1 De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch, palliatieve patiënt Anne Beyen 3 maart 2012 palliatieve zorg bij bejaarden 1. evolutie in het zorgmodel 2. uitbreiding naar geriatrische zorg 1. evolutie in het zorgmodel (care tot jaren ‘40 - ‘50 ) ⇓ cure ‘onbegrensde mogelijkheden’ ontstaan van chronische aandoeningen
20
Embed
De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch palliatieve patiënt
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch,
palliatieve patiënt
Anne Beyen
3 maart 2012
palliatieve zorg bij bejaarden
1. evolutie in het zorgmodel 2. uitbreiding naar geriatrische zorg
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure ‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
2
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure
‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
⇓
care = ‘totaalzorg’
‘cure’ model : gevolgen voor bejaarden
chronische aandoeningen : ongemakken en beperkingen afhankelijkheid → zorgcircuit
onbegrensde medische mogelijkheden ~ onrust :
angst voor controleverlies angst voor eindeloze lijdensweg angst voor pijnlijk stervensproces
⇒ vraag naar een ander zorgmodel
waarom ander zorgmodel nodig ?
1. multiple medische aandoeningen
2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact • meer beperkingen
somato-psycho-sociale verwevenheid mentale en emotionele toestand :
depressie (refractair) ~ kans op overlijden
verlies van levenswil ~ kans op overlijden
dementie ~ kans op overlijden
⇒ niet aangepast reageren op alarmtekens of situaties
aanwijzingen die een korte levensprognose voorspellen :
⇒ onafhankelijk van een specifieke diagnose !
1. afname van de functionele status ~ ADL-activiteiten
2. voedingsstatus
aanwijzingen om een ‘terminale aandoening’ vast te stellen :
1. multipathologie
2. algemene toestand
3. graad van progressie van de ziekte
4. aanwijzingen van patiënt om van uitgebreide therapie af te zien
5. emotionele en mentale status van patiënt
12
terminale ziekte : definitie
prognose < 6 maanden
bij ‘normaal’ verloop
= theoretisch/statistiek
= moeilijk
causes of mortality
65-74 year old 80 plus year old
13
SUPPORT: 9 diagnostic classes (6 month mortality of 50%)
Knaus et al. The SUPPORT Prognostic Model: Objective estimates of Survival for Seriously Ill Hospitalized Adults. Ann Int Med 1995.
SUPPORT: survival curves (6-month mortality)
Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After
Hospitalisation
L Walter et al.
JAMA 285 (23), 2001;2987-2994
14
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
‘onafhankelijke risicofactoren’ na multivariabele analyse :
mannelijk geslacht +1
ADL afhankelijk (1-4) +2
alle 5 +5
chronisch hartfalen +2
maligniteit zonder meta’s +3
met meta’s +8
creatinine >3 mg/dl +2
laag serumalbumine (3.0-3.4 g/dl) +1
(< 3.0 g/dl) +2
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
1-jaar mortaliteit
0-1 punten : 13%
2-3 punten : 20%
4-6 punten : 37%
> 6 punten : 68%
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
CARING model high likelihood of death in 1 year
C Primary diagnosis of Cancer
A ≥2 Admissions to the hospital for a chronic illness within the last year
R Resident in a nursing home
I ICU admission with MOF
N Noncancer hospice
G Guidelines
Fischer et al. A Practical Tool to Identify Patients Who May Benefit from a Palliative Approach: The CARING Criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2006.
15
Mortality Risk Index Score for Stratification of Residents Into Levels of Risk for 6-Month Mortality.
Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E. (2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA: The Journal of the American Medical Association, 291(22), 2734–2740. doi:10.1001/jama.291.22.2734
‘elke’ acute medische aandoening bij dementie : kans op overlijden ↑↑↑ Rozzini
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
16
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
betere vraag : ‘Hoe groot is de kans dat patiënt
nog zes maanden leeft’
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte
⇒ belangrijk bij beslissingen rond het levenseinde ⇒ aanknopingspunt voor vroegtijdige zorgplanning
probleem van zinloze handeling : onvoorspelbaarheid van het leven
mislukken van een ‘goede’ behandeling
geen ‘standaarddefinitie’ van terminaal
Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52
18
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg • interprofessioneel: zorgverleners
• met naastbestaanden en patiënt
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
⇒ advanced care planning
19
‘advanced care planning’
= individueel zorgenplan - consensusmodel
= proces
respect voor waarden van de patiënt
respect voor levensvisie - visie op sterven
respect voor familiale omstandigheden
maatschappelijke context : ‘gangbare waarden’
elementen van kwaliteitsvolle ‘end-of-life-care’door bejaarden opgesteld :
1. goede pijn- en symptoomkontrole
2. vermijden van niet zinvolle verlenging van het sterven
3. gevoel van kontrole, om dan te kunnen loslaten
o i.v.m. bereiken van doelstellingen o i.v.m. betrokkenheid bij de zorg
4. verzachten van het lijden
5. versterken van relaties met geliefden
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
20
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
palliatieve zorgen bij bejaarden bedenkingen om te eindigen
1. dood = natuurlijk en onvermijdelijk
achteruitgang en overlijden bij hoog bejaarden ≠ medisch falen maar deel van een natuurlijk proces
2. doel = symptoom- en pijncontrole psychische en spirituele pijn even belangrijk als