DELA SOCIEDAD AMERICANA - Instituto Barraquer · 2020. 8. 12. · A LOS COLABORADORES Los articulos para publica-cion, critica delibros, peticiones intercam- bio y otras comunicaciones

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SOCIEDAD AMERICANA

OFTALMOLOGIA Y OPTOMETRIA

S U M A R I O

ACTAS DEL SECUNDUM FORUM OPHTHALMOLOCICUM

PAGINAZOILO CUELLAR-MONTOYA, M. D.LA AMBLIOPIA: UNA PERVERSION PERCEPTUAL . . . . . . . . . . . . . . .. 143

ZOILO CUELLAR-MONTOYA. M. D.LUCIA SANIN DE GUTIERREZTRATAMIENTO DE LA CORRESPONDENCIA SENSORIAL ANOMALAPOR MEDIO DE POST-IMAGENES ASOCIADAS A LA COORDINA-CION OJO—MANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149

JOSEPH REINERSTEREOGERAT! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 161

ROSA vnw.JORGE MASSANISSOOCULOGRAFIA PENDULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 165

BRUNO BAGOLINI .

ANOMALOUS MOVEMENTS, THEIR INTERFERENCE IN THE SUR-GICAL AND SENSORIAL TREATMENT OF CONVERGENT STRA-BISMUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ALFREDO VILLASECA E., M. D.PLAN QUIRURGICO EN ESTRABISMO HORIZONTAL . . . . . . . . . . . . .. I75ALFREDO VILLASECA E., M. D.SURGICAL PLAN FOR HORIZONTAL STRABISMUS . . . . . . . . . . . . . . . . 181

1-2. WEIGELIN H. KAUFFMANNU. METZLERFORMULAS FOR THE GRADUATION OF DE EFFECTS OF CONVER-GENT SQUINT OPERATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 189

A LOS COLABORADORES

Los articulos para publica-cion, critica de libros, peticiones de intercam-bio y otras comunicaciones deben enviarse a: “Redaccién Archivos de laSociedad Americana dc Oftalmologia y Optometria", Apartado Aéreo 091019,Bogota, 8, Colombia.

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v. g. SCHEPENS, C. L., (1955) Amer. J. 0phthal., 38,8.Cuando se cita. un libro debe indicarse el nombre co1_npleto, editorial,

lugar y aiio de la publicacién, edicién y nmero de la pagma:v. g. RYCROFT, B. W., (1955) “Corneal Grafts” p. 9. Butterworth.London.

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ARCHIVOS DE LA SOCIEDADAMERICANA DE OFTALMOLOGIA

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Vol. 12 -- Marzo de 1973 -— N0- 3

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SECRETARIO GENERAL:ANGEL HERNANDEZ L.. M. D.

SECRETARIO DE REDACCIONSALOMON REINOSO A.. M D

APARTADO AEREO 091019BOGOTA. (a; COLOMBIA

SOCIEDAD AMERICANADE


IUNTA DIRECTIVA1976 — 1977

DOCTOR CARLOS TELLEZ DIAZDOCTOR ZOILO CUELLAR—MONTOYADOCTOR CARLOS WINZDOCTOR ANGEL HERNANDEZ LOZANODOCTOR ARRY CONSTANTINDOCTOR FEDERICO SERRANO GUERRADOCTOR ORLANDO ANGULO

Secretario General; ANGEL HERNANDEZ LOZANO. M.DSecretario de Redaccién: SALOMON REINOSO A., M. D.

IMPIESO EN EDITORIAL ANDES - BOGOTA, COLOMBIA

Arch. Soc. Amer. Oftal. Optom. (1978)-12-143

ACTAS DEL SECUNDUM FORUMOPHTHALMOLOGICUM

LA AMBLIOPIA: UNA PERVERSION PERCEPTUAL

Inuencia de cste concepto sobre su tratamiento y pronéstico

ZOILO CUELLAR-MONTOYA, M. D.Bogota, Colombia

La luz es el estimulo al cuai responden normalmente los fotorreceptores.A su vez, dicha energia fisica constituye e1 estimulo indispensable para e1

desarrollo y maduracién de la percepcién visual. E1 estimulo es transfor-mado, a nivel de los fotorreceptores, en el impulso nervioso que seré. trans-mitido a través de la via éptica hasta la corteza. del area estriada. Dichoimpulso, después de ser integrado en el area estriada, en la paraestriada yen la periestriada, es transmitido a las areas de integracién psico-épticade las circunvoluciones angular y supramarginal. Hasta este punto podemoshablar de sensacién visual como componente aferente de la percepcién. Elproceso integrador de los centros superiores y la valorizacién espacial queconstituye la via eferente de la percepcién, completan este circuito sic0-neurolégico.

Tanto las experiencias sicolégicas como las oftalmolégicas demuestranque la percepcién visual sufre un proceso de evolucién desde el nacimientohasta aproximadamente los ocho aos de edad (aunque dicho margen noes absolute, teniendo una gran amplitud de limites en los diferentes indi-viduos). Dicha evolucién esta inseparablemente ligada a la evolucién neu-rolégica del individuo. Pero a su vez, dicha evolucién esta supeditada a laadquisicién de reflejos condicionados, que se van conformando por la adi-cién de sensaciones adquiridas a través de los diferentes sentidos. En talforma se van entretejiendo las diferentes percepciones para apoyarse launa en la otra, en un complejo proceso de aprendizaje.

E1 nino percibe los objetos ubicados en el espacio que lo rodea. Capta0 comprueba su posicién, adicionando a la percepcién visual la tactil, que

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ZOILO CUELLAB-MONTOYA

se origina al hacer contacto sus manos con el objeto en cuestién. A estose puede sumar, cuando el objeto es aproximado a 10s labios del nio, uncomplemento de la percepcién gustativa, la cual se adiciona a la percepciénvisual.

En el transcurso de sus primeros meses, el nino oye el nombre que sele aplica a1 objeto que es capaz de ver, de tocar y de gustar. En formasimultanea, la coordinacién ojo/mano ayuda irremplazablemente, tanto alreflejo de fijacién como al concepto del egocentro y de la valorizaciénespacial.

Para nosotros es indudable el hecho de que tanto la agudeza visualcomo la visién binocular, son fenénemos perceptuales de base anatomo-funcional filogenética, a los cuales se llega a través de determinado tiempode evolucién ontogenética sobreagregada. Puede llegar a aos este apren-dizaje, obviamente sincronizado, con una. evolucién neuro-anatémico-tumcional adecuada.

Naturalmente, somos conscientes de no ser los primeros en pensar eneste sentido, puesto que, los trabajos extensamente difundidos de los doc-tores Bangerter y Ciippers han demostrado al campo estrabolégico la nece-sidad de efectuar los ejercicios de rehabilitacién pleéptica por medio delestimulo directo, al cual se suman los de coordinacién ojo/mano y oj0/ma-no/oido. Asi tenemos ejemplos como el localizador de Bangerter 0 las figuraspunteadas que utiliza Ciippers para que e1 nio, al ir perforando punto porpunto, vaya incrementando su agudeza visual por medio de la coordinaciénojo/mano.

Revisando los métodos visuoperceptuales utilizados por diferentes tera-pistas educacionales, especialmente por el Centro de la doctora Frostig, he-mos encontrado infinidad de modelos de un altisimo interés que pudieranser adaptados a la rehabilitacién pleéptica de nuestros pacientes. Son utili-zados en forma similar a los deberes escolares, complementando asi la ple-éptica pasiva y llevando e1 tratamiento activo a la casa del paciente.

La supresién, fenémeno fisiolégico que constituye un hecho perceptualde defensa, es la base en la cual se apoya la fisiopatologia de la ambliopiacuando se presentan sus causas a saber: la existencia de un estimulo ina-decuado 0 la no existencia de estimulo. Entonces, dicha supresién patolégicaviene a constituir una perversién perceptual 0 en otras palabras, un apren-dizaje aberrado. Por este hecho, nos parece fundamental que el tratamientode la ambliopia, considerada como una perversién perceptual, se lleve a

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cabo en base a una re-educacion por medio de Ia sumacion de estimuloscorrespondientes a las diferentes percepciones, no alteradas en este tipo depacientes.

Existen, en términos generales, dos formas de alterarse 1a percepcién.La primera es el enmascaramiento denominado “anterior”, es decir, que sepresenta al ingreso del estimulo al sistema visual. Dicho enmascararnientopuede explicarse como una interferencia de éste, por medio de un estimulomayor, como seria el destello de un flash. El enmascaramiento “posterior”,explicado por interferencias netamente perceptuales es, en la experienciade los sicologos, algo bastante raro de observar. Sin embargo, consideramosque, en el campo oftalmolégico, podria explicar los fenomenos fisiopatolo-gicos que llevan a la ambliopia. Aunque colocados en areas anatomicas dife-rentes, ambos enmascaramientos estan intimamente ligados y ambos afectanmutuamente cada uno de sus lugares de origen. El enmascaramiento “ante-rior" impide que nuevos estimulos lleguen a las areas corticales por inmo-vilizacion temporal de los fotorreceptores retinianos. E1 enmascaramiento“posterior” afecta, en forma eferente, la via aferente de 1a percepcién, im-pidiendo la concientizacién de la sensacién.

Quisiéramos hallar una explicacion al fenomeno que presentan los am-bliopes ante la presentacién de optotipos aislados, en comparacion con lade optotipos agrupados en linea. Es experiencia comn que estos pacienteshagan inversion de simbolos 0 se salten letras en e1 intento de leer la. lineade optotipos. La atencion y su antitesis, la supresion, son fenémenos neta-mente perceptuales que para nosotros constituyen la base de la explicacionde este fenomeno.

CONSECUENCIAS TERAPEUTICAS Y PRONOSTICAS DE LA HIPOTESISESBOZADA

E1 enmascaramiento “anterior”, es decir, el deslumbramiento de Ban-gerter o las post-imagenes de Ciippers, son para nosotros irremplazables ene1 tratamiento de la perversion de la valorizacion espacial en e1 ambliope.Dicho enmascaramiento necesariamente debe ir acompaado de ejerciciosde coordinacion ojo/mano, como ya las estadisticas de Bangerter y Ciipperslo han demostrado. Ademas, estimulos auditivos y estimulos netamente vi-suales que llamen profundamente la atencion del pequeo paciente, con10 cual se entrara a combatir directamente el fenémeno supresivo.

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ZOILO CUELLAR-MONTOYA

La oclusion, arma pleoptica de incalculable valor, tiende a corregir elenmascaramiento “posterior” por medio de una sobrestimulacién de la viaaferente de la percepcion visual correspondiente al ojo afectado. Conjugandoasi la pleoptica activa con la pasiva, se logra un' efecto terapeutico muchomayor y mucho mas rapido que utilizando dichas técnicas en forma in-dividual.

Se hace indispensable entonces, la colaboracién de sicopedagogos quenos ayuden a desarrollar el nuevo material terapeiitico de acuerdo a lasdiferentes edades de nuestros pacientes. Esto con el fin de hacer el trata-miento mucho mas interesante a cada grupo y obtener asi unos mejoresresultados.

Obviamente, no sobra repetir que es indispensable realizar un estudioexhaustivo del paciente, para poderlo clasificar dentro de los diferentesgrupos y asi aplicar a cada uno la técnica adecuada.

SUMMARY

After an enumeration of the afferent and efferent ways that run overthe luminous stimulous, one comes to the conclusion that the visual acuityand the binocular vision are due to a learning process, which takes intoaccount the hand/eye coordination. If this learning has been deteriorateddue to a pathological suppretion, a perceptual perversion results in whichthe physiopathology of amblyopia is based.

In relation to the treatment, there are two principal methods:

1. Post-images, together with hand/eye coordination exercises.

2. Occlusion.

These two methods must be joined together to obtain better and fastereffects than the ones obtained using these technics in an individual way.

BIBLIOGRAFIA

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PAVLOV, IVAN P.: Actividad Nervlosa Superior, Obras Escogidas; EditorialFontanella, 1973.


TRATAMIENTO DE LA CORRESPONDENCIA SENSORIALANOMALA POR MEDIO DE POST-IMAGENESASOCIADAS A LA COORDINACION OIO/MANO

ZOILO CUELLAR-MONTOYA, M. D.LUCIA SANIN DE GUTIERREZ

Bogota, Colombia

Es imposible llegar a la binocularidad nonnal si antes no se ha adquiridouna monocularidad perfecta. Los reflejos de persecucion y de fijacién sedesarrollan con anterioridad a los reflejos fusionales, haciéndolo simulta-neamente en cada ojo; preparando el terreno sobre el cual se instauraré. 1a

binocularidad.

El nio, en sus primeras semanas de vida, comienza a recibir estimulosvisuales en base a la luz proveniente del mundo que lo rodea. En esta. formaingresan, cada vez con mayor nitidez, las sensaciones a. través de las viasopticas hasta los centros de integracién. En éstos es analizada la sensaciony se inicia el almacenamiento mnésico que en muy poco tiempo servira alnio para su auto-identificacién con el mundo exterior.

Aproximadamente a los tres meses inicia las experiencias que 1e llevaranal desarrollo y perfeccionamiento del denominado reflejo cle coordinacionojo/mano, el cual sera una de sus armas mas preciadas en el aprendizajeen base a la experiencia, e1 analisis de las sensaciones, su interpretacioncorrects. basada en los errores cometidos, y finalmente su almacenamientoen los centros mnésicos.

Etimologicamente, el egocentro es el centro de nuestro Ego sensorial.Consideramos que dicho significado se debe complementar con el Ego Per-

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ceptual. La sensacion es solamente el impulso nervioso originado en losfotorreceptores y transmititlo por la via optica hasta las areas 1'7, 18 y 19de Brodmann. Es simplemente la via aferente de la percepcién. La integra-cion de la sensacion en las areas sico-épticas y su valorizacién espacial enel mundo exterior constituyen el circulo que denominamos percepcién.

Asi, el Egocentro constituira el punto de conjuncion de todas las per-cepciones, en base al cual tomamos conciencia de nuestra ubicacion en elespacio y de la ubicacion de los objetos que nos rodean, unos con otros y enrelacion a nosotros. Nos da la nocion de arriba, abajo, derecha, izquierda,delante, atras, yo y el mundo exterior.

El egocentro visual esta ubicado en la foveola del ojo perceptual u ojociclope de las descripciones teoricas, mas o menos a nivel del punto mediodel borde que une las apofisis clinicas posteriores. Cada ojo tiene un puntoprincipal representado en él: su propia foveola. El signo local de dicho puntoesta ubicado derecho adelante y coincide con el objeto enfocado por lafoveola. El resto del mosaico retiniano se distribuye a su alrededor, tenlendosus signos locales ubicados en el campo visual contrario.

En base a un patron neuro-anatomo-fisiolégico de origen filogenético,el aprendizaje perceptual monocular se asienta en reflejos propioceptivosoriginados inicialmente en las terminaciones musculo-tendinosas de losmsculos extraoculares. Constituye lo que se ha denominado corresponden-cia retino-muscular en un sentido binocular, pero que nosotros la interpre-tamos monocularmente como relacion retino-cortico-muscular. Mas tarde,cuando el bebé inicia sus experiencias tactiles, se complementa dicho apren-dizaje perceptual con el conjunto de reflejos propioceptivos originados enlos musculos del brazo, el antebrazo y la mano, culminando usualmente conel conjunto del indice derecho, cuando se es diestro, o el izquierdo, cuandose es zurdo. Ademas, no se deben olvidar los reflejos propioceptivos de losmusculos del cuello, los reflejos laberinticos y las sensaciones tactiles, lascuales, al ser integradas y ubicadas a nivel del egocentro perceptual, com-pletan el sistema reflexogeno en base al cual se correlaciona, en primerainstancia en forma monocular, la imagen con el objeto. Se adquiere asi lafacultad denominada Valorizacion Espacial. Es fundamental en nuestravida de relacion y concepto esencial en cuanto hace relacion al tratamientode la Correspondencia Sensorial Anomala, 0, quizé. mejor. CorrespondenciaVisuo-perceptual Anomala.

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TRATAMIENTO DE LA CORRESPONDENCIA SENSORIAL

HALLAZGOS CLINICOS EN LOS CUALES BASAMOSIVUESTRAS HIPOTESIS

Es un hecho universalmente conocido el que las pruebas diagnosticaspueden variar la respuesta del paciente al producir una verdadera alteracionde su estado habitual de Correspondencia Visuo-Perceptual. En base a estehecho se ha realizado una clasificacién de las diferentes gradaciones decorrespondencia. Se considera la mas profundamente anémala aquella enla cual se obtiene correspondencia anomala a todas las pruebas clinicasusualmente utilizadas. Por el contrario, se considerara mas proxima a lanormalidad, menos profunda 0 mas facil de corregir, aquella que solo pre-senta anomalia a la prueba mas proxima a las condiciones ordinarias dedivision, 0 sea a la menos disociante.

Sin embargo, las pruebas mas alejadas de la realidad, son precisamentelas que nos van a explorar el estado de los reflejos innatos. Y si hacemosun estudio monocular, nos llevaremos la sorpresa de que también en e1

campo monocular hay alteracion. Dicha alteracion se presenta en la Valeri-zacion Espacial y en los casos mas acentuados, en una dificultad de identi-ficacion del egocentro: vale decir, una introversién o encarcelamiento delegocentro monocular.

Para el examen de la valorizacion espacial, que en el caso de la monocu-laridad denominaremos localizacion, utilizamos e1 componente vertical delas Post-imagenes, de Hering Tschermak-Bielschowsky, dandosele al ojoque se desea explorar. Se obtienen entonces los siguientes resultadosz

1. Con los ojos cerrados:

a. Si la anomalia es muy profunda, sera incapaz de realizar la pro-yeccion mental de la post-imagen hacia. e1 espacio exterior’, de donde larecibié. Estamos entonces frente a rm encarcelamiento 0 introversion delegocentro perceptual. Sicologicamente se trata de un enmascaramiento pos-terior, que bl.oquea la via eferente de la percepcion visual. E1 paciente repor-tara entonces que ve la PI detras de la base de su nariz -localizaciéncentrada introvertida- o dentro del ojo que fue estimulado —1oca1iza-cion excéntrica introvertida—.

b. Localizacion homolateral en exodesviaciones 0 contralateral en en-dodesviaciones (que corresponde al concepto retino-cortico-muscular de lavalorizacion del que ya hemos hablado). Usualmente no es notorio a losexamenes de rutina, en e1 acto visual binocular. Con nuestra técnica, salea la luz la anomalia del patron inonocular, en la cual iniciamos nuestro

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zon.o CUELLAR-MONTOYA - LUCIA SANIN ma currnnnnz

tratamiento. Consicleramos entonces que partimos de la raiz de la sio-patologia.

2. Con los ojos abiertos:

a. La aberracion de la proyeccion en relacion al egocentro queda en-mascarada por la extroversion egocéntrica normal del ojo director (domi-nante). En los casos perfectamente alternantes queda oculta tras del en-mascaramiento posterior de la supresién alternante. Ademas, las guiastomadas del medio ambiente y reforzadas por la experiencia, forzan elegocentro a identificarse plenamente frente al mundo que 10 rodea.

b. La localizacion es homolateral en las exodesviaciones y contrala-teral en las endodesviaciones, siendo valida aqui la explicacion del pasoanterior. (Ojos cerrados).

En lo que hace relacion a la exploracion binocular, obtenemos lo si-guiente: Se da la PI vertical a1 ojo no dominante y la horizontal al domi-nante. Con los ojos cerrados suelen ser mayores las anomalias. Por lo demas,el cuadro sigue en forma idéntica al estudio monocular.

TRATAMIENTOLa técnica que asocia las post-imagenes a la coordinacion ojo/mano fue

introducida por uno de nosotros. Utilizamos un implemento muy sencillopara los tratamientos en la casa del paciente. Consta no solamente de lasclasicas P.I. de Hering-Tschermark-Bielschowsky, que impresionan zonasperiféricas no correspondientes, sino otro juego de P.I. que va a estimularzonas periféricas correspondientes. Con estas ultimas se consigue PercepciénPeriférica Simultanea (estrella y circulo). También se logra fusion, como lohacen Ciancia y Cornejo, R. Siebeck, etc. Esta técnica tiene e1 propositode restablecer la fusion sensorial.

PASOS TERAPEUTICOS

Antes de entrar de lleno en la descripcién terapéutica, nos parece fun-damental poner en claro algunos conceptos, de los cuales tenemos una ideamuy personal. No estamos de acuerdo en que se dicotomice el Estrabismo,dividiéndolo en Forias y Estrabismos propiamente dichos. El estrabismo espara nosotros la pérdida latente, intermitente o permanente de la. binocu-

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laridad. Entonces las forias son el primer escalén de la entermedad estra-bica. Desde un punto de vista sensorial, estamos convencidos de que sinuna perfecta monocularidad es imposible obtener una binocularidad perfec-ta. Encontramos en las forias una alteracién de la valorizacién espaclalmonocular, cuyo grado de profundidad puecie ser muy superficial. Esto nosda las forias denominadas compensadas. Puede tener una alteracién unpoco mas profunda, déndonos la foria denominada descompensada. 0bvia-mente, en la clasificacién de compensacién o descompensacién, no podemoshacer a un lado la existencia de factores musculares, mlcropareslas y limi-taciones que iran a facilitar la produccién de una foria descompensada.Una vez hecha la anterior aclaracién, sera fécil de explicarse el por qué enel curso de la descripcién terapetica que haremos habra pasos generales,pasos pre-quirrgicos y finalmente, pasos exclusivamente post-qulrrgicos,que exigen un paralelismo perfecto al Cover-Uncover Test (orto-tropia)para su realizacién. En esta fase del tratamiento pueden entrar las forias,una vez que han pasado por los pasos previos y sin que se requiera la adi-cién de medios terapilticos adicionales como la cirugia y la oclusién.

A. Oclusidn

Dicho medio terapefltico no es necesario frente a una foria, pero esindispensable frente a una tropia, intermitente 0 permanente. Al utlllzarun estrabico ambos ojos, simultaneamente, persiste el estimulo para quecontimie siendo anémala la correspondencla.

Para complementar el tratamiento de la correspondencia anémala esindispensable la oclusién total alternante, con combinaciones de 1 x 1 sila agudeza visual es igual, 0 reforzando la oclusién en el ojo de mejorvisién, hasta tres dias de oclusién de este por uno del ojo dlscretamenteambliope. Se debe explicar muy claramente al paciente, a sus padres 0 aambos, que no debe, por ningfin motivo y bajo ningim pretexto, utillzar ambosojos simultaneamente ninguna fraccién de tiempo. Al exlstir 11118. ausenciade paralelismo, persistiria la causa de la anomalia-‘hde correspondencia ypor lo tanto se perderia todo el tratamiento llevado a cabo hasta el mo-mento.

En un trabajo anterior (la ambliopia, una perversién perceptual, in-fluencia de este concepto sobre su tratamiento 1/ pronéstico) hemos expli-cado la. importancia de la oclusién frente a los fenémenos perceptuales quetienen lugar, tanto en la ambliopia como en la correspondencia visuo-per-

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ZOILO CUELLAR-MONTOYA - uzcm SANIN ma GUTIERREZ

ceptual anomala. La oclusién constituye entonces un fuerte estimulo paracorregir el enmascaramiento posterior que se sucede en el caso de la ano-malia de la correspondencia, en cuanto hace relacién a los estimulos bifo-veolares que normalmente deben corresponder e‘n cada ojo a la direccionderecho adelante.

B. POST-IMAGENES. Estimulo de zonas periféricas no correspondientes.

Pasos monoculares.

1. Captacion de la P.I. E1 primer paso, especialmente en nios peque-os, es e1 de tener la seguridad de que el nio ha sido capaz de captar laP.I. Esto se logra. dando la P.I. vertical de Hering-Tschermak-Bielschowskyal ojo dominante del paciente, indicéndole que trate de cogerla entre susdedos, proyectarla sobre la pared 0 simplemente jugar con ella en e1 espacioque lo rodea. Se le puede sugerir que la coloque sobre la. nariz de uno desus padres, 0 sobre uno de sus juguetes. Es experiencia comn que el niocapta répidamente la P.I. y trata de jugar con ella, persiguiéndola por todala habitacién.

2. Localizacion monocular espacial de la P.I. OJOS CERRADOS.

a) Como ya hemos anotado, estos pacientes presentan una introversionde la percepcion de la P.I., un encarcelamiento de su proyeccion egocen-trica. E1 primer paso seré. entonces el de ensefiar al paciente a proyectar laP.I. hacia el medio exterior. Esto no se logra sino utilizando e1 mecanismoque normalmente sigue el nio en su educacion egocéntrica, al relacionarlapor medio de la. coordinacion ojo/mano con los objetos del mundo exterior.Se 1e indica a1 paciente que tome con e1 indice de su mano dominante laP. I. y, sacéndola de dentro de su cabeza, la proyecte, llevéndola con la manohacia e1 medio ambiente frente a él. Dicha indicacion pareceré. en realidadun juego de magia imposible de realizar, pero la préctica nos dice una cosamuy distinta: al poco tiempo los pacientes comienzan a proyectar la P.I.hacia. e1 espacio y poco a poco la irén colocando frente a la. nariz, derechoadelante.

b). El segundo paso seré entonces el centraje, con los ojos cerrados,de la P.I. en el medio exterior. Esto se logra empujando la P.I. con la mano,por medio de pequenos golpecitos, hacia la linea media. La coordinacion

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ojo/mano constituye nuevamente un medio fundamental para lograr esteefecto y, aunque las sensaciones tactiles estan ausentes, no lo estan laspropioceptivas, originadas en los musculos del brazo, antebrazo y mano,relacionadas directamente con la esfera perceptual a nivel de las areas39 y 40 de Brodmann. Dichos estimulos van a reforzar la normalizaciénegocéntrica.

3. Localizacion monocular sobre objeto real. Ojo abierto.

Oclusor en e1 otro ojo.

Una vez en forma monocular el paciente ha logrado Ia captacion dela P.I. y su proyeccién en el espacio, asi como una normalizacion de lavalorizacién espacial con ojos cerrados, se le indica que abra el ojo al cualse dio la P.I. y la localice en la pared de enfrente, sobre un objeto real. Porejemplo, una pequea estrella. Se le indica que coloque la P.I. en tal formaque la estrella quede ubicada en el espacio no estimulado que separa las doslineas verticales y que corresponde al area macular. Estos pasos se realizanen forma consecutiva, primero en un ojo y luego en el otro.

4. Pasos binoculares. Estimulo de la percepcién binocular. Ojos cerrados.

Dicho paso no se puede iniciar sin la normalizacién previa de la locali-zacién monocular. Se realiza dando la P.I. horizontal al ojo dominante y lavertical al ojo no dominante. Se le indica al paciente que con los ojoscerrados trate de ver la cruz conformada por las P.I. de Hering-Tschermak-Bielschowsky. Nuevamente entra en juego la coordinacion ojo/mano. Estavez con ambas manos si es necesario, con el fin de juntar las P.I. hastalograr la formacién de la cruz. Se le indica al paciente que dé pequefiosgolpecitos a las P.I. con las yemas de los dedos.

5. P.I. Estimulo de zonas periféricas CORRESPONDIENTES.

Ojos cerrados.

Empezando nuevamente con los pasos monoculares iniciales, idénticosa los ya descritos, asegurandonos asi de que la localizacién monocular seha normalizado en ambos ojos, se procede a dar el circulo al ojo no domi-nante y la estrella al ojo dominante. Utilizando la coordinacion ojo/mano

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zon.0 CUELLAR-MONTOYA - LUCIA SANIN ms cvrmnnsz

se trabaja en éste paso hasta que e1 paclente logra una percepcién perifé-rica simultanea con ojos cerrados.

Hasta aqui los pasos realizados para la normalizacién de la correspon-dencia anomala, sin que se pueda continuar la secuencia mientras persistaun angulo de desviacién, puesto que al intentar pasar a los pasos en loscuales se abren ambos ojos, se perderia lo ganado, por las razones yaexpuestas.

Una vez se han normalizado la localizacion monocular y la percepcionbinocular. se debe, en el caso de tropias, bien sea intermitentes 0 aparentes,si la correspondencia se ha normalizado y se ha conseguido una PercepciénPeriférica Simultanea a las P.I. asi como fusion en vision casual al anguloobjetivo (explorando con prismas a 6 m. y a 33 cms.), proceder a corregirel angulo por medio de cirugia, lentes, prismas, miéticos, etc., hasta obtenerun paralelismo muscular.

En el caso de las forias se puede continuar tranquilamente con lospasos siguientes. L0 mismo cuando con las premisas antedichas se ha con-seguido un paralelismo muscular y resta solamente dar una estabilidadbinocular por mcdio del fortalecimiento dc la localizacion monocular y dela percepcién binocular ya conseguidas, y por medio de estimulos fusionalesen el espacio, con ojos abiertos. Ya no existe entonces el peligro de perder loconseguido, puesto que suponemos que nos encontramos frente a unos ojosmuscularmente derechos.

6. Estimulo de la percepcién binocular con ojos abiertos.

Se procede a dar la P.I. horizontal al ojo dominante y la vertical a1 nodominante y se indica al paciente que con los ojos abiertos trate de verla cruz conformada en el espacio. Se puede producir con frecuencia laseparacién de la cruz, en base a la existencia de una inestabilidad binocular,de origen perceptual. Nuevamente se utiliza la coordinacion ojo/mano, hastaque logre ver la cruz en el espacio. Este paso‘es similar con estimulos deareas correspondientes (estrella y circulo), obteniéndose asi PercepciénPeriférica Simultanea a las P.I. en el espacio. Aunque es preferible norma-lizar primero en todos sus pasos las P.I. de Hering-Tschermak-Bielschowskyy luego, dando unos pasos atras, normalizar la Percepcién Periférica Simul-tanea con la estrella y el circulo, con el fin de abreviar la descripcién, ex-plicaremos brevemente en cada paso como se procede con cada uno de losestimulos utilizados.

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7. Estimulo de la Percepcién Binocular con ojos abiertos y objeto real.

Este paso es similar al anterior pero ei paciente debe centrar la per-cepcion binocular obtenida hasta este momento sobre un objeto real colo-cado a una cierta distancia. Esto vale para las P.I. que estimuian areasperlféricas no correspondlentes, lo mismo que para las que estimulan areas pe-riféricas correspondientes. Slendo vallda la anotacion del punto anterior.

8. Amplitud de vergencias fusionales.

Una vez se ha lograclo una normalizacion total a los pasos anteriores,se procede a ampliar las vergencias fusionales, reforzando principalmenteaquella que se opone al sentido de la desviacion original. Este paso se lograsimplemente variando las distancias a las cuales se ha colocado el objetoreal del paso anterior.

Nota:

Inicialmente utilizabamos estimulos fusionales como la mariposa decuatro alas y estimulos estereoscoplcos, con las P.I., pero la practica hademostrado que no son necesarios, pues una vez el paciente ha logrado lospasos antedichos casi automaticamente comienza a hacer fusion y estereép-sis. Obviamente, el tratamlento anterior debe acompaarse de un comple-mento con el amblioscopio y con el estereoscopio (vergencias y estabilidadbinocular), la descripcién del cual se sale de los margenes del presentetrabajo.

Nunca se debe olvidar la gran importancla de la coordinacion ojo/manopor las razones expuestas en la introduccién del presente trabajo. No de1a-remos de insistir en que no hay enfermedades sino enfermos. Por lo tanto,comprendemos que nuestra técnica no es una panacea. Combinando todaslas técnicas existentes, en una forma apropiada y deducida de un estudiomuy completo del paciente y por lo tanto de su clasicacién adecuadaobtendremos resultados positivos en la mayoria de ellos. Naturalmente, lapremisa de que mientras mas temprano se inicie el tratamiento mejoresseran los resultados y viceversa, tiene un enorme slgnificado pronostico.cualquiera que sea la técnica utilizada.

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zou.o CUELLAR-MONTOYA - wcm snnm ma GUTIERREZ

VENTAJAS DE LA TECNICA UTILIZADA

1. Posibilidad de realizar el tratamiento ortoptico en edades discreta-mente por debajo de lo que marcan las pautas de'la ortoptica de rutina.

2. Por iniciar el tratamiento en el nivel que consideramos la base dela fisiopatologia de la correspondencia visuo-perceptual anomala, creemosque se obtiene un notable aumento en las posibiliclades de éxito en e1 tra-tamiento de una afeccion ante la cual hasta ahora no teniamos recursosefectivos.

Si la perversion monocular de la valorizacion espacial, que hasta lafecha habia sido menospreciada, no se corrige, pese a todos los esfuerzosterapeuticos binoculares de la ortoptica convencional, sera imposible obtenerla curacién. Los reflejos innatos, alterados en un sentido de enmascara-miento y encarcelamiento, por la pérdida del paralelisrno, no pueden serrescatados sino a través de estimulos monoculares lo suficientemente fuer-tes y alejados de la realidad como para producir un remezon dentro detodo el sistema perceptual, el cual despertara la atencién en las areascorrespondientes, que se encuentran bajo un estado de supresion o emnas-caramiento posterior.

3. Es una utopia pensar que con media hora de tratamiento en elgabinete y el resto del dia con ojos descubiertos y exposicion a la causadeterminante, se va a obtener la correccién perceptual. La oclusion alter-nante evita la influencia constante de la causa determinante y el hechode que el paciente pueda realizar en su casa, varias veces al dia si es necesa-rio, ejercicios adecuados, garantiza Ia ausencia de una solucién de conti-nuidad en el tratamiento, lo cual hace mucho mas alto el indice de resul-tados exitosos. Los ejercicios caseros hacen innecesarias las visitas diariasal gabinete de ortoptica, facilitando asi la continuidad del tratamiento alsolucionar problemas socio-econémicos.

4. La utilizacion del camino seguido por el nifio en su desarrollo sico-motriz, por medio de la coordinacion ojo/mano asociada a las P.I. hacemas viables las esperanzas de recuperacion de la correspondencia visuo-perceptual anémala.

5. Estamos convencidos de que nos encontramos frente a una perver-sion perceptual que, aunque ante los métodos usuales de examen aparen-temente solo afecta la binocularidad, nuestra técnica ha demostrado clara-mente que la anomalia afecta primordialmente a la valorlzacion espacial

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monocular, hecho que se manifiesta aim en las forias. De esta hipétesisconcluimos que los fracasos en el tratamiento de la correspondencia visuo-perceptual anomala se deben, sin lugar a duda, a1 hecho de que se hadespreciado la monocularidad, verdadera base de la binocularidad. Por lotanto, y en base a nuestra experiencia, podemos afirmar que a1 corregirla perversion monocular habremos abierto la puerta a la recuperacion bi-nocular. El hecho de que muchos casos de ambliopia con fijacion excéntricay correspondencia anémala al test maculo-macular, que obtienen un éxitototal en el tratamiento pleoptico con deslumbramiento 0 con post-imagenesy posteriormente, en base a un tratamiento binocular corriente, previa lanormalizacién del angulo de desviacién existente por los medios mas ade-cuados, logran una vision binocular aceptable, con normalizacion de lacorrespondencia, refuerza nuestro argumentoz la correccion de la monocu-laridad garantiza la correccion de la binocularidad.

DESVENTAJAS DE LA TECNICA

1. Esta formalmente contraindicada en casos de fijacion excéntrica,por razones obvias. Pero una vez que la fijacién se ha normalizado y seha alcanzado el 20/40 de agudeza visual lineal, se puede iniciar el trata-miento en base a nuestra técnica.

2. A pesar de nuestros intentos por poner muy en claro a los ojosdel paciente cual es el método a seguir, con mucha frecuencia, sobre todoen nios, 0 cuando la perversion monocular es muy profunda, se hace muydificil la captacion de la P.I. Otro fenomeno es la duda que tenemos frentea un nio pequeo: ¢',Esta captando realmente la P.I.? (,Esta diciendo, porsalir del paso, lo que sabe que la persona. que le hace los ejercicios deseaque él conteste‘? Estos interrogantes siguen en pie, pero estamos haciendotodos los esfuerzos para darles solucion.

3. Toda persona debe tener fe en el tratamiento que sigue, de lo con-trario, los factores sico-somaticos se encargaran de restarle utilidad a dichotratamiento.

4. Nuestro concepto del egocentro visuo-perceptual es solo una hipé-tesis basada en hechos clinicos. Nos vemos en la obligacién de seguir estu-diandola hasta que logremos demostrarla. Los hechos expuestos nos inclinanen un alto porcentaje hacia su aceptacion. Esperamos contar en un cortoplazo con hechos clinicos que nos permitan su comprobacion.

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2011.0 CUELLAR-MONTOYA - LUCIA smm ma cvrmmuaz

CASUISTICA

Desafortunadamente no llevamos sino tres aos trabajando con estatécnlca en el departamento de Neuro-Oftalmologia de la Clinica Ban-aquerde Bogoté. y, aunque quien de nosotros la ideé tiene experiencia. de variosaos, carecemos aim de datos estadisticos que nos permitan darle a este tra-bajo el titulo de definitlvo. Por estas razones hemos presentado éste estudiocon carécter de preliminar, esperando en pocos aos contar con los datosclinico-estadisticos exactos para corroborar nuestra tesis.

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STEREOGERAT!

Dr. JOSEPH REINERKiiln, Alemania

Geréite und Einrichtungen zur Priifung des stereoskopischen Sehens lassen sichim wesentlichen in zwei Gruppen einteilen.

Die erste Gruppe umfasst solche Geriite, bei denen Gegensténde im Raumdargeboten werden, deren Lage zueinander von Probanden beurteilt werden soll.Das K1-iterium fiir die Qualitt des ordentlichen Sehens ergibt sich aus der Tiefe-nanordnung der Gegenstéinde.

Die andere G1-uppe umfasst Einrichtungen. die 1m wesentlichen IliichenhafterNatur sind. Durch Trennung der Secheindriicke mittels Polarisation oder nach demAnaglyphenverfahren kiinnen Darstellungen in einer Ebene einen riumlichenEindruck hervorrufen. Die Beurteilung in geeigneter Weise konstruierter Objektekann als Mass fiir die Qualitt des stereoskopischen Sehens benutzt werden. Indiese Gruppe sind auch die seit iiber 100 Jahren bekannten Stereoskope elnzuordnen,bei denen zwei gezeichnete oder fotografierte Bllder einen rmlichen Eindruckvermitteln.

Geréite und Einrichtungen, die zu der ersten Gruppe gehiiren, haben denVorteil, dass bei ihnen echtes stereoskopisches Sehen vermittelt wlrd. Hlerbei bedarfes bei Beobachtung néherer Gegenstnde einer stiirkeren Akkommodation und einerstéirkeren Konvergenz. Demnach entsprechen Akkommodatlon und Konvergenzden natiirllchen Sehbedingungen.

Die zur zweiten Gruppe gehtirenden Geréite und Einrichtungen vermittelninsofern eln unnatiirliches stereoskopisches Sehen, als die dargebotenen Objektestets in gleicher Entfernung liegen. Demnach ist hierbei die Akkommodationkonstant. Der riumliche Eindruck entsteht durch die Querdisparation der Bilder,so dass die Konvergenz je nach der Entfernung, in der solche Bilder réumlicherscheinen, verschieden 1st. Das riiumliche Sehen 1st hierbei unnatiirlich.

Der Nachteil der zur ersten Gruppe gehrenden Geréite, die em natiirlichesstereoskoplsches Sehen vermitteln, bestehen entweder darln, dass die Objekte nurin einer kurzen Entfernung dargeboten werden ktinnen oder aber, dass dieEinrichtung sehr vlel Raum beansprucht,

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JOSEPH REINER

In Abbildung 1 1st em solches Geriit dargestellt. Hierbei handelt es sich umeinen tischgrossen Kasten, in dem senkrechte Stbchen in verschiedenen Entfernun-gen dargeboten werden. Die Prfung erfolgt so, dass der Probad bei einer vorge-gebenen Entfernung, die durch zwei Etébchen markiert wird, die Ubrigen Stébchenin gleicher Entfernung anordnen soll. Bel einwaniifreier Lésung der Aufgabebefinden sich alle Stiibchen in gleicher Ebene.

In Abbildung 2 ist eine éihnliche Anordnung dargestellt, bei der Spielzeugautosmittels Schnurléiufe verschoben werden kiinnen. Der Proband soll die Autos soeinstellen, dass sie in einer Reihe stehen.

Somit besteht der Nachteil jener Gerte und Einrichtungen, die ein echtesstereoskopisches Sehen vermitteln, darin dass sie entweder nur ftir eine kurzeBeobachtungsentfernung benutzt werden kiinnen oder aber, dass sie viel Raumbeanspruchen. Selbst i.m zweiten Fall ist die Beobachtungsentfernung in ziemlichengen Grenzen festgesetzt.

Das neue Geriit, das hier erstmalig gezeigt werden soll, zeichnet sich durcheinen geringen Raumbedarf aus. Wie aus Abb. 3 hervorgeht, handelt es sich hierum ein Tischgeréit, welches kaum grtisser ist als ein Stereoskop herkiimmlicherArt oder ein Keratometer. Durch einen optischen Kunstgriff ist es aber mglich,mehrere Objekte im freien Raum in verschiedenen Abstéinden zwischen 30 cm undunendlich erscheinen zu lassen. Dies ist miiglich dutch Anwendung eines Hohlsp1e-gels, bei dem die Objekte innerhalb der Brennweite angeordnet werden.

Wie aus Abb. 4 hervorgeht, wird das Objekt durch den Hohlspiegel in einenbestimmten Abstand als virtuelles Blld abgeblldet. Auf diesem Bild akkommodiertund konvergiert das Augenpaar.

Um gleichzeitig mit dem Bild den Raum, in dem da.s Experiment stattflnden,slchtbar werden zu lassen, ist der Hohlspiegel mit einem halbdurchliissigenPlanspiegel kbmbiniert. Der Proband sieht das Bild der Testobjekte im Raumschwebend.

Als Testobjekte lassen sich drei Stébchen verwenden, welche die Durchihrungdes He1mho1tz’schen 3-Stiibchen-Versuchs durchzufiihren gestatten. Je nach derLage der drei Stéibchen gegeniiber dem Brennpunkt des Hohlspiegels entsteht ihrBild zwischen 30 cm. und unendlich. Man kann hiermit so vorgehen, dass man zweiStiibchen in einer bestimmten Entfernung abbildet und der Proband aufgefordertwir, das dritte Stéibchen in die gleiche Ebene einzustellen.

Man kann hierbei auch das Koinzidenzverfahren verwenden, in dem man denProbanden veranlasst, die Stéibchen mit einem Gegenstand im Raum zur Koinzidenzzu bringen_

Auf der Frontplatte des Geriites befinden sich die Hebe} zur Verstellung derTestobjekte. Dort lassen sich an einer Skala. die eingestellten Entfernungen ablesen.

Anstelle der drei Stéibchen lassen sich bei diesem Geriit beliebige andereTestobjekte verwenden. So kann z.B. éine beleuchtete Sehprobe benutzt werden.Der Proband beobachtet je nach Abstand der Sehprobe vom Brennpunkt desHohlspiegels deren Bild zwischen 30 cm und unendlich. Da das Augenpaar des

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STEREOGERKTE

Probanden etwa den Abstand zum Hohlspiegel besitzt, der Brennweite entspricht,scheinen die Optotypen der Sehprobe unabhéngig von der eingestellten Entfernungstets unter dem gleichen Winkel. Somit lassen sich recht genaue Sehschéirfen-messungen mit der gleichen Sehprobe in verschiedenen Entfernungen durchfiihren.Auch ktinnte man einen rot-grtin-Test als Testobjekt benutzen und einen rot-griinAbgleich fiir die Ferne, ir die Nhe oder ir eine beliebige Zwischenentfernungdurchihren. Selbstverstiindlich kénnte man hier auch einen Worth-Test darbietenin verschiedenen Entfernungen, um zu priifen, wie der Proband hier reagiert. Fastalle bekannten Priifverfahren —-monokulares und binokulares Sehen—- lassen sichhier bei geeigneter Wahl der Testobjekte fr bellebige Entfernungen anwenden.

Der Grundgedanke bei diesem Geréit besteht darin, den natiirlichen freienRaum, zugleich aber Testobjekte in verschiedenen Entfernungen, darzubieten.Durch Abdecken der Eintrittstiffnung des Geriites wird die Beobachtung des freienRaumes ausgeschdossen. In diesem Falle erscheint dem Probanden nur das Test-objekt. Werden die drei Stbchen hierbei in die Brenn-Ebene des Hohlspiegelsangeordnet, so entsteht deren Bild im Unendlichen. Bei Beobachtung im freienRaum erscheinen diese Stibchen in einer sehr grossen Entfernung. Deckt man dieOffnung des Geréites ab, so dass der Raum nlcht mehr sichtbar ist, so hat derProband den Eindruck, als ob die Testobjekte nicht im Unendlichen sondern ineiner relativ kurzen endlichen Entfernung liegen wiirden. Durch abwechselndesAuf-und Abdecken kann diese Erscheinung sehr deutlich beobachtet Werden.

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OCULOCRAFIA PENDULAR

Dra. ROSA VINADr. JORGE MASSANISSOBuenos Ail-es, Argentina

La interpretacién de la enfermedad estrabica ha sufrido variaciones através del tiempo, primero 10s que consideraban a las alteraciones de la sen-sorialidad lo primordial y las alteraciones motoras una consecuencia de lafalla de la fusion; a esto 1e sucedio una interpretacién que aim impera dondelo fundamental seria la alteracion motora y la disfuncion sensorial su con-secuencia.

Actualmente se tiende a considerar que tanto Ias alteraciones del pattermotor, como del patter sensorial son nada mas que manifestaciones de unaalteracién mucho mas vasta: la del patter inervacional.

Esta concepcion unicista hace que se deba considerar al estrabismo comoun complejo indivisible sensorio-motor, y con esta idea se debe encarar suestudio, su clasificacion y su tratamiento.

E1 intento moderno de profundjzar el estudio motor y syobre todo e1

aspecto cinético del mismo, ha dado nacimiento al registro instrumental delos movimientos oculares.

Los primeros registros ya sean mecanicos u épticos no han dado losresultados que se esperaban y es recién con las técnicas eletrosiologicas,mas concretamente con la electrooculografia aplicada a los movimientosoculares conjugados, que se han podido obtener informaciones tiles a1clinico y lo ayuda a precisar objetivamente las anomalias optomotoras delos diversos tipos de estrabismo.

Cuatro tipos de trastornos han sido individualizados en el estudio delos estrabismos fxmcionales y paraliticos. Ellos son: la anarquia cinética, laataxia monocular, las salvas ritmicas y las disinergias globales permanentes.

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ROSA VIRA - JORGE MASSANISSO

Como sostiene la escuela francesa, la interpretacion de estos fenomenoses todavia objeto de controversias, pero es indiscutible que tiene evidente-mente un valor patologico como expresion de la dinamica ocular.

Recoge los tipos de desplazamiento del potencial de reposo y no unacorriente de accion de los musculos oculares.

Es indiscutible que aparece siempre en las verdaderas paralisis del rectoexterno y del recto interno, y en cambio en un 50% de los estrabismos fun-cionales; esto alejaria la posibilidad de que los estrabismos funcionalestuviesen un origen paralitico.

Hay que aceptar que este examen presenta aim muchas limitaciones yque todavia no podemos generalizar sus conclusiones, pero si es evidenteque muchas disinergias de los estrabismos funcionales que solo se detectancon este método, y que al screen-test 0 por el examen estatico se nos mues-tran como concomitantes, nos indicarian fallas en los servo-mecanismosque rigen la motricidad conjugada.

SUMMARY

Strabismus has had different ethiological approaches: there are authorswho used to consider that sensoriality was primordial and when it wasaltered, the motor part was also altered, whereas other authors used tothink it was the other way around. Today these ethiological possibilities areunited, considering that the alterations would be in the innervational pat-tern. This was done to make of strabismus an indivisible sensorio-motorwhole.

Charts of ocular movements have been made to study the motor partof strabismus, and it is precisely electro-oculography, which, applied toconjugated ocular movements, has given us some clinical information, toallow us to classify functional and paralytical strabismus into 4 main groups.Through this, we may giv a pathological interpretation to binocular dyna-mycs, kinetic anarchy, monocular ataxia, sporadic registers, and permanentglobal disinergias.

This examination registers the types of displacement of the rest poten-tial; it appears in paralysis of the lateral and medial rectus and in 50%of functional strabismus. Nevertheless, we must remember the limitations ofthe examination; therefore, there are no general conclusions; on the otherhand, disinergias of functional strabismus are detected which would not beregistered using other methods.

A. A.

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Arch. Soc. Amer. Oftal. Optom. (1978)-12-167‘

ANOMALOUS MOVEMENTS, THEIR INTERFERENCEIN THE SURGICAL AND SENSORIAL TREATMENT

OF CONVERGENT STRABISMUS

BRUNO BAGOLINIModena, Italia

The sensorial sequelae of comitant strabismus are suppression oncertain areas of the visual field of the deviated eye, anomalous retinal corres-pondence and amblyopia if the strabismus is not alternating. There are alsosequelae which are at least in part of a sensorio-motorial nature which havebeen known since Graefe and Javal and have been called by the variousAA. with different names according to the interpretation they were givingto the phenomenon they were observing.

I am refering to the “repulsion des images” of Javal, the diplopia-phobiaof Van der Hoeve, the “horror fusi0nis” described by von Graefe mainlysupported by Hamburger and more recently the “reaction de fuite" of theFrench Authors. At least part of these clinical entities are probably expres-sion of the same phenomenon which we frequently observe when we applyprisms to correct the angle of deviation in comitant convergent squint. Theprismatic correction of the angle of strabismus frequently brings an increaseof the angle of deviation which may more or less completely compensatethe prismatic correction. We will call here the ocular disjunctive movementselicited by prisms in strabismic patients anomalous movements. Wich arethe adequate sensorial stimulation to elicit this sensorio-motorial reaction,its probable significants, and how they may interfere with therapy andstrabismus surgery, are the points I would like to emphasize here.

This sensorio-motorial aspect related to strabismus though known fora long time, has been recently brought to general attention by the introduc-tion of prism therapy which is part of the armamentary at disposal forthe so called treatment in “free space” or “in casual seeing” (Bagolini 1961).

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BRUNO BAGOLINI

What is in short a treatment in “free space"? It was observed that aftersurgical correction of the angle of convergent strabismus a previous anoma-lous correspondence would rapidly change if this sensorial anomaly is obser-ved directly in “casual seeing" (with the aid of the striated glasses) andcorrespondence would normalize if the angle of strabismus can be completelyeliminated. When however, correspondence is studied with instrumentsthat add artefacts in relationship to the usual binocular stimulation (suchas synopthophore, after images, etc.) in this case correspondence still ap-pears to be anomalous while normal in casual seeing.

Provided no esotropia relapses, correspondence eventually normalizesat all tests (if the patient is young enough). Apparently this is becausethe retinal correspondence modifies under the continual stimulation ofcasual seeing and is under these circumstances that its variation can befirst detected.

Prisms were then introduced in the effort to optically eliminate residualusually postsurgical angle of strabismus (Bagolini, 1961). Prismatic therapyhas since become quite a common approach to the sensorial treatment inresidual esotropias and a ponderous literature has fluorished on the subjectparticularly in continental Europe. Prisms are applied in various ways andI will not enter into detail here; the common aim is to avoid the persistenceof residual small angle of esotropia because a new anomalous correspon-dence adapted to the residual esodeviation would unavoidably develop. Adivergence optically induced by prisms, appears to facilitate normalizationof correspondence.

It soon became evident however, that postoperative residual esodeviationwhen corrected by prisms frequently produces an increase in the angle ofdeviation that somewhat compensates the prismatic correction.

Prismatic correction induces therefore an increase of the angle ofdeviation that frequently renders useless the use of prism therapy. Theadequate sensorial stimulation to elicit this disjunctive movement, called“anomalous movements" are therefore a displacement of the retinal imageswhich may be induced by prisms. They have a common feature with normalfusional movements (n. f. m.) in that in both cases there is a variation inthe muscle tonus when one of the retinal images is displaced; e.g. an increasein the tonus of the medial recti is produced by a lateral displacement ascan be obtained by base out prisms.

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ANOMALOUS MOVEMENTS, THEIR INTERFERENCE

They have also important differential features when compared withn. f. m. I will only mention the ones of interest for this discussion:

a) These anomalous movements (a.m.) are very slow if compared tonormal fusional movements (n.f.m.) (see Fig. 1A). It may take severalminutes, hours or even days for the final ocular deviation to be reached.Unlike n.f.m. they can never be observed by the naked eye because they aretoo slow.

They can only be detected because an increase in the angle of strabis-mus is observed at the cover test some time after the prisms have beenapplied.

b) A.m. are much less precise then n.f.m. In n.f.m. a base out prismis fully compensated by an angular movement of the given prismatic amount.Instead a.m. accomplish an angular dispacement which is frequently lowerthan the prismatic power of the base out prisms applied (see Fig. 1 B).

They probably represent a sort of fusional movements (Halldén 1952)of anomalous type (Bagolini, 1974).

Their probable aim is to bring equal retinal images roughly over areasof previously acquired anomalous retinal correspondence, just as normalfusional movements have the aim to bring equal retinal images over nor-mal corresponding retinal areas.

The explanation of these movements using the concept of “horrorfusionis", (according to Burian) is not presumably adaptable.

We may consider horror fusionis as a condition supporting ocular mo-vements that tend to avoid superimposition of rather equal retinal imagesover corresponding points and particularly over the two maculae.

The ocular movements that I have observed and I have called anomalousmovements do not fulfill the requisites implicit in the concept of horrorfusionis. In fact, when the angle of strabismus is overcorrected by prisms,the image of the object of fixation shifts in the temporal retina of thedeviated eye.

The reactive convergent movement that follows makes the retinalimage in the deviated eye shift towards the macula and not away from it,as would be expected in horror fusionis.

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3 — ARCIUVOS — 3

BRUNO BAGOLINI

From the other side, the concept of diplopia-phobia, recently reintro-duced to explain these movements by Pratt Johnson do not equally seem tobe tenable. In all the cases studied by me with prisms and in which thesensorial status has been carefully studied in casual seeing with the aidof the S.G. test and red filters, spontaneous diplopia when prisms wereapplied to correct the angle Was an exceptional finding. I would, therefore,be quite reluctant to accept the point of view that patients increase theirangle to avoid diplopia by again placing the image inside the scotomatousarea.

Anomalous movements may acquire various degrees of strength. Theuse of progressively stronger prisms may offer a simple clinical indicationof the strength acquired by a.m.: cases of residual postoperative or primarysmall esotropia where overconvergence cannot be prevented, even by strongprismatic over-correction, indicate deeply rooted a.m.; cases that do notoverconverge or that with an appropriate overcorrection even may diverge(see case C and D of Fig. 1) have not developed, or have only weak a.m.and offer the best possibility for sensorial and sensorio-motorial treatment;we may then hope to completely eliminate the postoperative residual oculardeviation with the aid of appropriate prism therapy if the residual angleis too small for a surgical approach.

The use of progressively stronger prisms is therefore a useful test toknow the strength acquired by these sensorio-motorial sequela of strabismusand give indication on the probability we have to treat successfully anoma-lous correspondence. Fig. 2 shows a case of rather strongly radicated a.m.The a.m. could compensate a correction of 20 D but could not cope with anovercorrection of 40 D to which the patient reacted by diverging. This wasbecause the parts of muscle tonus of the medial recti related to the displa-cement of the retinal images ceased completely when the angular displace-ment of the two retinal images exceeded certain limits.

It should be realized that if a residual esodeviation remains, a newanomalous correspondence, readapted to the new residual angle, will inva-riably develop, as previously said, and the attainment of normal binocularvision impaired.

Anomalous movements are, therefore, a handicap in restoration ofnormal binocular vision because they tend to restore an esodeviation post-operatively. Two therapeutical approaches have been proposed in an at-tempt to remove this anomalous sensorio-motorial obstacle. One is based onthe observation that anomalous fusional movements may often take a long

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time to develop. In other words, when we place base-out prisms over theeyes of an esotropic patient, the angle of deviation may take from a fewminutes to several hours to increase. The second approach proposed, isbased on the observation that it is often possible to find a prism strongenough to prevent the patient from converging and even to induce thepatient to diverge (see figure I case D).

The former approach was proposed by Bagolini (see 1966-1969) underthe name of “prism temporisation”. The lowest possible prismatic overco-rrection of the residual postsurgical esodeviation is given by means ofclip-on prisms. The time needed for the patient to overconverge as well asthe time taken to relax convergency when the dominant eye is afterwardspatched must be calculated; then, binocular vision through clip-on prismsis allowed several times a day for a period not exceeding the amount pre-viously found. Then the dominant eye is kept patched. If the time it takesthe patient to overconverge is very short, the power of the prisms isincreased so as to find a convenient period of at least half an hour in whichbinocular visions can be allowed. If the period of time necessary is still tooshort, a “prism temporizer” is used; this is an apparatus which allowsbinocular vision for a period of time from a few seconds to some minutes.The patient sits in front of the apparatus containing the prismatic overco-rrection and is invited to watch a television program while binocular visionis intermittently allowed. The tendency to overconverge is frequentlyhampered by these exercises. Prisms are then lowered in an attempt tostimulate strictly corresponding retinal points.

The second approach followed by various A.A. has been clearly outlinedmainly by Adelstein and Ciippers (1968) and greatly facilited by the intro-duction of Fresnel prisms. The aim is to find an amount of prisms strongenough not to be overcome by anomalous movements and possibly to makethe patient diverge as in the case D of Fig. 1. Both systems can be combinedto discourage anomalous movements. The eye of the patient then, afterelimination of a.m. (which sometimes cannot be eliminated and at bestrequires various weeks) can be placed in a position as parallel as possible,while strictly avoiding the relapse of small residual esodeviations.

The fact that a.m. can be discouraged and eliminated by appropriatetherapy is, in my opinion, a demonstration that they are a sequela of stra-bismus and not one of the possible causes of it.

Finally, it is important to realize how a.m.; may interfere with surgery.

1'71

BRUNO BAGOLINI

When a case of esotropia is operated upon, an undercorrection may beobtained either because an insufficient amount of surgery was plannedor because strong a.m. increase the tonus of the medial recti presumablyin an attempt to restore the preoperative sensorio-motorial situation. Thisbehaviour of post-operative angles of esodeviation was already observedby Tittarelli and Bracaglia (1960).

If we interrupt the system and the amount of surgery is such that a.m.can no longer be active, we may end up with an overcorrection. We moreor less obtain the effect of the case D in Figure 1; where rather weak a.m.were not able to compensate for a strong prism, and the angle of strabis-mus decreased. In these cases an important factor raising the tonus of themedial recti is eliminated, and a positive angle of strabismus may tend toturn negative postoperatively.

A.m. are an unpredictable element in surgery. Different patients withapproximately the same amount of deviation react in different ways tothe same amount of surgery. It is also well known that the same amountof surgery (e.g. an equal amount of medial rectus recession) produces agreater degree of correction when the angle of esotropia is larger than whenit is small. The unreliability of a mathematical approach to the correctionof the angle of squint is largely due to the strength acquired by a.m. whichare possibly less stronger in a large angle of deviation.

So far as we can now understand, it is not easy to determine preopera-tively what is the strength of a.m. prisms. To have a sufficiently exactopinion of their strength we have to correct by prisms the angle of strabis-mus and see whether or not the angle increases. If the angle increases (asusually is the case in long stading strabismus) we should increase the powerof the prisms till a breaking point is reached and the patient does not con-verge anymore, but begins to diverge. If this breaking point can be reachedonly by a great amount of prismatic overcorrection, we would expect amore or less greater tendency to relapse of the “angle of deviation. Unfortu-nately the amount of prisms diopters necessary to study this phenomenonpreoperatively is high and such as to create a great distorsion and a dif-ference between the two retinal images. This difference has a dissociatingeffect and weakens both anomalous retinal correspondence and the strengthof the a.m. that we want to investigate. We do not have therefore at thepresent moment a sufficiently reliable test to know the interference ofthe a.m. with the surgical act.

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BIBLIOGRAFIA

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173


PLAN QUIRURCICO EN ESTRABISMO HORIZONTAL

Dr. ALFREDO VILLASECA E., M. D.Santiago, Chile

Rara vez la cirugia estrabolégica puede pretender tener una accién es-pecifica, como seria el caso de una endodesviacién con notorio exceso deconvergencia en la mirada de cerca en la que se practica, por esta razén,una retroinsercién de ambos rectos medios; 0 en el caso de una ex0desvia-cién con verdadero exceso de divergencia en que se hace, por este motivo,una retroinsercién de ambos rectos laterales; 0 cuando se acta quir1'1rgica-mente sobre un msculo horizontal parético y su yunta contralateral es-pasmédico.

En la mayoria cle los casos de endodesviaciones 0 de exodesviaciones(sean tropias permanentes, intermitentes 0 forias) hay una desviacién con-comitante estética, inespecifica, de més 0 menos igual grado en Ia miradade lejos y de cerca. La cirugia, entonces, solo puede pretender mover losejes visuales en el sentido opuesto al de la desviacién.

Por esto me parece mas légico hacer en estos estrabismos horizontales,con més 0 menos igual desviacién de lejos y de cerca, una operacién retro-reseccién que, sin pretender modificar las funciones de la. convergencia. 0divergencia, sélo tiene por objeto girar los ojos para tratar de conseguir elanhelado paralelismo de 10s ejes visuales.

EXOTROPIA INTERMITENTE

E1 antiguo concepto de considerar a. la exotropia intermitente como si-nénimo de un exceso de divergencia, hoy se sabe equivocado, con 10 cual laretroinsercién de ambos rectos laterales dejé de ser la operacién de elecciénpara este defecto_ Esta cirugia simétrica rutinaria hoy se practica menosfrecuentemente en la exotropia intermitente, donde muchos oftalmélogos

175

ALFREDO VILLASECA E.

hacen una retro-reseccion monocular. Fueron los trabajos de Burian, quepermitieron diferenciar los raros casos de verdadero exceso de divergenciade los pacientes con seudoexceso de divergencia, los que estimularon estacirugia asimétrica. -

En la practica la operacion de retro-reseccién ha dado resultados mu-cho mas efectivos y duraderos que la retroinsercion de ambos rectos late-rales. Esto demostraria que la exotropia intermitente no puede atribuirsea una disfuncién de la convergencia 0 de la divergencia, sino que ella cons-tituye una desviacién postural basica, inespecifica, de los ejes visuales. Laretro-reseccion corrige esta desviacion basica rotando mecanlcamente uno0 ambos ojos en el sentido opuesto.

En las exodesviaciones hago habitualmente el mismo mimero de mili-metros de retroinsercion del recto lateral y de reseccién del recto medio,para no provocar enoftalmos. Esto es posible porque el recto lateral puederetroinsertarse 8 mm. sin sobrepasar el ecuador funcional del globo ocular.

En el sinoptéforo uso la escala de los grados de arco, y duplico simple-mente la lectura para convertir a grados prismaticos (equivalencia aproxi-mada). He podido observar que en las exodesviaciones el éngulo anotado,de esta manera, en e1 sinoptoforo coincide a menudo con la desviacion me-dida con e1 prisma cover test para lejos, en contraste con lo que sucedeen las endodesviaciones.

La tabla N9 1 muestra los milimetros de retro-reseccién que hago paralos diferentes grados de exodesviacién, medidos sea por el sinoptéforo 0 porel prisma cover.

TABLA N9 1

Sinoptéforo, o Retro-reseccidnPrisma cover Zejos

- 20 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 y 5 mm.- 30 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6 y 6 mm.- 40 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. '7 y '7 mm.

— 50 ‘ . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8 y 8 mm.

— 60 A 0 mas 3 o 4 msculos (en 1 o 2 tiempos)

176

PLAN QUIRURGICO IN ISTRABISMO HORIIONTAL

Para 30 grados prlsmatlcos, 0 sea 15 grados do arco, se hura ret.ro-reaoc-clon de 6 y 6 mm. Para 50 grados prlsmatlcos (0 sea 25 grades de arco): 8y 8 mm. Para 60 grados prlsmatlcos (30 grades de arco), 0 mas habra querepartlr la clrugia entre ambos ojos.

La operaclon cle retrolnserclon de ambos rectos laterales la hngo sola-mente cuando hay un verdadero exceso de dlvergancla. Esto es cuando ladesvlacién es francamente mayor de lejos que de cerca y so mantlene nsldespués de una hora de ocluslon de un 010. La tabla N9 2 la apllco on loararos casos de verdadero exceso de dlvergencla.

TABLA N9 2

Sinoptéforo, 0 Retroinsercidn ambos R.L.Prisma cover lejos ("verdadero“ exceso de diverg.)

-20 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6 mm.—25 “ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6 mm.-30 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. '7 mm.-40 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8 mm.

S1 la exodesvlaclén es francamente mayor en la mlrada de cerca se harkuna resecclén de uno de ambos rectos medlos. La resecclén de 8 mm. do unrecto medlo corrlge aproxlmadamente 12 grados de arco de exodesvlaclbn(slnoptotoro) .

Las mlsmas tablas usadas para la exotropia lntermltente las apllco cuan-do la exodesvlaclén es permanente, 0 cuando ella es latente lexoroz-la); soloque en esta ltlma me baso en las medlclones con la vanilla de Maddox y elMaddox Wing test, mlentras se va neutrallzando la desvlaclbn con prlsmancreclentes.

ENDOTROPIA

En las endodesvlaclones trecuentementc el éngulo mcdldo con cl nlnop-téforo es mayor que el determlnado con el prlsma cover test de lejos. S1 neagregan 10 grados priamatlcos a la medlclon con el prlama cover tent dclejos, ésta generalmente reaultara mas o menos slmllar a la desvlaclbn quese obtlene en el mlsmo paclente con el alnoptéforo. Ejemplo: + 30 zradon

177


prisméticos (15 grados de arco) al sinoptéforo, y + 20 grados al prismacover test lejos (20 + 10 = 30).

En la endotropia la pérdida del paralelismo ocular no es generalmentecausada por una alteracién dinémica de la funcion de la convergencia, sinoque debe considerarse como una desviacién postural bésica, inespecifica, deIos ejes visuales. Esto explica. por qué las esotropias son a menudo concomi-tantes y de m:-is 0 menos igual grado en la mirada de lejos y cerca. Por esto,también estoy en estos casos a favor de la operacién de retro-reseccién, comola manera mé.s adecuada de girar los ojos en el sentido opuesto a. la des-viacion bésica.

En las endodesviaciones no se debe sobrepasar 10s 5 milimetros de retro-insercion del recto medio, para no quedar por detrés del ecuador funcional.La tabla N‘? 3 es, por lo tanto, usada en la mayoria de las operaciones deesotropias.

TABLA N9 3

Sinoptdjoro Prisma cover lejos Retro-reseccién

+10<.>(20A) ...+10Aa+15A 4y6mm-+12;/,<2sA>+15‘-’(30A\ . . . . . . ..+20A 5Y'7II1II1-+20‘-’<40A) . . . . . . ..+30A 5y8mm.+25¢ <50 A) . . . . . . ..+4oA 5 y 9 mm-;u0p.de

Tres m11scul0s

+ n 11 1| #7 4|/2 Ir“-n‘

+309 (60 A) . . . . . . ..+50A 5— 7 —5mm-+ 60 A 5- 8 —5 mm.

Cuatro mdsculos

-i- 40° (80 A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5—6mm.-5—6mm.+ 509 (100 A) 5-7 mm. — 5—7 mm.+ 60° (120 A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5-8 mm. — 5-8 mm.

178

PLAN QUIRURGICO EN ESTRABISMO HORIZONTAL

Como se ve en la tercera linea, para 15 grados de arco (30 prismaticos)al sinoptoforo, o 20 grados prismaticos medidos al prisma cover lejos(20 + 10 = 30), hago retro-reseccién de 5 y 7 mm. Para endotropias de 25grados (50 prismaticos) al sinoptoforo hago: 0 retro-reseccion de 5 y 9 mm,0 mejor reparto la operacion en ambos ojos, haciendo 41/2 y '7 mm. de retro-reseccion en un ojo y retroinsercion de 41/2 mm. del recto medio del otroojo. Para 30 grados (60 prismaticos) al sinoptéforo, se haran 5-7 y 5 mm.(tres msculos). Para 40 grados (80 prismaticos) : los cuatro msculos hori-zontales (5-6; 5-6).

Cuando la endodesviacion, medida con e1 prisma cover test para lejos,sobrepasa los 45 grados prismaticos (segunda columna de la tabla N9 3) espreferible distribuir la cirugia entre los dos ojos, haciendo 3 0 4 msculos“simu1taneamente", como se muestra en la tabla. Esta cirugia drastica paragrandes endotropias puede ser la (mica manera de corregir totalmente e1

estrabismo. En cambio, la cirugia por etapas puede terminar con una hipo-correccion franca después de haber operado los 4 mlisculos horizontales.Preferible es correr el riesgo calculado de una sobrecorreccion en estos casos,ya que es mas facil reoperar un msculo deshaciendo parte de 10 hecho an-teriormente que volver a operarlo para reforzar un efecto insuficiente.

Retroinsercidn de ambos rectos medias

La practica me ha enseado que la retroinsercion de ambos rectosmedios, la que casi siempre hago de 5 mm., es una operacion de eficaciamas limitada que la retro-reseccion.

Suele dar buen resultadoz

1. En la esotropia en V, de hasta 20 grados de arco en la medicién alsinoptoforo, siempre que la desviacion disminuya hasta unos 7 grados (esti-macion al cover test), 0 menos, en la extrema mirada arriba. Esto aim enpacientes que sean emétropes. Sobre los limites sealados en posicion pri-maria de mirada (sinoptoforo) 0 en la mirada arriba, es preferible haceruna retro-reseccion 0 una operacién sobre 3 msculos horizontales.

La retroinsercion de ambos rectos medios, en la esotropia en V, se com-binara con cirugia sobre los oblicuos inferiores si aquellos estan hiperactivos.

2. En una esotropia sin fenémeno en V, pero con relacidn CA/A alta:mayor desviacion sin lentes de la que deberia existir segn las dioptrias dehipermetropia; y/0 mayor desviacion con lentes de cerca que de lejos. Enestos casos esta operacion solo puede ser efectiva en desviaciones moderadas.

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Si el “promedio” de medicion al sinoptoforo, con y sin lentes, es superior a15 grados de arco, la retroinsercion de ambos rectos medios de 5 mm. gene-ralmente resulta en una hipocorreccion, ya sea en forma de una esotropiaresidual de pequeo grado 0 en forma de una esoforia marcada demostrablecon la varilla de Maddox o el Maddox Wing test. Al menos esa ha sido miexperiencia con nios que fueron operados sobre los 2 0 3 aos de edad.

En esotropias con relacion CA/ alta y angulo “promedio” al sinoptoforosuperior a 15 grados de arco se hara generalmente una. operacién de retro-reseccion.

La reseccion de ambos rectos laterales me ha dado buenos resultadosen pacientes con endotropia en A, cuando la esotropia casi desaparecia enla extrema mirada abajo. Para una desviacion de 20 grados de arco (sinop-toforo) hago reseccion de 8 mm. de ambos rectos laterales. Esto se combina-ra con la cirugia vertical pertinente cuando existen defectos verticales no-torios.

Operacidn de un solo milsculo horizontal: Generalmente esta es unaoperacion complementaria de otra anterior, que dejo una desviaclon resi-dual “pequer'1a", la que puede ser algo mayor en una lateroversion.

Por ejemplo: la retroinsercion del otro recto medio después de unaretro-reseccion monocular; o la reseccién de un recto lateral después deuna retroinsercion de ambos rectos medios 0 después de una operacion de 3

musculos horizontales.

La cirugia de un musculo horizontal unico solo puede corregir 5 a 10

grados de arco de desviacion (medicion al sinoptoforo). Si la endodesvia-cion residual es mayor habré. que operar dos musculos.

Cirugia en ojos ambliopesz

En los pacientes endotropicos con ambliopia, o supresién monocular per-sistente, la cirugia puede dar un mayor efecto corrector. En estos casosantes de consultar la tabla N9 3, el resto, al angulo de desviacién determi-nado por el sinoptoforo, 5 grados para endotropias de hasta 20 grados dearco, y resto 10 grados cuando la endotropia es mayor de 20 grados de arco.

La ambliopia es e1 1'1nico factor que me hace variar la cantidad de ciru-gia a efectuar. Opero habitualmente por encima de los 2 aos de edad, 0

sea, cuando ya se puede medir exactamente el angulo de desviacion exis-tente tanto en e1 pre como en el post-operatorio.

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SURGICAL PLAN FOR HORIZONTAL STRABISMUS

Dr. ALFREDO VILLASECA E.

Santiago, Chile

Strabismus surgery can only rarely be considered to have a specificeffect, as in an esodeviation with marked convergence excess at nearfixation in which, for this reason, a recession of both medial recti musclesis performed; or in an exodeviation with a true divergence excess in which,therefore, a recession of both lateral recti is done; or when surgery isperformed in one paretic horizontal muscle and its contralateral overactingyoke muscle.

In the majority of eso or exodeviations (either permanent, intermitent,or latent) there is a constant, unspecific, static deviation of about thesame degree for distant and near fixation. The goal of surgery would be tomove the visual axis in the opposite direction.

Therefore, in horizontal strabismus with about the same deviation fordistance and near I think it is more logical to perform a recession-resectionoperation, which, without trying to alter the functions of convergence ordivergence, only seeks to rotate the eyeballs to attain the desired paralelismof the visual axis.

INTERMITENT EXOTROPIA

Today we know that intermitent exotropia is not synonymous withdivergences excess, as it was believed not so long ago. Thus, the bilateralrecession of the lateral recti muscles is no longer considered the operationof choice for this defect. Routine symmetrical surgery is less frequentlydone now for intermitent exotropia, where many eye surgeons perform amonocular recession-resection operation. This asymmetrical surgery wasencouraged by the works of Burian, that permitted to recognize the rarecases of true divergence excess from those with a pseudo divergence excess.

181


In practice the results of the recession-resection operation have beenmore effective and permanent than those of bilateral recession of thelateral recti. This would demonstrate that intermitent exotropia is notgenerally the consequence of a dysfunction of'convergence or divergence,but instead it should only be considered a basic, unspecific, positionaldeviation of the visual axis. A recession-resection operation eliminates thisbasic deviation by rotating mechanizally one or both eyes in the oppositedirection.

In exodeviations I generally do the same number of milimeters ofrecession of the lateral rectus and of resection of the medial rectus, so asnot to produce enophtalmos. This can be done because the lateral rectusmuscle can be recessed 8 mm. without passing beyond the fimctional equatorof the eyeball.

In the sinoptophore I use the arc degrees scale, merely doubling thereading to convert it to prism diopters (approximate equivalence). I havenoticed that in exodeviations the angle read thus by the synoptophore isgenerally about the same as the angle measured at distant fixation withthe prism cover test, in contrast with what happens in exodeviations.

Table N9 1 shows the milimeters of recession-resection done tor dif-ferent angles of exodeviation, whether measured with the synotophore orprism cover.

TABLE N9 1

Synoptophore, orPrism cover (distance) Recession-resection

— 20 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 81 5 mm.- 30 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6 & 6 mm._ 40 A . . . . . . . . . . . . . . . . .. '7 81 7 mm.— 50 A .... 8 & 8 mm.— 60 4 or more . . . . . . . .. 3 or 4 muscles (in 1 or 2 sittings)

For 30 prism diopters, that is 15 arc degrees, a recession-resection of6 and 6 mm. is done. For 50 prism diopters (that is 25 arc degrees) 8 and8 mm. For prism diopters <30 arc degrees) or more, surgery will have to bedivided between the two eyes.

182


Bilateral recession of the lateral rectil will be done when there is atrue divergence excess. That is when the deviation is definitely larger fordistance than for near and remains so after occlusion of one eye for 1 hour.

Table N‘? 2, is used in the rare cases of true divergence excess.

TABLE N9 2

Synoptophore, or Recession both L.R.Prism cover (distance) (“true” divergence excess)

- 20 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 mm._ 25 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6 mm.-30 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7 mm.-40 A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 8 mm.

If the exodeviation is definitely larger for near a resection of onemedial rectus muscle, or both, will be done. The resection of 8 mm. ofmedial rectus corrects approximately 12 arc degrees of exo (synoptophore).

The same tables shown for intermitent exotropia are applied whenthe exodeviation is permanent or latent (exophoria); but in the latter Irely on measurements made with the Maddox rod and Maddox Wing testwhile neutralizing the deviation with prism of increasing strenght.

ESOTROPIA

In esodeviations the angle measured by the synoptophore is usuallygreater than the angle measured at distant fixation with the prism covertest. If 10 prism diopters are added to the latter it will usually resultsomewhat similar to the angle measured in the same patient with thesynoptophore. Example: + 30 prism diopters (15 arc degrees) in the synop-tophore and + 20 with the prism cover test for distance (20 + 10 = 30).

In esotropias the lack of paralelism of the eyes is not generally causedby a dynamic alteration of the function of convergence, but instead it oughtto be considered as a basic, unspecific, positional deviation of the visualaxis. This explains why esotropias are most commonly comitant and ofthe same degree for distance and for near. Therefore, in such cases I amalso in favour of a recession-resection operation as the best way to rotatethe eyes in the opposite direction to the basic deviation.

183

ALFREDO VILLASBCA s.

In esodeviations the recession of the medial rectus cannot exceed 5 mm.so as not to surpass the functional equator of the eyeball. Table N9 3 ishence used in most esotropia operations.

TABLE N‘? 3

S1/noptophore Prism cover (distance) Recession-resection

+109 (20 ‘) . . . . . . ..+10‘t»015l..... 4 & 6 mm.+12'(25 4) . . . . . . ..-l-15“ 5 It 6 mm.+15‘? (30 1*) . . . . . . ..+20“ 5 Ir 7 mm.+20‘? (40 A) . . . . . . ..+30~ 5 & 8 mm.+ 259 (50 ‘) . . . . . . .. + 40 l 5 8: 9 m_m_;01-

Three muscle Op.

+ " " " . . . . . . . . . . .. 45/2 —'7 -— 41/gmm.+309 (60‘) . . . . . . ..-i-50‘ 5-—7—5mm.+359 (70 5) . . . . . . ..-|-604 . . . . . . . . . . .. 5— 8 —-5mm.

Four muscle Op.

+409 (80‘\) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5—6mm.—5—-6mm.+ 509 (100 A) 5-7 mm. - 5-7 mm.+609 (120 H . . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5-8mm.—5-8mm.

As shown in the third line, for 15 arc degrees (30 prism dlopters) measu-red by the synoptophore, or 20 measured by the prism cover test for distance(20 + 10 = 30), a. recession-resection of 5 and 7 mm. is done. For anesotropia of 25 arc degrees (50 prism diopters) in the synoptophore: reces-sion-resection of 5 and 9 mm., or preferably surgery may be divided betweenthe two eyes doing a. 4% and 7 mm. recession-resection in one eye and a41/2 mm. recession of the medial rectus muscle in the other eye. For 30degrees (that is 60 prism diopters) in the synopthophore: three muscleoperation 5-7 and 5 mm.). For 40 degrees (80 prism diopters) : operation onthe four horizontal muscles (5-6; 5-6).

184


When the esotropia, measured with the prism cover test for distance,is over 45 prism diopters, (second column in Table N‘? 3), it is better todistribute surgery between the two eyes, attacking 3 or 4 muscles simulta-neously. This drastic surgery, for large angle esotropia, may be the onlyway to totally correct the strabismus. Step by step surgery, on the otherhand, may end up with a marked undercorrection after having operatedthe four horizontal rectus muscles. It is better to risk an overcorrectionin these cases, since it is easier to reoperate a muscle undoing part of whatwas previously done than to reoperate it to increase an insufficient effect.

Bimedial recession. Practice has taught me that this operation (I usuallydo a 5 mm. recession), is less effective than a recession-resection operation.

Bimedial recession may be succesful in:

1. V esotropia measuring in the synoptophore up to 20 arc degrees, anddiminishing to about 7 arc degrees (by cover test estimate), or less, in theextreme upward gaze. This even in emmetropic patients. Over these limits,either for the primary position (synoptophore) or for the upward gaze, itis better to perform a recession-resection or a three muscle operation.

In V esotropia the operation of bimedial recession will be combined withsurgery on the inferior obliques if they are overactive.

2. In esotropia without a V phenomenon, but with a high AC/C’ ratio:higher deviation without glasses than would be expected according tothe degree of hypermetropia; and/or greater deviation with glasses fornear than for distance. In these patients a bimedial recession can only beeffective in moderate deviations. When the “average” synoptophore measu-rement, with and without glasses, is over 15 arc degrees a bimedial recessionwill usually result in an undercorrection, either in the form of a residualsmall angle esotropia, or as a marked esophoria disclosed by the Maddoxrod and Maddox Wing test. This has been, in fact, my experience with chil-dren that were operated over 2 or 3 years of age.

In esotropia with a high AC/A ratio and an “average” synoptophoremeasurement over 15 arc degrees a recession-resection operation is usuallydone.

Resection of both lateral recti muscles has given me good results inpatients with A esotropia, if the esotropia almost disappeared in the extremedownward gaze. For an esotropia measuring 20 arc degrees in the synopto-phore I perform a resection of 8 mm. of both lateral recti. This will be

185

4 — ARCHIVOS — 3


combined with the appropiate vertical muscle surgery when vertical defectsare notorious.

One muscle operation: This is usually a supplementary operation, aftera first has left a “small” residual esodeviation, which may be more markedin one lateroversion.

For example: recession of the other medial rectus muscle after a mono-cular recession-resection operation; or resection of one lateral rectus muscleafter a bimedial recession or after a three muscle operation.

Surgery on an individual horizontal muscle can correct only 5 to 10arc degrees of esodeviation (synoptophore measurement). For larger residualesodeviations, a two muscle operation will be done.

Surgery in amblyopia eyes. One may obtain a greater corrective effectin esotropic patients with amblyopia or persistent monocular supression.In such cases before applying Table N9 3 I subtract to the angle measuredby the synoptophore 5 degrees for esotropias under 20 arc degrees, andsubtract 10 degrees for esotropias over 20 arc degrees.

Amblyopia is the only condition that makes me modify the amountof surgery to be done. Operations were usually done over 2 years of age,that is when the angle of deviation could be accurately measured bothpre-and postoperatively.

SUMMARY

The author shows us his technique for the correction of horizontaldeviations, emphasizing the fact that in exodeviations the results are almostthe same when they are measured with the synoptophore or the prism covertest, while in endodeviations 10 prism diopters more are obtained with thesynoptophore than with the prism cover test. In exodeviations he usuallyperforms the same number of resections of the medium rectus as retroinser-tions of the lateral rectus; if they are intermitent he advises a monocularretroresection.

When there is an excess of divergence he recommends retroinsertionof both LR as well as retroinsertion of both MR in convergence excesses.In cases of exophorias he relies on measurements with the rod and Maddoxwing. If the exodeviation is definitely larger for near, one or both MR isresected.

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In endodeviations the medial recti must not be retroinserted more than5 mm. so as not to go over the functional ecuator; when they are greaterthan 45 prism diopters 3 or 4 muscles are operated, and it is better to do sosimultaneously. The author also presents correction tables which containthe deviation angle and the millimeters to be corrected.

C. J’.

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FORMULAS FOR THE GRADUATION OF THE EFFECTSOF CONVERCENT SQUINT OPERATIONS

E. WEIGELIN H. KAUFMANNAND U. METZLEB.Bonn, Germany

He who does not wish to endanger his good reputation as a physicianhas not for some time placed value in keeping a distance from mathematics.Earlier, understanding of art or love for music promoted one’s personalprestige; chemistry and physics were useful auxiliary sciences with whichone should have little contact, and statistics were regarded as a purchasablelady of the street. This lets itself be clearly applied when approaching thequestion of whether the success of a squint operation can be calculated.The more prestige and true experience a squint surgeon of the previousgeneration had, the more he rejected mathematical methods for the deter-mination of the necessary extent of a squint operation. To operate was anart, and the extent of surgery was determined by artistic intuition.

Quite naturally, however, there were “outsiders”. The problem everagain challenged ophthalmologists oriented in the natural sciences. Sub-sequently, solutions on a basis of geometry were sought. They proposed that,after V. PFLUGK, in eye globes of average size, recession and resectioneach of 1 mm. on both horizontal motor muscles resulted in a change ofthe squint angle of 5 degrees; that is, when each is 2 mm., then the changeis 10 degrees.

In an interesting article from the year 1949, KUNZ showed that thisgeometric model is applicable when the following two conditions are met:

1) One must achieve equally strong effects on both horizontal motormuscles, and

' From the Institute of Experimental Ophthalmology and the University EyeClinic Bonn, Germany.

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E. WEIGELIN H. KAUFFMANN - U. METZLER

2) For operative-technical reasons, the effect of resection is actually1 mm. less than that measured, and, of recession, 2 mm. less. Por example,to accomplish a turning of the globe through 20 degrees, one must performa resection of 5 mm. combined with a recession of 6 mm. Both togetherachieve a change of the muscle attachment or of its length of 4 mm., andthis, in turn, results in a change of the squint angle of 4 x 5 = 20 degrees.Mathematically, this relationship of KUNZ can be expressed as follows:

DS = 2.5 (M-1) + 2.5 (R—2) where

DS = Difference in squint angle (in degrees)M = Extent of myectomy in mm.R = Extent of recession in mm.(M-1) and (R-2) must be equal.

Correspondingly formulated, the formula of PFLUGK can be so ex-pressed:

os = 2.5M + 2.5R; R = M

As we can see, this leads to excessively high values for DS. The modifi-cation of KUNZ, on the other hand, comes quite close to the results producedempirically.

Today, many ophthalmologists know that such problems may be solvedwith the aid of biometrical methods. The study of the question involvedin the relation between the intensity of the operative procedures and thechange of the squint angle is a classical example for the use of biometry.It is astonishing that it has until now been so sparingly used for thatpurpose. We know that:

1) Similar extents of squint operation can in different patients leadto different results with respect to the change of squint angle, and

2) Similar extents of squint operation can with different surgeonslead to different results, also with respect to the change of squint angle.

From the above, it follows that, in addition to geometry, other factorsinfluence the result of a squint operation. Through the use of probabilityanalysis, one can establish that:

1) If a squint operation of a particular extent leads to and averagechange in the squint angle, and how great are the variations about themean value, and

190

FORMULAS FOR THE GRADUATION OF THE EFFECTS

2) If the results of different surgeons performing operations of asimilar extent are comparable.

The presuppositions necessary for success in such a biometric study are:

1) Exact experimental planing to which belongs the standardizationof measuring methods, the fixing of examination dates, and exact regula-tion of the operative procedure.

2) Data gathering with the documentation of results and of influen-cing factors, and

3) Data processing with error computation.

Such a study was performed for the Twentieth International Congressof Ophthalmology in 1966. The compilation and handling of the data wasassumed by Professor LINDER of Geneva. One surgeon from each of sixeye hospitals participated. Professor LINDER. established that the resultsof 5 of the 6 surgeons were comparable with one another. For these, the

following formula held true:

DS = 5R + 2M - 12 where.

DS = Difference in squint angle (in degrees).R : Extent of recession of the M. rect. int. in mm.M = Extent of the resection of the M. rect. ext. in mm.

This formula shall be referred to in the discussion as LINDER/one. Forthe sixth surgeon another formula (LINDER/two) was calculated:

DS=5R+2M—22Hence he achieved with a similar extent of surgery an average of 10

degrees less change in the squint angle as did the other five surgeons. Thereason for that remained unclear. His results with respect to achievingparallel alignment of the eyes were especially good.

Table 1 shows the variation of the operative results from the expectedvalue as calculated from the formula. As could be expected, there is consi-derable deviation, but the distribution is normal. The subsequent step consis-ted of determining whether the results of squint operations by a singleclinic’s staff not subject to strict operative guidelines could be comparable.For this group of surgeons we established the formula:

DS : 2.'7R + 1.1M (figure 1).

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E. WEIGELIN 1-1. KAUFFMANN - u. METZLER

>-9 -9bis‘6 -6b;§—3 ‘3bis+-3 +3s.'5+6 +6b.",+9 > +9

Z, 6 10 42 15' 5 3

TABLE 1

Upper line: Aberrations from LINDER (1 ) in 83 cases of combined squint operations_5 operators. Lower line: Number of cases.

A

3° 12-s

11-Ir

21> _- —-"' 7'3;g_-_s___ --"'1:-'--31%

. _____ ___;f_ _ _- __. ‘In R-.5’ __ .-434}

4-r4z3~¢se'+8)y]*1>s= +1,1M ----- --

+ 2._u -12 ——

01$W7d

FIGURE 1

Comparison between LINDER (1) and the formula for BonnUniversity Eye Clinic assistants, calculated by HACKER.

Hence, the effect of the operations was considerably less than that ofthe first group, especially following surgery of greater extent. However, itis striking that the relationship, R: M, is 5: 2 as is also the case inLIN'DER’s formula.

In recent years we have strived to compare the results of these biome-trical studies with those obtained when applying surgery of an empirically-

192


recommended extent. In doing so, it occurred to us that the empirical recom-mendations, just as our statistical calculations do, allow a linear relationto be recognized between the extent of operation and the success withrespect to the change of the squint angle. This holds true, for example, forthe changes of the squint angle in particular proportion to internus-reces-sion employing increased myectomy, following the data of KUNZ, AWETI-SOFF and KAUFMANN. The latter alludes to me asurements before and after360 combined recession-resection operations (figure 2). The relationshipsof SUGAR, without sharp deviation from the expected values of the otherauthors, and of SARRAUX follow a non-linear course. These two non-linear

2 0°-

A‘ ifO,33m 5/5

O

..ulwIt

I]Ou-

D’

IJO-1

UB9:

‘SOUl

52%

O)

=l$~.

10°-R F6O

u5.

.Q:-

OR4 u

Q Oso Me 2/4

OR4e

O§° 1'0” 1's° 2:)” 2's°

A I 5,0mFIGURE 2

Expectation values after KAUFMANN for combined squint operations.Abscissa: Sqnint angle for distance 5 1n. Ordinate: Sqnint angle for near-vision (0,33 m.). First number : resection. Second number : resection.

relationships are very clearly divergent (figure 3). Practically all empirical-ly-derived expected values lie between the two relationships calculated byLINDER for the surgeons participating in his series. Indeed the differencebetween them amounts to 10 degrees, which seems to be considerable. The

193

E. WEIGELIN H. KAUFFMANN - u. METZLER

FIGURE 3

A Geometrical, biometrical andempirical data for the effect35- _R 5 of combined squint operations.' "'7' Recession : 4 mm.

~R=4mm,0 *R=5mm

,1 *R=?mmI/25_ » /I *R=4mm

// //I’/ 1;_ ,/ / ,=5mrg» *R=3mm/d . ,’ _0 //, Ir I//,5‘-_ ,/

0’ O 4-"

/..7‘.'b "R=3mm_ /6".-"

o—-0 0s= -_R;M*s5~_ ° ----~» DS=2M+5R—I2

O" -~o UnlarsuchungKaufmann

- | - l - | v 1 0 I

U 2 4 5 s 10 m,,7M{>

next (figure 4) shows the expected values using the geometric formula ofvon PFLUGK based upon a particular extent of resession of the M. rect. int.,using the biometric formula of LINDER, and using the results of the empi-cal studies of KAUFMANN. For both the latter two series, it is strikingthat the slopes are very similar. KAUF'MANN’s values lie, however, conside-rably lower than those calculated by LINDER. This is shown in (figures 5

and 6), in which the expected values from the formula of HACKER andof an empirical calculation formula are also indicated for a recession of4 or 5 mm.

In spite of the fact that statistical treatment was for the most partlacking, it emerges from the above-mentioned data collections that therelationship LINDER/one, valid for 5 of the 6 participating surgeons, liesstrinkingly high, where as that of LINDER/two is strinkingly low. Most ofthe empirically-ascertained relationships lie between these two. There aretwo explanations for this:

1) The relationship LINDER/one has to do with especially capablesurgeons. Although actually only surgeons with great experience c0-opera-

194

30

0/@

20‘ X ®v.Pf!ugk@Lindcr(I)

® @Kunz@ ®Avelisoff

@ / - %SugarKaufmann

'0- 69' Linder(2)Saraux

CD


FIGURE 4

Regression lines for the effectof combined squint operations.Different degrees of recession.Q DSG

rude

@0

R= £mrn

M, | _ , _ | . 1 - | - irnrn D

2 4 6 8 I0 I2

35 GradLE as

R+M~D$=—— 5X

_. D$=5R +2M-I225- ~ 0s=aR+1,5M

- 0s=2,7R+1,/M/o

I5—- ////o’/

R = 4 /TFO‘!

5..FIGURE 5

. | . 1 . | . 1 . | DSame as Fig. 4, recession 9 2 4 5 5 10

4 mm. mm/*4

195

E. WEIGELIN H. KAUFFMANN - U. METZLER

‘ii- DS-

FIGURE 6

Same as Fig. 4, recession5 mm.

@1152

0s- 5R+2M -12aa-DS=3R+I,5M

20*-

‘ 0/

//O//m_ R=5mm

mmM| u u I 4 |

0 2 4 6 8 10 I2 D

FIGURE 7

Biometrical formula LINDER(1 ) for recession : 3,5 mm.and LINDER (2) for reces-sion : 5 1n1n., compared withthe geometrical expectation

pirical data Of KAUFMANN

20-

Aas

30- Grade

@98=

II

n.A

I"\.\

“ \@@6@9

/II/..

1.,.

' ‘ Q Recession- Lind0r(l) .15 mm@

.:? Kaufmann 5,0 rnm@,..,!" Lindcr (2) 5,0 mm@:' Kunz 3,0 mm Q)

Ciippors 3,5 mm@

valueso/KUNZandtheem- I V-,mM>2 4 6 8 I0and CUPPERS.

196


ted in this group, the deduction is false that such surgeons achieve morewith a particular extent of squint surgery than other surgeons. This is seenin that the surgeon whose results conformed to the values expected fromthe formula LINDER/two had performed best with respect to achievingsurgically a parallel alignment of the eyes, as well as with respect to thevariation of the accomplishment of squint angle correction.

2) The method of the operative procedure and specially of measuringis different for different surgeons. Pointing best to this as being the actualreason for the appearance of differences is a procedural movie of an opera-tion which was shown by the surgeon for whom the LINDER/two formulawas valid.

In the study guided by LINDER it was agreed that:a) In recession of the M. rect. int., the distance between the old at-

tachment and the placement of the suture for the new attach-ment shall be measured. According to the considerations ofKUNZ, the new attachment likely lies further to the rear thanwould be expected from this measurement. Comparison with theresults of KAUFMANN yields conformity when the recession of5 mm. in the LINDER series is reduced to 3.5 mm. This correspondsanew to the concept and results of KUNZ (figure 7).

b) In resection of the M. rect. ext., the length of the muscle stumpactually out according to the measurements is grasped, and, as thesuture must be inserted a bit further peripherally, the actual shor-tening of the muscle is more extensive than expected from themeasurements. This furthermore explains how greater changes ofthe squint angle can be reported with this procedure.

From (figure 7) it may be seen that, with regard to the various proce-dures for measuring the recession, an extensive conformity between thecalculated expected values and empirical data can be achieved. Withinthe cross-hatched area in (figure 7), it is possible to discern with highprobability a mean expected value for the given extents of resection andrecession. It is however, surely expedient for each surgeon to have an ope-rative procedure guide at hand, to which he could refer to maintain areasonable uniformity in his operating and measuring techniques. We maynot forget that there can be considerable variations above or below therelatively narrow-bordered area of average values.

197

E. wars!-zun 11. KAUFI-‘MANN - u. METZLER

We have compared 22 cases operated upon 1973 in the Institute forExperimental Ophthalmology by either METZLER or WEIGELIN with theexpected values from the series of KAUFMANN. Table 2 shows that theexpected value in almost half of the cases varied by degrees or less, andonly in 4 cases was the variation more than 6 degrees. Unfortunately themathematical evaluation of the results of KAUFMANN is not yet completed.

Deviation from ExpectationGrade >9 > s->9 > 3-»s la.-3 F-3.,-s I)-s->-9 I

n 2 1 10 7 1 0

TABLE 2Aberrations from the empirical data for combined squint operations after KAUF-

MANN (see Fig. 2).

Nevertheless the results of our studies may be formulated as follows:

One can calculate the extent of the combined resection and recessionoperation, either when he wishes to rely upon a particular measuringtechnique in the operation or when he makes full use of the results of hisown individual operative procedure utilizing biometrical techniques.

SUMMARY

The author begins by mention ing the great help that other sciencessuch as mathematics and statistics may lend to medicine, noting that theyhad not been used in past decades.

He also presents formulas to calculate the amount of muscle to beoperated, in order to attain the desired correction.

Due to variations which occur from patient to patient and from surgeonto surgeon, as a main issue he points to a biometric study whose successdepends on factors such as standarization of methods and operatory tech-niques, and tables containing a list of results and influential factors aswell as another one of computable errors.

The author ends by analizing Linder’s, Kaufma.nn’s and his own work,and presenting tables of results as well as his conclusions.

C. J.

198

m Of 10 m (19 B) 9

TERCIUM FORUMOPHTHALMOLOGICUM

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VIERNES 21

MARZO - 1980

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v. g. SCHEPENS, 0. L., (1955) Amer. J. Ophthal., sa, s

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