Dengue hemorrhagic fever(DHF) ไข้เลือดออก

Sathaporn Kunnathum M.D.

# พบมากในเด็กอาย ุ2 - 10 ป

# สวนเดก็โตและผูใหญกอ็าจพบไดประปราย

และอาการมักจะไมรุนแรง

# มักพบระบาดในฤดูฝนในชวงที่มยีุงลายชุกชุม

สาเหต ุ

เกิดจากเชือ้ Dengue virus มี 4 serotype

พาหะของโรค

ยุงลาย

ยุงลาย Aedes aegypti จะไปกดัคน

ที่เปนไขเลือดออกกอนแลวไปกัดคนที่อยูใกลเคียง(ใน

รัศมไีมเกิน 400 เมตร) ก็จะแพรเช้ือใหคนอื่นๆตอไป เปนยุงที่ออกหากนิ(กดัคน)ในเวลากลางวัน เพาะพันธุตามแหลงน้ํานิ่งในบริเวณบาน

เชน น้ําในตุม จานรองตูกับขาว ฝากะลา กระปอง

หลุมทีม่ีน้ําขัง เปนตน

การติดเช้ือ Dengue virus ประกอบดวย

Primary dengue infection เปนการติดเช้ือคร้ังแรกในผูท่ี

ไมเคยติดเช้ือมากอน อาการมักไมรุนแรง

Secondary dengue infection เกิดขึ้นหลังการติดเช้ือ

คร้ังแรกประมาณ 6 เดือนถึง 5 ป อาการท่ีพบมักรุนแรง

เกิดเปน DHF/DSSได โดยเกิดการติดเช้ือจาก Serotype ท่ี

ตางจากการติดเช้ือในคร้ังแรก

DENGUE VIRAL INFECTION

Undifferentiated

febrile illness

DF DHF

ไมมีอาการ มีอาการ

no bleeding bleeding Shock

DSS

no shock

no plasma leakage plasma leakage

เกณฑการวินิจฉัยไขเดงกี (Dengue fever - DF)

ไขสูงรวมกับ

การตรวจทูนิเกตเทสตใหผลบวก

มี WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.

เกณฑการวินิจฉัยไขเลือดออกเดงกี

(Dengue hemorrhagic fever - DHF) ผูปวยตองมีเกณฑการวินิจฉัยทางคลินกิ 2 ขอแรกและเกณฑทางหองปฏิบัติการอีก 2 ขอ

อาการทางคลินิก :

1. ไขเกิดแบบเฉียบพลันและสงูลอย 2 - 7 วัน

2. อาการเลอืดออก อยางนอย positive tourniquet test รวมกับอาการเลือดออกอ่ืนๆ

3. ตับโต มักกดเจ็บ

4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก

การตรวจทางหองปฎิบตัิการ :

1. เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.*

2. Hct เพ่ิมขึ้นเทากับหรือมากกวา 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม หรือมีหลักฐานการร่ัวของ

พลาสมา

ระยะของไขเลอืดออกเดงกี

1. Febrile stage. ( ระยะไข )

2. Toxic stage. ( ระยะไขลง ---ระยะวกิฤต )

3. Convalescence stage. ( ระยะฟนตัว )

•แบงออกเปน 3 ระยะ ไดแก

ปวดทองบริเวณใตล้ินปหรือชายโครงขวา หรือปวดทองทั่วๆไป อาจ

มีอาการทองผูกหรือถายเหลว

ไขสูงลอย (39 - 40 องศาเซลเซียส) ซ่ึงเกิดข้ึนฉับพลัน

หนาแดง ตาแดง ปวดศีรษะ กระหายน้ํา ผูปวยจะซึม มักมีอาการ

เบ่ืออาหารและอาเจียนรวมดวย

ไมคอยมีอาการคดัจมูก น้าํมูกไหลหรือไอมาก

แตอาจมีอาการเจบ็คอ คอแดงเล็กนอยหรือไอบางเล็กนอย

ในราววันที่ 3 ของไข อาจมีผ่ืนแดง ไมคนัข้ึนตามแขนขาและ

ลําตัว ซ่ึงจะเปนอยู 2 - 3 วัน บางคนอาจมีจดุเลือดออกลักษณะ

เปนจุดแดงเล็กๆข้ึนตามหนา แขน ขา ซอกรักแร ในชองปาก

ถาพบมีจุดเลือดออก/จุดแดงเกดิข้ึนบริเวณทองแขน

ใตตําแหนงที่รัดมากกวา 10 จุดในวงกลมเสนผาน

ศูนยกลาง 1 นิว้ แสดงวาผลการทดสอบเปนบวก

การทดสอบทนูเิคย

ใชเคร่ืองโดยการวัดความดัน รัดเหนือขอศอกให

ใชคากลางระหวาง SP และ DP แนนเล็กนอย

นาน 5 นาที

Tourniquet test ในวันที่ 1 : +ve 50 %

ในวันที่ 2 : +ve 80 %

ในวันที่ 3 : +ve 90 %

Tourniquet test มีผลตอ Capillary fragility

**ไมใช Vascular permeability **

อาการจะเกิดในชวงวันที่ 3 - 7 ของโรคซ่ึงถือวาเปนชวงวิกฤต

ของโรค

อาการไขจะเร่ิมลดลง แตผูปวยจะมีอาการทรุดหนัก มีอาการปวดทอง

และอาเจียนบอยข้ึน ซึมมากข้ึน กระสับกระสาย ตัวเย็น มือเทาเย็น

เหง่ือออก ปสสาวะออกนอย ชีพจรเบาเร็วและความดันต่ํา ซึ่งเปนอาการ

ของภาวะช็อก เกิดข้ึนเน่ืองจากพลาสมาไหลซึมออกจากหลอดเลือดทํา

ใหปริมาตรของเลือดลดลงมาก ถาเปนรุนแรงและไมไดรับการรักษาได

ทันทวงที ก็อาจถึงตายไดภายใน 1 - 2 วัน

ผูปวยอาจมีอาการเลือดออกตามผิวหนัง

เลือดกําเดาไหล อาเจยีนเปนเลือดสดๆหรือเปนสี

กาแฟ ถายอุจจาระเปนเลือดสดๆหรอืเปนสี

นํ้ามันดิบ ถาเลือดออกมากมักทําใหเกิดภาวะช็อก

รนุแรงถงึตายได

ระยะน้ีจะกินเวลาประมาณ 24 - 72 ชั่วโมง

ในรายทีม่ภีาวะชอ็กออนๆ หรอืแมแต

ผูปวยที่มีภาวะช็อกอยางรุนแรง ถาไดรับการรักษา

อยางถูกตองและทันทวงที ก็จะฟนตัวสูสภาพปกติ

อาการที่บงบอกวาผูปวยดีขึ้น คือ ABCDApatite, Bradycardia ,Convalescent rash, Diuresis

ความรุนแรงของไขเลือดออกเดงก ี(DHF)ความรุนแรงของโรคแบงไดเปน 4 ระดับ (grade) คือ

grade I ผูปวยไมช็อก มีแต positive tourniquet test และ/หรอื easy bruising

grade II ผูปวยไมช็อก แตมีเลือดออก เชน มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกําเดา หรืออาเจียน ถายอุจจาระเปนเลือด/ สีดํา

grade III ผูปวยช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตตํ่า หรือ มีตัวเย็น เหง่ือออก กระสับกระสาย

grade IV ผูปวยท่ีช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชพีจรไมได

• สังเกตอาการเลือดออกจากสวนตางๆของรางกาย เชน มีจุดจ้ําเลือดตาม

ตัว เลือดกําเดาไหล เลือดออกตามไรฟน ปสสาวะ/อุจจาระ มีเลือดปน

1.ถาอาการไมรุนแรง

ยังไมมีอาการเลือดออกเอง หรือภาวะช็อกแพทยจะใหการรักษา

ตามอาการ ดงันี้

•ใหผูปวยนอนพักมากๆ

•หากมีไขสูง ใชผาชุบนํ้าเช็ดตัวบอยๆ และใหยาลดไข พาราเซตามอล

หามให แอสไพรินเพราะจะทําใหเลือดออกไดงายข้ึน

•ใหรับประทานอาหารออนๆ เชน ขาวตม โจก นม นํ้าหวาน

•ใหดื่มนํ้ามากๆ

3.แพทยจะทําการเจาะเลือด ตรวจดูความเขมขนของ

เลือดเปนระยะๆ ถาจําเปนอาจจะใหเกล็ดเลือดทดแทน

2.ถาผูปวยมีอาเจียนมากหรือมีภาวะขาดน้ํา

แพทยจะใหน้ําเกลือทางหลอดเลือดดํา

กรณีอวนใช ideal body weight = ( age x 2 ) + 8 kg

จําแนกตามความรุนแรงของโรคดังนี้

ผูปวย grade I (TT +ve plt > 100,000)

ผูปวย grade II (TT +ve plt < 100,000)

ผูปวย grade III

ผูปวย grade IV

ผูปวยที่มีไข TT+veCBC: Platelet > 100,000 cell/ cu mm

OPD Case รับประทานอาหารไดดี ใหดูแลที่บานแนะนําอาการอันตราย ใหแผนพับการดูแลผูปวยโรคไขเลือดออก นัด F/U เพ่ือตรวจCBC ทุกวันจนกวาจะไขลงไมนอยกวา 24 ช่ัวโมงและอาการดีขึ้น

IPD- Vital signs ทกุ 4 hr- รับประทานอาหารไมได ให ORS 3 ml/kg/hr- มีภาวะ dehydration ให 5%D/N/2 M/2 (< 6 เดือน ให 5%D/N/3)- ใหยาลดไข เชน Paracetamol- ตดิตาม CBC ทุกวัน (กรณีอาการเลวลงควรตรวจซํ้าทันที)

ผูปวยที่มี Platelet < 100,000 cell/ cu mm

รบัประทานอาหารไดนอยกวา ½ ของปกติ ให ORS 5 ml/kg/hr

เริ่มมี Hct สูงขึ้น 10-20% ให 5%D/NSS 1.5 ml/kg/hr (Adult 40 ml/hr, อาย ุ< 6 เดือนให 5%D/N/2 1.5 ml/kg/hr)

Mornitoring

- อาการทางคลินกิ

- Vital signs : P, R, BP ทุก 2 hr

- Hct ทุก 4-6 hr

- urine output ทุก 8 hr (> 0.5 ml/kg/hr)

ผูปวย grade III ให 5%D/NSS 10 ml/kg/hr x 1-2 hr( Adult 300-500 ml/hr)

Mornitoring

- อาการทางคลินกิ ทกุ< 1-2 hr

- Vital signs : P, R, BP(manual) ขณะ shock ทกุ 15-30 min

เม่ืออาการดีขึ้น วัดทุก 1-2 hr

- Hct ทกุ 4-6 hr

- urine output > 0.5 ml/kg/hr

ถา Hct เพ่ิมขึ้นให Dextran- 40 in NSS 10 ml/kg/hr (Max 30ml/kg/day)

ถา Hct ลดลงให PRC 5 ml/kg/dose ระหวางรอเลือดให Dextran 10 ml/kg/hr

หลัง shock 6 hr ลด IV ไมได เจาะเลือดสงตรวจ BS, BG, Electrolyte, BUN, Cr, LFT, Ca

ผูปวย grade IV ให 0.9%NSS free flow 10-15 min or push คร้ังละ 10 ml/kg จนคลํา Pulse และวัด BP ได เปลี่ยน IV เปน

5%D/NSS 10 ml/kg/hr x 1 hr ( Adult 300-500 ml/hr)

เจาะ Hct, BS, Electrolyte, BUN Cr, LFT, Calcium, C/M, Coagulogram (ถา BS< 60 ตองแกไข)

NaHCO3 1-2 ml/kg dilute เทาตัว IV push (Adult 50 ml IV push ไมตอง dilute)

10%Calcium gluconate 1ml/kg/hr (สูงสุด 10 ml) dilute เทาตัว IV push (Adult 10 ml IV push)

Vit K 3-5 mg IV (Adult 10 mg IV push)

กรณีไม Respond

- Retain foley catheter

- Cutdown if CVP > 10 cmH2O ให Inotropic drug

Mornitoring

- อาการทางคลินิก ทกุ < 1-2 hr

-Vital signs : P, R, BP(manual)อยางนอยทุก 1 hr

- Hct ทุก < 4-6 hr

- urine output

การรักษาเบื้องตน

เช็ดตัว

ใหยาลดไข paracetamol เม่ือไขสูงเกิน 39 c

ใหดื่มน้าํเกลือแร หรือ น้ําผลไม เลี่ยงอาหาร น้ําสีดํา แดง น้ําตาล

แนะนาํอาการท่ีผูปกครองตองรีบนําสงโรงพยาบาล : ปวดทองมาก อาเจียนมาก ซึมมาก ไมกนิอาหาร ไมดื่มน้ํา มีเลอืดออก อาการแยลงเม่ือไขลง

ใสทราย อะเบต 1%ลงในภาชนะกักเก็บน้ําทุกชนิด ใน

อัตราสวน 10 กรัมตอน้ํา 100 ลิตร ควรเติมใหมทุก 2 - 3 เดือน น้ํา

ที่ใสทรายอะเบตสามารถใชและดื่มกินไดอยางปลอดภัย

1.ทําลายแหลงเพาะพันธุยุงลาย

ปดฝาโองน้ํา และลางโองทุก 10 วัน

จานรองตูกับขาวควรใสน้ําเดือดลงไปทุก 10 วัน หรือใชเกลือ

แกงใสจานรองขาตู 2 ชอนชาตอน้ํา 1 แกว

ทําลายกระปอง กะลา ยางรถยนตเกาหรือส่ิงที่จะเปนที่ขังน้ํา

2. เด็กที่นอนกลางวัน ควรกางมุงอยาใหยุงลายกัด

3. ระมัดระวังอยาใหยุงลายกัด