Depresión en El Marco GES y Avances Farmacogenéticos

Sociedad Chilena de Salud Mental

Depresión en el Marco Depresión en el Marco GES y Avances GES y Avances

FarmacogenéticosFarmacogenéticos

Dra. Katherina Llanos ParraDra. Katherina Llanos Parra

Dr. Juan Pablo Matus BrinckDr. Juan Pablo Matus BrinckSociedad Chilena de Salud MentalSociedad Chilena de Salud Mental

Hotel Marriott, Julio 2008.Hotel Marriott, Julio 2008.


Guias Clinicas Minsal GES 2006 en www.minsal.cl


GES Y DEPRESIONGES Y DEPRESIONDEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁSDEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

DefiniciónDefinición:: Es una alteración patológica del estado Es una alteración patológica del estado de ánimo que se caracteriza por descenso del de ánimo que se caracteriza por descenso del humor, acompañado de diversos síntomas, signos humor, acompañado de diversos síntomas, signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.con tendencia a la recuperación entre ellos.

Patologías Incorporadas:Patologías Incorporadas: quedan incluidas las quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: designen en la terminología médica habitual:


GES Y DEPRESIONGES Y DEPRESION

Depresión Menor Episodio Depresivo Leve (F32.0)Episodio Depresivo Leve (F32.0) Episodio Depresivo Leve sin Síntomas Somáticos (F32.00)Episodio Depresivo Leve sin Síntomas Somáticos (F32.00) Episodio Depresivo Leve con Síntomas Somáticos (F32.01)Episodio Depresivo Leve con Síntomas Somáticos (F32.01) Episodio Depresivo Moderado (F32.1)Episodio Depresivo Moderado (F32.1)

Depresión Mayor Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas Somáticos Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas Somáticos

(F32.10)(F32.10) Episodio Depresivo Moderado con Síntomas Somáticos Episodio Depresivo Moderado con Síntomas Somáticos

(F32.11)(F32.11) Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F32.2)Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F32.2) Episodio Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F32.3)Episodio Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F32.3)



Distimias Otros Episodios Depresivos (F32.8)Otros Episodios Depresivos (F32.8) Episodio Depresivo sin Especificación (F32.9)Episodio Depresivo sin Especificación (F32.9) Trastorno Depresivo Recurrente (F33)Trastorno Depresivo Recurrente (F33) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio

Actual Leve (F33.0)Actual Leve (F33.0) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio

Actual Leve sin Síntomas Somáticos (F33.00)Actual Leve sin Síntomas Somáticos (F33.00) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio

Actual Leve con Síntomas Somáticos F33.01)Actual Leve con Síntomas Somáticos F33.01) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio

Actual Moderado (F33.1)Actual Moderado (F33.1) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio

Actual Moderado sin Síntomas Somáticos Actual Moderado sin Síntomas Somáticos (F33.10)(F33.10)


Distimias (continuación…) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual

Moderado con Síntomas Somáticos (F33.11)Moderado con Síntomas Somáticos (F33.11) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual

Grave sin Síntomas Sicóticos (F33.2)Grave sin Síntomas Sicóticos (F33.2) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual

Grave con Síntomas Sicóticos (F33.3)Grave con Síntomas Sicóticos (F33.3) Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en

Remisión (F33.4)Remisión (F33.4) Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8)Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8) Trastorno Depresivo Recurrente sin Trastorno Depresivo Recurrente sin

Especificación (F33.9)Especificación (F33.9) Distimia (F34.1)Distimia (F34.1) Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)



Trastorno Afectivo BipolarTrastorno Bipolar, Episodio Actual Trastorno Bipolar, Episodio Actual

Depresivo Leve o Moderado (F31.3)Depresivo Leve o Moderado (F31.3)Trastorno Bipolar, Episodio Actual Trastorno Bipolar, Episodio Actual

Depresivo Grave sin Síntomas Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F31.4)Sicóticos (F31.4)

Trastorno Bipolar, Episodio Actual Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave con Síntomas Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F31.5)Sicóticos (F31.5)



¿QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA ¿QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?CLÍNICA?

Que se incorporan todos los Que se incorporan todos los trastornos del espectro depresivo trastornos del espectro depresivo ofreciendo una cobertura dentro de ofreciendo una cobertura dentro de una nueva regulación legal y de una nueva regulación legal y de abordaje con las guías clínicas de abordaje con las guías clínicas de tratamiento creadas para ese efecto, tratamiento creadas para ese efecto, tanto en el sistema estatal y privado tanto en el sistema estatal y privado de atención de Salud.de atención de Salud.


FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL MODELOMODELO

Fortaleza:Fortaleza:

1.1. Garantiza una atención dentro del Garantiza una atención dentro del territorio nacional equitativa para todos.territorio nacional equitativa para todos.

2.2. Ha promovido la difusión en la población Ha promovido la difusión en la población de la enfermedad mental como una de la enfermedad mental como una patología más dentro de la medicina.patología más dentro de la medicina.

3.3. La protección financiera asegura la La protección financiera asegura la posibilidad de mantener un tratamiento posibilidad de mantener un tratamiento por tiempo prolongado de tiempo.por tiempo prolongado de tiempo.


SIN EMBARGO……SIN EMBARGO…… Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad

clínica , donde los tratamientos no necesariamente clínica , donde los tratamientos no necesariamente cumplen con las primeras opciones de los especialistas.cumplen con las primeras opciones de los especialistas.

Se mantiene el concepto de depresión leve con moderada, Se mantiene el concepto de depresión leve con moderada, separándola de la depresión mayor.separándola de la depresión mayor.

Asume que los operadores están lo suficientemente Asume que los operadores están lo suficientemente capacitados para hacer el diagnóstico y el tratamiento.capacitados para hacer el diagnóstico y el tratamiento.

La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el sistema algunos casos.sistema algunos casos.

El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está tratando corresponda a los criterios clínicos.tratando corresponda a los criterios clínicos.

Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que la mayoría de los pacientes requieren tratamiento crónico la mayoría de los pacientes requieren tratamiento crónico como por ejm los bipolares.como por ejm los bipolares.

Hay distorsión de los datos epidemiológicos para mejorar Hay distorsión de los datos epidemiológicos para mejorar la cobertrura , ya que no cubre igual para depresión según la cobertrura , ya que no cubre igual para depresión según el grado de intensidad.el grado de intensidad.



Protección Financiera:Protección Financiera:

Problema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $

Tratamiento Depresión Leve yModerada Nivel Primario

por control 5.520 20% 1.104

Tratamiento Depresión Severa NivelEspecialidad

por tratamiento anual

194.380 20% 38.876

TratamientoDEPRESION en

personas de 15 años y más


EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN GRAVEDAD

EPISODIO DEPRESIVO LEVE

EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

EPISODIO DEPRESIVO GRAVE


Diag. CIE-10 para Episodio Depresivo:

A. 1.Por al menos dos semanas 2. Sin abuso de sust. o trast. Mental orgánico.

B. b

1) Humor depresivo (empeoramiento matutino)

2) Apatía o Anhedonia

3) Falta de Vitalidad o fatigabilidad

C. Mas los siguientes criterios

1) Perdida de confianza-sentimientos de inferioridad

2) Autorreproches o excesiva culpa

3) Pensamientos de muerte o ideación suicida (*)

4) Desconcentración, cavilaciones o dificultad para tomar decisiones

5) Cambios en la actividad psicomotriz (inhibición o agitación)

6) Alteraciones del sueño (insomnio, despertar precoz)

7) Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso) (baja de peso 5% mes)

LEVE:

2A + 2B

MODERADO:

2 A + 3 B o

2 B + 3-4 C:6

SEVERO:

3 B + 5 o mas C

Incluye:

- TAB

-Depresiones Refractarias a tratamiento

-Depresiones Psicóticas

-Suicidalidad

CIE 10 – OMS - DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES



Acceso:Acceso:Todo beneficiario de 15 años y más:Todo beneficiario de 15 años y más:Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral.tratamiento integral.OportunidadOportunidadTratamientoTratamientoDepresión Leve y Moderada:Depresión Leve y Moderada:Inicio: desde confirmación diagnóstica.Inicio: desde confirmación diagnóstica.Depresión Severa:Depresión Severa:Consulta con especialista dentro de 30 días Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación.desde derivación.


ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general)

Algoritmo 4

Depresión Refractaria

Algoritmo 5

Depresión Psicótica

Algoritmo 6 y 7

Riesgo/Intento suicida

Algoritmo 8Episodio DepresivoTrastorno Bipolar

Evaluación de la Especialidad

Derivación

Contrareferencia

Tratamiento Especializado Ambulatorio

Hospitalización Diurna

Hospitalización Cerrada

Farmacoterapia + psicoterapiaE Intervenciones psicosociales

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile


ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y

REFERIDASREFERIDAS


Optimizar Dósis de AD

Cambio de ADISR, NA, “Dual” o

ATC

Potenciación con Litio o T3

Combinación Dos AD

Antipsicótico Atípico

Potenciación con Litio o T3

TEC (Norma Minsal)

PSEUDOREFRACTARIEDAD

ContraReferencia

Mantener Tratamiento

SI

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personasde 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile



Algoritmo 4


Algoritmo 5


Algoritmo 6 y 7




Derivación

Contrareferencia







ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS

CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS

EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDADEn Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada

DIAGNÓSTICODeterminación de riesgo suicida

INICIAR FARMACOTERAPIAPrimera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico

BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA

Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico

(Haloperidol)CONTROL AMBULATORIO

PSIQUIATRAFarmacología - Psicoterapia TEC

(Norma Minsal)NO ACEPTA TEC

(-)(+)




Algoritmo 4


Algoritmo 5


Algoritmo 6 y 7




Derivación

Contrareferencia







ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA

IDEACION SUICIDA SEVERA

HOSPITALIZACIÓN CERRADA

LEVE

¿Enf. Psiquiátrica de base descompensada?

¿apoyo social y/o de contención

familiar

CONTROL AMBULATORIO

OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA

Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas

terapéuticas

(-)

(-)

(+)

(+)



ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO

PERSONAMenor de 45

años

Hombre > de 45 años o intento severo anterior

Enf. Psiquiátrica de base descompensado

HOSPITALIZACIÓNCERRADA

HOSPITALIZACIÓNDIURNA

CONTROL AMBULATORIO

Intento leve Intento Severo

¿Abuso de alcohol?

Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida,

reafirma intención suicida

Ausencia de apoyo socialAusencia de contenciónIntento de suicidio previo

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)




Algoritmo 4


Algoritmo 5


Algoritmo 6 y 7




Derivación

Contrareferencia






Sociedad Chilena de Salud Mental MANTENER TRATAMIENTO

ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR

Depresión BP leve o moderada

Depresión BP severa sin psicosis

1 ESTABILIZADOR DEL ANIMOLitio o Valproato o Carbamazepina

ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO

CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVOOtro mecanismo de acción

2 ESTABILIZADORES +1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3

ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADORADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR

Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADORLitio o Valproato o Carbamazepina

ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO

Terapia Electroconvulsiva(Norma Minsal

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)



ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSISPSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) +1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) +

1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona)

CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVODe mecanismo de acción diferente al anterior

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADORLamotrigina Valproato o Carbamazepina

ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina)

Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

MANTENER TRATAMIENTO

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)



DEPRESION Y DISTIMIAS DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERASSEVERAS

1.1. ISRS:ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/d Fluoxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Sertralina 50 a 200 mg/dSertralina 50 a 200 mg/d

2.2. Antidepresivos TricíclicosAntidepresivos Tricíclicos3.3. VenlafaxinaVenlafaxina4.4. Lamotrigina Lamotrigina 5.5. Bupropion Bupropion 6.6. Sales de LitioSales de Litio7.7. Acido ValproicoAcido Valproico8.8. Antipsicóticos: Haloperidol y RisperidonaAntipsicóticos: Haloperidol y Risperidona9.9. AnsiolíticosAnsiolíticos


DEPRESION Y DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERASDISTIMIAS SEVERAS

PSICOTERAPIAPSICOTERAPIA

Terapia Cognitivo ConductualTerapia Cognitivo ConductualTerapia ConductualTerapia ConductualTerapia InterpersonalTerapia InterpersonalTerapia Psicoanalítica BreveTerapia Psicoanalítica Breve


REFRACTARIEDAD REFRACTARIEDAD

En APS tratamiento de tres meses con En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión dosis hasta dosis máxima sin remisión sintomática + dos meses con cambio a sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisiónSertralina sin remisión

Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./díaDosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /díaDosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día

•Dosis•Dosis


¿RESISTENCIA?¿RESISTENCIA?

DosisDosis AdherenciaAdherencia Seguimiento del tratamientoSeguimiento del tratamiento ComorbilidadComorbilidad Factores asociadosFactores asociados FFármacosármacos

Nº plasmNº plasmáticos (TC: desi, imi, áticos (TC: desi, imi, nortript.)nortript.)

Tipo subclTipo subclínico de depresiónínico de depresión


RESPUESTA RESPUESTA ANTIDEPRESIVAANTIDEPRESIVA

aguda continuación mantención

eutimia

síntomas

Síndrome depresivo

respuesta

remisión

recaída

recuperación recurrencia

Fasesdel

tratamientoMal diagnósticoIntolrancia tto.Dosis

inadecuada

Rpta parcialNo rpta.

problemasroughening

2 meses


ESTRATEGIAS FRENTE A ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIDEPRESIÓN RESISTENTEÓN RESISTENTE

1.1. PotenciaciPotenciaciónón

2.2. Aumento de dosisAumento de dosis

3.3. CombinaciCombinaciónón

4.4. CambioCambio

5.5. DeprivaciDeprivación de sueñoón de sueño

6.6. T.E.C.T.E.C.


Y PARA TERMINAR……Y PARA TERMINAR…… ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos

con otras discapacidades como discapacitados con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental?físicosy retardo mental?

¿ Es la misma depresión en Chiloé que en ¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales)Atacama? (criterios regionales)

¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los ¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas, adolescentes o culturas suburbanas?índigenas, adolescentes o culturas suburbanas?

¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje ¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? en pacientes que toman antidepresivo? (screening)(screening)

¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en ¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención y orientado a la un modelo centrista de atención y orientado a la dueña de casa pobre? (garantía de acceso)dueña de casa pobre? (garantía de acceso)


¿ Y QUE PASA CON EL ¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA?ESTIGMA?

Recibir un diagnóstico Recibir un diagnóstico de depresión puede de depresión puede implicar tener o no implicar tener o no una enfermedad.una enfermedad.

Palabras que Palabras que estigmatizan a la estigmatizan a la depresión:depresión: ApagadoApagado Cara de guataCara de guata Cara de potoCara de poto AntisocialAntisocial InhibidoInhibido El depreEl depre


CAUSAS DE RESISTENCIA A CAUSAS DE RESISTENCIA A ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo insuficiente)insuficiente)

Error diagnósticoError diagnósticoComorbilidad psiquiátrica o médicaComorbilidad psiquiátrica o médicaSeveridad de enfermedadSeveridad de enfermedadAusencia de psicoterapiaAusencia de psicoterapiaPOLIMORFISMOS GENÉTICOSPOLIMORFISMOS GENÉTICOS


Avances FarmacogenéticosAvances Farmacogenéticos

Uso de farmacogenética: Desarrollo Uso de farmacogenética: Desarrollo de terapias individualizadas debido de terapias individualizadas debido a:a:

Influencia de genes sobre Influencia de genes sobre medicamentosmedicamentos

Perfil de reacciones adversasPerfil de reacciones adversas


Polimorfismos genéticosPolimorfismos genéticos

Su función es aumentar o disminuir la Su función es aumentar o disminuir la actividad del producto génico (producir actividad del producto génico (producir más o menos proteína).más o menos proteína).

Cada vez son más fáciles de medir por Cada vez son más fáciles de medir por genotipeo, ya que las técnicas han genotipeo, ya que las técnicas han disminuido su costo.disminuido su costo.

Su frecuencia es variable en la población, Su frecuencia es variable en la población, pudiendo ser muy comunes en algunos pudiendo ser muy comunes en algunos casos, o bien concentrarse en caucásicos o casos, o bien concentrarse en caucásicos o afroamericanos.afroamericanos.


Polimorfismos genéticosPolimorfismos genéticos

Cada 1000 pares de bases, una es Cada 1000 pares de bases, una es diferente. Se trata de un SNP (Single diferente. Se trata de un SNP (Single Nucleotide Polymorphism), es decir Nucleotide Polymorphism), es decir una diferencia puntual de una base.una diferencia puntual de una base.

Indels: inserciones y deleciones.Indels: inserciones y deleciones.Número variable de repeticiones Número variable de repeticiones

tándem (VNTR), que tiene como tándem (VNTR), que tiene como expresión máxima la repetición de un expresión máxima la repetición de un gen completo.gen completo.


NATURE (abril 2001)NATURE (abril 2001)

Más del 70% de la población Más del 70% de la población metaboliza más lentamente los metaboliza más lentamente los medicamentos, por lo tanto pueden medicamentos, por lo tanto pueden apareceraparecer

REACCIONESREACCIONES

ADVERSAS AADVERSAS A

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS



Citocromo p450Citocromo p450

EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA PUEDE RELACIONARSE CON PUEDE RELACIONARSE CON METABOLIZACIÓN A:METABOLIZACIÓN A:

Estado activo (ej: codeína)Estado activo (ej: codeína)Estado inactivo (ej: antidepresivos)Estado inactivo (ej: antidepresivos)

TIENE ALTA FRECUENCIA DE TIENE ALTA FRECUENCIA DE POLIMORFISMOSPOLIMORFISMOS



Pobres metabolizadores (MP): Tienen Pobres metabolizadores (MP): Tienen dificultad para aclarar medicamentos, dificultad para aclarar medicamentos, por lo que tienen más reacciones por lo que tienen más reacciones adversas.adversas.

Metabolizadores intermedios (IM): Metabolizadores intermedios (IM): Tienen una copia génica normal y otra Tienen una copia génica normal y otra alterada. Un medicamento que ocupe alterada. Un medicamento que ocupe la misma vía puede “colapsarla” y la misma vía puede “colapsarla” y alterar la eliminación del medicamento.alterar la eliminación del medicamento.



Metabolizadores extensivos, Metabolizadores extensivos, normales o “wild type” (EM): Tienen normales o “wild type” (EM): Tienen dos copias normales, por lo que su dos copias normales, por lo que su funcionamiento es normal. Las dosis funcionamiento es normal. Las dosis recomendadas de un fármaco recomendadas de un fármaco equivalen a este grupo.equivalen a este grupo.

Metabolizadores ultrarápidos (URM): Metabolizadores ultrarápidos (URM): No responden a un medicamento o No responden a un medicamento o tienen mínima respuesta.tienen mínima respuesta.


Enzima 2D6Enzima 2D6

FluoxetinaFluoxetinaParoxetinaParoxetinaVenlafaxinaVenlafaxinaMayoría de antidepresivos tricíclicosMayoría de antidepresivos tricíclicos


Enzima 2D6Enzima 2D6

*1*1 NormalNormal

*2 A*2 A Actividad aumentadaActividad aumentada

*3*3 Sin actividadSin actividad

*5*5 Sin enzimaSin enzima

*41*41 Actividad disminuidaActividad disminuida

Ej: CYP2D6 *3/*5Ej: CYP2D6 *3/*5


Enzima 2C19Enzima 2C19

CitalopramCitalopramEscitalopramEscitalopramDiazepamDiazepamAmitriptilinaAmitriptilina



CYP 2D6CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C9CYP 2C19CYP 2C19

CYP 1A2 (estimado a fines de 2008)CYP 1A2 (estimado a fines de 2008)CYP 2B6 (protocolos de estudio)CYP 2B6 (protocolos de estudio)


PERO NO SÓLO ESTÁ LA PERO NO SÓLO ESTÁ LA ENZIMA...ENZIMA...

Hay inductores o inhibidores.Hay inductores o inhibidores.

ALIMENTOS (Ej: Brócoli)ALIMENTOS (Ej: Brócoli)DROGAS (Ej: Corticoides; DROGAS (Ej: Corticoides;

Fenobarbital)Fenobarbital)


Dosis Antidepresivos Dosis Antidepresivos CYP2D6CYP2D6

ANTID.ANTID. DOSISDOSIS M.U.RM.U.R M.E.M.E. M.I.M.I. M.P.M.P.

DesiprDesipr 50 (10-100)50 (10-100) 260%260% 130%130% 80%80% 20%20%

FluoxFluox 20 (20-60)20 (20-60) 110%110% 90%90% 70%70%

FluvoxFluvox 100100 110%110% 100%100% 90%90%

MiansMians 30 (20-70)30 (20-70) 300%300% 110%110% 90%90% 70%70%

ParoxParox 20 (30)20 (30) 110%110% 90%90% 70%70%

VenlafVenlaf 150 (20-150 (20-225)225)

130%130% 80%80% 20%20%

Kirchheiner J et al. Acta Psychiatr Scand 2001


Gen de Transportador de Gen de Transportador de Serotonina (5-HTTR)Serotonina (5-HTTR)

Formas largas y cortas en promotor Formas largas y cortas en promotor del gen, con mayor o menor del gen, con mayor o menor actividad.actividad.

Esto se traduce clínicamente en Esto se traduce clínicamente en mayor o menor cantidad de mayor o menor cantidad de moléculas transportadoras de moléculas transportadoras de serotonina.serotonina.


Elección de antidepresivoElección de antidepresivo

Experiencia personalExperiencia personalPerfil de efectos colateralesPerfil de efectos colateralesRespuesta positiva en familiaresRespuesta positiva en familiaresCostoCosto

GENOTIPEOGENOTIPEO


¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?


GraciasGracias

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Depresión en El Marco GES y Avances Farmacogenéticos

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