CVA zorg - CVA-keten Twente - CVA Keten Twente · De CVA keten: doelstelling Zorgstandaard CVA/TIA “Er zijn veel organisaties en disciplines bij betrokken om ervoor te zorgen dat

CVA zorg

in de Twentse wijk

Symposium 31 oktober 2017

CVA keten Twente

• Sinds 2011 naast 2 ketens (Almelo, Enschede) een regelmatig overleg tussen de beide voorzitters

• Na commitment alle partijen convenant getekend in 2014 voor de periode 2014-2015 door 11 partijen

• September 2014 aanstelling keten coördinator Joost Rinket

• Eerste symposium 15 juni 2015

De CVA keten: doelstelling

Zorgstandaard CVA/TIA

“Er zijn veel organisaties en disciplines bij betrokken om ervoor te zorgen dat de juiste zorg geleverd wordt aan deze groep patiënten. Om die reden wordt de CVA zorg vormgegeven in een regionale keten van zorgverleners die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening; de zogenoemde CVA zorgketen”

ICF model

Deelnemers CVA keten Twente

Acute vs chronische zorg

Vandaag: veel te vertellen..

• Stand van zaken in de acute zorg

• Onzichtbare gevolgen van CVA

• Chronische fase: sociale kaart en rol van wijkteams

Programma

15.30 – 16.00 uur: Inloop

16.00 – 16.15 uur: Welkomstwoord

Judith Fleuren, revalidatiearts Roessingh

16.15 -17.00 uur: Behandeling & routing van de CVA-patiënt in de ziekenhuisfase

Corine Timmers & Jasmijn Lodico, verpleegkundigen ZGT/MST

17.00 – 17.45 uur: Signalering van de onzichtbare cognitieve en gedragsmatige gevolgen

van CVA / niet-aangeboren hersenletsel

Jaap van der Pol, klinisch psycholoog, InteraktContour

17.45 – 18.30 uur: Soep & broodjes

18.30 - 19.15 uur: Sociale kaart en de rol van sociale wijkteams in de chronische fase

Petra Hes, senior consulent wijkteam Noord, gemeente Enschede;

Tom Weijermars, Maatschappelijk Werker/Clientondersteuner, Wijkracht

19.15 – 19.30 uur: Afsluiting

Behandeling en routing van de CVA patiënt in de ziekenhuisfase

Jasmijn Lodico ( CVA-verpleegkundige MST)

Corine Timmers (Verpleegkundige Neurologie ZGT)

• Wat is een CVA?

• Hoe verloopt de route voor de CVA patiënt in het ziekenhuis?

• Hoe herken je een CVA?

CVACerebro Vasculair Accident

• 80% herseninfarctAfsluiting van een bloedvat door een bloedstolsel

• 20% hersenbloedingBloedvat dat open knapt of scheurt.

TIATransient Ischaemic Attack

Een voorbijgaande belemmering in de bloedvaten.

20 – 40 % krijgen als ze er niets mee gedaan hebben alsnog een CVA

herseninfarct

hersenbloeding

CVAherseninfarct

•

hersenbloeding

Gevolgen CVA

Gevolgen CVA• Zichtbare gevolgen • Onzichtbare gevolgen

Gevolgen CVA• Zichtbare gevolgen

Verlammingen

Afasie

Uitval van een gezichtsveld

Dubbelzien

• Onzichtbare gevolgen

Initiatiefverlies

“Constante” vermoeidheid

Geheugenstoornissen

Emotionele labiliteit

Moeite met Prikkelverwerking

Risicofactoren

Risicofactoren

• Aderverkalking

• Roken

• Hoge bloeddruk

• Diabetes Mellitus

• Pilgebruik

• Overgewicht

• Hoog cholesterol

• Atriumfibrilleren

• Actieve maligniteit

• Leeftijd >70 jaar

• Hart en vaatziekten in de familie

Medicatie

Cholesterolverlagers:Beschermende werking bij aderverkalking

• Simvastatine 1dd40mg

• Atorvastatine 1dd20mg

Medicatie

Plaatjesremmers:Zorgen ervoor dat er minder stolseltjes in het

bloed ontstaan.

• Clopidogrel 1dd75mg

Hoe kan je de kans op een recidief CVA verkleinen

Leef gezond

Weet wat de risicofactoren zijn

Zorg dat de risicofactoren goed behandeld worden

Ziekenhuisopname

Jaarlijks 47.000 Nederlanders (126 per dag)

Jaarlijks 1500 CVA-patiënten in ZGT en MST.

Verwijzing naar ziekenhuis: meestal met de ambulance (112)

Acute behandeling

Spoed Eisende Hulp (SEH)Beoordeeld door neuroloog/ arts-assistent

Bloedonderzoek

Hartfilmpje (ECG)

X-thorax (op indicatie)

CT, beoordelen herseninfarct of hersenbloeding

CTA (bij mogelijke trombolyse of

IA-trombectomie)

TrombolyseHerseninfarct en in het

ziekenhuis < 4,5uur.

Infuus met een grote hoeveelheid bloedverdunners waardoor het stolsel op kan lossen. De schade in de hersenen blijft zoveel mogelijk beperkt.

Risico’s worden voordien afgewogen.

Intra arteriële trombectomie

< 6uur na het ontstaan van het herseninfarct

Een katheter wordt via de slagader in de lies naar de plek van de verstopping gebracht. Hier wordt geprobeerd de trombus te verwijderen.

https://www.youtube.com/watch?v=KnJHNNNV0dA

De stroke-unit

Een gedeelte van de afdeling neurologie, gespecialiseerd in snelle en adequate diagnostiek, zorg en behandeling van de patiënten met een CVA.

Werkwijze stroke-unit

Gericht op het voorkomen en eventueel behandelen van complicaties.

Bewaken van de lichaamsfuncties zoals bloeddruk, temperatuur en hartritme. (eerste 24 uur aan de monitor)

Klachten van de patiënt worden geobserveerd.

Alle risicofactoren worden in kaart gebracht.

Vanaf dag 1 wordt er gestart met de behandeling en revalidatie.

Voorlichting

- Informatiemap CVA

- Therapieën

- Onderzoeken

- Vervolgtraject

Het behandelteam

• Neuroloog en arts-assistent/ verpleegkundig specialist

• Verpleging

• Ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist

• Diëtiste

• Revalidatiearts en/ of specialist ouderengeneeskunde

• Maatschappelijk werk en psycholoog op indicatie

Multi Disciplinair Overleg

Het behandelteam overlegt dagelijks

Doel:

• Afstemmen van de behandeling en therapie

• Bepalen van het vervolgtraject

- Belastbaarheid van patiënt en mantelzorg.

- Ontwikkeling van de vaardigheden

- Klinimetrie

Diagnostiek

Bloedonderzoek: (o.a. cholesterol, glucose)

ECG (hartfilm):

• Werking en toestand van het hart

• Opsporen van eventuele hartafwijkingen/ritmestoornissen

• Bepaalde ritmestoornissen veroorzaken bloedstolsels die naar de hersenen kunnen schieten

Diagnostiek

Duplex-carotiden (echo van de halsvaten):

• Met een echo wordt de stroomsnelheid van het bloed gemeten. Opsporen van vernauwingen.

• Door vernauwingen kunnen er bloedstolsels vanuit de hals naar de hersenen schieten.

Diagnostiek MRI of 2e CT-scan:

• Er wordt gekeken of het herseninfarct zichtbaar is of in het geval van een bloeding of deze afgenomen is

Bij patiënten <50 jaar.

• Extra bloedonderzoek naar erfelijke stollingsfactoren

• Cardioloog: screening Cardiale Emboliebron.

Behandeling

Risicofactoren worden in kaart gebracht.

Start met behandelen van de risicofactoren.

Evt. starten met behandeling van de oorzaak.

(Carotis chirurgie, Cardiale emboliebron)

Uitstroom

Huis: 60%

Opname Revalidatie (Roessingh): 6%

Opname CRU (CVA-reactiveringsunit in een verpleeghuis): 19 %

Opname in een verpleeghuis: 4%

Thuis verderde (onzichtbare) gevolgen

van hersenletsel

Jaap van der Pol

Symposium CVA-keten Twente

31 oktober 2017

Hersenletsel in de chronisch fase

Gevolgen en impact

Weer thuis, en dan?

• Omgang met partner, familie en vrienden verandert

> afhankelijkheid, eenzaamheid, sociaal isolement

• Toekomstperspectief verandert

> terug naar werk of school lukt

(vaak) niet meer, verlies van

mobiliteit, geen energie

Weer thuis, en dan?

• Veel emoties

> onmacht, schuld, schaamte, rouw,

grote kans op depressie in het 1e jaar

• Materiële zorgen

> verlies van inkomen, schulden, soms verhuizen

Aanpassing aan veranderd leven vraagt ook veel van

partner en naasten!

Signaleren is ingewikkeld

• Gevolgen zijn zeer divers

• Hersenletsel is niet altijd direct duidelijk

• NAH vraagt om diagnose door een arts

• Informatie over het trauma wordt niet altijd gedeeld met

alle professionals

• Getroffene en naasten weten zelf soms niet dat er sprake is

van hersenletsel

• Taboe, schaamte, beperkt ziekte-inzicht

Er is altijd íets mogelijk!

Wat kan ik nog?

Individuele begeleiding + dagbesteding

• Dagelijkse leven op orde te krijgen- dagritme, plannen- vaardigheden trainen > zelfredzaamheid

• Zelfstandig blijven wonen met hulp van eigen netwerk

• Zelfstandig blijven participeren door (vrijwilligers)werk of dagbesteding

• Ontlasting van de mantelzorger

Werken aan doelen

• Modules:- Fit & Vitaal

•- Communicatie

•- Eigen Regie

•- Je Netwerk werkt

•- Talent & Ambitie

•- Vaardig & Creatief

• Competentiegericht

• Individueel of in groep

• Samen met cliënt én netwerk uitgevoerd

Roy Groot Heupner, ervaringsdeskundige

tot 18.30 uur

•

• Samenwerking gemeente Enschede en Stichting Maatschappelijke Dienstverlening Enschede-Haaksbergen. Uitvoeringsorganisatie voor de Wijkteams Enschede.

Wijkteams Enschede

• Ik wil wonen in een samenleving waar ik mij veilig voel, waar

energie en creativiteit in zit, waar iedereen naar een school van

eigen keuze gaat, waar werk is voor iedereen, waar mensen

zoveel als mogelijk hun eigen leven inrichten. Misschien kom ik

vanuit mijn eigen kunnen en kunde obstakels tegen. SMD (hier te

lezen als Samen Meer Doen) staat er voor, diè obstakels SAMEN

op te ruimen met de burger, en zijn of haar familie, wijk, buurt.• (Mario Nossin, 2 juni 2015)

Doel van het wijkteam

Taken vanuit AWBZ naar

• Zorgverzekeraars (ambulante verzorging/verpleging)

• Wet langdurige zorg (intramurale verzorging/verpleging)

• Gemeenten (dagactiviteiten/begeleiding/inkomensondersteuning)

• Centrumgemeenten (beschermd wonen)

Jeugdzorg

• Taken van provincie naar gemeenten

Participatie en activering

• Taken vanuit UWV naar gemeenten

Transitie en transformatie

Wat is onderdeel van het wijkteam

Waar zitten de wijkteams

Enschede

• Relatie

• Opvoeden en opgroeien

• Stress en gezondheid

• Geld en werk

• Ondersteuning mantelzorg

• Vrijwilligerswerk

• Verlies en verwerking

• Geweld

• Jongeren

Thema’s van het wijkteam

Contact opnemen:• Internet: www.wijkteamsenschede.nl• Online hulpverlening• Telefonisch: 053 -48 17 900 (nieuwe aanmelding)• Inloopspreekuur: maandag t/m vrijdag van 09.00 tot 10.00

• Wijk Centrum: Molenstraat 50• Wijk Noord: Zaanstraat 12• Wijk Oost: Gronausestraat 300• Wijk West: B.W. ter Kuilestraat 33-35• Wijk Zuid: Wesselerbrinklaan 102 /

Wesselernering 60-9

Klik-bel-kom

• De aanmelding• Het gesprek • Wat gebeurt er na het gesprek?• Medisch advies• ZIN of PGB?• Eigen bijdrage

Werkwijze van het wijkteam

• Huiselijk geweld

• Mantelzorger in balans

• Opkomen voor jezelf

• Rouw en verlies

• Seksueel misbruik

• Sociale vaardigheden

• Zelfstandig wonen

Trainingen

• Leveranciers hulpmiddelen• Wmo: dagbesteding, begeleiding en kortdurend verblijf ( 0-100)• Ondersteuning huishouden• Jeugd AWBZ / GGZ • Jeugdhulp: overige aanbieders• Naschoolse dagbehandeling LVB

Samenwerkingspartners van

het wijkteam

• De sociale kaart bestaat uit organisaties op het gebied van zorg en welzijn, wonen,

jeugd en gezin of werk en inkomen. Het bevat activiteiten en voorzieningen die kunnen

helpen bij ondersteuningsvraag en die vrij toegankelijk zijn Sommige activiteiten zijn

gratis, andere vragen een bijdrage. Hiervoor is geen indicatie van de gemeente,

wijkteam en/of arts nodig.

• https://enschede.socialekaartnederland.nl

Sociale kaart

Wegwijzer in het sociaal domein

Actief in zes Twentse gemeenten

Wat biedt Wijkracht?

• Informatie & advies

• (School) Maatschappelijk werk

• Onafhankelijke Cliëntondersteuning

• Ouderenwerk

• Jongerenwerk

• Welzijnswerk

• Maatschappelijke begeleiding

• Ontmoetingsgroepen allochtonen

• Mantelzorgondersteuning

• Casemanagement bij Tijdelijke Huis

Verboden (THV)

• Bedrijfsmaatschappelijk werk

Wat biedt Wijkracht?

• Taalondersteuning

• Buurtbemiddeling

• Servicepunten Vrijwilligerswerk

• Hulpdienst

• POOT Borne

• Sociaal Raadslieden

• Cursussen en trainingen (Academie)

• Wijkracht Lab

• Effectmeting (Effectenster)

Wijkracht lokaal• Elke team bestaat uit sociaal

werkers met ieders een eigen

expertise, zo ook op het gebied van

NAH en CVA en biedt Sociale

ondersteuning & preventie.

• Gemeente is klant

• Burger bepaalt de verschijningsvorm

Wijkracht regionaal• Wijkracht Lab (ontwikkelen

Projecten)

• Wijkracht Academie

• Wijkracht cursus en training

• ECD/ Effectenster

• Onderzoek

• Veilig Thuis

Burgers met en zonder een beperking moeten volwaardig

kunnen deelnemen aan de samenleving en Wijkracht ondersteunt daarbij waar nodig.

De ondersteuning is gericht op het behoud van de

zelfstandigheid en op hun deelname aan het

maatschappelijk leven.

We bieden zelf ondersteuning of wijzen de weg richting

andere professionals en/of vrijwilligers. Samenwerking, vinden en verbinden; daar ligt onze kracht.

Adresgegevens en openingstijden:

Hoofdkantoor Wijkracht (Waterstaatskerk)Deldenerstraat 207551 AG Hengelo

088 - 945 57 22

[email protected]

www.wijkracht.nl

Openingstijden

Maandag t/m vrijdag 8.30 – 17.00 uur

Aanmelden kan zowel telefonisch, per email of tijdens het

inloopspreekuur op locatie.

Wat is de rol van Sociale Wijkteams in

de chronische fase? • Het bieden van Informatie & advies

• Het helder krijgen van (onderliggende) vragen en problemen.

• De wegwijzer in het oerwoud van (zorg)aanbieders, organisaties,

overheden en regelgeving en samen kijken naar passende

mogelijkheden.

• (Kortdurende) ondersteuning bij het voorkomen en oplossen van

problemen als gevolg van een beperking door b.v. een CVA.

• Onafhankelijke Cliëntondersteuning op alle levensgebieden

• Psychosociale ondersteuning en hulp (acceptatie en leren omgaan)

• Het versterken van de zelfredzaamheid op alle levensgebieden

• Signaleren van hiaten

• Deelnemer aan diverse netwerken

Vragen?

Sociale kaart CVA-keten Twente

https://www.cva-ketentwente.nl/sociale-kaart/

Einde

Bedankt voor uw belangstelling!