De sterkte van de aanb De preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële geestelijke gezondheidszorg Een multidisciplinaire richtlijn met zicht op de toekomst Versie 2 Tine Peeters 1 , Els Vanlinthout 1 , Kathleen De Cuyper 1 , Tim Opgenhaffen 2 , Jasper Vanhoof 3 , Inez Buyck 1 , Sara Nijs 4,5 , Theo van Achterberg 3 , Johan Put 2 & Chantal Van Audenhove 1 1 LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy, KU Leuven 2 Instituut voor Sociaal Recht, KU Leuven 3 Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde, KU Leuven 4 Faculteit voor Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven 5 Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University Juni 2020 Steunpunt WVG Minderbroedersstraat 8 B-3000 Leuven +32 16 37 34 32 www.steunpuntwvg.be [email protected]
106
Embed
De preventie en toepassing van afzondering en fixatie in ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
De sterkte van de aanb
De preventie en toepassing van afzondering en fixatie
in de residentiële geestelijke gezondheidszorg
Een multidisciplinaire richtlijn met zicht op de toekomst
Versie 2
Tine Peeters1, Els Vanlinthout1, Kathleen De Cuyper1, Tim Opgenhaffen2, Jasper Vanhoof3,
Inez Buyck1, Sara Nijs4,5, Theo van Achterberg3, Johan Put2 & Chantal Van Audenhove1
1 LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy, KU Leuven 2 Instituut voor Sociaal Recht, KU Leuven
3 Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde, KU Leuven 4 Faculteit voor Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven
5 Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University
I. Finaliteit en inhoud van de multidisciplinaire richtlijn 5
II. Tweede versie van de multidisciplinaire richtlijn voor de GGZ 6
III. Ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn: Methode 8
1. Methode fase 1: Ontwikkeling van de aanbevelingen voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie 8
2. Methode fase 2: Ontwikkeling van praktijkgerichte aanvullingen en toelichtingen bij de aanbevelingen voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie 20
3. Methode fase 3: Ontwikkeling van intersectorale aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie 21
IV. Definities van begrippen die gebruikt worden in de multidisciplinaire richtlijn 22
B. Aanbevelingen voor de preventie van afzondering en fixatie in residentiële GGZ-voorzieningen 25
I. Aanbevelingen op het niveau van de directie en beleidsmedewerkers 27
B.I.1 Leiderschap 27
B.I.2 Preventieve maatregelen en alternatieven voor afzondering en fixatie 35
B.I.3 Opbouw en inrichting van de afdelingen 36
B.I.4 Bekendmaking van het preventiebeleid 36
II. Aanbevelingen op het niveau van het behandelteam 37
B.II.1 Werking van het team 37
B.II.2 Continuïteit van zorg 37
B.II.3 Omgaan met regels op de afdeling 37
III. Aanbevelingen op het niveau van de directe zorg voor de zorggebruikers 40
B.III.1 Onthaal en bejegening 40
B.III.2 Kennismaking en het inschatten van kwetsbaarheid en risico’s 42
B.III.3 Nabijheid, therapeutisch aanbod en activiteiten 44
B.III.4 Vroegtijdige zorgplanning 45
B.III.5 Omgaan met escalatie 48
B.III.6 Nabespreking na een afzondering of fixatie 51
C. Aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie in residentiële GGZ-voorzieningen 53
I. Aanbevelingen op het niveau van de directie en beleidsmedewerkers 55
C.I.1 Procedures 55
C.I.2 Opleiding en training van de hulpverleners 55
C.I.3 Ruimte voor afzondering 56
C.I.4 Klachtenprocedures 56
II. Aanbevelingen voor de afzonderings- en fixatieprocedures 57
C.II.1 Indicatie voor afzondering en fixatie 57
C.II.2 Bij indicatie: overwegen en beslissen 57
C.II.3 Uitvoeren van de maatregel 59
C.II.4 Beslissen tot het beëindigen van de maatregel 63
C.II.5 Na het beëindigen van de maatregel 64
D. Randvoorwaarden voor de implementatie van de multidisciplinaire richtlijn 65
I. Randvoorwaarden op het niveau van de individuele residentiële GGZ-voorzieningen 65
D.I.1 Begeleiding van de GGZ-voorziening en het delen van kennis 65
D.I.2 Zorg voor de hulpverleners en de mede-zorggebruikers 66
II. Randvoorwaarden op het niveau van de residentiële GGZ 66
D.II.1 Een gebruiksvriendelijk en ‘only once’ registratiesysteem 66
D.II.2 Financiële middelen voor architecturale aanpassingen 66
D.II.3 Optimalisering van de ratio personeelsbezetting-zorggebruikers 67
III. Randvoorwaarden op het niveau van de wetgeving 67
IV. Randvoorwaarden op het niveau van wetenschappelijk onderzoek 67
Referenties 69
Bijlage 1: Intersectorale aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie in residentiële GGZ-voorzieningen en voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ - voor toepassing in de context van agressie en escalatie 75
5
A. Inleiding
I. Finaliteit en inhoud van de multidisciplinaire richtlijn
Het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin heeft een multidisciplinaire richtlijn (MDR)
ontwikkeld voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de Vlaamse residentiële
geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De studie werd uitgevoerd door een samenwerkingsverband tussen
LUCAS KU Leuven – Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy, en het Instituut voor Sociaal Recht,
KU Leuven. In overleg met de opdrachtgevers – minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin en het
Agentschap Zorg en Gezondheid – is het een MDR geworden die
• uitgebreid ingaat op de preventie van afzondering en fixatie. De aanbevelingen voor de toepassing
van afzondering en fixatie volgen hieruit;
• betrekking heeft op het voorkomen en toepassen van afzondering en fixatie in de context van
escalatie en agressie bij de zorggebruiker;
• uitgewerkt is voor alle groepen van zorggebruikers die behandeld worden binnen de Vlaamse
residentiële GGZ: kinderen en jongeren, volwassenen als ouderen, inclusief personen met een
intellectuele beperking of een vorm van dementie;
• Vlaamse residentiële GGZ-voorzieningen wil ondersteunen in de kwaliteitsverbetering van de
preventie en toepassing van afzondering en fixatie en wil bijdragen tot een
mensenrechtenconforme preventie en toepassing van deze vrijheidsbeperkende maatregelen;
• opgebouwd is op basis van wetenschappelijk onderzoek vanuit klinisch en juridisch perspectief:
o evidentie uit klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek;
o een juridische analyse van mensenrechtelijke bronnen over afzondering en fixatie;
o bestaande (inter-)nationale richtlijnen;
o input vanuit groepen van stakeholders uit Vlaanderen: GGZ-voorzieningen met goede prak-
tijken m.b.t. preventie en toepassing van afzondering en fixatie, patiëntenvertegenwoordigers,
beroepsverenigingen, koepelorganisaties, overheidsadministraties, onderzoekers en ethici.
De MDR vormt een set van goede praktijken voor de Vlaamse residentiële GGZ-voorzieningen. De
aanbevelingen zijn gericht naar zowel directies en beleidsmedewerkers als naar hulpverleners. De
directies en beleidsmedewerkers bepalen het beleid inzake de preventie en toepassing van afzondering
en fixatie op het niveau van de voorziening. De hulpverleners passen dit beleid toe op het niveau van
de directe zorg voor de zorggebruikers. Betrokkenheid van en wisselwerking tussen al deze groepen van
stakeholders - directies, beleidsmedewerkers, hulpverleners en zorggebruikers binnen de GGZ-
voorzieningen - is noodzakelijk om de preventie en toepassing van afzondering en fixatie te
optimaliseren.
De MDR werd bewust ontwikkeld met zicht op de toekomst. De aanbevelingen werden bijgevolg niet
aangepast op basis van de haalbaarheid of realiseerbaarheid in de Vlaamse GGZ op dit moment. De MDR
heeft immers kwaliteitsverbetering van de preventie en toepassing van afzondering en fixatie als doel.
Op het einde van de MDR worden wel enkele randvoorwaarden geformuleerd voor de implementatie
van de MDR in de praktijk.
Deel A
6
II. Tweede versie van de multidisciplinaire richtlijn voor de GGZ
Dit is de tweede versie van de MDR voor de GGZ. De eerste versie van de MDR kwam tot stand op basis
van de eerste fase van de studie (2018-2019) waarin aanbevelingen voor de preventie en toepassing
van afzondering en fixatie werden ontwikkeld. In deze tweede versie van de MDR werd het resultaat
van de tweede en derde fase van het onderzoeksproject mee opgenomen (zie Figuur 1):
• Tweede fase van de studie (2019-2020): ontwikkeling van toelichtingen, tips, handvatten en
inspiratie bij een aantal aanbevelingen die in de eerste fase van de studie werden ontwikkeld;
• Derde fase van de studie (2019-2020): ontwikkeling van aanbevelingen voor de praktische
uitvoering van afzondering en fixatie. De eerste versie van de MDR bevat weinig aanbevelingen
over de praktische uitvoering van afzondering en fixatie. Dit komt doordat er weinig klinisch
wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is over dit topic en dat ook de mensenrechterlijke
bronnen over afzondering en fixatie weinig concrete aanbevelingen geven met betrekking tot
concrete handelingen, lichaamshoudingen, gebruik van materialen, maximale tijdsduur van een
afzondering en fixatie, minimale tijdsduur tussen twee momenten van observatie of evaluatie,
enzovoort. Daarom werd een aparte studie opgezet voor de ontwikkeling van aanbevelingen voor
de praktische uitvoering van afzondering en fixatie. Deze aanbevelingen werden niet alleen
ontwikkeld voor de residentiële GGZ, maar ook voor alle sub-sectoren van de brede jeugdhulp.
De aanbevelingen werden ontwikkeld door een samenwerkingsverband tussen LUCAS – Centrum
voor Zorgonderzoek en Consultancy, het Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde,
het Instituut voor Sociaal Recht en de onderzoeksgroep Gezins- en Orthopedagogiek van de
Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen (allen KU Leuven).
De aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie vormen enerzijds een
aanvulling bij deze MDR. De MDR en de nieuw ontwikkelde aanbevelingen vormen dus een
geheel. Anderzijds staan de aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en
fixatie voor de residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ voorlopig nog op
zichzelf. In de vierde fase van het onderzoeksproject (2020-2021) zal ook voor deze sectoren een
brede richtlijn ontwikkeld worden, waarin allereerst de preventie en vervolgens de verschillende
aspecten van de toepassing van afzondering en fixatie aan bod zullen komen.
We geven graag de volgende leeswijzer mee voor deze tweede versie van de MDR:
• De aanbevelingen voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie, die werden
ontwikkeld in eerste fase van de studie, vindt u terug in de blauwe kaders.
• De toelichtingen bij deze aanbevelingen, die werden ontwikkeld in tweede fase van de studie,
vindt u terug in de gewone, zwarte tekst.
• In fase 2 werden tevens tips, handvatten en inspiratie bij de aanbevelingen bijgevoegd. Deze
vindt u terug in de lichtgrijze kaders.
• In fase 3 van de studie werden aanbevelingen ontwikkeld voor de praktische uitvoering van
afzondering en fixatie. Aangezien dit intersectorale aanbevelingen zijn die zowel ontwikkeld
werden voor residentiële GGZ-voorzieningen als voor residentiële voorzieningen voor
minderjarigen buiten de GGZ, worden deze aanbevelingen in deze tweede versie van de MDR
apart opgelijst in Bijlage 1. In de blauwe kaders wordt op verschillende plaatsen verwezen naar
de aanbevelingen uit deze bijlage.
Inleiding
7
Figuur 1 Overzicht van de verschillende fases van de studie en de twee versies van de multidisciplinaire richtlijn die daaruit geresulteerd zijn
Deel A
8
III. Ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn: Methode
1. Methode fase 1: Ontwikkeling van de aanbevelingen voor de preventie en toepassing van
afzondering en fixatie
1.1. De GRADE-methode: Internationale standaard voor de ontwikkeling van wetenschappelijk
onderbouwde richtlijnen in de gezondheidszorg
De ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ methode – of kortweg
GRADE-methode – vormde de leidraad voor de ontwikkeling van de aanbevelingen van deze MDR. Zowel
de Wereldgezondheidsorganisatie (2008) als internationale experten (Hill & Pang, 2007; Movsisyan,
wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor de gezondheidszorg te ontwikkelen op basis van deze
methode. De vier onderdelen van deze methode worden weergegeven in Figuur 2 en kunnen als volgt
worden samengevat (Barbui & Cipriani, 2011):
1. Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek verzamelen en samenvatten: Klinische richtlijnen
worden ontwikkeld op basis van de systematische studie van wetenschappelijke evidentie. De
GRADE-methode is in oorsprong uitgewerkt voor de ontwikkeling van richtlijnen binnen de
somatische gezondheidszorg, waar (meta-analyses van) randomized controlled trials frequent als
onderzoeksmethode gebruikt (kunnen) worden. In de geestelijke gezondheidszorg zijn richtlijnen
vaak ook onderbouwd met evidentie uit observationele studies, zoals cohort-studies en case-
control studies. In de GGZ wordt bovendien expertconsensus over goede praktijken – die
bestudeerd wordt aan de hand van kwalitatief onderzoek – meegenomen als wetenschappelijke
onderbouwing voor richtlijnen (Barbui et al., 2010).
2. Kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie bepalen: Randomized controlled trials (RCTs) leveren
volgens de GRADE-methode wetenschappelijke evidentie op van de hoogste kwaliteit. Op basis van
een aantal criteria wordt de kwaliteit van deze evidentie bepaald. De zogenaamde GRADE-tabellen
laten toe om de kwaliteit van dit bewijs op een kwantitatieve manier te omschrijven. Observationele
studies leveren wetenschappelijke evidentie op van een lagere kwaliteit. De kwaliteit van deze
studies wordt op een narratieve wijze omschreven. Expertconsensus over goede praktijken behoort
volgens de GRADE- methode tot het laagste niveau van wetenschappelijke evidentie (Barbui et al.,
2010). De sterkte van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt allereerst bepaald door de kwaliteit
van de evidentie op basis waarvan de aanbevelingen zijn ontwikkeld.
3. Waarden en voorkeuren expliciteren: Vervolgens wordt er nagegaan in welke mate de
aanbevelingen, die gebaseerd zijn op de verzamelde evidentie uit wetenschappelijk onderzoek, in
overeenstemming zijn met waarden en voorkeuren die gelden in de praktijk. De sterkte van de
aanbevelingen wordt op basis van deze afweging aangepast (Barbui et al., 2010).
4. Haalbaarheid inschatten: Tenslotte wordt er nagegaan in welke mate de aanbevelingen haalbaar
zijn om toe te passen in de werkveld waarvoor de MDR bedoeld is. Ook in deze laatste stap wordt
de sterkte van de aanbevelingen op basis van deze afweging aangepast (Barbui et al., 2010).
Inleiding
9
Figuur 2 Samenvatting van de GRADE-methode om wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen te ontwikkelen (gebaseerd op Barbui & Cipriani, 2011)
1.2. De onderzoeksmethode gebaseerd op GRADE en aangevuld met extra werkpakketten (fase
1 van de studie)
Voor de opbouw van deze MDR is – in tegenstelling tot de meeste andere MDRs in de gezondheidszorg
– wetenschappelijke evidentie vanuit zowel klinisch als juridisch onderzoek noodzakelijk. Afzondering
en fixatie raken immers aan de fysieke en psychische integriteit van de persoon. Ze vormen bovendien
een uitzondering op het zelfbeschikkingsbeginsel dat in (het recht over) de zorg centraal staat. Buiten
de situaties waarin de wet afzondering en fixatie toelaat, zijn ze dan ook verboden. Waar ze toegelaten
zijn, zijn er bovendien waarborgen nodig die de rechten van de zorggebruiker vrijwaren. Verschillende
mensenrechtenorganen hebben zich vanuit dat perspectief meermaals over afzondering en fixatie
uitgesproken. Dit leidt tot een normatief kader waaraan afzondering en fixatie moeten voldoen. Daarom
dient de MDR niet alleen klinisch wetenschappelijk zo sterk mogelijk onderbouwd te zijn, maar moet ze
daarnaast ook in lijn zijn met dit juridisch kader. Omwille van dit tweevoudige perspectief werden twee
werkpakketten toegevoegd aan de vier onderdelen die afkomstig zijn uit de GRADE-methode. Om af te
stemmen op de doelstelling van deze studie en de MDR, werden de vier onderdelen van de GRADE-
methode ook op enkele punten aangepast. De zes stappen van de uiteindelijke onderzoeksmethode
worden hieronder weergegeven. De toevoegingen en aanpassingen staan schuin gedrukt:
1. Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek vanuit klinisch en juridisch perspectief verzamelen en
samenvatten;
2. Ontwikkelen van een mensenrechtelijk toetsingskader;
3. Integreren van wetenschappelijk onderzoek vanuit klinisch en juridisch perspectief;
4. De kwaliteit van de evidentie bepalen op basis waarvan de aanbevelingen werden ontwikkeld;
5. De aanbevelingen toetsen en aanpassen aan de waarden en voorkeuren die bestaan binnen het
werkveld;
6. De aanbevelingen toetsen aan de haalbaarheid binnen het werkveld. Op basis hiervan worden
randvoorwaarden geformuleerd voor de implementatie van de MDR.
Deze zes stappen worden in onderstaande paragrafen 1.3 tot 1.8 toegelicht.
Deel A
10
1.3. Wetenschappelijke evidentie vanuit klinisch en juridisch perspectief (fase 1 van de studie)
1.3.1 Formuleren van de richtvragen
Op basis van de richtvragen van de studie werd de wetenschappelijke evidentie verzameld voor de
ontwikkeling van de aanbevelingen van de MDR. De richtvragen kwamen tot stand op basis van:
• een eerste inspectie van de klinisch georiënteerde wetenschappelijke literatuur en juridische
bronnen;
• drie interviews die plaats vonden in drie psychiatrische ziekenhuizen. Deze interviews hadden tot
doel de onderzoekers kennis te laten maken met een aantal goede praktijken inzake preventie en
toepassing van afzondering en fixatie in de Vlaamse residentiële GGZ;
• de projectfiche die overeengekomen werd met de opdrachtgevers en de onderzoekers van het
Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.
Onderstaande vijf richtvragen werden geformuleerd voor deze studie:
1. Welke preventieve interventies verminderen in de context van escalatie en agressie de hoeveelheid
afzonderingen en fixaties - en de duur ervan - bij kinderen, jongeren, volwassenen en ouderen die
opgenomen zijn in de residentiële GGZ? Deze vraag richt zich ook tot de doelgroep van personen
met dementie of een intellectuele beperking die behandeld worden binnen de residentiële GGZ.
2. Welke goede praktijken bestaan er in Vlaanderen en daarbuiten voor de toepassing van afzondering
en fixatie in de residentiële GGZ?
3. Wat is de impact van afzondering en fixatie op (de beleving van) het psychisch en fysiek welzijn van
de zorggebruikers en de hulpverleners?
4. Welke voorwaarden stellen de verdragsorganen van de Raad van Europa opdat het recht en het
beleid met betrekking tot afzondering en fixatie, en de concrete toepassing van afzondering en
fixatie, mensenrechtenconform is?
5. Welke randvoorwaarden zijn noodzakelijk opdat de toepassing van de MDR enerzijds haalbaar is en
anderzijds op mensenrechtenconforme wijze kan gebeuren?
1.3.2 Verzamelen van wetenschappelijke evidentie vanuit klinisch en juridisch
perspectief
a. Wetenschappelijk onderzoek vanuit klinisch perspectief
Bestaande wetenschappelijke evidentie op basis van klinisch georiënteerd onderzoek werd op volgende
manier verzameld:
1. De wetenschappelijke literatuur werd doorzocht op systematische reviews, narratieve en scoping
reviews en/of RCTs met betrekking tot
• preventieve interventies om de hoeveelheid afzonderingen en fixaties – en de duur ervan – in
het kader van escalatie en agressie te verminderen bij zowel kinderen, jongeren, volwassenen
(zonder intellectuele beperking) als ouderen (zonder dementie) die opgenomen zijn in de
residentiële GGZ;
• de gevolgen van afzondering en fixatie op het psychisch en fysiek welzijn van zorggebruikers
en hulpverleners;
• de beleving van zorggebruikers tijdens en na het ondergaan van afzondering en/of fixatie;
• preventie en toepassing van afzondering en fixatie bij personen met dementie of intellectuele
beperking (ongeacht de oorzaak) in de residentiële GGZ.
Inleiding
11
2. De bestaande (inter-)nationale richtlijnen en adviezen werden inhoudelijk met elkaar vergeleken.
Deze richtlijnen zijn zowel gebaseerd op evidentie uit wetenschappelijk onderzoek, als op
expertconsensus. Richtlijnen die (ook) gebaseerd zijn op expertconsensus zijn contextafhankelijk, in
dit geval afhankelijk van bv. land-specifieke kenmerken van de GGZ en de betrokken
beroepsgroepen. Daarenboven zijn de richtlijnen tot stand gekomen in de specifieke juridische
context van het betreffende land. Daarom kunnen onderdelen van deze richtlijnen niet altijd
overgenomen worden voor Vlaanderen. Volgende richtlijnen werden meegenomen in deze studie:
• De standaard van het Europees Comité voor de Preventie van Foltering en Onmenselijke of
Vernederende Behandeling of Bestraffing (CPT-standaard; Raad van Europa, 2017)
• Hoge Gezondheidsraad advies nr. 9193 (Hoge Gezondheidsraad, 2016);
• De klinische richtlijn van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE instituut)
van het Verenigd Koninkrijk: “Violence and agression: Short-term management in mental
health, health and community settings” (NICE, 2015);
• Nederlandse richtlijn: “Dwang en Drang in de GGZ” (van der Hoeven, de Hoop, de Haan, &
Bikker, 2016);
• De richtlijn van de ‘American Academy of Child & Adolescent Psychiatry’, specifiek voor
kinderen en jongeren: “Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive
Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions, With Special Reference to Seclusion
and Restraint” (Masters et al., 2002).
Daarnaast werd ook het standpunt van het Vlaams Patiëntenplatform en OPGanG (2017) over het
gebruik van dwangmaatregelen in de GGZ meegenomen voor de onderbouwing van de MDR. Dit
standpunt vormt een aanvulling op het advies van de Hoge Gezondheidsraad op basis van de
expertise van ervaringsdeskundigen.
3. Om zicht te krijgen op expertconsensus over goede praktijken van preventie en toepassing van
afzondering en fixatie in Vlaanderen, werd een eerste draft van de MDR tijdens een expertpanel
voorgelegd aan 22 experten. De eerste draft van de MDR werd opgesteld op basis van de
literatuurstudie, de vergelijking tussen de bestaande (inter-)nationale richtlijnen, de CPT–standaard
(zie verder in de tekst) en de resultaten van de drie interviews. Verschillende groepen van
stakeholders werden tijdens het expertpanel bevraagd:
• GGZ-professionals uit voorzieningen met goede praktijken (n = 10);
• vertegenwoordigers van beroepsverenigingen (n = 3);
• vertegenwoordigers van zorggebruikers (n = 3);
• onderzoekers/ethici (n = 2);
• vertegenwoordigers van koepelorganisaties (n = 2).
Met betrekking tot de eerste draft van de MDR werd er gevraagd naar
• de sterkste punten;
• de minst goede punten;
• de punten die moeten toegevoegd te worden;
• de randvoorwaarden om de MDR te kunnen implementeren in de Vlaamse residentiële GGZ.
Voor de samenvatting van de literatuurstudie, de analyse van bestaande (inter-)nationale richtlijnen en
de resultaten van de interviews en het expertpanel wordt respectievelijk verwezen naar hoofdstukken
2, 3, 4 en 5 van het onderzoeksrapport van de eerste versie van de MDR (Peeters et al., 2019).
Deel A
12
b. Wetenschappelijk onderzoek vanuit juridisch perspectief
Vanuit het juridische perspectief werd een klassieke juridische methode toegepast waarbij twee
bronnenkaders opgebouwd en geanalyseerd werden.
1. Een eerste bronnenkader omvat het recht dat in Vlaanderen op afzondering en fixatie van
toepassing is. Het bestaat uit:
• de wetgeving (in ruime zin) die op afzondering en fixatie in Vlaanderen van toepassing is,
enerzijds omdat ze de toepassing ervan expliciet of impliciet rechtvaardigt, en anderzijds
omdat ze de toepassingsmodaliteiten ervan regelt;
• gepubliceerde rechtspraak over afzondering en fixatie;
• waar relevant, parlementaire voorbereidingen, soft law en rechtsleer.
Het bronnenkader werd juridisch geanalyseerd om volgende vragen te beantwoorden:
• wanneer is de toepassing van afzondering en fixatie juridisch toegelaten?
• wat zijn de toepassingsmodaliteiten?
2. Een tweede bronnenkader gaat de voorwaarden na waaraan moet worden voldaan opdat een
afzondering of fixatie mensenrechtenconform is. Ze bestaat uit een integrale analyse van de wijze
waarop de verdragsorganen, die gekoppeld zijn aan de voor afzondering en fixatie relevante
mensenrechtenverdragen, omgaan met afzondering en fixatie. In het bijzonder:
• Raad van Europa
o Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens: alle rechtspraak van het Europees
Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) over afzondering en fixatie in de GGZ;
o Europees Verdrag ter voorkoming van Foltering en Onmenselijke of Vernederende
Behandeling of Bestraffing: in de landenrapporten van het Europees Comité voor
de Preventie van Foltering en Onmenselijke of Vernederende Behandeling of
Bestraffing (CPT) gepubliceerd op Hudoc CPT tussen mei 2013 en april 2018, de
onderdelen over afzondering en fixatie [topic: means of restraint] in de residentiële
GGZ [places: psychiatric establishments] & de CPT-standards on the means of
restraint in psychiatric establishments for adults (CPT, 2017).
• Verenigde Naties:
o VN-Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke Rechten (IVBPR): landenrapporten,
views en general comments van het VN-comité voor de Rechten van de Mens;
o VN-Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Handicap (IVRPH):
landenrapporten, views en general comments van het Comité voor de Rechten van
Personen met een Handicap (CRPH);
o VN-verdrag inzake de Rechten van Kind (IVRK): landenrapporten, views en general
comments van het Comité voor de rechten van het kind.
1.4. Ontwikkelen van een mensenrechtelijk toetsingskader (fase 1 van de studie)
Na een analyse van het werk van de verschillende verdragsorganen bleek ‘de’ mensenrechtenconforme
benadering niet te bestaan. Daarom werd de keuze gemaakt om de benadering die ontwikkeld is binnen
de verdragsorganen van de Raad van Europa als uitgangpunt te nemen. Deze keuze is om drie redenen
gegrond:
Inleiding
13
1. Het aantal bronnen van deze verdragsorganen, en de mate van detail ervan. Vooral het CPT
besteedt veel aandacht aan het onderwerp en geeft daarbij een specifieke invulling aan de
algemene beginselen;
2. Er is sprake van een interne coherentie binnen het werk van de organen van de Raad van Europa;
3. De benadering van de Raad van Europa is invloedrijk, soms zelfs bindend.
De benadering van de Verenigde Naties maakt niet rechtstreeks deel uit van het toetsingskader. Binnen
de Comités is er immers vaak minder oog voor detail en worden soms tegenstrijdige posities ingenomen.
Wel heeft de benadering van de Verenigde Naties, in het bijzonder van het CRPH, een invloed op de
benaderingswijze van afzondering en fixatie door het EHRM en het CPT.
Om het toetsingskader op te bouwen, werden uit de rechtspraak van het EHRM-principes afgeleid die
bij afzondering en fixatie van belang zijn. Aan de hand van de EHRM-rechtspraak werden deze principes
zo concreet mogelijk ingevuld. De appreciatiemarge die het EHRM laat, werd vervolgens verder verfijnd
aan de hand van de CPT-standaard en de landenrapporten. Zo werd een lijst met principes en belangrijke
elementen opgebouwd, die vervolgens als toetsingskader is ingezet.
Voor de inhoudelijke aspecten van de opbouw tot het toetsingskader en voor het toetsingskader zelf,
wordt verwezen naar hoofdstuk 6 van het onderzoeksrapport van de eerste versie van de MDR (Peeters
et al., 2019).
1.5. Integreren van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek vanuit klinisch en juridisch
perspectief (fase 1 van de studie)
De aanbevelingen voor de preventie van afzondering en fixatie werden integraal ontwikkeld op basis
van evidentie uit klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek. Dit betrof internationale studies
naar preventiestrategieën, alsook de resultaten van de eigen kwalitatieve studie (drie interviews en het
eerste expertpanel (zie hoofdstuk 5) die werd uitgevoerd in de Vlaamse GGZ. In een tweede beweging
werd nagegaan of deze aanbevelingen in overeenstemming waren met de mensenrechtelijke principes.
Dit bleek steeds het geval te zijn.
De aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie werden op een andere manier
ontwikkeld, namelijk op basis van (1) juridische bronnen, (2) klinisch georiënteerd wetenschappelijk
onderzoek en (3) de bestaande (inter-)nationale richtlijnen. Zoals voorheen vermeld betrof het klinisch
georiënteerd wetenschappelijk onderzoek studies naar de gevolgen van afzondering en fixatie op het
psychisch en fysiek welzijn van zorggebruikers en hulpverleners, en studies naar de beleving van
zorggebruikers tijdens en na het ondergaan van afzondering en/of fixatie. De integratie van deze
verschillende soorten van evidentie resulteerde in aanbevelingen die ontwikkeld zijn op basis van:
• enkel juridische bronnen. Deze aanbevelingen werden daarna getoetst aan algemene principes
van goede klinische zorg uit de herstelgerichte, participerende en trauma-geïnformeerde zorg.
Hierbij werden geen inconsistenties gevonden;
of
• enkel evidentie uit klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek. In een tweede beweging
werd nagegaan of deze aanbevelingen in overeenstemming waren met de mensenrechtelijke
principes. Dit bleek steeds het geval te zijn;
of
• zowel de juridische bronnen als evidentie uit klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek.
Bij inconsistenties tussen beide perspectieven werd gezocht naar een variant van de aanbeveling
Deel A
14
die voldoende werd ondersteund door beide vormen van evidentie. Indien het niet mogelijk was
om klinisch en juridisch georiënteerde evidentie met elkaar te integreren, werd ervoor gekozen
om deze onderdelen van aanbevelingen niet op te nemen in de MDR;
en
• bestaande (inter-)nationale richtlijnen.
1.6. De kwaliteit van de evidentie bepalen op basis waarvan de aanbevelingen werden
ontwikkeld (fase 1 van de studie)
De kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie op basis waarvan de aanbevelingen van de MDR
werden ontwikkeld, wordt geëxpliciteerd aan de hand van evidentieniveaus. Hieronder worden de
evidentieniveaus toegelicht die voor deze richtlijn werden gehanteerd. Daarnaast wordt uitgelegd hoe
de overgang werd gemaakt van de sterkte van het bewijs (evidentieniveau) naar de sterkte van de
aanbevelingen, die op basis van dit bewijs werd ontwikkeld.
In hoofdstuk 7 van het onderzoeksrapport van de eerste versie van de MDR (Peeters et al., 2019) wordt
het evidentieniveau van alle aanbevelingen van de MDR weergegeven.
1.6.1. Aanbevelingen voor de preventie van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ
Voor de aanbevelingen met betrekking tot de preventie van afzondering en fixatie werden
onderstaande evidentieniveaus uitgewerkt om de kwaliteit van de evidentie uit klinisch georiënteerd
onderzoek te kwantificeren. In het onderzoeksdomein van de preventie van afzondering en fixatie in
de residentiële GGZ zijn nog maar enkele RCTs gedaan. Wel zijn reeds verschillende systematische of
narratieve reviews verschenen van observationele studies en van kwalitatieve studies. Onderstaande 5
evidentieniveaus werden onderscheiden.
• Niveau 1: Bevinding afkomstig uit één of meerdere reviews van kwantitatieve, kwalitatieve of
mixed method studies;
• Niveau 2: Bevinding afkomstig uit één of meer onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCTs;
• Niveau 3: Bevinding die terugkeert in verschillende onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
(kwantitatieve, kwalitatieve of mixed method) studies die geen RCTs zijn. Onze eigen
kwalitatieve studie (drie interviews en het eerste expertpanel) kan hiervan onderdeel uitmaken;
• Niveau 4A: Enkel op basis van het eerste expertpanel en de interviews die in Vlaanderen werden
afgenomen, bestaan er aanwijzingen voor consensus1 onder hulpverleners; én op basis van deze
studie zijn er ook aanwijzingen dat vertegenwoordigers van zorggebruikers of familie hiermee
akkoord gaan;
• Niveau 4B: Enkel op basis van het eerste expertpanel en de interviews die in Vlaanderen werden
afgenomen, bestaan er aanwijzingen voor consensus1 onder hulpverleners, zonder dat we op
basis van deze studie weten wat vertegenwoordigers van zorggebruikers of familie daarover
denken.
1 Met “aanwijzingen voor consensus” wordt bedoeld dat tijdens het expertpanel en de interviews meerdere
experten het eens waren over een standpunt, zonder dat iemand hiertegen inging (= zich niet akkoord uitte,
tegenargumenten gaf, een andere opinie gaf die indruiste tegen het standpunt).
Inleiding
15
De sterkte van de aanbevelingen wordt in eerste instantie bepaald door de kwaliteit van de evidentie
op basis waarvan de betreffende aanbeveling werd ontwikkeld, hetgeen aangeduid wordt met één van
bovenstaande evidentieniveaus. Het is door de formulering van de aanbeveling dat de sterkte van de
aanbeveling duidelijk wordt. De aanbevelingen die gebaseerd zijn op één of meer reviews van
observationele en/of kwalitatieve studies (evidentieniveau 1), op één of meer RCTs (evidentieniveau 2)
en/of op bevindingen die terugkeren in verschillende onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
observationele en/of kwalitatieve studies (evidentieniveau 3) werden in gebiedende wijs geformuleerd.
Aanbevelingen die enkel gebaseerd zijn op input uit het eerste expertpanel en de drie interviews
(evidentieniveau 4A of 4B) werden geformuleerd met toevoeging van de term “overweeg om”.
1.6.2. Aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ
De aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie werden op een andere manier
ontwikkeld dan de aanbevelingen voor de preventie van afzondering en fixatie: op basis van (1)
juridische bronnen, (2) klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek en (3) de bestaande (inter-)
nationale richtlijnen. De kwaliteit van deze evidentie wordt bijgevolg ook met andere evidentieniveaus
aangeduid:
• Voor de aanbevelingen die enkel ontwikkeld werden op basis van juridische evidentie wordt de
kwaliteit van die evidentie aangegeven aan de hand van de evidentieniveaus A_1, A_2 en A_3 (zie
hieronder);
• Voor de aanbevelingen die enkel ontwikkeld werden op basis van evidentie uit klinisch
georiënteerd wetenschappelijk onderzoek wordt de kwaliteit van die evidentie aangeduid aan de
hand van de evidentieniveaus B_1, B_2, B_3, B_4A en B_4B (zie hieronder). Deze evidentie-
niveaus zijn volledig analoog aan de evidentieniveaus die de kwaliteit van de evidentie aangeven
van de aanbevelingen voor de preventie van afzondering en fixatie;
• Voor de aanbevelingen die ontwikkeld werden op basis van zowel juridische evidentie als
evidentie uit klinisch georiënteerd onderzoek wordt de kwaliteit van beide vormen van evidentie
geëxpliciteerd, dus met een A-evidentieniveau én een B-evidentieniveau;
• Ook de studie van bestaande (inter-)nationale richtlijnen werd meegenomen in de ontwikkeling
van de aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie. Een aanbeveling werd
opgenomen in de MDR op basis van:
o het advies van de Hoge Gezondheidsraad, of o minstens twee internationale richtlijnen en/of het advies van OPGanG.
Na alle stappen van de ontwikkeling van de MDR doorlopen te hebben, bleek dat geen enkele
aanbeveling uitsluitend gebaseerd was op het advies van de Hoge Gezondheidsraad of op minstens twee
internationale richtlijnen en/of het advies van OPGanG, zonder dat er juridische evidentie voor bestond
en/of dat er evidentie uit klinisch wetenschappelijk onderzoek voorhanden was. Dit volgt uit het feit dat
deze richtlijnen allen opgesteld zijn op basis van wetenschappelijk onderzoek2, expertconsensus en in
lijn met de mensenrechtelijke principes. Daarom wordt dit evidentieniveau niet weergegeven in de
bewijstabel. Voor de bewijstabellen zelf wordt verwezen naar hoofdstuk 7 van het onderzoeksrapport
van de eerste versie van de MDR (Peeters et al., 2019).
2 Dit geldt veel minder voor het advies van OPGanG. Dat was ook niet het opzet van dit advies.
Deel A
16
De evidentieniveaus worden hieronder gedefinieerd:
A-evidentieniveaus duiden de kwaliteit aan van de juridische evidentie:
• Niveau A_1: Gebaseerd op één of meer mensenrechtelijke principes zoals vertaald in de CPT-
standaard;
• Niveau A_2: Gebaseerd op één of meer mensenrechtelijke principes zoals vertaald in minstens
één CPT landenrapport of in minstens één uitspraak van het Europees Hof van de Rechten van
de Mens, en niet integraal in de CPT-standaard;
• Niveau A_3: Gebaseerd op één of meer mensenrechtelijke principes die de onderzoekers naar
analogie met de CPT-standaard zelf vertaald hebben om consistentie te bekomen tussen de
aanbevelingen van de MDR.
B-evidentieniveaus duiden de kwaliteit aan van evidentie uit klinisch georiënteerd wetenschappelijk
onderzoek:
• Niveau B_1: Bevinding afkomstig uit één of meerdere reviews van kwantitatieve, kwalitatieve
of mixed method studies;
• Niveau B_2: Bevinding afkomstig uit één of meer onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCTs;
• Niveau B_3: Bevinding die terugkeert in verschillende onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
(kwantitatieve, kwalitatieve of mixed method) studies die geen RCTs zijn. Onze eigen
kwalitatieve studie (drie interviews en het eerste expertpanel) kan hiervan onderdeel
uitmaken;
• Niveau B_4A: Enkel op basis van het eerste expertpanel en de interviews die in Vlaanderen
werden afgenomen, bestaan er aanwijzingen voor consensus3 onder hulpverleners; én op basis
van deze studie zijn er ook aanwijzingen dat vertegenwoordigers van zorggebruikers of familie
hiermee akkoord gaan;
• Niveau B_4B: Enkel op basis van het eerste expertpanel en de interviews die in Vlaanderen
werden afgenomen, bestaan er aanwijzingen voor consensus3 onder hulpverleners, zonder dat
we op basis van deze studie weten wat vertegenwoordigers van zorggebruikers of familie
daarover denken.
Alle aanbevelingen voor de toepassing van afzondering en fixatie werden beschouwd als sterke
aanbevelingen en werden bijgevolg geformuleerd in de gebiedende wijs. Deze beslissing werd
ingegeven door het feit dat er bij alle betrokken experten uit de expertpanels, bij alle onderzoekers
die de richtlijn hebben geschreven en ook bij alle leden van de stuurgroep van deze studie (zie
paragraaf 9 van dit hoofdstuk) de voorkeur en waarde leeft dat afzondering en fixatie zoveel mogelijk
dienen vermeden te worden. Deze waarde is gebaseerd op de overtuiging dat ook de rechten van alle
zorggebruikers in de residentiële GGZ maximaal gerespecteerd dienen te worden. Bovendien stemt
dit overeen met de groeiende bezorgdheid die er nationaal en internationaal in de samenleving
bestaat omtrent de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in de (geestelijke)
gezondheidszorg. Bijgevolg werd beslist dat – voor die situaties waarin afzondering en/of fixatie dan
3 Met “aanwijzingen voor consensus” wordt bedoeld dat tijdens het expertpanel en de interviews meerdere
experten het eens waren over een standpunt, zonder dat iemand hiertegen inging (= zich niet akkoord uitte,
tegenargumenten gaf, een andere opinie gaf die indruiste tegen het standpunt).
Inleiding
17
toch wordt toegepast – de aanbevelingen uit de MDR geïnterpreteerd dienen te worden als sterke
aanbevelingen, die bijgevolg steeds in gebiedende wijs werden geformuleerd.
1.7. Waarden en voorkeuren expliciteren (fase 1 van de studie)
Op verschillende momenten doorheen de studie werd input verzameld over de waarden en voorkeuren
rond vrijheidsbeperkende maatregelen die leven binnen de residentiële GGZ. Dit gebeurde tijdens (1)
de drie interviews die afgenomen werden in residentiële GGZ-voorzieningen met goede praktijken
inzake afzondering en fixatie, (2) de twee expertpanels, en (3) de stuurgroepvergaderingen (zie 9.).
Doorheen de volledige studie werd dus rekening gehouden met de waarden en voorkeuren die binnen
de GGZ als belangrijk worden geacht met betrekking tot de preventie en toepassing van
vrijheidsbeperkende maatregelen. Tijdens het tweede expertpanel werd de derde draft van de MDR hier
nog eens finaal op afgetoetst. Op basis van deze input werden daarna de laatste aanpassingen aan de
(sterkte van de) aanbevelingen gedaan.
1.8. Randvoorwaarden bepalen voor de implementatie van aanbevelingen voor de preventie
en toepassing van afzondering en fixatie (fase 1 van de studie)
Ten slotte werd een niet-exhaustieve lijst van randvoorwaarden uitgewerkt voor de implementatie van
de MDR in de Vlaamse residentiële GGZ-voorzieningen. Deze randvoorwaarden kwamen tot stand op
basis van
• de literatuurstudie van het klinisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek: (reviews van)
klinische interventiestudies en (reviews van) kwalitatieve studies die de ervaringen van
zorggebruikers met afzondering en fixatie inventariseren;
• de studie van de mensenrechtelijke beginselen, de rechtspraak van het Europees Hof voor de
Rechten van de Mens, de CPT–standaard en de landenrapporten van het Comité ter Preventie
van Foltering van de Raad van Europa;
• de bestaande (inter-)nationale richtlijnen;
• de twee expertpanels en de drie interviews.
Deel A
18
1.9. Betrokkenen bij de ontwikkeling van de aanbevelingen voor de preventie en toepassing
van afzondering en fixatie (fase 1 van de studie)
De zes onderdelen van de onderzoeksmethode werden vormgegeven en uitgevoerd door onderzoekers
van het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin die in de eerste fase van de studie samen de
richtlijnwerkgroep vormden:
• Drie volwassenenpsychologen: Tine Peeters, dr. Kathleen De Cuyper en prof. dr. Chantal Van
Audenhove (LUCAS KU Leuven – Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy),
• Eén kinder- en jeugdpsycholoog: dr. Inez Buyck (LUCAS KU Leuven – Centrum voor
Zorgonderzoek en Consultancy),
• Twee juristen: dr. Tim Opgenhaffen en prof. dr. Johan Put (Instituut voor Sociaal Recht, KU
Leuven).
Zij zijn de auteurs van de eerste versie van de richtlijn.
Alle onderzoeksactiviteiten van de richtlijnwerkgroep werden doorheen de eerste fase van het project
opgevolgd door een stuurgroep die bestond uit
• de opdrachtgevers van de studie, met name het Agentschap Zorg en Gezondheid en het
kabinet Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
• het Agentschap Jongerenwelzijn,
• Zorginspectie,
• het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
• de richtlijnwerkgroep.
Op twee momenten in het onderzoeksproces werd de MDR die tot dan toe ontwikkeld was, voorgelegd
aan expertpanels van
• residentiële GGZ-voorzieningen met goede praktijken op vlak van afzondering en fixatie,
• patiëntenvertegenwoordigers,
• betrokken beroepsverenigingen,
• onderzoekers/ethici,
• betrokken koepelorganisaties, en/of
• administraties van de betrokken overheden.
Op welke momenten en op welke wijze de betrokkenen hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van
de MDR doorheen het onderzoeksproces, wordt in Figuur 3 in beeld gebracht.
Inleiding
19
Figuur 3 Bijdragen van de betrokkenen aan de eerste fase van de studie: de ontwikkeling van aanbevelingen voor de preventie en toepassing van afzondering en
fixatie in de residentiële GGZ
Deel A
20
2. Methode fase 2: Ontwikkeling van praktijkgerichte aanvullingen en toelichtingen bij de
aanbevelingen voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie
2.1. Literatuurstudie en documentenanalyse
De praktijkgerichte aanvullingen en toelichtingen werden voornamelijk uitgewerkt bij aanbevelingen
voor de preventie van afzondering en fixatie. Om tot meer kwaliteitsvolle zorg te komen met betrekking
tot afzondering en fixatie dient daar immers in eerste instantie op ingezet te worden. Toelichting bij
aanbevelingen, alsook tips, handvatten en inspiratie voor de implementatie ervan, werden uitgewerkt
voor een aantal onderdelen van deel B van de MDR: Aanbevelingen voor de preventie van afzondering
en fixatie in residentiële GGZ-voorzieningen. Het betreft volgende onderdelen:
• Op het niveau van directie en beleidsmedewerkers:
o Leiderschap
• Op het niveau van het behandelteam:
o Omgaan met regels
• Op het niveau van de directe zorg voor de zorggebruiker:
o Onthaal en bejegening
o Vroegtijdige zorgplanning
o Omgaan met escalatie
Enerzijds werd hiertoe de literatuur die in de eerste fase van het studieproject werd verzameld, opnieuw
geanalyseerd (zie paragraaf 1.3.2 hierboven). Anderzijds werd nieuwe onderzoeksliteratuur – reviews
en/of individuele studies – en wetenschappelijk onderbouwde documenten verzameld via Web of
Science, LIMO (KU Leuven), Google Scholar en de website van ICOBA, het kennis- en expertisecentrum
rond agressiebeheersing. Met betrekking tot onderstaande topics werd op deze manier een bijkomende
literatuurstudie en documenten-analyse uitgevoerd:
• Ervaringen van beleidsmedewerkers en leidinggevenden met betrekking tot de preventie van
afzondering en fixatie
• Herstelondersteunende zorg
• Participatie in de GGZ
• Agressie
• Verbale de-escalatie
• Verbindende en geweldloze communicatie.
Over andere topics waarvoor de onderzoekers ook praktijkgerichte aanvullingen en toelichtingen
hebben uitgewerkt, werd geen bijkomende literatuurstudie en documentenanalyse gedaan. Dit was
reeds zeer uitvoerig gebeurd tijdens de eerste fase van het studieproject.
Met betrekking tot de toepassing van afzondering en fixatie werd op basis van de hierboven beschreven
literatuurstudie en documentenanalyse
• Het verband toegelicht tussen de aanbevelingen over preventie en de aanbevelingen over de
toepassing van afzondering en fixatie;
• Geduid waar en hoe de principes van herstelondersteunende zorg en trauma-geïnformeerde zorg
aan bod komen in het onderdeel over de toepassing van afzondering en fixatie.
Inleiding
21
2.2. Richtlijnwerkgroep
De richtlijnwerkgroep uit de eerste fase van de studie werd voor de tweede en derde fase van de studie
uitgebreid met vertegenwoordigers van alle betrokken stakeholders. De samenstelling van de
richtlijnwerkgroep vindt u in Figuur 4. Aangezien het Instituut voor Sociaal Recht en de onderzoeksgroep
Gezins- en orthopedagogiek van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen (KU Leuven)
voornamelijk een consult-functie hadden in deze fases van het studieproject, maakten zij geen deel uit
van de richtlijnwerkgroep.
Figuur 4 Samenstelling van de richtlijnwerkgroep
Deze richtlijnwerkgroep heeft de methode en preliminaire resultaten van de tweede en derde fase van
het studieproject opgevolgd en van feedback voorzien. Deze feedback namen de onderzoekers mee in
de verderzetting van de studie.
3. Methode fase 3: Ontwikkeling van intersectorale aanbevelingen voor de praktische
uitvoering van afzondering en fixatie
De aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie werden niet alleen
ontwikkeld voor de residentiële GGZ-voorzieningen, maar ook voor residentiële voorzieningen voor
minderjarigen buiten de GGZ. Het betreffen dus intersectorale aanbevelingen die niet alleen op de GGZ
van toepassing zijn. Daarom worden ze in deze tweede versie van de MDR voor de GGZ opgenomen in
Bijlage 1. In de blauwe kaders in de MDR wordt op verschillende plaatsen verwezen naar de
aanbevelingen uit de bijlage.
Ook de onderzoeksvragen en de methode voor de ontwikkeling van deze intersectorale aanbevelingen
worden toegelicht in de bijlage van deze MDR, onder sectie A.III.
Deel A
22
IV. Definities van begrippen die gebruikt worden in de multidisciplinaire richtlijn
Een aantal begrippen uit de aanbevelingen lichten we hier toe. De definities van afzondering en fixatie
werden vastgelegd door het Management Comité van Welzijn Volksgezondheid en Gezin en zijn van
toepassing in de integrale jeugdhulp en de residentiële geestelijke gezondheidszorg.
Afzondering: Het verblijf van een zorggebruiker in een daartoe speciaal voorziene individuele
afzonderingskamer, hetzij in een andere individuele ruimte, welke de zorggebruiker niet zelfstandig kan
verlaten.
Agressie: Agressie houdt in dat grenzen worden overschreden, of dat iemand daarmee dreigt. Agressief
gedrag kan verbaal en/of non-verbaal geuit worden. Het berokkent anderen en/of de persoon zelf
materiële, lichamelijke en/of psychische schade. De persoon die zich agressief gedraagt, is zich niet
noodzakelijk bewust van de gevolgen en de effecten van zijn gedrag (website ICOBA:
https://www.icoba.be/Agressie%20buitengewoon).
Comfortroom: Een ruimte voor de-escalatie, ingericht als een rustgevende omgeving door gebruik te
maken van aangename, rustgevende materialen en zintuiglijke prikkels. De zorggebruiker dient een
comfortroom steeds op zelfstandige wijze te kunnen verlaten.
Crisis: Een hevige en soms acute, emotionele reactie op een gebeurtenis die wordt opgevat als een
bedreiging van een essentieel levensdoel. De reactie verloopt in fases en na afloop is er een
fundamentele verandering merkbaar.
Derden: Andere personen dan de zorggebruiker en de hulpverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij
het uitvoeren van afzondering of fixatie.
Dwang: Er is sprake van dwang wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt iets te doen of te
laten.
Emotieregulerende vaardigheden: De mogelijkheid van een individu om een bepaalde emotie om te
zetten of een bepaalde strategie toe te passen om met die emotie om te gaan (Campos, Frankel, &
A. Inleiding ......................................................................................................................................... 79
I. Finaliteit en inhoud van de aanbevelingen ............................................................................... 79
II. Richtlijnwerkgroep .................................................................................................................... 81
III. Ontwikkeling van de aanbevelingen: Onderzoeksvragen en methode ................................ 82
IV. Definities van begrippen die gebruikt worden in deze set van aanbevelingen .................... 85
B. Aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie in residentiële GGZ-
voorzieningen en residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ ............................... 86
I. Fysieke interventie .................................................................................................................... 87
Het team .................................................................................................................................... 87
Handelingen en technieken ....................................................................................................... 87
Duurtijd van een fysieke interventie ......................................................................................... 88
Observeren, evalueren en registreren ...................................................................................... 89
II. Mechanische fixatie ................................................................................................................... 90
Het team .................................................................................................................................... 90
Handelingen, materialen en technieken ................................................................................... 90
Duurtijd van een mechanische fixatie ....................................................................................... 92
Observeren, evalueren en registreren ...................................................................................... 93
III. Afzondering ........................................................................................................................... 95
Het team .................................................................................................................................... 95
Handelingen en technieken ....................................................................................................... 95
Duurtijd van een afzondering .................................................................................................... 95
Observeren, evalueren en registreren ...................................................................................... 96
IV. Impact van de leeftijd van de zorggebruiker ............................................................................... 98
C. Randvoorwaarden voor de implementatie van de aanbevelingen ............................................... 99
I. Randvoorwaarden op het niveau van de individuele residentiële voorzieningen .................... 99
1. De plaats van de aanbevelingen in een brede richtlijn ......................................................... 99
2. Vertalen van bepaalde aanbevelingen voor bepaalde zorggebruikers ............................... 100
3. Ondersteuning van hulpverleners ....................................................................................... 100
3.1 Basisveiligheid van de behandel- en begeleidingsomgeving ............................................ 100
I. Finaliteit en inhoud van de aanbevelingen In opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin hebben LUCAS KU Leuven en
het Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde KU Leuven aanbevelingen ontwikkeld voor
de praktische uitvoering van afzondering en fixatie in residentiële voorzieningen in de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) en residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ. De
aanbevelingen hebben betrekking op afzondering, fysieke interventie en mechanische fixatie in de
context van agressie en/of escalatie. De aanbevelingen gaan over onder andere concrete handelingen,
lichaamshoudingen, gebruik van materialen, maximale tijdsduur van een afzondering en fixatie,
minimale tijdsduur tussen twee momenten van observatie of evaluatie, enzovoort. Medicamenteuze
fixatie komt niet aan bod. Om aanbevelingen te ontwikkelen over deze vorm van fixatie is een aparte
studie nodig, mede uitgevoerd door experten in de betrokken disciplines.
Deze aanbevelingen hebben betrekking op de praktische uitvoering van afzondering en fixatie, in geval
van agressie en/of escalatie bij de zorggebruiker. De aanbevelingen vormen enerzijds een aanvulling
op de bestaande multidisciplinaire richtlijn (MDR) voor de preventie en toepassing van afzondering en
fixatie in de context van agressie en escalatie in de residentiële GGZ (Peeters et al., 2020). De nieuwe
aanbevelingen en de bestaande MDR vormen een geheel. Anderzijds staan de nieuwe aanbevelingen
voor de residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ voorlopig nog op zichzelf. Ook
voor deze sectoren wordt - in 2020 en 2021 - een brede richtlijn ontwikkeld waarin allereerst de
preventie en vervolgens de verschillende aspecten van de toepassing van afzondering en fixatie aan
bod zullen komen. Alle aanbevelingen zijn zowel van toepassing wanneer hulpverleners de
maatregelen onder dwang uitvoeren als wanneer de zorggebruiker instemt met de maatregel of er
zelf naar vraagt.
Er bestaat internationale consensus dat afzondering en fixatie in gezondheidszorg,
jeugdhulp en gehandicaptenzorg zo kort en zo min mogelijk mogen worden toegepast.
In principe dient het vermeden te worden. Indien geen enkele preventieve maatregel tot
een veilige situatie leidt en afzondering of fixatie het laatste redmiddel kan zijn, is het
belangrijk dat hulpverleners deze maatregelen zo humaan mogelijk en conform de
mensenrechten uitvoeren. Het is vanuit deze visie dat hulpverleners elke aanbeveling over
de uitvoering van afzondering of fixatie dienen toe te passen.
80
Vertrekkende vanuit deze visie bestaat de doelstelling van deze nieuwe set van aanbevelingen erin het
proces van kwaliteitsverbetering met betrekking tot de praktische uitvoering van afzondering en
fixatie te ondersteunen in residentiële voorzieningen van de GGZ en de brede jeugdhulp. De
aanbevelingen zijn ook van toepassing bij zorggebruikers die enkel overdag aanwezig zijn in deze
voorzieningen. De intersectorale aanbevelingen werden dus voor volgende sectoren ontwikkeld:
• Alle types residentiële voorzieningen voor minderjarigen
o Centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning
o Centra voor integrale gezinszorg
o Onthaal-, oriëntatie, en observatiecentra
o Observatie- en behandelcentra
o Organisaties voor bijzondere jeugdzorg met module ‘verblijf’
o Centra voor ernstige gedrags- en emotionele stoornissen (GES+)
o Gemeenschapsinstellingen
o GGZ-voorzieningen voor kinderen en jongeren
▪ Kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van een psychiatrisch ziekenhuis,
waaronder ook de forensische kinder- en jeugdpsychiatrische diensten
▪ Kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen van een algemeen ziekenhuis
▪ Revalidatievoorzieningen (voor verslaving) voor kinderen en jongeren
o Multifunctionele centra voor kinderen en jongeren met een handicap met
ondersteuningsfunctie ‘verblijf’
o Internaten met permanente openstelling
• Alle types residentiële GGZ-voorzieningen voor volwassenen:
o Psychiatrische afdelingen voor volwassenen (+ 18 jaar) van psychiatrische
ziekenhuizen
o Psychiatrische afdelingen voor volwassenen (+ 18 jaar) van algemene ziekenhuizen
o Revalidatievoorzieningen (voor verslaving) voor volwassenen (+ 18 jaar)
o Psychiatrisch verzorgingstehuizen
Dit impliceert dat deze aanbevelingen ontwikkeld werden om toe te passen bij volgende populaties:
• Kinderen en jongeren
o Met een psychische aandoening, hetgeen ook ontwikkelingsstoornissen inhoudt,
en/of
o Afkomstig uit een verontrustende opvoedingssituatie, en/of
o Die één of meerdere jeugddelicten hebben gepleegd, en/of
o Met een verstandelijke beperking, of
o Met een meervoudige beperking: verstandelijke en fysieke beperking
• Volwassenen en ouderen met een psychische aandoening (DSM-5), al dan niet gecombineerd
met een verstandelijke beperking.
81
II. Richtlijnwerkgroep De onderzoekers stelden een richtlijnwerkgroep samen waarin alle betrokken stakeholders
vertegenwoordigd waren, enerzijds om van hen feedback te krijgen over de onderzoeksmethode en
de resultaten van de studie, anderzijds om het draagvlak voor (het gebruik van) de aanbevelingen te
kunnen uitbouwen. De richtlijnwerkgroep bestond uit
• de betrokken beroepsorganisaties,
• de patiënten- en familieplatformen,
• de koepelorganisaties,
• de overheidsinstanties die betrokken voorzieningen uitbaten,
• de auteurs van de aanbevelingen. Aangezien het Instituut voor Sociaal Recht en de
onderzoeksgroep Gezins- en orthopedagogiek van de Faculteit Psychologie en Pedagogische
Wetenschappen (KU Leuven) voornamelijk een consult-functie hadden maakten zij geen deel
uit van de richtlijnwerkgroep.
De samenstelling van de richtlijnwerkgroep wordt weergegeven in Figuur 1.
Figuur 1 Samenstelling van de richtlijnwerkgroep
Naast de richtlijnwerkgroep werden de onderzoeksmethode en de resultaten van de studie opgevolgd,
en de onderzoeksmethode indien nodig bijgestuurd door de stuurgroep. Deze bestond uit
• het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid,
• het kabinet Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
• het Vlaams Agentschap Opgroeien, onderdeel Jongerenwelzijn en onderdeel
Gemeenschapsinstellingen,
• Kind & Gezin,
• het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap,
• Zorginspectie,
• het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
• de auteurs van de aanbevelingen.
82
III. Ontwikkeling van de aanbevelingen: Onderzoeksvragen en methode De nieuwe set van aanbevelingen had als doel om minimaal volgende onderzoeksvragen te
beantwoorden:
1. Welke technieken kunnen aanbevolen worden voor de toepassing van afzondering en fixatie in de
Vlaamse residentiële GGZ-voorzieningen en residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de
GGZ?
2. Kunnen er leeftijdsgrenzen aanbevolen worden voor afzondering en voor de verschillende vormen van
fixatie? Zo ja, welke?
3. Kunnen er maximale tijdsduren aanbevolen worden voor afzondering en voor de verschillende vormen
van fixatie? Zo ja, welke? En hoe dienen de hulpverleners ermee om te gaan wanneer het ernstig en
acuut gevaar voor de fysieke en/of psychische integriteit van de zorggebruiker of andere personen
aanwezig blijft na het verlopen van deze tijdsduur.
Voor de ontwikkeling van deze aanbevelingen kozen de onderzoekers voor de Delphi-methode. De
Delphi-methode is een consensusmethode die expert-opinies over een controversieel of gevoelig
thema op een systematische en efficiënte manier verzamelt en uitwisselt om tot een gedeelde
consensus te komen. Er wordt onderzocht of de stap kan gezet worden van individuele opinies naar
een groepsstandpunt (Fink, Kosecoff, Chassin, & Brook, 1984; Kieft, 2011). Drie factoren hebben een
rol gespeeld in de keuze voor de Delphi-methode binnen deze studie: (1) de wetenschappelijke
literatuur geeft over dit onderwerp onvoldoende en/of tegenstrijdige informatie, (2) de visie van
expert-professionals en ervaringsdeskundigen is van groot belang met betrekking tot dit onderwerp,
en (3) afzondering en fixatie vormt een gevoelig en ook maatschappelijk relevant thema waarover
mogelijks verschillende visies bestaan bij de betrokken stakeholders.
De Delphi-studie is als volgt verlopen:
1. Op basis van een literatuurstudie van 41 wetenschappelijke reviews en 12 richtlijnen en rapporten
ontwikkelden de onderzoekers een vragenlijst met stellingen over de praktische uitvoering van
afzondering en fixatie in de context van agressie en/of escalatie in de betrokken sectoren. De
stellingen werden ook vanuit juridisch perspectief beoordeeld, door het Instituut voor Sociaal
Recht (KU Leuven).
2. De onderzoekers rekruteerden de deelnemers voor de Delphi-studie, zowel expert-professionals
als ervaringsdeskundigen. Expert-professionals waren afkomstig uit de kinder- en jeugd GGZ,
volwassenen GGZ, jeugdhulp en VAPH-sector voor kinderen en jongeren. De ervaringsdes-
kundigen hadden ervaring binnen de kinder- en jeugd en/of volwassenen GGZ.
3. De Delphi-studie, het formulier voor geïnformeerde toestemming en de vragenlijst van de eerste
Delphi-ronde werden goedgekeurd door het Sociaal-Maatschappelijke Ethische Comité van de KU
Leuven (dossiernummer G-2019 07 1690).
4. Vervolgens werd het consensuscriterium vastgelegd. Dit werd gedefinieerd aan de hand van het
percentage deelnemers dat (eerder) akkoord gaat met een stelling. Opdat een stelling zou
opgenomen worden in de finale set van aanbevelingen diende meer dan 65% van de expert-
professionals én meer dan 65% van de ervaringsdeskundigen (eerder) akkoord te gaan met de
betreffende stelling.
83
5. De deelnemers ontvingen een e-mail met daarin een link naar de online vragenlijst. Zestig expert-
professionals en 18 ervaringsdeskundigen namen deel aan de eerste Delphi-ronde. Bij elke stelling
gaven de deelnemers aan in welke mate ze al dan niet akkoord waren om de stelling op te nemen
in een geheel van aanbevelingen voor goede praktijk. De deelnemers kregen ook de kans om aan
te duiden dat ze geen expertise hadden over de stelling en om hun antwoord toe te lichten.
6. Aangezien de Delphi-methode niet geschikt is voor jongeren (-18 jaar; Cachet vzw, persoonlijke
communicatie, 2019) werden de resultaten van de eerste Delphi-ronde aangevuld met een
focusgroep met jongeren die ervaring hebben binnen de jeugdhulp en eventueel de GGZ.
7. De stellingen waarvoor het consensuscriterium niet bereikt werd tijdens de eerste Delphi-ronde
werden herwerkt op basis van de input van de deelnemers aan de studie, de richtlijnwerkgroep,
de focusgroep met jongeren, de stuurgroep en een beoordeling vanuit juridisch perspectief. De
herwerkte stellingen en enkele nieuwe stellingen werden opgenomen in de tweede Delphi-
vragenlijst. Stellingen waarvoor tijdens de eerste Delphi-ronde reeds voldoende consensus tussen
de deelnemers bereikt werd, werden niet opnieuw aangeboden.
8. Bij de start van de tweede Delphi-ronde ontving elke deelnemer via e-mail een persoonlijk
feedbackrapport. Per stelling werd hierin de visie van beide Delphi-panels – expert-professionals
en ervaringsdeskundigen – en van de totale groep weergegeven. De deelnemers konden ook zien
waar hun persoonlijke score zich situeerde ten opzichte van de verdeling van de groepsscores. In
dezelfde e-mail ontvingen de deelnemers de link naar de tweede online vragenlijst. Op dezelfde
manier als in de eerste Delphi-ronde werd de visie van de deelnemers over deze stellingen
gevraagd en konden de deelnemers waar nodig hun antwoord toelichten. Achtenveertig expert-
professionals en 17 ervaringsdeskundigen namen deel aan de tweede Delphi-ronde in de tweede
Delphi-ronde.
9. Na twee rondes werden de stellingen waarvoor in de eerste of tweede Delphi-ronde voldoende
consensus bereikt werd tussen de deelnemers, omgezet in aanbevelingen voor gebruik in
residentiële voorzieningen voor minderjarigen en residentiële GGZ-voorzieningen voor
volwassenen. In deze fase werd specifiek aandacht besteed aan (1) de consistentie met de
multidisciplinaire richtlijn (MDR) voor de GGZ, (2) de geschiktheid van de aanbevelingen voor alle
doelgroepen van de betrokken sectoren, met bijzondere aandacht voor VAPH-voorzieningen voor
kinderen en jongeren, en (3) de beoordeling vanuit juridisch perspectief. De onderzoeksgroep
Gezins- en Orthopedagogiek van de faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen (KU
Leuven) vulde de aanbevelingen aan voor de doelgroep van kinderen en jongeren met een fysieke
en/of mentale beperking.
10. De set van aanbevelingen werd aangevuld met randvoorwaarden waarop door alle betrokken
stakeholders dient ingezet te worden bij de implementatie van de aanbevelingen. Deze
randvoorwaarden kwamen tot stand op basis van:
• de randvoorwaarden van de brede MDR voor de preventie en toepassing van afzondering
en fixatie in de residentiële geestelijke gezondheidszorg (Peeters et al., 2020)
• een analyse van de opmerkingen van de deelnemers aan de Delphi-studie bij alle aanvaarde
stellingen;
• opmerkingen uit de richtlijnwerkgroep en stuurgroep;
• opmerkingen van alle onderzoekers, met bijzondere aandacht voor de conformiteit met de
brede MDR, de verschillende doelgroepen waarop de aanbevelingen van toepassing zijn, het
mensenrechterlijke toetsingskader voor afzondering en fixatie in de GGZ.
84
11. Een aantal aanbevelingen werd door de onderzoekers voorzien van toelichtingen om de
betreffende aanbevelingen te verduidelijken of beter in de praktijk te kunnen omzetten. Ook deze
toelichtingen kwamen tot stand op basis van
• een analyse van de opmerkingen van de deelnemers aan de Delphi-studie bij alle
aanvaarde stellingen;
• opmerkingen uit de richtlijnwerkgroep en stuurgroep;
• opmerkingen van alle onderzoekers, met bijzondere aandacht voor de conformiteit met de
brede MDR, de verschillende doelgroepen waarop de aanbevelingen van toepassing zijn, het
mensenrechterlijke toetsingskader voor afzondering en fixatie in de GGZ.
Naast de toelichtingen wordt er in de set van aanbevelingen gewerkt met een symbool. Bij elke
aanbeveling die mogelijks dient aangepast te worden voor toepassing bij bepaalde
deelpopulaties, voegden de onderzoekers volgend symbool toe: .
12. De deelnemers van de tweede Delphi-ronde kregen als afsluiting van de studie hun persoonlijke
feedbackrapport van de tweede Delphi-vragenlijst toegestuurd.
Verdere uitleg over de manier waarop de aanbevelingen werden ontwikkeld, kan teruggevonden
worden in het rapport van deze studie (Vanlinthout et al., 2020).
85
IV. Definities van begrippen die gebruikt worden in deze set van aanbevelingen Een aantal begrippen uit de aanbevelingen worden hieronder toegelicht. De definities van afzondering
en fixatie werden vastgelegd door het Management Comité van Welzijn Volksgezondheid en Gezin en
zijn van toepassing in de integrale jeugdhulp en de residentiële geestelijke gezondheidszorg.
Afzondering: Het verblijf van een zorggebruiker in een daartoe speciaal voorziene individuele
afzonderingskamer, hetzij in een andere individuele ruimte, welke de zorggebruiker niet zelfstandig
kan verlaten.
Agressie: Agressie houdt in dat grenzen worden overschreden, of dat iemand daarmee dreigt.
Agressief gedrag kan verbaal en/of non-verbaal geuit worden. Het berokkent anderen en/of de
persoon zelf materiële, lichamelijke en/of psychische schade. De persoon die zich agressief gedraagt,
is zich niet noodzakelijk bewust van de gevolgen en de effecten van zijn gedrag (website ICOBA:
https://www.icoba.be/Agressie%20buitengewoon).
Escalatie: Toenemende negatieve emotionele spanning bij de zorggebruiker met een risico op agressie
of op een crisis.
De-escalatietechnieken: het gebruik van verbale en non-verbale communicatievaardigheden, gericht
op het doen afnemen van escalatie en hiermee ook het risico op gevaar of gewelddadig gedrag
gedurende een escalatie (Price & Baker, 2012; NICE, 2015).
Fixatie: Elke handeling of elk gebruik van materiaal of medicatie die de bewegingsvrijheid van een
persoon beperkt, verhindert of belemmert, waarbij de persoon niet zelfstandig zijn bewegingsvrijheid
kan herwinnen. Fixatie kan op drie wijzen worden toegepast:
• Fysieke interventie: fixatie door middel van een interventie waarbij de zorggebruiker door één
of meerdere hulpverleners op een fysieke wijze vastgehouden of geïmmobiliseerd wordt of
waarbij de zorggebruiker op een fysiek gecontroleerde wijze verplaatst wordt of zich laat
verplaatsen.
• Mechanische fixatie: fixatie door middel van het aanwenden van mechanische hulpmiddelen
bevestigd aan of in de directe omgeving van de zorggebruiker, welke niet zelfstandig door de
zorggebruiker kunnen verwijderd worden. Ergonomische hulpmiddelen bevestigd aan of in de
directe omgeving van de zorggebruiker, en die niet zelfstandig door de zorggebruiker kunnen
verwijderd worden, worden niet beschouwd als mechanische fixatie tenzij deze hulpmiddelen
buiten hun oorspronkelijke doelstelling gebruikt worden.
• Medicamenteuze fixatie: de aanbevelingen hebben geen betrekking op medicamenteuze
fixatie.
Maatregel en (dwang)maatregel: Afzondering of fixatie, al dan niet onder dwang toegepast.
Second opinion: het advies van een bevoegde hulpverlener, die niet betrokken was bij de beslissing
B. Aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en
fixatie in residentiële GGZ-voorzieningen en residentiële
voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ
Onderstaande aanbevelingen zijn gericht naar de hulpverleners die afzondering en fixatie uitvoeren.
Al deze aanbevelingen hebben betrekking op de praktische uitvoering van afzondering en fixatie, in
het geval van agressie en/of escalatie bij de zorggebruiker, ook wanneer dit niet uitdrukkelijk in de
aanbeveling vermeld staat. Voor de leesbaarheid van de aanbevelingen vermelden we niet in elke
aanbeveling dat deze van toepassing is bij agressie en/of escalatie bij de zorggebruiker. Agressie en/of
escalatie is ook de focus van de eerder ontwikkelde MDR voor de preventie en toepassing van
afzondering en fixatie in de residentiële GGZ (Peeters et al., 2020). De aanbevelingen uit de bestaande
MDR en deze nieuwe aanbevelingen zijn zowel van toepassing wanneer hulpverleners de maatregelen
onder dwang uitvoeren als wanneer de zorggebruiker instemt met de maatregel of er zelf naar vraagt.
Een aantal van deze aanbevelingen dienen hulpverleners voor bepaalde groepen van zorggebruikers
deels aan te passen, op maat van de individuele zorggebruiker. Deze aanbevelingen worden aangeduid
met: .
Bij de aanpassing van deze aanbevelingen is het belangrijk om onder andere rekening te houden met
één of meerdere van volgende aspecten:
• De manier (en het moment) waarop gecommuniceerd wordt, moet afgestemd worden op de
cognitief/verstandelijke en emotionele ontwikkelingsleeftijd van de zorggebruiker. Er dient
ook ingeschat te worden of de zorggebruiker omwille van de ontwikkelingsleeftijd niet eerder
door de communicatie overprikkeld geraakt, dan dat het een positief effect heeft;
• Omdat de inzet op communicatie tussen de zorggebruiker en hulpverlener(s) tijdens een
(dwang)maatregel zo belangrijk is, dient het gebruik van hulpmiddelen voor communicatie,
zoals een hoorapparaat, spraakcomputer of pictoborden, tijdens de uitvoering van een
(dwang)maatregel zo weinig mogelijk belemmerd of verhinderd te worden;
• Wanneer de hulpverlener de zorggebruiker bepaalde lichaamshoudingen laat aannemen
(tijdens fysieke interventie of mechanische fixatie), dient rekening gehouden te worden met
mogelijke fysieke en medische kwetsbaarheidsfactoren, voorgeschiedenis van psychotrauma
en/of ervaringen met voorgaande afzonderingen en/of fixaties.
Naast samenwerking tussen hulpverleners, concrete handelingen, lichaamshoudingen, gebruik van
materialen, maximale tijdsduur van een (dwang)maatregel, minimale tijdsduur tussen twee
momenten van observatie of evaluatie komt ook registratie van de observaties en evaluaties aan bod.
Registratie is belangrijk omdat het een “papertrail” vormt van de (dwang)maatregel die wordt toege-
past. Voor de zorggebruiker is registratie in het bijzonder van belang omdat het de dwangmaatregel
controleerbaar maakt en hem de mogelijkheid biedt de dwangmaatregel in vraag te stellen. Wanneer
de zorggebruiker de dwangmaatregel in vraag stelt, is een zorgvuldige registratie ook in het belang van
de voorziening en de hulpverleners. Bovendien helpt de geregistreerde informatie de hulpverleners
en beleidsmedewerkers om te kunnen leren uit het verloop van een afzondering of fixatie (zie ook deel
C.II.1). Desondanks mag de registratie niet ten koste gaan van de zorg voor de (mede)zorggebruikers.
87
I. Fysieke interventie
Het team
1. Zorg ervoor dat tijdens een fysieke interventie steeds één hulpverlener de leiding heeft.
2. Zorg ervoor dat tijdens een fysieke interventie de hulpverleners nauw samenwerken als een
team, waarbij ieder zijn rol begrijpt en kent.
3. Neem als hulpverlener niet deel aan een fysieke interventie wanneer je hier een slecht gevoel,
stress of ongemak bij ervaart, tenzij je hiermee de veiligheid van andere collega’s, de
zorggebruiker of eventuele omstaanders in gevaar brengt.
4. Zorg ervoor dat tijdens een fysieke interventie één hulpverlener uitleg geeft aan de gefixeerde
persoon; dit over elke stap van de procedure en zo kalm en duidelijk mogelijk.
5. De hulpverlener die tijdens een fysieke interventie de leiding heeft, zorgt ervoor dat de collega-
hulpverleners in de mogelijkheid zijn om zo nodig het hoofd en de nek van de zorggebruiker
te beschermen en te ondersteunen, te waken over het vrijhouden van de luchtwegen en
ademhaling, en over de vitale functies.
6. De hulpverlener die tijdens een fysieke interventie de leiding heeft, zorgt ervoor dat de collega-
hulpverleners tijdens het hele proces worden bijgestaan en ondersteund.
Handelingen en technieken
7. Hanteer (verbale) de-escalatietechnieken, ook als een persoon al door middel van een fysieke
interventie is gefixeerd.
Toelichting: Stem de keuze van de de-escalatietechnieken af op de communicatieve en verstandelijke
mogelijkheden van de zorggebruiker. Verbale de-escalatietechnieken zullen voor sommige personen
aangevuld of vervangen moeten worden door visuele of tactiele de-escalatietechnieken;
8. Gebruik bij fysieke interventie uitsluitend technieken die schadelijke lichamelijke effecten
minimaliseren, om op die manier het risico op fysieke pijn of kwetsuren bij de zorggebruiker
te vermijden.
9. Belemmer tijdens een fysieke interventie nooit iemands luchtwegen, de ademhaling of de
bloedcirculatie.
88
10. Belemmer tijdens een fysieke interventie bij een persoon nooit diens mogelijkheid tot verbale
en non-verbale communicatie (bijvoorbeeld door de ogen, oren of mond af te dekken).
11. Gebruik bij een fysieke interventie het tegen de grond werken van een persoon (liggend
fixeren) alleen als laatste keuze.
12. Indien liggend fixeren niet kan vermeden worden, verkies dan rugligging boven buikligging
aangezien buikligging een risico op overlijden inhoudt. Indien buikligging onvermijdelijk is,
moet er zo snel mogelijk worden overgegaan naar een andere, veilige positie, ook om verbale
en non-verbale communicatie terug mogelijk te maken.
13. Voorkom tijdens een fysieke interventie dat de zorggebruiker (gedeeltelijk) ontkleed raakt,
doordat zijn/haar (persoonlijke) kledij bijvoorbeeld scheurt of niet op de juiste plaats blijft
zitten.
14. Vermijd bij een fysieke interventie contact dat door de zorggebruiker als seksueel kan worden
ervaren.
15. Houd rekening met het geslacht van de hulpverlener(s) indien fysieke interventie wordt
toegepast bij personen met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik.
16. Enkel indien er geen tweede hulpverlener beschikbaar is om samen een fysieke interventie uit
te voeren, kan bij kleinere kinderen ‘de mand-greep’ toegepast worden. Het kind zit hierbij op
de schoot van de hulpverlener met de rug tegen de borstkas van de hulpverlener. Het kind
heeft de armen gekruist op de borstkas waarbij de hulpverlener de handen vasthoudt. Hierbij
dient de hulpverlener op te passen dat het kind zijn/haar hoofd niet naar achter duwt
aangezien dit schade bij de hulpverlener kan veroorzaken.
17. Vertel de persoon die de fysieke interventie ondergaat, dat de interventie zal stoppen zodra
zijn of haar gedrag niet langer een ernstig gevaar betekent voor zichzelf of anderen.
Duurtijd van een fysieke interventie
18. Streef ernaar dat een fysieke interventie - in het kader van agressie en/of escalatie - in de regel
niet langer dan 15 minuten duurt.
Toelichting: Indien het mogelijk of aangewezen is om de fysieke interventie vroeger te beëindigen dan
na 15 minuten, dan wordt dit aangemoedigd.
19. Overweeg afzondering als een alternatief voor een verlengde fysieke interventie (meer dan 15
minuten).
89
Observeren, evalueren en registreren
Toelichting bij deze sectie: Observeren en evalueren gebeurt bij voorkeur aan de hand van een
wederzijds gesprek waarbij de hulpverlener ook aan de zorggebruiker vraagt wat het effect van de
(dwang)maatregel volgens hem is. De manier waarop de hulpverlener communiceert, dient daarbij
afgestemd te worden op de cognitief/verstandelijke en emotionele ontwikkelingsleeftijd van de
zorggebruiker. Bij sommige zorggebruikers dient ook ingeschat te worden of de zorggebruiker omwille
van de ontwikkelingsleeftijd niet eerder door de communicatie overprikkeld geraakt, dan dat het een
positief effect heeft.
20. Observeer de persoon die de fysieke interventie ondergaat voortdurend, en evalueer hierbij
ook voortdurend het effect van de maatregel.
21. Observeer en evalueer tijdens een fysieke interventie altijd het niveau van agitatie, agressie
en gewelddadig gedrag.
22. Registreer na afloop van de fysieke interventie (in de regel na maximaal 15 minuten) zowel
observaties als evaluaties van de fysieke interventie.
Toelichting: Indien het aangewezen is om frequenter dan om de 15 minuten te registreren, dan wordt
dit aangemoedigd.
23. Streef er bij verlengde fysieke interventie naar (meer dan 15 minuten) om elke 15 minuten
observaties en evaluaties te registreren. Indien de registraties niet elke 15 minuten konden
plaatsvinden, worden de redenen hiervoor telkens gemotiveerd.
Toelichting: Idem als bij aanbeveling 22.
90
II. Mechanische fixatie
Het team
1. Zorg ervoor dat bij het aanbrengen van het mechanisch fixatiemateriaal steeds één
hulpverlener de leiding heeft.
2. Zorg ervoor dat bij mechanisch fixeren de hulpverleners nauw samenwerken als een team,
waarbij ieder zijn rol begrijpt en kent.
3. Neem als hulpverlener niet deel aan het uitvoeren van mechanische fixatie wanneer je hier
een slecht gevoel, stress of ongemak bij ervaart, tenzij je hiermee de veiligheid van andere
collega's, de zorggebruiker of eventuele omstaanders in gevaar brengt.
4. Zorg ervoor dat tijdens het mechanisch fixeren één hulpverlener uitleg geeft aan de gefixeerde
persoon; dit over elke stap van de procedure en zo kalm en duidelijk mogelijk.
5. De hulpverlener die tijdens het aanbrengen van het mechanisch fixatiemateriaal de leiding
heeft, zorgt ervoor dat de collega-hulpverleners in de mogelijkheid zijn om zo nodig het hoofd
en de nek van de zorggebruiker te beschermen en te ondersteunen, te waken over het
vrijhouden van de luchtwegen en ademhaling, en over de vitale functies.
6. De hulpverlener die tijdens het aanbrengen van het mechanisch fixatiemateriaal de leiding
heeft, zorgt ervoor dat de collega-hulpverleners tijdens het hele proces worden bijgestaan en
ondersteund.
Handelingen, materialen en technieken
7. Hanteer (verbale) de-escalatietechnieken, ook als een persoon al mechanisch gefixeerd is.
Toelichting: De keuze van de de-escalatietechnieken moet afgestemd worden op de communicatieve en
verstandelijke mogelijkheden van de zorggebruiker. Verbale de-escalatietechnieken zullen voor sommige
personen aangevuld of vervangen moeten worden door visuele of tactiele de-escalatietechnieken;
8. Gebruik bij mechanisch fixeren uitsluitend materiaal dat gemaakt is om schadelijke
lichamelijke effecten te minimaliseren, om op die manier het risico op fysieke pijn of
kwetsuren bij zorggebruikers te vermijden.
9. Gebruik voor mechanische fixatie middelen die voor de zorggebruiker qua dragen zo min
mogelijk storen.
10. Gebruik voor mechanische fixatie alleen professionele en géén zelfgemaakte materialen.
91
11. Gebruik voor mechanische fixatie in de context van agressie en/of escalatie nooit kooibedden
of bedden met netten.
Toelichting: Ook bedboxen en tentbedden mogen niet gebruikt worden voor mechanische fixatie in de
context van agressie en/of escalatie.
12. Gebruik nooit metalen handboeien om een persoon mechanisch te fixeren.
13. Indien verschillende mechanische fixatiemiddelen beschikbaar zijn en evenwaardig zijn in
veiligheid en noodzakelijkheid, kies dan in het licht van het welzijn van de zorggebruiker het
middel dat het minst opvalt.
14. Als er zich een levensbedreigend incident heeft voorgedaan met een specifiek mechanisch
fixatiemateriaal, en een grondige evaluatie toont aan dat het incident eerder door de aard van
het materiaal dan door de verkeerde toepassing ervan werd uitgelokt, gebruik dit materiaal
dan niet meer.
15. Als er zich een levensbedreigend incident heeft voorgedaan met een specifiek mechanisch
fixatiemateriaal, en een grondige evaluatie toont aan dat het incident eerder door de
verkeerde toepassing dan door de aard van het materiaal werd uitgelokt, dan is een
bijkomende opleiding over het gebruik van het betreffende materiaal noodzakelijk. Enkel
nadat de hulpverleners hebben deelgenomen aan deze opleiding, kan het betreffende
fixatiemateriaal opnieuw gebruikt worden bij mechanische fixatie.
16. Trek bij het mechanisch fixeren van een persoon eventuele banden niet te vast aan en breng
deze op zo'n manier aan dat ze het veilig bewegen van armen en benen maximaal toelaten.
17. Belemmer bij het mechanisch fixeren van een persoon nooit de luchtwegen, de ademhaling of
de bloedcirculatie.
18. Kies altijd voor de rugligging indien het noodzakelijk is om iemand liggend mechanisch te
fixeren.
19. Voorkom bij het gebruik van mechanische fixatie dat de zorggebruiker (gedeeltelijk) ontkleed
raakt, doordat zijn/haar (persoonlijke kledij) bijvoorbeeld scheurt of niet op de juiste plaats
blijft zitten.
20. Vertel de persoon die de mechanische fixatie ondergaat, dat deze maatregel wordt beëindigd
zodra zijn of haar gedrag niet langer een ernstig gevaar voor zichzelf of anderen vormt.
92
21. Indien een langdurige mechanische fixatie niet kan worden vermeden, houd er dan rekening
mee dat het risico op diepe veneuze trombose toeneemt, en er voldoende voorzorgs-
maatregelen moeten genomen worden om dit risico te verminderen.
Duurtijd van een mechanische fixatie
22. Streef ernaar dat mechanische fixatie - in het kader van agressie en/of escalatie - in de regel
niet langer dan 15 minuten duurt.
Toelichting: Indien het mogelijk of aangewezen is om de mechanische fixatie vroeger te beëindigen dan
na 15 minuten, dan wordt dit aangemoedigd.
23. Overweeg afzondering zonder mechanische fixatie als een alternatief voor verlengd
mechanisch fixeren (meer dan 15 minuten).
24. Indien een langdurige mechanische fixatie niet kan worden vermeden, streef er dan naar dat
de toestand van de mechanisch gefixeerde persoon minstens elke 4 uur onderzocht wordt
door een bevoegde hulpverlener1 VAN DE AFDELING, met het oog op de tijdige behandeling
of rapportage van mogelijke fysieke verwondingen of emotioneel trauma. Indien het
onderzoek niet om de 4 uur kon plaatsvinden worden de redenen hiervoor telkens
geregistreerd.
25. Indien een langdurige mechanische fixatie niet kan worden vermeden, zorgen de betrokken
hulpverleners uiterlijk elke 4 uur voor een second opinion van een bevoegde hulpverlener1.
Deze bevoegde hulpverlener is afkomstig van BUITEN DE AFDELING waar de mechanische
fixatie plaatsvindt.
Toelichting: Voorzieningen die maar uit één afdeling of leefgroep bestaan, kunnen geen beroep doen op een bevoegde hulpverlener buiten de afdeling. Zij kunnen als alternatief een second opinion vragen aan de huisarts of aan een hulpverlener van de permanentie. In de vervolgstudie voor de ontwikkeling van een brede intersectorale richtlijn voor de brede jeugdhulp zal verder – ook juridisch – onderzocht worden welke hulpverleners hiervoor de geschikte expertise hebben binnen de jeugdhulp en VAPH sector. Voor de GGZ sector dient dit een arts te zijn (zie MDR voor de residentiële GGZ; Peeters et al., 2020).
26. Een persoon mag in het kader van agressie en/of escalatie nooit langer dan 24 uur mechanisch
worden gefixeerd.
1 Zijn volgens de huidige wetgeving bevoegd tot afzondering en fixatie: artsen, verpleegkundigen voor zover de lijst met technisch verpleegkundige verstrekkingen dit toelaat en zorgkundigen na delegatie door en onder toezicht van bevoegde verpleegkundigen. Wie deze bevoegde hulpverlener dient te zijn in voorzieningen waarin geen artsen of verpleegkundigen standaard werkzaam zijn, dient nog te worden uitgeklaard in de vervolgstudie (ontwikkeling van een intersectorale richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de brede jeugdhulp).
93
Observeren, evalueren en registreren
Toelichting bij deze sectie: Observeren en evalueren gebeurt bij voorkeur aan de hand van een
wederzijds gesprek waarbij de hulpverlener ook aan de zorggebruiker vraagt wat het effect van de
(dwang)maatregel volgens hem is. De manier waarop de hulpverlener communiceert, dient daarbij
afgestemd te worden op de cognitief/verstandelijke en emotionele ontwikkelingsleeftijd van de
zorggebruiker. Bij sommige zorggebruikers dient ook ingeschat te worden of de zorggebruiker omwille
van de ontwikkelingsleeftijd niet eerder door de communicatie overprikkeld geraakt, dan dat het een
positief effect heeft.
27. Voer bij een persoon die mechanisch werd gefixeerd minstens elke 15 minuten observaties uit
in zijn fysieke aanwezigheid (dus bijvoorbeeld niet via een camera of door een raampje van de
deur), tenzij de fysieke aanwezigheid het verhoopte de-escalerend effect van de mechanische
fixatie in de weg staat. Indien de observaties niet elke 15 minuten konden plaatsvinden,
worden de redenen hiervoor telkens geregistreerd.
Toelichting bij deze aanbeveling voor de GGZ-voorzieningen: deze aanbeveling sluit aan bij aanbeveling
C.II.3.6.b uit de MDR voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ:
Zet bij mechanische fixatie in op continue fysieke aanwezigheid bij de zorggebruiker, tenzij dit het
verhoopte de-escalerend effect in de weg staat. Indien een continue aanwezigheid niet aangewezen is
omdat het duidelijk en aanhoudend contraproductief werkt voor de-escalatie, zorg dan voor regelmatig
toezicht. Leg een maximum tijdsduur vast tussen twee momenten van toezicht en contact.
Aanbeveling 27 expliciteert dat deze maximum tijdsduur 15 minuten bedraagt.
Toelichting: Indien het aangewezen is om frequenter dan om de 15 minuten te observeren, dan wordt
dit aangemoedigd.
28. Observeer en evalueer vaker dan eens per 15 minuten, indien er sprake is van een extra
kwetsbaarheid bij de persoon die mechanisch is gefixeerd. Onder extra kwetsbaarheid wordt
verstaan: een emotioneel trauma in het verleden, voorgaande negatieve ervaring met
afzondering en/of fixatie, kwetsbaarheid omwille van de ontwikkelingsleeftijd (op fysiek,
cognitief, emotioneel of psychisch vlak), fysieke en medische kwetsbaarheidsfactoren zoals
gewicht, kracht, zwangerschap en algemene gezondheid.
Toelichting: Indien het om andere redenen dan de extra kwetsbaarheid van de persoon aangewezen is
om frequenter observaties en evaluaties uit te voeren, dan wordt dit aangemoedigd.
29. Controleer tijdens mechanische fixatie het bewustzijn, de hartslag, de ademhaling, de
bloeddruk en het bewegingsbereik van de ledematen van de mechanisch gefixeerde persoon.
30. Controleer tijdens mechanische fixatie of de gebruikte materialen niet te strak zitten, en of er
een verandering van houding nodig is.
31. Observeer en evalueer bij mechanisch gefixeerde personen altijd het niveau van agitatie,
agressie en gewelddadig gedrag.
32. Evalueer tijdens observaties ook het effect van de mechanische fixatie.
94
33. Breng tijdens de observaties de zorggebruiker op de hoogte van het effect van de mechanische
fixatie.
34. Streef ernaar om de bevindingen van zowel de observaties als de evaluaties van de
mechanische fixatie in de regel elke 15 minuten te registreren.
Toelichting: Indien het aangewezen is om frequenter dan om de 15 minuten te registreren, dan wordt
dit aangemoedigd.
95
III. Afzondering
Het team
1. Zorg ervoor dat tijdens het toepassen van afzondering één hulpverlener uitleg geeft aan de
afgezonderde persoon; dit over elke stap van de procedure en zo kalm en duidelijk mogelijk.
Handelingen en technieken
2. Geef zorggebruikers de kans om zich zelfstandig naar de afzonderingskamer te verplaatsen.
3. Indien de zorggebruiker zelfstandig meegaat naar de afzonderingskamer mag verbaal verzet
geen aanleiding geven tot bijkomende fysieke interventies.
4. Vertel de persoon die wordt afgezonderd, dat de afzondering wordt beëindigd zodra zijn of
haar gedrag niet langer een ernstig gevaar voor zichzelf of anderen vormt.
5. Hanteer (verbale) de-escalatietechnieken, ook als een persoon reeds afgezonderd is.
Toelichting: De keuze van de de-escalatietechnieken moet afgestemd worden op de communicatieve en
verstandelijke mogelijkheden van de zorggebruiker. Verbale de-escalatietechnieken zullen voor sommige
personen aangevuld of vervangen moeten worden door visuele of tactiele de-escalatietechnieken;
6. Voorzie dagstructuur tijdens afzondering om desoriëntatie te voorkomen.
7. Klop op de deur vooraleer je een afzonderingskamer betreedt.
Duurtijd van een afzondering
8. Streef ernaar dat afzondering - in het kader van agressie en/of escalatie - in de regel niet langer
dan 1 uur duurt.
Toelichting: Indien het mogelijk of aangewezen is om de afzondering vroeger te beëindigen dan na 1 uur,
dan wordt dit aangemoedigd.
96
9. Indien een langdurige afzondering niet kan worden vermeden, streef er dan naar dat de
toestand van de afgezonderde persoon elke 4 uur onderzocht wordt door een bevoegde
hulpverlener2 VAN DE AFDELING, met het oog op de tijdige behandeling of rapportage van
mogelijke fysieke verwondingen of emotioneel trauma. Indien het onderzoek niet om de 4 uur
kon plaatsvinden, worden de redenen hiervoor telkens geregistreerd.
10. Indien een langdurige afzondering niet kan worden vermeden, zorgen de betrokken
hulpverleners uiterlijk elke 4 uur voor een second opinion van een bevoegde hulpverlener2.
Deze bevoegde hulpverlener is afkomstig VAN BUITEN DE AFDELING waar de afzondering
plaatsvindt.
Toelichting: Voorzieningen die maar uit één afdeling of leefgroep bestaan, kunnen geen beroep doen op
een bevoegde hulpverlener buiten de afdeling. Zij kunnen als alternatief een second opinion vragen aan
de huisarts of aan een hulpverlener van de permanentie. In de vervolgstudie voor de ontwikkeling van
een brede intersectorale richtlijn voor de brede jeugdhulp zal verder – ook juridisch – onderzocht worden
welke hulpverleners hiervoor de geschikte expertise hebben binnen de jeugdhulp en VAPH sector. Voor
de GGZ sector dient dit een arts te zijn (zie MDR voor de residentiële GGZ; Peeters et al., 2020).
11. Een persoon mag in het kader van agressie en/of escalatie nooit langer dan 24 uur worden
afgezonderd.
Observeren, evalueren en registreren
Toelichting bij deze sectie: Observeren en evalueren gebeurt bij voorkeur aan de hand van een
wederzijds gesprek waarbij de hulpverlener ook aan de zorggebruiker vraagt wat het effect van de
(dwang)maatregel volgens hem is. De manier waarop de hulpverlener communiceert, dient daarbij
afgestemd te worden op de cognitief/verstandelijke en emotionele ontwikkelingsleeftijd van de
zorggebruiker. Bij sommige zorggebruikers dient ook ingeschat te worden of de zorggebruiker omwille
van de ontwikkelingsleeftijd niet eerder door de communicatie overprikkeld geraakt, dan dat het een
positief effect heeft.
12. Voer bij een persoon die afgezonderd werd minstens elke 15 minuten observaties uit in zijn
fysieke aanwezigheid (dus bijvoorbeeld niet via een camera of door een raampje van de deur),
tenzij de fysieke aanwezigheid het verhoopte de-escalerend effect van de afzondering in de
weg staat. Indien de observaties niet elke 15 minuten konden plaatsvinden, worden de
redenen hiervoor telkens geregistreerd.
Toelichting bij deze aanbeveling voor de GGZ-voorzieningen: deze aanbeveling sluit aan bij aanbeveling
C.II.3.6.a.iii uit de MDR voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ:
Zorg bij afzondering voor voortdurend wederzijds visueel contact met de zorggebruiker, tenzij dit het
verhoopte de-escalerend effect in de weg staat. Indien voortdurend wederzijds visueel contact niet
2 Zijn volgens de huidige wetgeving bevoegd tot afzondering en fixatie: artsen, verpleegkundigen voor zover de lijst met technisch verpleegkundige verstrekkingen dit toelaat en zorgkundigen na delegatie door en onder toezicht van bevoegde verpleegkundigen. Wie deze bevoegde hulpverlener dient te zijn in voorzieningen waarin geen artsen of verpleegkundigen standaard werkzaam zijn, dient nog te worden uitgeklaard in de vervolgstudie (ontwikkeling van een intersectorale richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de brede jeugdhulp).
97
aangewezen is omdat het duidelijk en aanhoudend contraproductief werkt voor de de-escalatie, zorg
dan voor regelmatig toezicht. Leg een maximum tijdsduur vast tussen twee momenten van toezicht en
contact.
Aanbeveling 12 expliciteert dat deze maximum tijdsduur 15 minuten bedraagt.
Toelichting: Indien het aangewezen is om frequenter dan om de 15 minuten te observeren, dan wordt
dit aangemoedigd.
13. Observeer en evalueer tijdens de afzondering altijd het niveau van agitatie, agressie en
gewelddadig gedrag.
14. Controleer de vitale functies van een persoon in afzondering.
15. Evalueer bij elke observatie ook het effect van de afzondering.
16. Breng tijdens de observaties de zorggebruiker op de hoogte van het effect van de afzondering.
17. Streef ernaar om de bevindingen van zowel de observaties als de evaluaties van de afzondering
in de regel om de 15 minuten te registreren.
Toelichting: Indien het aangewezen is om frequenter dan om de 15 minuten te registreren, dan wordt
dit aangemoedigd.
98
IV. Impact van de leeftijd van de zorggebruiker
De volgende stellingen gaan over het hanteren van een leeftijdsgrens voor afzondering en fixatie in
het kader van agressie en/of escalatie.
1. Indien bij kinderen van 12 jaar of jonger een (dwang)maatregel in het kader van agressie en/of
escalatie niet vermeden kan worden, overweeg dan in eerste instantie om een fysieke
interventie toe te passen.
Toelichting: Bij de overweging om bij een kind van 12 jaar of jonger in eerste instantie een fysieke
interventie toe te passen, dient rekening gehouden te worden met de mogelijke aanwezigheid van
psychotrauma in de voorgeschiedenis en met voorgaande ervaringen met fysieke interventie. Op basis
van deze factoren kan besloten worden om bij het betreffende kind toch niet in eerste instantie voor
fysieke interventie te kiezen, maar wel voor afzondering. Deze aanbeveling maakt deel uit van de MDR
voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ. Het betreft
aanbeveling C.II.3.4.a en b: Houd tijdens de uitvoering van de gekozen maatregel en techniek steeds
rekening met de kwetsbaarheid van de persoon. Relevant hierbij zijn:
a. Aanwezigheid van psychotrauma in de voorgeschiedenis, de aard van dit trauma;
b. Voorgaande ervaring met afzonderingen en/of bepaalde vormen van fixatie.
Houd bij de overweging om bij een kind van 12 jaar of jonger in eerste instantie een fysieke interventie
toe te passen, ook rekening met aanbevelingen 14 en 15 onder fysieke interventie:
14. Vermijd bij een fysieke interventie contact dat door de zorggebruiker als seksueel kan
worden ervaren.
15. Houd rekening met het geslacht van de hulpverlener(s) indien fysieke interventie wordt
toegepast bij personen met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik.
2. Indien bij kinderen van 12 jaar of jonger een (dwang)maatregel in het kader van agressie en/of
escalatie niet vermeden kan worden, én indien de lengte, het gewicht, de fysieke kracht en/of
de voorgeschiedenis van het kind ervoor zorgt dat fysieke interventie niet kan worden
toegepast, kies dan voor afzondering.
Toelichting: Met “de voorgeschiedenis van de jongere” verwijzen we naar de mogelijke aanwezigheid
van psychotrauma in de voorgeschiedenis en naar de mogelijke voorgaande ervaringen met fysieke
interventie.
3. Pas geen mechanische fixatie toe bij kinderen van 12 jaar of jonger.
99
C. Randvoorwaarden voor de implementatie van de aanbevelingen In dit hoofdstuk worden randvoorwaarden geformuleerd voor de implementatie van de
aanbevelingen in geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voorzieningen en voorzieningen voor
minderjarigen buiten de GGZ. Deze randvoorwaarden situeren zich op vier niveaus:
I. De individuele residentiële GGZ-voorzieningen en voorzieningen voor minderjarigen
buiten de GGZ;
II. De sectoren residentiële GGZ en residentiële jeugdhulp;
III. De wetgeving;
IV. Wetenschappelijk onderzoek.
De doelstelling van de aanbevelingen is het proces van kwaliteitsverbetering met betrekking
tot afzondering en fixatie in de context van agressie en/of escalatie te ondersteunen. Alleen
door inzet en samenwerking van alle stakeholders zal er steeds minder afgezonderd en
gefixeerd worden. Het betreft hier directies en beleidsmedewerkers van voorzieningen,
hulpverleners, betrokken overheden, patiënten- en familievertegenwoordigers en
onderzoekers. Verschillende factoren kunnen bijdragen tot de implementatie van de
aanbevelingen in de praktijk en worden hieronder geformuleerd in een aantal
randvoorwaarden. Als alle stakeholders hier samen op inzetten, kan de implementatie van
deze set van aanbevelingen een succes worden.
I. Randvoorwaarden op het niveau van de individuele residentiële voorzieningen
1. De plaats van de aanbevelingen in een brede richtlijn
De praktische uitvoering van afzondering en fixatie maakt slechts een klein onderdeel uit van de vele
aspecten die belangrijk zijn in het kader van de preventie en toepassing van deze (dwang)maatregelen.
Een kwaliteitsvol organisatiebeleid inzake afzondering en fixatie vraagt bijgevolg dat
zorgvoorzieningen op alle onderdelen van zowel preventie als toepassing van afzondering en fixatie
inzetten.
Daarom dienen deze aanbevelingen voor de praktische uitvoering van afzondering en fixatie deel uit
te maken van een brede richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie. In
Vlaanderen bestaat een dergelijke brede richtlijn op dit moment enkel voor de GGZ. Om een
kwaliteitsvol organisatiebeleid mogelijk te maken, dienen de multidisciplinaire richtlijn voor de
preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële geestelijke gezondheidszorg en
de intersectorale aanbevelingen voor de praktische toepassing van afzondering en fixatie als een
geheel toegepast te worden (Peeters et al., 2020). Voor de GGZ worden de intersectorale
aanbevelingen voor de praktische toepassing van afzondering en fixatie opgenomen in de bestaande
MDR (2020).
Voor zorgorganisaties buiten de GGZ werd er nog geen brede intersectorale richtlijn ontwikkeld. In
opdracht van de bevoegde minister zal dit in 2020 en 2021 gebeuren. In afwachting kunnen de
100
zorgvoorzieningen buiten de GGZ zich bij de preventie en toepassing van afzondering en fixatie binnen
hun sector laten inspireren door de principes van de MDR voor de GGZ (2020).
2. Vertalen van bepaalde aanbevelingen voor bepaalde zorggebruikers
De aanbevelingen werden uitgewerkt voor een sector-overschrijdende toepassing. Dit betekent dat de
aanbevelingen ontwikkeld werden voor de verschillende doelgroepen van GGZ-voorzieningen en
voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ. De verscheidenheid in doelgroepen vereist echter
dat een aantal aanbevelingen vertaald worden naar de werkwijze en doelpopulatie van bepaalde
voorzieningen, steeds op maat van de zorggebruiker. De aanbevelingen waarvoor dit het geval is, zijn
aangeduid met het symbool .
3. Ondersteuning van hulpverleners
3.1 Basisveiligheid van de behandel- en begeleidingsomgeving
Afzondering en fixatie zijn verregaande inmengingen in de fysieke integriteit van de zorggebruiker en
de hulpverlener en mogen bijgevolg enkel gebruikt worden als laatste hulpmiddel, indien de
hulpverleners geen andere uitweg zien. Deze maatregelen dienen daarenboven zo kort mogelijk en
steeds veilig toegepast te worden. Voor de hulpverleners betekent dit dat ze verantwoorde risico’s
dienen te nemen binnen een algemeen veilige behandel- en/of begeleidingsomgeving. Het voorzien
van basisveiligheid van deze omgeving – op architecturaal vlak, technisch vlak en op vlak van
personeelsbezetting – is hiervoor een noodzakelijke voorwaarde.
Het is bovendien noodzakelijk om personeel in te zetten dat voldoende kennis en expertise heeft over
(dwang)maatregelen en over de doelgroep. Deze kennis draagt immers bij tot het nemen van
verantwoorde risico’s. Daarnaast dient er aandacht te zijn voor een optimale verdeling van
hulpverleners met betrekking tot de verschillende diversiteitsaspecten, gezien onder andere het
geslacht, de cultuur en de religie van de hulpverlener van belang kan zijn bij de toepassing van enkele
aanbevelingen. Hierbij doelen we in het bijzonder op aanbevelingen 14 en 15 bij fysieke interventie.
3.2 Collectief leren
Om de aanbevelingen toe te passen in de praktijk is het belangrijk dat voorzieningen inzetten op
collectief leren. Collectief leren betekent dat medewerkers samen een leerproces doormaken om tot
gedeelde gemeenschappelijke inzichten of praktijken te komen. Hiervoor moeten ze met elkaar
interageren, herhaaldelijk oefenen, afspraken maken, betekenissen en informatie delen. Het doel van
dit leerproces is een duurzame verandering in kennis, houding en vaardigheden teweeg te brengen
(de Laat, Poell, Simons, & van der Krogt, 2001). Het collectief leren kan bovendien bijdragen tot het
creëren van een lerende organisatie. Binnen een lerende organisatie is er een continu proces waarbij
medewerkers van elkaar leren door met elkaar in dialoog te gaan en te reflecteren over hun handelen.
Leren en uitvoeren zijn hierbij verbonden met elkaar en zorgt voor het verbeteren en ontwikkelen van
praktijken (Smeijsters, 2009). Collectief leren is niet alleen belangrijk binnen en tussen de afdelingen
van zorgorganisaties, maar ook binnen de bestaande gezondheids- en jeugdhulpnetwerken.
Hulpverleners ondersteunen bij de preventie en toepassing van afzondering en fixatie vormt een
belangrijk onderdeel van dit collectief leren. Met betrekking tot de praktische uitvoering van
afzondering en fixatie is het van belang om te focussen op het omgaan met angst voor
aansprakelijkheid, omgaan met andere negatieve of gemengde gevoelens, het opnemen van
101
medeverantwoordelijkheid, het opnemen van eigen leiderschap, het inoefenen van concrete
technieken en afspraken maken rond wie wat doet (taakverdeling tijdens een interventie).
Begeleiding en/of ondersteuning aanbieden is ook van belang ná het toepassen van dwang, onder
andere in de vorm van een debriefing. De toepassing van dwang is voor alle betrokkenen een
ingrijpende gebeurtenis, waarbij niet enkel de hulpverleners ondersteund moeten worden. Eveneens
met de zorggebruiker, omstaanders en naasten dient er een nabespreking te volgen om het gebeuren
te kunnen verwerken (zie aanbevelingen B.III.6 en C.II.5 in de MDR voor de preventie en toepassing
van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ, Peeters et al., 2020). Daarnaast verhoogt het zo kort
mogelijk toepassen van deze vrijheidsbeperkende maatregelen de kans dat hulpverleners en mede-
zorggebruikers vaker getuigen zijn van agressief, storend en/of invasief gedrag van zorggebruikers. Dit
kan angst en een gevoel van onveiligheid aanwakkeren. Het opvolgen en beschermen van hun
psychisch welbevinden is dan ook een belangrijk aandachtspunt. Hier dienen de voorzieningen de
nodige aandacht, tijd en expertise in te investeren.
De bescherming van het psychisch welbevinden van de hulpverlener draagt bij tot het voorkomen dat
een hulpverlener ‘second victim’ wordt. Dit kan gebeuren wanneer een hulpverlener betrokken is bij
een ernstig (klinisch) incident, een medische fout, schade die toegebracht werd aan een zorggebruiker,
en een eventuele klachtenprocedure die hiervoor door de zorggebruiker wordt ingesteld. Deze
gebeurtenis kan ervoor zorgen dat de betrokken hulpverlener zelf een slachtoffer wordt doordat hij
getraumatiseerd geraakt tijdens de toepassing van afzondering of fixatie, en de klachtenprocedure die
er eventueel kan op volgen (Bourne et al., 2016; Scott, Hirschings, Cox, McCoig, Brandt, & Hall, 2009).
Door in te zetten op goede begeleiding en samenwerking, wordt de gebeurtenis samen gedragen en
wordt het bespreekbaar gemaakt.
3.3 Vorming en training van hulpverleners
Om afzondering en fixatie volgens de aanbevelingen te kunnen uitvoeren, dienen hulpverleners over
voldoende kennis en vaardigheden te beschikken met betrekking tot de preventie en toepassing van
afzondering en fixatie. In dit opzicht is het belangrijk dat voorzieningen wetenschappelijk
onderbouwde vorming en training aanbieden aan hun medewerkers, waardoor de hulpverleners hun
theoretische en praktische kennis vergroten en deze kunnen inoefenen.
De noodzakelijke elementen van deze trainingen met betrekking tot de praktische uitvoering van
afzondering en fixatie zijn:
• kennis over de oorzaak, het beloop en de instandhoudende factoren van agressief gedrag en
escalatie;
• vaardigheden met betrekking tot respectvolle bejegening van de zorggebruiker in de context
van agressie en escalatie;
• verbale en andere de-escalerende vaardigheden;
• creatief en kritisch denken over het gebruik van alternatieven in het kader van de-escalatie en
preventie van escalatie;
• het aanleren en inoefenen van veilige technieken;
• aandacht voor de verschillende rollen die een hulpverlener kan opnemen tijdens een
dwangmaatregel. Tijdens het toepassen van een dwangmaatregel kan een hulpverlener één
of meerdere rollen op zich nemen. Mogelijke rollen kunnen zijn: een leidinggevende rol (de
interventie leiden), een uitvoerende rol en een ondersteunende rol (uitleg geven aan de
zorggebruiker, zich ontfermen over medezorggebruikers). Het is van belang dat een
hulpverlener de verschillende rollen kent en kan toepassen, gezien de wisselende
aanwezigheid van personeelsleden bij het werken in shiften;
102
• emotieregulerende vaardigheden: als hulpverlener omgaan met de eigen emotie tijdens
escalatie, crisis en agressie.
Het is belangrijk dat hulpverleners deze vaardigheden niet enkel aangeleerd krijgen, maar eveneens
de mogelijkheden krijgen om deze in te oefenen.
Daarnaast zijn er nog andere vaardigheden en elementen die van belang zijn in de vorming en training
van hulpverleners inzake de preventie en toepassing van afzondering en fixatie. Deze worden
besproken in de aanbevelingen B.I.2.2 en C.I.2 van de MDR voor de preventie en toepassing van
afzondering en fixatie in de residentiële GGZ (Peeters et al., 2020).
II. Randvoorwaarden op het niveau van de sectoren residentiële GGZ en
residentiële jeugdhulp
1. Een ‘only once’ intersectoraal en gebruiksvriendelijk registratiesysteem
De ontwikkeling van een intersectoraal en gebruiksvriendelijk registratiesysteem wordt aanbevolen.
Hierbij is een ‘only once’ registratiesysteem aangewezen: een eenmalige registratie van afzondering
en fixatie dient te gebeuren in het dossier van de zorggebruiker. Deze registratie zorgt er enerzijds
voor dat de toepassing van de (dwang)maatregel zichtbaar wordt en laat anderzijds toe om data te
genereren op verschillende niveaus, conform de regelgeving inzake het beroepsgeheim:
a. voor de zorggebruiker en eventueel zijn vertegenwoordiger: als input voor de nabespreking
van de (dwang)maatregel. Daarnaast maakt de registratie de dwangmaatregel voor de
zorggebruiker controleerbaar, en biedt het hem de mogelijkheid om de dwangmaatregel in
vraag te stellen;
b. voor de afdeling: als input voor de nabespreking van de (dwang)maatregel met de
hulpverleners en voor post-incident analyse van bepaalde casussen;
c. voor de voorziening: voor de kwantitatieve analyses op alle uitgevoerde afzonderingen en
fixaties en voor post-incident analyse van bepaalde casussen;
d. voor de betrokken overheden: om kwaliteitsindicatoren inzake afzondering en fixatie te
kunnen meten en voor de audits door Zorginspectie;
e. voor onderzoek: voor interventie-studies inzake de preventie en toepassing van afzondering
en fixatie en voor benchmarking tussen regio’s en landen.
In het dossier van de zorggebruiker dienen minimaal volgende aspecten van de (dwang)maatregel
geregistreerd te worden: type maatregel, aanleiding/motieven, uitgeprobeerde alternatieven, tijdstip
van begin en einde, naam van de verantwoordelijke hulpverlener, eventuele verwondingen bij
zorggebruiker of hulpverleners, eventuele opmerkingen van de zorggebruiker met betrekking tot het
verloop van de maatregel, en de tijdstippen van de observaties tijdens het toezicht (zie MDR voor de
residentiële GGZ: Peeters et al., 2020).
2. Optimalisering van de ratio personeelsbezetting-zorggebruikers
Een hogere zorgzwaarte en/of een verhoogd risico op agressie of crisis vereist een hogere ratio
personeelsbezetting-zorggebruikers. Het is tevens een bijzonder aandachtspunt tijdens avonden,
weekends en feestdagen.
103
3. Begeleiding van de voorzieningen bij deskundigheidsbevordering
Opdat de voorzieningen ervoor kunnen zorgen dat de hulpverleners over voldoende kennis en
vaardigheden beschikken om afzondering en fixatie volgens de aanbevelingen te kunnen toepassen,
dienen de voorzieningen:
- ondersteund en begeleid te worden in het onderling uitwisselen van kennis en best
practices;
- de nodige toegang te krijgen tot goed onderbouwde kennis, bv. wetenschappelijke
tijdschriften;
- kwalitatieve opleidingen en training aangeboden te krijgen die in lijn zijn met de
aanbevelingen. Deze vormingen en trainingen dienen wetenschappelijk onderbouwd te zijn en
up to date gehouden te worden. Ook de uitwisseling van kennis en expertise tussen trainers
en expert-hulpverleners dient gefaciliteerd te worden.
4. Architecturale aanpassingen
Aanpassingen aan architectuur en interieurarchitectuur kunnen nodig zijn om alle aanbevelingen in de
praktijk te kunnen omzetten. Net zoals de andere randvoorwaarden die onder dit deel C. opgesomd
worden, vraagt dit om de nodige financiële investeringen.
III. Randvoorwaarden op het niveau van de wetgeving Afzondering en fixatie zijn enkel toegelaten voor zover ze plaatsvinden binnen een juridisch kader dat
de toepassing ervan voldoende duidelijk regelt. De uitwerking van noodzakelijke beginselen – onder
andere legitimiteit, subsidiariteit, proportionaliteit, toerekenbaarheid – biedt bescherming aan zowel
zorggebruikers als hulpverleners. Een gedragen brede richtlijn die zowel ingaat op de preventie als op
de toepassing van afzondering en fixatie, speelt hierbij een belangrijke rol. Voor de GGZ bestaat deze
reeds, en wordt deze nu aangevuld met de intersectorale aanbevelingen voor de praktische uitvoering
van afzondering en fixatie. Voor de residentiële voorzieningen voor minderjarigen buiten de GGZ
wordt een analoge brede richtlijn ontwikkeld in 2020 en 2021.
Naast deze brede richtlijnen dienen er op wetgevend vlak duidelijke regels ontwikkeld te worden die
bepalen (1) welke vormen van afzondering en fixatie (2) wanneer (3) en door wie mogen worden
toegepast, en die (4) voldoende waarborgen bevatten zodat de rechten van zorggebruikers maximaal
gerespecteerd worden. Naast de implementatie van de ontwikkelde aanbevelingen is de tussenkomst
op het niveau van de wetgeving – te begrijpen in de ruime zin – een noodzakelijke randvoorwaarde
voor een mensenrechtenconforme toepassing van afzondering en fixatie.
IV. Randvoorwaarden op het niveau van wetenschappelijk onderzoek Bijkomend kwantitatief en kwalitatief onderzoek wordt aanbevolen met betrekking tot de volgende
aspecten:
- Onderzoek naar vernieuwende preventieve, alternatieve - en ook veilige - interventies voor
afzondering en fixatie;
- Concretisering van veilige en humane technieken voor de handeling van het fixeren zelf. Aangezien
degelijk onderzoek naar deze technieken ethisch niet altijd te verantwoorden is, is het belangrijk
104
om ook practice-based expertise van expert-professionals uit zorgvoorzieningen te betrekken bij
de concretisering van dergelijke technieken;
- Up to date houden van de aanbevelingen, door deze regelmatig te vernieuwen op basis van:
o nieuwe wetenschappelijke inzichten vanuit klinisch, (ortho-)pedagogisch, verpleegkundig
en juridisch perspectief;
o de feedback van alle belangrijke betrokkenen binnen de Vlaamse GGZ en brede
jeugdhulp: patiënten- en familievertegenwoordiging, GGZ-voorzieningen,
beroepsverenigingen, koepelorganisaties, onderzoekers en ethici.
105
Referenties Bourne, T., De cock, B., Peters, M., Timmermans, D., Van Calster, B., Jalmbron, M., & Van Audenhove,
C. (2016). Doctors’ experiences and their perception of the most stressful aspects of complaints processes in the UK: an analysis of qualitative survey data. British Medical Journal Publishing Group, BMJ Open, 6(7), 1-10. doi:10.1136/bmjopen-2016-011711
De Laat, M., Poell, R., Simons, P. R. J., & van der Krogt, F. (2001). Organiseren van leren op de werkplek.
In A. Wald, & J. van der Linden (reds.). Leren in perspectief (pp. 69-84). Leuven: Garant
Fink, A., Kosecoff, J., Chassin, M., & Brook, R. H. (1984). Consensus Methods: Characteristics and
Guidelines for Use. American Journal of Public Health, 74(9), 979-983
Kieft, M. (2011). De Delphi-methode nader bekeken. Nijmegem: Samenspraak Advies Nijmegen
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2015). Violence and aggression: short-term
management in mental health, health and community settings. Geraadpleegd op 7 februari 2020
via https://www.nice.org.uk/guidance/ng10
Peeters, T., Vanlinthout, E., De Cuyper, K., Opgenhaffen, T., Vanhoof, J., Buyck, I., Nijs, S., van
Achterberg, T., Put, J., & Van Audenhove, C. (2020). De preventie en toepassing van afzondering
en fixatie in de residentiële geestelijke gezondheidszorg: Een multidisciplinaire richtlijn met zicht
op de toekomst. Versie 2. Leuven: Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. [Na vrijgave
aanvullen met de url van de tweede versie van de MDR]
Price, O., & Baker, J. (2012). Key components of de‐escalation techniques: A thematic synthesis.
International Journal of Mental Health Nursing, 21(4), 310-319. doi: 10.1111/j.1447-
0349.2011.00793.x
Scott, S. D., Hirschings, L. E., Cox, K. R., McCoig, M., Brandst, J., & Hall, L. W. (2009). The natural history
of recovery for the healthcare provider ‘‘second victim’’ after adverse patient events. Quality
Safety Health Care Journal, 18, 325-330. doi: 10.1136/qshc.2009.032870
Smeijsters, H. (2009). Onderzoek in en door de praktijk en practice based evidence in de lerende
organisatie. Voorbeelden van onderzoek door kenniskringen van hogescholen. TH&MA Hoger
Onderwijs, 16(1), 4-13
Vanlinthout, E., De Cuyper, K., Vanhoof, J., Peeters, T., Opgenhaffen, T., Nijs, S., van Achterbergen, T.,
& Van Audenhove, Ch. (2020). De ontwikkeling van intersectorale aanbevelingen voor de
praktische uitvoering van afzondering en fixatie in de context van agressie en escalatie. Leuven:
Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. [Na vrijgave aanvullen met de url van het rapport]