Dalla valutazione congiunta alla presa in carico integrata · Brass Presa in carico da parte dell’infermiere di continuità assistenziale al fine di individuare i bisogni socio

Dalla valutazione Dalla valutazione congiunta alla presa congiunta alla presa in carico integrata... in carico integrata... in carico integrata... in carico integrata...

nel percorso di Dimissione ProtettaDimissione Protetta

Bruna Galletti Elena Graziani

Il Sig. dopo un ricovero in regime

di acuto viene trasferito per 15 giorni

presso una struttura del privato

CASO DEL SIG. L.ECASO DEL SIG. L.E

presso una struttura del privato accreditato in lungodegenza

BrassBrassPresa in carico da parte dell’infermiere di continuità assistenziale al fine di individuare i bisogni socio assistenziali:

Segnalazione =22

assistenziali:

• verifica se è noto alla rete dei servizi socio-sanitari

• confronto con il personale sanitario

• colloquio con l'utente

Signor L.ESignor L.E

situazione socialesituazione socialeIl Sig. L.E, 82 anni, residente a Bologna vive solo, in alloggio Acer , (monolocale) senza barriere architettoniche, riferisce di non avere rete famigliare, ma un buon rapporto avere rete famigliare, ma un buon rapporto di vicinato .

Non è in carico ai servizi sociali territoriali, in passato ha avuto un contatto con il Servizio Sociale Territoriale per una richiesta di contributo

Sig. L.ESig. L.Eproblema sanitarioproblema sanitario

•Pregressa neoplasia retroperitonealetrattata con radioterapia e interventochirurgico

•Recente riscontro di aneurisma aorta•Recente riscontro di aneurisma aortaascendente con intervento disostituzione valvolare aortica

•Da 2 anni riscontro di neoplasia multifocale della vescica trattata con interventi endoscopici e chemioterapici

• Trasferito in struttura privata accreditata per :

• osservazione clinica a seguito di • osservazione clinica a seguito di macroematuria con anemizzazione severa in recidiva di neoplasia vescicale, in attesa di intervento chirurgico di cistectomia totale, portatore di catetere a tre vie

•Il Sig è in dimissione fra una settimana

•l'infermiere di continuità assistenziale •l'infermiere di continuità assistenziale attiva il Servizio Sociale Distrettuale Ospedaliero affinchè venga effettuata una valutazione congiunta del caso, in quanto non segnalato al Servizio Sociale Ospedaliero durante il ricovero in acuto

PROCESSO DI PROCESSO DI VALUTAZIONE VALUTAZIONE

CONGIUNTACONGIUNTA•Confronto multidisciplinare tra i professionisti coinvolti: Referente Clinico, Coordinatore Infermieristico, Clinico, Coordinatore Infermieristico, Infermiere di continuità assistenziale, Assistente Sociale, per integrare la raccolta dati e completare l'analisi del bisogno socio sanitario

Colloquio in struttura con il Sig, la vicina di casa e i professionisti.vicina di casa e i professionisti.

Durante il colloquio ogni professionista interviene, integra in base alla propria specificità professionale e …...

IL SIG. VORREBBE RIENTRARE

A DOMICILIO

E' POSSIBILE?E' POSSIBILE?

Si valuta congiuntamente che nonostante la complessità della situazione clinica e la complessità della situazione clinica e la fragilità della rete sociale di riferimento, ci sono le condizioni per formulare un progetto di dimissione protetta a domicilio

COME?COME?

L'UVMS (Inf. di continuità assistenziale, Ass. Sociale Distrettuale)

•Valutazione del livello di non autosufficienza : BINA Homeautosufficienza : BINA Home

•Valutazione del bisogno assistenziale dell'anziano: Scheda Profilo per attribuzione del Profilo Assistenziale

•Valutazione della capacità di tenuta della rete a farsene carico:Scheda Sociale

PROGETTO PROGETTO ASSISTENZIALE ASSISTENZIALE

INTEGRATOINTEGRATO

Il Progetto Assistenziale Integrato condiviso con la persona, definisce gli obiettivi e i tempi della presa in carico congiunta che si realizza attraverso l'attivazione di interventi della rete socio sanitaria

SANITARIO• Confronto con MMG

• Condivisione proposta

PROGETTO PROGETTO ASSISTENZIALE ASSISTENZIALE

INTEGRATOINTEGRATOSOCIALEPiano di assistenza

domiciliare:• Condivisione proposta di attivazione ADP

• SID

• Condivisione del PAI con PCAP di competenza

domiciliare:

• intervento quotidiano d'igiene e cura

• bagno settimanale

• aiuto per la colazione

• consegna pasto

Ogni professionista per la parte di propria competenza si farà garante propria competenza si farà garante della realizzazione del Progetto Assistenziale Integrato, parte integrante del percorso di Dimissione Protetta, ai fini della continuità assistenziale

I servizi di assistenza domiciliare e/o servizi di supporto al domicilio prevedono di supporto al domicilio prevedono

prestazioni sanitarie, sociali e/o sociali a valenza sanitaria per cui è riconosciuto l'onere a rilievo sanitario finanziato dal

FRNA

Il Progetto di Assistenza Integrata deve Il Progetto di Assistenza Integrata deve essere appropriato, efficace, equo e

sostenibile