DE 6 CULTUURPATRONEN · uitzonderlijk goed presteren. Daved van Stralen, an HRO expert en arts die HRO toepaste in medische programma’s en omgevingen, EMS systemen en werkte in

Dr. Johan Boudewijns

van organisaties die betrouwbaar presteren in een wereld vol onvoorspelbaarheid

DE CULTUURPATRONEN 6

3

Inleiding

De uitdaging van deze tijd: grip houden in een wereld die ongrijpbaar-der, onvoorspelbaarder en veeleisender is dan ooit. Een wereld waarin ook de spelbepalers niet weten in welk spel ze terecht (zijn) (ge)komen. Zo wilde Facebook bijdragen aan democratie en deed tevens het tegenovergestelde, Twitter wilde mensen dichter bij elkaar brengen maar lijkt de afstand ook te vergroten. Bestuurders moeten beslissen over grote investeringen over jaren terwijl de wereld er in een week anders uit kan zien door een gerucht. Verandering is van alle tijden, de snelheid en veranderlijkheid ervan is van nu en zal alleen toenemen.

Opdracht aan de bestuurder: betrouwbaar presteren in een wereld waarin zelfs spelbepalers worden verrast Toch wordt door klanten en burgers gevraagd betrouwbaar te preste-ren: te leveren wat je belooft. Of het nu gaat over een consumenten-product, een dienst als elektriciteit, veiligheid of zorg: overal is deze paradoxale spanning voelbaar. We zien dat bestuurders, managers en medewerkers worstelen met deze spanning en dat het vaak niet lukt deze goed te hanteren. Zo vergroot deze spanning zich en vertaalt zich naar overspanning bij mensen, toename van onbeheersbaarheid, afname van het waarmaken van klant- of burgerbeloften, ingehaald worden door vernieuwingen. Betrouwbaar blijven naar de klant of burger is in deze veranderlijkheid een enorme uitdaging.

Het kunnen hanteren van de grote uitdagingen vraagt om organisatie bewustzijnJe kan niet betrouwbaar presteren als je niet bewust bent van de facto-ren die daar invloed op hebben. Het begint dus bij bewustzijn. Daarna kan beleid worden bepaald, kunnen de juiste skills worden ontwikkeld, de juiste middelen worden aangeschaft, enzovoort. Primaire taak van bestuurders is dan ook dit bewustzijn te organiseren.

4 5

Voor een opdrachtbespreking bij AGRA, een organisatie die ambieert de honger Afrika uit te krijgen met als toenmalig chair Kofi Annan en gefund door de Bill en Melinda Gates foundation, kregen we interne beleidsstukken toegestuurd. Hieruit bleek de invloed van Bill Gates: het vergroten van het bewustzijn organiseerde hij door systematisch te laten zoeken naar de bepalende factoren bij honger. Hieruit bleek dat de kleine boeren (small holder farmers) voldoende voedsel produ-ceerden en de zwakste schakel lag in de infrastructuur om producten vlot (vers) op markten te krijgen. Betere landbouwtechnieken zouden dit probleem niet verhelpen; de landbouw zelf was niet de bepalende factor. Doordat Gates sterk stuurde op het achterhalen van bepalende factoren bij honger, ontstond er nieuw bewustzijn en kon AGRA effec-tief beleid bepalen.

Als er vervolgens een probleem is of er verandert iets in de bepalende factoren, moet er handelingsrepertoire aanwezig zijn die het probleem kan oplossen of de verandering kan incasseren. Een organisatie moet dus zowel het bewustzijn georganiseerd als geïntegreerd hebben. Het bestuur moet beide voor elkaar krijgen.

Er zijn drie gebieden waarop het bewustzijn zich zou moeten richten; intern in control zijn, toegevoegde waarde blijven leveren aan haar stakeholders en vernieuwen - dus leren - zodat de organisatie een toekomst heeft. Deze drie gebieden verhouden zich als een gelijk-zijdige driehoek; het ene heeft het andere nodig. Daarin bestaan onvermijdelijk paradoxen. Een voorbeeld van zo’n paradox is het tegen lage kosten, beheersmatig produceren en tegelijk vernieuwend zijn. Dergelijke paradoxen vragen een overstijgend perspectief dat vervat moet zijn in het organisatie bewustzijn. De tijd is namelijk voorbij dat een organisatie zich alleen op minimale kosten kan richten of alleen op specifieke klantvraag. De klant wil maatwerk tegen minimale kosten.

Betrouwbare organisaties blijken 5 cultuurpatronen gemeen te hebbenOrganisaties die in een veranderlijke omgeving met veel risico en impact toch een betrouwbare prestatie neer weten te zetten, blijken 5 cultuurpatronen gemeen te hebben. Uit een studie van Karl Weick en Kathleen Suthcliff blijkt dat de top presteerders in branches waar veel risico, dynamiek en impact bestaat - denk daarbij aan vliegdekschepen, olieboorplatformen en operatiekamers - de ‘harde kant’ niet verschilt van de normale presteerders. Beide groepen organisaties hadden vergelijkbare structuren, systemen en procedures. Het verschil zat in de cultuurpatronen. Deze bleken bovendien brancheoverstijgend te zijn. Ze zijn deze organisaties ‘HRO’s’ gaan noemen: High Reliability Organizations. Dit boek leunt zwaar op deze bevindingen. Het vult daarbij aan met inzichten uit de dynamica- en organisatieleertheorie en ervaring en inzicht in het worden van een HRO. Weick heeft daarbij aangegeven dat wij in Nederland wereldwijd voorop lopen wat betreft veranderkundige aanpak. Ik dank daarbij met name Bert Slagmolen; hij bracht naar mijn beste weten HRO naar Nederland en hij heeft mij in zijn kielzog meegenomen naar de VS. Vervolgens is Bert met Apollo13 HRO toe aan het passen in organisaties en hebben wij parallel met de Boudewijns & Roemen Groep hetzelfde gedaan. Het materiaal is te rijk om niet te delen; vandaar dit boek.

Betrouwbaar zijn in een wereld van snel veranderende veranderingen vraagt nog een 6e cultuurpatroonHRO’s zijn heel goed in staat het onverwachte te managen; zich voor te bereiden op de unknowns. De wind kan opeens draaien waardoor het verloop van een Californische bosbrand volledig verandert. We weten nooit wat de wind zal doen; een ‘unknown’. Maar dat de wind een belangrijke factor is, is een ‘known’. In de huidige wereld zijn er echter ook unknown unkowns omdat er nieuwe werelden worden geschapen.

6 7

Denk bijvoorbeeld aan de combinatie van het grootschalig bezit van smartphones, apps die vraag en aanbod met elkaar verbinden en sate-lietnavigatie. Dit heeft ertoe geleid dat binnen enkele jaren de markt van persoonlijk vervoer volledig is veranderd. Uber was een unknown unknown waar toch bijvoorbeeld de overheid met regelgeving een antwoord op moet vinden. Zo is ook het stadse leven van de Amster-dammers behoorlijk veranderd; Airbnb heeft de stroom toeristen toe doen nemen, de woningmarkt sterk beïnvloed; de samenstelling van de bewoners van Amsterdam veranderd en (stads)bestuurders voor diverse dilemma’s geplaatst. Het zesde cultuurpatroon zorgt als het ware voor HRO 2.0; de snelheid van uitwisselend leren moet fors omhoog omdat de veranderfactoren zelf ook veranderen.

De taak van bestuurders is de 6 cultuurpatronen in de genen van de organisatie te krijgen De 6 cultuurpatronen zijn de best practice van organisaties die in hun branche de top uitmaken wat betreft een duurzaam succes op de be-langrijke prestatiegebieden gecombineerd met een ‘2.0’ leersnelheid. HRO wordt vaak geassocieerd met arbeidsveiligheid maar het betreft ook andere gebieden, zoals leverbetrouwbaarheid, kwaliteit en winst. Uit onderzoek blijkt dus enerzijds dat het verschil niet wordt gemaakt door een andere structuur maar door de cultuur. Anderzijds heeft onderzoek laten zien dat er kennelijk cultuurpatronen bestaan die een organisatiecultuur typeren die over de breedte tot betrouwbaar succes leidt. Het is dan logisch dat bestuurders zich primair richten op het inbedden van deze cultuurpatronen. Daar willen we met dit boek bij ondersteunen.

Een HRO-voorbeeld (Subacute hospital in de USA)Een organisatie die in onderzoeken wordt aangehaald als HRO is het subacute childcare hospital Totally Kids. Deze organisatie viel op doordat het al lange tijd in de top 5 van ruim 300 vergelijkbare ziekenhuizen in de VS staat op alle punten waarop deze ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken; - Quality measures rating; Health inspections rating; Care giver list rating; Registered nurse rating; Nurse staffing rating.

Onderzoekers kwamen er dezelfde gedragskenmerken tegen als bij vliegdekschepen, kerncentrales en olieboorplatformen die ook uitzonderlijk goed presteren. Daved van Stralen, an HRO expert en arts die HRO toepaste in medische programma’s en omgevingen, EMS systemen en werkte in diverse landen en sectoren (de chemie, petroleum, brandweer, nationale veiligheid en special operations forces), was geïnteresseerd in wat onze ongeschreven regels methode zichtbaar zou maken. Hieronder een selectie van ongeschreven regels binnen dit subacute childcare hospital. Een aantal ongeschreven regel lichten we toe met een kort deel uit een van de interviews of met een onderzoeksanecdote.

Een aantal ongeschreven regels in deze High Reliability Organization:> ‘Wees alert’> ‘Rapporteer en deel fouten direct’> ‘Je bent hier niet voor jezelf, maar om anderen te ondersteunen’> ‘Expertise eerst, dan de positie’> ‘Wees betrouwbaar’> ‘Spreek elkaar aan op ieders verantwoordelijkheid’> ‘Wees vriendelijk’

In onderstaand hoofdstuk lees je hoe de ongeschreven regels binnen een organisatie – bijvoorbeeld een ziekenhuis – van grote invloed zijn op het betrouwbaar presteren.

8 9

> ‘Vraag altijd om een second opinion voordat je een beslissing neemt’> ‘Zie feedback en vragen niet als een beschuldiging, bedenk dat het een hint is om de situatie te kunnen verbeteren’

‘Wees alert’In een van de interviews zei een respondent ons ‘we are one big familiy here’. We vroegen door op de betekenis hiervan. Het antwoord was: ‘als Nancy met haar shift begint, kan ik aan haar neus zien hoe het met haar gaat’. En wat betekent dit dan? ‘Dat betekent dat als Nancy niet goed in haar vel zit, ik extra alert moet zijn’.

In organisaties waar wij met het HRO-gedachtegoed werken is men vaak wat verwonderd over een dergelijk voorbeeld over alertheid. Alertheid gaat inderdaad niet alleen over wat er inhoudelijk in het werk gebeurt, maar kan ook het oog hebben voor collega’s betreffen. ‘Elkaar kunnen vertrouwen’ gaat niet alleen over eigenschappen van karakter maar ook over de situatie op dat moment.

‘Expertise eerst, dan de positie’Tijdens ons onderzoek zag ik op een bepaald moment vijf mensen rondom een kinderbedje staan; Daved (arts), de hoofdverpleegkundi-ge, twee verpleegkundigen en de schoonmaakster. Zij bespraken de si-tuatie van het kindje. Daarbij viel me op dat Daved de schoonmaakster de meeste vragen stelde. Na afloop vroeg ik de arts wat ik gezien had. ‘Je hebt gezien dat ik Angelina (de schoonmaakster) de meeste vragen heb gesteld. Ik loop hier maar af en toe binnen, de verpleegkundigen meer maar de schoonmaakster loopt hier de hele dag rond. Zij heeft mij kunnen vertellen dat Ronald de laatste drie dagen al niet meer zo-veel lachte als normaal. Voor mij is dat belangrijke informatie, te meer omdat Ronald zelf te beperkt is om over zijn situatie te kunnen praten.’

Bij ‘expertise’ denkt men normaal gesproken (denk ik) aan met name opleiding of ervaring. Het beschikken over observaties – zoals in dit ge-val door de schoonmaakster Angelina, wordt in HRO’s ook als expertise beschouwd en men waakt ervoor dat ieder vrij de informatie deelt, vrij van positie, opleiding en hiërarchie.

‘Wees betrouwbaar’Juist omdat HRO’s vaak in hoog risico omgevingen opereren, moet je erop kunnen vertrouwen dat als iemand zegt ‘dit doe ik’ dat dit dan ook gebeurt en als het niet is gelukt, die persoon daarmee bij je terugkomt. Intern in control zijn begint bij doen wat je zegt en zeggen wat je doet. Voor ons werd het des te scherper doordat we ook onderzoeken heb-ben gedaan in Nederlandse ziekenhuisomgevingen, waaronder een intensive care. Een ongeschreven regel die we daar tegenkwamen was ‘lastige patiënten geef je gewoon geen bel’.

Daarnaast ontdekten we in Nederland – en dat is inmiddels algemeen bekend – dat verpleegkundigen andere medicatie toedienen, en dan met name de dosering – dan de arts voorschrijft. Dat is minder vreemd dan het lijkt maar daarom niet minder ernstig. Verpleegkundigen zijn veel meer aan het bed van patiënten en zien daardoor veel meer het effect van bepaalde medicatie en dosering dan de arts. Zij hebben daardoor meer ervaringskennis en wijken met de beste intenties af, niet onwaarschijnlijk daadwerkelijk in het belang van de patiënt. Het probleem is echter dat de arts dit niet te weten komt, ‘je spreekt de arts niet tegen’, en als er vervolgbehandeling nodig is zal de arts iets voorschrijven op basis van verkeerde informatie. Bij een duidelijk en enkelvoudig ziektebeeld zal het vermoedelijk niet gauw problematisch zijn maar wanneer er meervoudige pathologie aanwezig is zonder hel-der diagnosebeeld, neemt de complexiteit exponentieel toe. Zonder accurate terugkoppeling van interventie en effect is het komen tot een scherp situatiebeeld en goede behandeling onmogelijk.

10 11

Bovenstaand voorbeeld laat zien dat ook deskundige artsen en deskundige verpleegkundigen met beide de beste intenties slechte gezondheidszorg kunnen leveren doordat ze een ineffectieve set aan ongeschreven regels hebben. Gezamenlijk leren begint met dit geza-menlijk te constateren.

‘Spreek elkaar aan op ieders verantwoordelijkheid’Totally Kids is zich heel bewust van wat er op het spel staat en de angst om bijvoorbeeld een collega te kwetsen mag niet prevaleren boven het bereiken van een het beoogde resultaat; een kindje dat goed uit een operatie of andere behandeling komt. Dat mensen hun verantwoorde-lijkheid nemen is onontbeerlijk voor betrouwbaar presteren.

‘Vraag altijd om een second opinion voordat je een beslissing neemt’Uit de interviews bleek dat men zich zeer bewust is van de kans op de menselijke vergissing en het gegeven dat iedereen onherroepelijk blinde vlekken heeft. Zodra een beslissing mogelijk veel impact heeft, geldt het vier-ogen principe. Een second opinion is geen recht van de patiënt maar een plicht van de zorgverlener.

‘Zie feedback en vragen niet als een beschuldiging, bedenk dat het een hint is om de situatie te kunnen verbeteren’Bij Totally Kids werd ‘het echte gesprek’ voortdurend opgezocht en men verlangde van elkaar een volwassen reactie. Dit werd sterk gefaci-liteerd doordat men veel investeerde in het eens zijn over de betekenis van bepaalde gesprekken. Defensief gedrag moet worden voorkomen want dit stopt verbetering. Elkaar feedback geven of vragen stellen over het waarom van bepaalde keuzes werd weggehouden van ‘je doet iets niet goed’ door het steeds te duiden met elkaar als ‘aanwijzingen voor verbetering’. Men was zich zeer bewust dat de kwaliteit van de communicatie-inhoud altijd gaat langs de kwaliteit van de relatie. De ‘familiecultuur’ had niet een dempend maar een versterkend effect op bewustzijn en de gezamenlijke focus op het te behalen doel.

Duurzame betrouwbaarheid in een wereld van onvoorspelbare onbekendheden vraagt om een zesde cultuurpatroonHRO’s kunnen goed omgaan met onverwachte situaties door steeds de bepalende factoren te blijven lezen, afwijkingen te bespeuren en repertoire te ontwikkelen om met onverwachte situaties om te kunnen gaan. De factoren zijn goeddeels bekend (overigens een verdienste van het actieve zoekproces hiernaar want normale organisaties hebben daar vaak te beperkt zicht op). Er is een aantal bepalende factoren en dat is redelijk omlijnd. Bij de firefighters van Californië zijn dat de brandstof, de zuurstof en de temperatuur bepaald door vocht en wind of zoals bij een intensive care of OK het in leven houden van een patiënt de hartslag en de ademhaling. Binnen dit kader van parame-ters wordt geleerd; daar zorgen de 5 cultuurpatronen voor.

We hebben onze bevindingen, visie en aanpak gedeeld in een bijeen-komst met onder andere Karl Weick en met mensen uit andere HRO’s, zoals de brandweer in Californië. Naast inhoudelijke inzichten leverde dit onderzoek ons op dat onze methode het HRO-gehalte inderdaad inzichtelijk maakt. De ongeschreven regels in deze organisatie be-schrijven gedragingen die terug te zien zijn in de 5 cultuurpatronen van HRO’s.