D O K U M E N P R A K U A L I F I K A S I Tanggal : 20 ... · l. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO), Sertifikat Manajemen ... para penyedia barang/jasa serta pemenuhan persyaratan

PRAKUALIFIKASI PENGADAAN PEMBANGUNAN GEDUNG PT INALUM (Persero)

ISP Kuala Tanjung, Kabupaten Batubara, Propinsi Sumatera Utara, 21257

Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001

Page | 1 Prakualifikasi pengadaan

D O K U M E N P R A K U A L I F I K A S I

Tanggal : 20 Februari 2018

Nomor : 5000000072

Pekerjaan Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung

Melalui Pelelangan Terbatas dengan Prakualifikasi

Departemen Pengadaan

PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero)

ISP Kuala Tanjung

Kabupaten Batubara, Propinsi Sumatera Utara, 21257

Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


PRAKUALIFIKASI PELELANGAN TERBATAS

PEMBANGUNAN GEDUNG PT INALUM (PERSERO) KUALA TANJUNG

DAFTAR ISI

Halaman

I. PENJELASAN UMUM 3 - 4

II. PROSEDUR UMUM 3

III. LINGKUP PEKERJAAN DAN PERKIRAAN NILAI PEKERJAAN 5 - 7

IV. PERSIAPAN 7 - 9

V. PETUNJUK UNTUK PESERTA PRAKUALIFIKASI 9 - 10

VI. METODE PENILAIAN KUALIFIKASI 10 - 15

VII. CALON PENYEDIA JASA YANG DINYATAKAN GUGUR 15

VIII. JADWAL PRAKUALIFIKASI DAN PETA LOKASI PEKERJAAN 16

IX. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 17 - 28

X. PENJELASAN TAMBAHAN 29 - 30



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


I. PENJELASAN UMUM

1. Sesuai dengan Rencana Kerja Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero), maka Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) akan mengadakan pelelangan Pekerjaan Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

2. Pelaksanaan pelelangan akan dilakukan secara efektif, efisien dengan prinsip persaingan sehat, transparan, terbuka dan perlakuan adil bagi semua pihak, sehingga hasilnya dapat dipertanggung jawabkan dari segi fisik, keuangan maupun manfaatnya bagi perusahaan dan pemegang saham.

3. Persyaratan prakualifikasi, kualifikasi yang ditetapkan harus merupakan persyaratan minimal yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan agar terwujud persaingan yang sehat secara luas.

4. Perserta Prakualifikasi dapat diikuti oleh :

a. Badan Usaha Bidang Konstruksi Terintegrasi. Dalam hal ini peserta melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

b. Kemitraan/KSO dilakukan sebelum memasukkan dokumen penawaran diperkuat dengan akta notaris (register).

c. Mengisi Data Kualifikasi. d. Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang- undangan, seperti

Izin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha sebagaimana yang tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.

e. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

f. Salah satu atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam.

g. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan).

h. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak.

i. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

j. Menyampaikan/mengisi daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; k. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta

untuk mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 40.000.000.000,- (Empat Puluh Miliar Rupiah).

l. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO), Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan/atau Sertifikat manajemen Lingkungan (badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini harus dipenuhi oleh ("leadfirm").



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


5. Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) akan melaksanakan penilaian kualifikasi terhadap para penyedia barang/jasa yang berminat sebagai calon peserta pengadaan, dengan maksud untuk mengetahui kompetensi dan kemampuan usaha para penyedia barang/jasa serta pemenuhan persyaratan lainnya yang ditentukan dengan cara Prakualifikasi.

6. Dalam kegiatan proses kualifikasi yang dilakukan dengan cara Prakualifikasi, para penyedia barang/jasa akan diteliti serta dinilai kompetensi dan kemampuannya dengan SISTEM GUGUR yang meliputi :

a. Penelitian Administrasi (Lulus/Gugur).

b. Penilaian Keuangan.

c. Penilaian Teknis.

d. Penilaian Ambang Lulus (passing grade).

e. Sisa Kemampuan Paket (SKP).

7. Dokumen prakualifikasi ini diterbitkan sebagai acuan untuk pengisian formulir yang ditentukan, dalam rangka penilaian kualifikasi para penyedia barang/jasa yang berminat mengikuti pengadaan serta informasi yang perlu diketahui oleh para peserta lelang.

II. PROSEDUR UMUM

1. Prakualifikasi ini diumumkan melalui Website PT Inalum (Persero) dan portal BUMN

2. Februari 2018, dengan tujuan agar para pengusaha/penyedia barang/jasa serta masyarakat luas dapat mengetahuinya.

2. Para penyedia barang/jasa yang berminat dapat mendaftarkan perusahaannya secara individu maupun dalam bentuk kemitraan (KSO atau Joint Operation atau Konsorsium atau bentuk persekutuan perdata lainnya), sebagai calon peserta pengadaan, dengan melalui ketentuan pendaftaran yang dipersyaratkan pada waktu yang telah ditentukan.

3. Untuk perusahaan yang akan melakukan kemitraan, perjanjian kemitraan sudah dilakukan pada saat pemasukan Dokumen Prakualifikasi dan seluruh isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh yang diberikan Kuasa Kemitraan (leader).

4. Penyampaian formulir isian kualifikasi dari para penyedia barang/jasa harus diisi dengan data yang lengkap dan benar, dengan didasarkan pada azas ketaatan, kejujuran dan akurat. Penyedia barang/jasa hanya diperbolehkan memasukkan formulir isian kualifikasi untuk satu perusahaan tunggal atau bila dalam bentuk kemitraan maka cukup satu perusahaan yang diberikan Kuasa Kemitraan.

5. Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) menerima formulir isian kualifikasi yang telah diisi untuk dilakukan penilaian, dan hasilnya merupakan dasar untuk menetapkan calon peserta penyedia yang akan diundang untuk proses selanjutnya.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


III. LINGKUP PEKERJAAN DAN KEGIATAN

1. Nama Pemberi Kerja : PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero).

2. Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

3. Alamat pekerjaan : Kawasan A-Camp, Desa Kuala Tanjung, Kec. Sei Suka, Kab. Batubara, Prop. Sumatera Utara

4. Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Kontruksi Pembangunan Gedung

PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

5. Target pelaksanaan : April 2018

6. Uraian Singkat Pekerjaan : Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung dengan total luas lantai adalah 32,353 m2.

7. Kualifikasi Badan Usaha : Bukan Usaha Kecil (Non Kecil)

8. Sumber Dana : Anggaran PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero).

9. Jenis Kontrak : Kontrak Lump Sum.

10. Waktu Pelaksanaan : Maksimum 540 hari kalender.

A. Lingkup Pekerjaan

Melaksanakan pekerjaan konstruksi secara keseluruhan meliputi :

a. Pekerjaan Persiapan

b. Pekerjaan konstruksi Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung,

yang terdiri dari :

- Bangunan Gedung Kantor 8 lantai dengan total luas 29.581 m2.

- Bangunan Ballroom 1 lantai dengan luas lantai 2.772 m2.

c. Pekerjaan arsitektur Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung, eksterior dan interior.

d. Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung, lift, gondola, sistim kelistrikan & lampu penerangan, AC, Sound system dan lainnya.

e. Pekerjaan sistem pemipaan dan sistem drainase pembuangan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

f. Pengadaan Meubeler untuk Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

g. Pekerjaan detail Interior Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

h. Pekerjaan Site Development meliputi pekerjaan jalan dan parkir, kolam, taman dan lainnya.

B. Lingkup Kegiatan

a) Pekerjaan Persiapan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


- Mengurus perijinan yang diperlukan guna pelaksanaan pembangunan antara lain Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Sertifikat Layak Fungsi (SLF), penyambungan/pasokan daya listrik, gas, air bersih serta izin pelaksanaan lainnya (izin kerja dan penggunaan fasilitas pribadi/umum).

- Pengukuran pembangunan Gedung PT Inalum (Persero).

- Pekerjaan land clearing.

- Pekerjaan pos jaga, direksi keets, gudang alat & material.

- Pekerjaan pagar pengaman proyek.

- Papan nama proyek, air kerja dan listrik kerja.

- Mobilisasi alat dan tenaga kerja.

b) Pekerjaan Struktur

- Pekerjan penyelidikan tanah.

- Pekerjaan perencanaan dan analisa struktur bawah dan struktur atas.

- Pekerjaan pondasi tiang pancang.

- Pekerjaan galian dan timbunan.

- Pekerjaan struktur bawah.

- Pekerjaan struktur atas.

c) Pekerjaan Arsitektur

- Pekerjaan pengembangan rancangan dan gambar kerja.

- Pekerjaan finishing arsitektur.

- Pekerjaan finishing interior dan ekterior.

- Pekerjaan infrastruktur dan pekerjaan eksternal termasuk lansekap.

- Fasilitas umum dan fasilitas sosial.

d) Pekerjaan Mekanikal, Elektrikal dan Plumbing.

- Pekerjaan Mekanikal.

Pekerjaan Mekanikal Transportasi Dalam Gedung (TDG).

Pekerjaan Tata Udara Dalam Gedung (TUDG).

Pekerjaan Proteksi Bahaya Kebakaran (BK).

Pekerjaan Mekanikal Luar Gedung .

- Pekerjaan Elektrikal

Pekerjaan sistem Elektrikal Arus Kuat dalam gedung dan luar gedung.

Pekerjaan sistem Elektrikal Arus Lemah dalam gedung dan antar gedung.

- Pekerjaan Plumbing Bangunan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Pekerjaan Sanitasi dan Pemipaan dalam gedung.

Pekerjaan Sanitasi dan Pemipaan luar gedung. e) Pekerjaan Detail Interior dan Pengadaan Meubeler Gedung PT Inalum (Persero)

Kuala Tanjung.

f) Pekerjaan Luar Bangunan

- Pekerjaan infrastruktur (jalan, parkir dan drainase).

- Pekerjaan pos jaga.

- Pekerjaan sumur resapan.

- Pekerjaan kolam.

- Pekerjaan lansekap.

- Pekerjaan tiang bendera.

- Pekerjaan logo perusahaan.

- Pekerjaan bak sampah.

IV. PERSIAPAN

a. Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) menyusun dokumen kualifikasi bagi calon penyedia barang/jasa yang berminat dan wajib memenuhi setiap persyaratan, sebagai berikut :

1. Penjelasan singkat mengenai paket pekerjaan yang akan dilaksanakan (scope of works), sumber dana dan jadwal proses pengadaan.

2. Dokumen kualifikasi (Lampiran 1) yang terdiri dari :

a. Surat Penyampaian Informasi Kualifikasi (Formulir - I)

b. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pelelangan (Formulir - II)

c. Pakta Integritas (Formulir – III)

d. Formulir Isian Kualifikasi (Formulir - IV), berisi :

1) Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak ;

2) Tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;

3) Tidak pernah di hukum berdasarkan keputusan pengadilan ;

4) Data Perusahaan, terdiri dari :

Data Administrasi

Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi (SBU-JPK)

Landasan Hukum Pendirian dan Perubahan Perusahaan

Susunan Pengurus Perusahaan

Data Keuangan Perusahaan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


a. Susunan Kepemilikan Saham

b. Pajak (NPWP, SPKP, Tahunan & PPh/PPN 3 bulan terakhir)

c. Neraca Perusahaan

d. Rekening koran

Data Personalia

Data Peralatan / Perlengkapan

Data Pengalaman Perusahaan

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Sertifikat Manajemen Mutu : ISO, OHSAS, K-3

5) Kebenaran data yang disampaikan, kesanggupan dikenakan sanksi administrasi, perdata, pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Petunjuk cara pengisian formulir isian kualifikasi (Formulir - V)

Persyaratan kualifikasi penyedia jasa :

Memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK).

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Instansi Terkait.

Memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dari Instansi terkait.

Memiliki SITU/ Domisili.

Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu ISO (ISO 9001:2015, 14001:2015), Sertifikat Managemen Lingkungan dan memiliki sertifikat OHSAS serta sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesejahteraan Kerja (K3) yang masih berlaku.

Memilik Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi (SBU-JPK) dengan klasifikasi Besar (B2), sesuai dengan jenis dan nilai paket pekerjaan yang masih berlaku, untuk surat keterangan dalam proses perpanjangan tidak berlaku.

Memiliki Sertifikat Keahlian Kerja sebagai jaminan kompetensi penyedia barang/jasa yang diterbitkan sesuai norma/ aturan Lembaga yang berwenang.

Memiliki Sertifikat Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Komersial (BG 004) Kualifikasi Besar (B2).

Memiliki Sertifikat Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Tenaga Listrik dan Pabrik (ELO 10) Kualifikasi Besar (B2).

Memiliki Sertifikat Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Elektrikal lainnya (ELO 11) Kualifikasi Besar (B2).

Memiliki Sertifikat Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan AC Pemanas dan ventilasi (MK 001) Kualifikasi minimum (B2).

Memiliki Sertifikat Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan Pipa Air (Plambing) dalam Bangunan (MK 002) Kualifikasi Besar (B2).

Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraan, wajib mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat presentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan.

Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) dan memilki Surat Keterangan Fiskal 2017.

Memiliki NPWP dan PKP, SPT Tahunan (tahun terakhir 2017), Laporan pajak PPH/PPN 3 bulan terakhir ( PPN, Pasal 21, pasal 23, dan pasal 25/pasal 29 ).

Pernah melaksanakan pembangunan Gedung Kantor (BG 004) High Rise Building (dalam kurun waktu 5 tahun) minimal 1 unit dengan ketinggian minimal 8 lantai. Dibuktikan dengan kontrak, Berita Acara Serah Terima (BAST) dan sertifikat yang menyatakan pekerjaan diterima dengan baik oleh Owner/Pemberi Pekerjaan.

Memiliki laporan keuangan yang telah di audit oleh Akuntan Publik tahun 2015, 2016, dan 2017 dan menyampaikan hasil kekayaan bersih >500 Milyar atau tidak terbatas berdasarkan laporan keuangan yang telah diaudit.

Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di KBS atau Instansi Pemerintah dan Swasta lainnya.

Memiliki kemampuan pada bidang dan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk bukan usaha kecil, memenuhi KD = 3NPt (KD : Kemampuan Dasar, NPt : Nilai (Pengalaman tertinggi) pada bidang pekerjaan yang sesuai termasuk subbidang lainnya dengan pekerjaan sejenis dalam kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir.

Dalam hal bermitra yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan (leadfirm).

Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan.

Membuat pernyataan yang benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang dimilikinya.

Memiliki Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) yang cukup dan Sisa Kemampuan Paket (SKP).

Melampirkan Rekening Koran 3 (tiga) bulan terakhir.

Dalam hal penyedia barang/jasa akan melaksanakan kemitraan, Penyedia barang/jasa wajib mempunyai perjanjian kemitraan dan peran masing-masing anggotanya serta perusahaan yang memegang kuasa kemitraan.

V. PETUNJUK UNTUK PESERTA PRAKUALIFIKASI

1. Penyedia Jasa wajib menandatangani surat pernyataan di atas materai, bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir isian kualifikasi adalah benar, dan apabila diketemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


maka akan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta diancam tuntutan secara perdata dan pidana (sebagaimana Formulir IV point 5).

2. Seluruh halaman Formulir isian kualifikasi yang disampaikan harus dibubuhi tanda tangan/paraf direktur dan cap basah perusahaan yang bersangkutan [yang berlaku].

3. Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan persiapan dokumen kualifikasi peserta seleksi calon penyedia barang/jasa konstruksi ini, menjadi beban peserta yang bersangkutan.

4. Formulir isian kualifikasi yang telah diisi harus disusun dengan urutan yang jelas, dijilid dengan rapi dan disampaikan kepada Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero), 1 (satu) set asli dan 1 (satu) rekaman.

5. Pembuktian kualifikasi terhadap penyedia barang/jasa yang akan lulus kualifikasi dengan melakukan verifikasi dan validasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi yang telah diisi, dengan meminta rekaman dan menunjukkan dokumen asli yang sah, dan bila diperlukan Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) akan melakukan konfirmasi dengan instansi terkait.

VI. METODA PENILAIAN KUALIFIKASI

A. Umum

1. Penilaian dokumen kualifikasi dilakukan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi yang telah diisi oleh peserta.

2. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

B. Penilaian Dokumen Kualifikasi

Penilaian dokumen kualifikasi dilakukan sebelum pemasukan dokumen penawaran, berdasarkan kriteria yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi dengan tahapan sebagai berikut :

(1). PENJELASAN ADMINISTRASI (LULUS / GUGUR)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi penyedia barang/jasa.

Apabila Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam formulir isian formulir kualifikasi dan dokumen yang disampaikan, Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait.

Yang gugur pada penelitian kelengkapan persyaratan administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

(2). PENILAIAN KEUANGAN (nilai maksimum 10)



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK dihitung dengan rumus :

SKK = KK – (NK – Prestasi)

KK = Fp x MK

MK = F1 x KB

KB = (a+b+c) – (d+e), diambil dari neraca.

Untuk bukan usaha kecil bila nilai SKK < 8,0 dinyatakan GUGUR dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya. Yang GUGUR pada penilaian keuangan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

(3). PENILAIAN TEKNIS (nilai maksimum 90, nilai minimum 45)

Penilaian teknis dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan :

A. Kemampuan Dasar (KD) (Lulus/Gugur)

Untuk usaha kecil KD tidak dihitung KD = 3NPt

NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai (atau sub bidang lainnya dengan pekerjaan sejenis) dalam kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai paket yang akan dilelangkan, maka dinyatakan GUGUR.

NPt dapat dikonvensi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan present value menggunakan rumus :

NPs = Npo x Ls/Lo

NPs = Nilai Pekerjaan

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat penyerahan pertama (PHO)

Ls = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi

(bila belum ada dapat dihitung dengan linier)

Lo = Indeks dari BPS pada bulan PHO

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks perdagangan besar barang-barang konstruksi atau lainnya yang merupakan komponen (total harga bahan) terbesar dari pekerjaan. Yang GUGUR pada penilaian KD tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

B. Pengalaman perusahaan (nilai maksimum 60, minimum 30)

Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan selama 5 (Lima) tahun terakhir.

Tiga unsur yang dinilai, yaitu :

(1). Bidang pekerjaan (nilai maksimum 25)

a) Pekerjaan dalam bidang pembangunan gedung bertingkat ≥8 lantai mendapat nilai 100%;



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


b) Pekerjaan dalam bidang pembangunan gedung bertingkat ≥6 lantai mendapat nilai 70%;

c) Pekerjaan dalam bidang pembangunan gedung bertingkat ≥4 lantai mendapat nilai 50%;

(2). Penilaian besarnya nilai kontrak (nilai maksimum 25)

Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka untuk :

a). Nilai kontrak (NK) ≥ X, mendapat bobot nilai 100%;

b). 0,5 X ≤ Nilai kontrak < X, mendapat bobot nilai 50%;

c). Nilai kontrak (NK) < 0,5 X, tidak mendapat bobot nilai.

(3). Status penyedia barang/jasa (nilai maksimum 10)

a). Sebagai penyedia barang/jasa utama/lead firm kemitraan mendapat bobot nilai 100%.

b). Sebagai sub penyedia barang/jasa/anggota kemitraan mendapat bobot nilai 30%.

Bila nilai total pengalaman perusahaan/kemitraan yang diperoleh <30%, maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

C. Personil (nilai maksimum 10, nilai minimum 7,5)

Penyedia barang/jasa harus mengajukan/menyediakan jumlah minimal tenaga inti proyek yang dibutuhkan sesuai tabel 01. Tenaga/ personil inti tersebut berijazah, berpengalaman dan mempunyai Sertifikat Keahlian (SKA) yang dikeluarkan oleh asosiasi terkait yang telah mendapat akreditasi.

Bagi yang tidak memiliki SKA tidak dinilai.

Table 01. Daftar tenaga ahli pelaksanaan yang dipersyaratkan sebagai berikut :

No Kedudukan Jumlah SKA Pendidikan

minimal Pengalaman

(thn) Ket

1 Project Manajer 1 Utama S2/ T.Sipil 15

2 Construction Manager 1 Utama S1/T. Sipil 15

3 Tenaga Ahli K3 Konstruksi

1 Madya S1/Teknik 12

4 Administrasi Manager 1 - S1/Ekonomi 12

5 Site Engineer Struktur 1 Madya S1/T. Sipil 10

6 Site Engineer Arsitek 1 Madya S1/T. arsitek

10

7 Site Engineer Mekanikal

1 Madya S1/T. Mekanikal

10

8 Site Engineer Pemipaan/plumbing

1 Madya S1/T. Mekanikal

10

9 Site Engineer Elektrikal

1 Madya S1/T. Elektrikal

10

10 Quality Control 1 Madya S1/T. Sipil 10

11 Quantity Surveyor 1 Madya S1/T. Sipil 10

12 Tenaga Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah Utama

1 Madya S1/T. Lingkungan

10

13 Tenaga Ahli Interior 1 Madya S1 Interior 8

14 Administrasi Teknik 1 SKT SMK/D3 8



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Teknik

15 Administrasi Umum 1 SKT SMK/D3 Teknik

8

Jumlah Personil dalam perusahaan :

Lebih banyak atau sama dengan yang diminta dalam dokumen pengadaan bobot nilainya 100%.

Kurang dari yang diminta dalam dokumen maka dilakukan penilaian secara proporsional.

Khusus untuk Project Manager, jika tidak memenuhi maka Penilaian Personil tidak mendapatkan nilai.

Pendidikan personil :



Pengalaman Personil :



Bila total nilai personil yang diperoleh < 5 maka dinyatakan GUGUR dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

D. Peralatan (nilai maksimum 10, minimum 7,5)

Sub unsur peralatan yang dinilai meliputi :

Jumlah peralatan yang melebihi dari jumlah yang diminta dalam dokumen tidak menambah nilai score. Jika jumlah peralatan kurang dari jumlah yang diminta maka dilakukan penilaian secara proporsional.

Status kepemilikan peralatan, dinilai sebagai berikut :

(1). Milik sendiri dengan bukti, mendapat bobot nilai 100%;

(2). Sewa dengan bukti ≥ 12 bulan, mendapat bobot nilai 90%;

(3). Sewa dengan bukti ≤ 12 bulan, mendapat bobot nilai 50%;

(4). Milik / sewa tanpa bukti tidak mendapat bobot nilai.

Sewa dalam hal ini harus melampirkan bukti perjanjian sewa menyewa antara pihak kesatu dan pihak kedua.

(Lampirkan copy tanda bukti sewa/kepemilikan).

Kapasitas alat, dinilai sebagai berikut :

Lebih besar atau sama dengan yang diminta, bobot nilainya 100%.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Kapasitas lebih kecil dari yang diminta dalam dokumen, tidak mendapat bobot nilai.

Usia alat dengan penilaian sbb :

Usia alat ≤ 10 Tahun nilainya 100%

Usia alat 10 - 15 tahun nilainya 50%

Usia alat > 15 Tahun nilainya 25%

Usia alat ditentukan dari tahun pembuatan.

Kebutuhan minimal peralatan yang diperlukan disesuaikan dengan sifat dan kebutuhan pekerjaan, sebagaimana daftar Tabel 02.

Tabel 02. Peralatan minimal yang dipersyaratkan

No. Jenis Peralatan Jumlah

Minimum

1 Workshop Construction 1

2 Engineering Software 1

3 Welding Machine, min 400A 4

4 Cutting Machine 4

5 Beton Molen, 10

6 Kompresor Besar 4

7 Vibrator Concrete 8

8 Excavator/Buldozer 3

9 Dump Truck 5

10 Truk Engkel 5

11 Pick Up truk 2

12 Genset 250 KVA 1

13 Genset 100 KVA 1

14 Stamper 4

15 Alat Las 4

16 Bar Bender 3

17 Bar Cutter 3

18 Scalfolding 2000 set

19 Mobil Crane 3

20 Alat pancang, spun pile 80 cm 2

21 Pompa, kap min 550 lt/min 3

22 Tower Crane kap. min. 60 m; 2,4 ton 3

23 Concrete Mixer 5

24 Concrete Pump 3

25 Laser maker 6

26 Pessenger hoist 3

27 Alat –alat Survey (Topografi ) 3

Bila total nilai peralatan yang diperoleh < 7,5, maka dinyatakan GUGUR dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

E. Sertifikat Manajemen Mutu ISO, OHSAS dan K3 (nilai maksimum 10)

Penyedia barang/jasa yang mempunyai sertifikat Manajemen Mutu ISO, OHSAS dan K3 serta menyampaikan program mutu diberi nilia 10. Yang tidak mempunyai sertifikat Manajemen Mutu ISO, OHSAS dan K3 dinyatakan GUGUR dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Bila total nilai kemampuan teknis < 45 dinyatakan gugur.

Bagi penyedia barang/jasa yang lulus penilaian keuangan dan teknis, selanjutnya dinilai terhadap persyaratan ambang lulus (passing grade).



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


(4). AMBANG LULUS (PASSING GRADE)

Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) menentukan nilai ambang lulus ≥ 70.

Bagi penyedia barang/jasa yang memenuhi nilai ambang lulus, dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan Paket pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP).

(5). SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

Untuk penyedia barang/jasa usaha besar KP = 8 atau KP = 1,2 N

SKP = KP - (Jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Dimana:

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir.

Bagi penyedia barang/jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kualifikasi.

Bagi penyedia barang/jasa yang lulus penilaian kualifikasi, akan diundang untuk mengikuti proses pelelangan selanjutnya.

C. Pembuktian Kualifikasi

Terhadap penyedia barang/jasa yang akan diusulkan Lulus Kualifikasi, akan dilakukan verifikasi dan validasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah, dan bila diperlukan maka Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) akan melakukan konfirmasi dengan instansi terkait.

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia barang/jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

VII. CALON PENYEDIA BARANG/JASA YANG DINYATAKAN GUGUR

Calon penyedia barang/jasa dinyatakan gugur, bilamana persyaratan atau salah satu persyaratan, pada penilaian tersebut diatas, hasil evaluasinya tidak terpenuhi/cacat/tidak benar/palsu.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


VIII. JADWAL PRAKUALIFIKASI

JADWAL PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG PT INALUM

KUALA TANJUNG, SUMATERA UTARA

No Uraian Tanggal Waktu Tempat Keterangan

1 Pengumuman Prakualifikasi 20 s/d 27 Februari 2018

08.00 s/d 16.00 Wib

Website PT Inalum (Persero)

Portal BUMN

- www.inalum.co.id

- http://publik.bumn.go.id/inalum

2 Pendaftaran dan Pengambilan Formulir

20 s/d 27 Februari 2018

08.00 s/d 16.00 Wib

Website PT Inalum (Persero) atau Portal BUMN atau Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) - Kantor Utama Pabrik Peleburan Kuala Tanjung-Kec.Sei Suka Kab.Batu Bara, Sumatra Utara.

-

3 Pengembalian Formulir dan Kelengkapannya

23 s/d 27 Februari 2018

08.00 s/d 16.00 Wib

Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) - Kantor Utama Pabrik Peleburan P.O.Box I, Kuala Tanjung 21257 -Kec.Sei Suka Kab.Batu Bara, Sumatra Utara.

-

4 Evaluasi Dokumen Prakualifikasi (termasuk Klarifikasi jika diperlukan)

28 Februari s/d 14 Maret 2018

08.00 s/d 16.00 Wib

Kantor Panitia Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero).

-

5 Penetapan daftar pendek & Pengumuman hasil Prakualifikasi

15 Maret 2018 08.00 s/d 24.00 Wib

Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) - Kantor Utama Pabrik Peleburan Kuala Tanjung-Kec.Sei Suka Kab.Batu Bara, Sumatra Utara.

Pengiriman via email

http://www.inalum.co.id/

http://publik.bumn.go.id/inalum



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


IX. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Formulir isian kualifikasi terdiri dari berikut ini :

Formulir I Surat Penyampaian Informasi Kualifikasi

Formulir II Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan

Formulir III Pakta Integritas

Formulir IV Formulir Isian Penilaian Kualifikasi terdiri dari

A. Data Administrasi

B. Izin Usaha

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

D. Pengurus Perusahaan

E. Data Keuangan :

Susunan Kepemilikan Saham.

Pajak (NPWP, SPKP, Tahunan & PPh/PPN 3 bulan terakhir).

Neraca Perusahaan.

Rekening Koran

F. Data Personalia

G. Data Peralatan / Perlengkapan

H. Data Pengalaman Perusahaan

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

J. Sertifikat Manajemen Mutu : ISO, OHSAS, K-3

Catatan:

1. Jika diperlukan, lembar tambahan boleh ditambahkan pada formulir-formulir ini. Setiap halaman dari setiap formulir harus ditandai dengan jelas pada sudut kanan atas seperti berikut ini : Formulir I, halaman 1; Formulir I, halaman 2; dst. - Bilamana formulir tersebut lebih dari satu lembar.

2. Bila beberapa formulir memerlukan lampiran maka lampiran-lampiran tersebut harus ditandai dengan jelas seperti berikut ini : Lampiran 1 dari Formulir I, Lampiran 2 dari Formulir I, dst.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Formulir - I

KOP PERUSAHAAN

SURAT PENYAMPAIAN INFORMASI KUALIFIKASI Nomor : _____________1) ________, __ ______ 2018 Lampiran : Kepada Yth : Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero). ISP Kuala Tanjung, Kabupaten Batubara, Propinsi Sumatera Utara Perihal : Penyampaian Informasi Kualifikasi Pengadaan Pembangunan Gedung PT Inalum

(Persero) Kuala Tanjung. Dengan hormat, Sesuai pendaftaran kami dengan Nomor____________ 2) / Tanggal ________ 3) untuk mengikuti pelelangan Paket Pekerjaan Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung, bersama ini kami menyerahkan informasi kualifikasi perusahaan kami melalui Formulir Isian Kualifikasi yang telah diisi antara lain :

(a) Data Administrasi (b) Ijin Usaha (c) Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (d) Pengurus Perusahaan (e) Data Keuangan (f) Data Personalia (g) Data Peralatan/ Perlengkapan (h) Data Pengalaman Perusahaan (i) Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (j) Dokumen Sistem Manajemen Mutu ISO, OHSAS, K3

Kami setuju bahwa Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) tidak terikat untuk meluluskan penawaran kualifikasi ini dan tidak memberikan alasan apapun mengenai penelitian penawaran kami ini dan tidak terikat pula untuk melayani komunikasi mengenai hal ini.

[nama perusahaan]

Materai Rp. 6.000, Bertanggal, tandatangan,

Cap perusahaan

_______________________ 4)

(nama dan jabatan) Keterangan : Pengisian bagian kalimat yang kosong : 1.) = Nomor surat 2.) = Nomor urut pendaftaran dari EPCM. 3.) = Tanggal pendaftaran. 4.) = Direktur Utama/ Direktur/ Penanggung Jawab Perusahaan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Formulir- II

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________

Jabatan : ______________________________ Bertindak untuk dan atas nama : ______________________________

Alamat : ______________________________

Telepon/ Fax : ______________________________

Email : ______________________________ Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero), sesuai anggaran perusahaan tahun 2018, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

_________, _________ 2018 [nama perusahaan]

Materai Rp. 6.000,

Bertanggal, tandatangan, Cap perusahaan

_______________________

(nama dan jabatan)



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Formulir - III

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,

dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

_________, _________ 2018

Tanda tangan Nama Perusahaan Penyedia Barang/Jasa :

I. ______________________ ____________________

*) Bila kemitraan

II.*) ______________________ ____________________

III. *) ______________________ ____________________



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Formulir - IV

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________

Jabatan : ______________________________ 1) Bertindak untuk dan atas nama : ______________________________

Alamat : ______________________________

Telepon/Fax : ______________________________

Email : ______________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

_______________ 2): (Sesuai akte pendirian/ perubahannya/ Surat Kuasa, dan disebutkan secara jeJas nomor akte pendirian/ perubahan surat kuasa serta tanggalnya)

2. Saya/ Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


A. Data Administrasi

A. Kontraktor Pelaksana :

1. Nama Perusahaan

:

2. Status Perusahaan

: Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax E-Mail

: : :

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : :

(diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya) - - -

5. Perjanjian Kemitraan *) Tanggal Tempat

: :

*) lampirkan salinan B. Ijin Usaha

Nomor SBU-JPK *) : ________________ Tanggal _______________

Masa Berlaku ijin usaha : _______________________________________

Instansi pemberi ijin usaha : _______________________________________

Nomor SIUP*) : ________________ Tanggal _______________

Masa Berlaku : _______________________________________

Instansi pemberi ijin : _______________________________________

Nomor TDP*) : ________________ Tanggal _______________

Masa Berlaku : _______________________________________

*) lampirkan salinan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan *)

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

d. Pengesahan Menhukham :

2. Akta Perubahan Terakhir *)

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

*) lampirkan salinan D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam

Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. NAMA NOMOR KTP ALAMAT PERSENTASE



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


2. Pajak *)

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Nomor Pengesahan Pengusaha Kena Pajak:

3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor

Tanggal

:

:

4. Laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir

a. Bulan

Nomor

Tanggal

b. Bulan

Nomor

Tanggal

c. Bulan

Nomor

Tanggal

:

:

:

:

:

:

:

:

:

*) lampirkan salinan

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal…………….. Desember 2017 (Audited)

(dalam ribuan rupiah)

F. Data Personalia

AKTIVA

I. Aktiva Lancar V. Utang Jangka Pendek Kas Rp. Utang Dagang Rp. Bank Rp. Utang Pajak Rp. Piutang Rp. Hutang lainnya Rp. Persediaan Barang Rp. Pekerjaan dalam Proses Rp. Jumlah ( a ) Rp. Jumlah ( d ) Rp.

VI. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp.

II. Aktiva Tetap VII. Kekayaan Bersih Rp. Peralatan & Mesin Rp. (a + b + c) - (d + e) Inventaris Rp. Gedung-gedung Rp. Jumlah ( b ) Rp.

III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp.

Jumlah Rp. Jumlah Rp.

* Piutang Jangka Pendek (s/d 6 bln) Rp. Piutang Jangka Panjang (> 6 bln) Rp. Jumlah Rp.

Catatan : Lampirkan Neraca yang diaudit oleh Akuntan Publik

(nama dan jabatan)

PASIVA

______________, ____ Oktober 2007 PT___________________

______________________________

Materai Rp. 6000,- Tgl & Cap Perusahaan

2018



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


Tenaga ahli/teknis

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir

Pendidikan Jabatan dalam Proyek

Pengalaman Kerja (thn)

Profesi/ Keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6*) 7*) 8*)

Catatan : *) Lampirkan copy SKA/ SKT dan Sertifikat/ ijazah masing-masing personil.

G. Data Peralatan/Perlengkapan

No Jenis Peralatan

Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : - Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis peralatan, dan

lampirkan copy bukti kepemilikan. H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman yang sesuai)

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/

Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No./ Tanggal

Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan : Bidang adalah Pembangunan Gedung Sub bidang yang sejenis dengan Paket yang

dilelangkan, tambahkan spesifikasinya, *) Lampirkan Copy Kontrak awal, Final Addendum dan Berita Acara serah terima.

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


No

Bidang

Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak *) Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

No. / Tanggal

Nilai Tanggal Presentasi (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan : Bidang adalah Pembangunan Gedung, Sub bidang yang sejenis dengan Paket yang dilelangkan *) Lampirkan Copy Kontrak.

J. Sertifikat Manajemen Mutu ISO , OHSAS, & K3 Nomor : Tanggal : Lembaga Sertifikasi : Scope :

K. Rekening Koran 3 Bulan terakhir

Bulan : Nama Bank :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

_________, _________ 2018 [nama perusahaan]

Materai Rp. 6.000,

Bertanggal, tandatangan, Cap perusahaan

_____________________ (nama dan jabatan) 1)

Formulir - V



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


LAMPIRAN PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir II dan Formulir III

1.) Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau kemitraan, penerima kuasa dari Direktur Utama atau kemitraan yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian perusahaan atau perubahannya, atau Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen Otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kemitraan adalah yang berhak mewakili perusahaan yang melakukan kemitraan.

2. Formulir IV

1.) Pemimpin/ Direktur Utama Perusahaan atau kemitraan, penerima kuasa dari Direktur Utama atau kemitraan yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian perusahaan atau perubahannya, atau Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen Otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kemitraan adalah yang berhak mewakili perusahaan yang melakukan kemitraan.

2.) Sesuai akta pendirian / perubahannya, nomor ………….. tanggal ………… dari notaris ……………., atau surat kuasa dari pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian Perusahaan/ perubahannya………….nomor ………….. tanggal ....................

3.) Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.

4.) Kabupaten/ Kota sesuai domisili penyedia barang/jasa.

5.) Kondisi peralatan saat ini dalam persentase.

6.) Milik sendiri/ sewa beli/ sewa ………… bulan.

7.) Data pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir.

8.) Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara serah terima.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


3. Surat pernyataan tunduk kepada SK Direksi PT. Indonesia Asahan Aluminium (Persero)

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA SK DIREKSI PT INDONESIA ASAHAN ALUMINIUM (PERSERO)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami tunduk pada SK Direksi PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero) Nomor SK-030/DIR/2016 tanggal 1 November 2016 beserta perubahannya dan berkas lainnya yang terkait dimana kami ikut dalam pelelangan pekerjaan Pembangunan Gedung PT Inalum (Persero) Kuala Tanjung.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Nama Perusahaan [cantumkan nama perusahaan]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan serta stempel perusahaan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


X. PENJELASAN TAMBAHAN

Jenis Pelelangan : Pra Kualifikasi Pelelangan Umum

Sistem Evaluasi yang digunakan : Sistem Gugur

Prosedur yang akan digunakan : Pra Kualifikasi

Sumber Dana : Anggaran PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero)

Pendaftaran dan Pengambilan

Formulir : 20 s/d 27 Februari 2018

Pengembalian formulir dan

Kelengkapannya : 23 s/d 27 Februari 2018 batas akhir pukul 16.00 WIB.

Panitia Pelelangan menolak (tidak menerima) Dokumen Kualifikasi yang terlambat disampaikan oleh penyedia barang/jasa

Schedule yang ada pada lampiran dokumen adalah tentative

Cara penyampaian Dokumen Kualifikasi dengan sistem :

1 (satu) sampul yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 1 (satu) dokumen rekaman

BENTUK AMPLOP KUALIFIKASI

Dokumen Kualifikasi (Asli / Rekaman)

Keterangan :

Pada Amplop Luar sebelah kiri dibuat

: Kepada : Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero) ISP P.O.BOX I Kuala Tanjung -21257, Kec.Sei Suka Kabupaten Batubara, Propinsi Sumatera Utara.



Telp : +62-622-31311, Fax : +62-622-31001


XI. PENUTUP

Bagi Penyedia barang/jasa yang masih memerlukan penjelasan terkait dokumen Prakualifikasi ini, dapat menuliskan pertanyaan dan menyampaikan ke: Departemen Pengadaan PT Inalum (Persero). ISP. Kuala Tanjung, Kabupaten Batubara, Propinsi Sumatera Utara Selambat-lambatnya pada hari Jumat, tanggal 23 Februari 2018, pukul 16.00 WIB. Jawaban akan diberikan melalui surat pemberitahuan/email, 2 (dua) hari setelah penyampaian pertanyaan.

Kuala Tanjung, 20 Februari 2018

Departemen Pengadaan PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero)

D O K U M E N P R A K U A L I F I K A S I Tanggal : 20 ... · l. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO), Sertifikat Manajemen ... para penyedia barang/jasa serta pemenuhan persyaratan

Documents