Curs 1 - EpidemiologieINTRODUCERE IN EPIDEMIOLOGIEDEFINITIE
Stiinta medicala care se ocupa, in cadrul unor cooperari
multidisciplinare, cu identificarea si neutralizarea factorilor de
agresiune pentru sanatate, depistarea si lichidarea proceselor
epidemiologice si cu elaborarea si evaluarea programelor de
protectie globala a sanatatii. Termenul provine din: epi = peste;
demos = popor, grup, colectivitate. Epidemiologia ca stiinta a
medicinei preventive se ocupa cu problemele sanatatii si bolii la
nivel populational.
DEFINITIA MEDICINEI PREVENTIVE Este un domeniu specializat al
practicii medicale, care include discipline distincte, care au in
vedere grupuri populationale definite. Scopul acesteia este:
promovarea si mentinerea sanatatii si a starii de bine; prevenirea
imbolnavirilor; prevenirea incapacitatii; prevenirea decesului
prematur;
ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI Medicina la inceputurile ei a
fost predominant preventionala. Omul dintotdeauna s-a preocupat de
apararea sanatatii si a vietii sale. Etapele epidemiologiei sunt:
Etapa prehipocratica Etapa hipocratica Etapa prepasteuriana Etapa
pasteuriana Etapa frostiana Etapele si subetapele dezvoltarii
epidemiologiei modern
ETAPA PREHIPOCRATICA Preventia se baza pe observarea fenomenelor
si riscurilor, indeosebi din natura; Se stabileau unele relatii de
cauzalitate care erau explicate, mai ales, de pe pozitii
mistico-religioase.
ETAPA HIPOCRATICA Hipocrat: 460 377 i.e.n Este dominata de
cercetarile epidemiologice ale lui Hipocrat parintele
epidemiologiei Carti: Despre epidemii, Despre ape, vanturi si
locuri, Rolul apei, aerului, si solului Epidemiologia
observationala devine si descriptiva, iar relatiile de cauzalitate
sunt explicate si pe baze obiective, materiale. Preventia devine
principala orientare a medicinei (Este mai usor sa previi decat sa
tratezi o boala - Hipocrat ).
ETAPA PREPASTEURIANA Dominata de Graunt si Jenner, dar si de
alti epidemiologi din: Franta Anglia Germania
ETAPA PASTEURIANA Este caracterizata prin marile descoperiri in
microbiologie si vaccinologie (vaccinuri, seruri, decontaminanti
chimici). 1850 Londra Prima Consfatuire Internationala a Societatii
de Epidemiologie. Dupa 1870 se desfasoara cercetari si se publica
rezultatele epocale ale lui Pasteur, Koch, Roux, Yersin, Calmette,
Ramon.
ETAPA FROSTIANA H.V. Frost profesor de epidemiologie la
Universitatea Johns Hopkins 1928 elaboreaza Metodele mecanice si
matematice de raspandire populationala a bolilor transmisibile.
ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI MODERNE Reflecta modificarile
produse in ecosistemul uman de revolutia industrial-tehnologica si
cea tehnico-stiintifica care parcurge cu rapiditate o epoca care se
intinde: de la 1680 Denis Papin descopera forta elastica a
vaporilor de apa; la 1784 James Watt inventeaza masina cu aburi;
pana la microprocesoarele din anii 1981; sau calculatoarele de dupa
1991; Descoperirile din domenii variate ale stiintelor au
determinat ca epidemiologia din observational-descriptiva sa devina
analitico-experimentala (vaccinuri, seruri, decontaminanti,
sulfamide, antibiotice, etc.). Epidemiologia devine stiinta de baza
a Medicinei Omului Sanatos, a Medicinei Preventive. Cooperari in
domeniul bolilor transmisibile si netransmisibile.
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE EPIDEMIOLOGIEI1. Promovarea sanatatii
prin evitarea constituirii procesului epidemiologic in cadrul unor
actiuni de larga cuprindere spatiala si temporala, care asigura
cunoasterea, si neutralizarea factorilor de agresiune pentru
sanatate si dispensarizarea grupurilor populationale la risc2.
Organizarea de cercetari, tip screening, pentru evaluarea
factorilor sanogeni si nesanogeni, in raport cu particularitatile
evolutiei ecosistemului uman. 3. Organizarea de cercetari
populationale pentru cunoasterea modificarii particularitatilor
factorilor structurali ai procesului epidemiologic, a
manifestarilor clinice si a istoriei naturale a bolilor4.
Elaborarea programelor educationale pentru promovarea sanatatii
prin cooperare populationala.5. Elaborarea necesarului de asistenta
preventionala si a relatiei cost/beneficiu, in cadrul programelor
pentru protectia si promovarea sanatatii populationale.6.
Elaborarea programelor preventionale si de combatere si adaptarea
acestora la etapele evolutive ale societatii umane si la variatele
circumstante epidemiologice.
COMPARTIMENTELE EPIDEMIOLOGIEI
EPIDEMIOLOGIA GENERALA A bolilor transmisibile si
netransmisibile; Se ocupa cu studiul factorilor structurali ai
proceselor epidemiologice; Masuri comune de preventie si combatere
a acestora;
EPIDEMIOLOGIA SPECIALA A bolilor transmisibile si
netransmisibile; Are drept scop: evidentierea diferitelor procese
epidemiologice; particularizarea notiunilor de preventie si
combatere ale acestora;
EPIDEMIOLOGIA PRACTICA Se ocupa cu modul de utilizare a unor
metode si mijloace de preventie si combatere, comune sau
particulare, ale unor procese epidemiologice
METODE DE CERCETARE
Evolutia istorica a metodologiei epidemiologice reflecta
particularitatile diferitelor etape ale dezvoltarii societatii
umane si rezultatele descoperirilor stiintifice care au permis
elaborarea unui arsenal bogat de metode utile, atat in preventie
cat si pentru combaterea bolilor. Metodele de care dispune
epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ si sunt:
Ancheta epidemiologica (descriptiva, analitica, prospectiva,
retrospectiva, mixta, orizontala, longitudinala, experimentala
etc.,); Interviul (anamneza, interogatoriul); Observatia
(accidentala, programata, spontana); Descriptia; Analiza;
Comparatia (istorica, geografica, populationala); Experimentul
(natural, programat) Screeningul populational (partial, global,
hematologic, serologic, al factorilor de risc, al morbiditatii, al
mortalitatii, etc); Supravegherea epidemiologica (preventionala, de
combatere, speciala, etc.); Statistica; Matematica; Computerul;
Biotehnologia; Deductia; Prognoza; Educatia pentru sanatate
Evaluarea raportului dintre costurile si beneficiile activitatii
epidemiologice.
Curs 2 - EpidemiologiePROCESUL EPIDEMIOLOGIC
DEFINITIE - Reprezinta totalitatea factorilor si mecanismelor
biologice, naturale si sociale, care concura, in mod determinant
sau favorizant - dinamizator la aparitia, extinderea si evolutia
particulara a unei stari morbide, la nivel populational.
FACTORII DETEMINANTI Sursa de agenti patogeni Modurile si caile
de transmitere Receptivitatea populatiei
SURSA DE AGENTI PATOGENI
Oamenii: Bolnavi Boala tipica Boala atipica (abortiva,
subclinica, asimptomatica) Purtatori de agenti patogeni
Preinfectiosi Sanatorsi: temporari: scurta/lunga durata cronici
Fosti bolnavi: Convalescenti Cronici Animale, inclusiv pasarile; In
aceleasi situatii ca si oamenii: Animale bolnave; Animale
purtatoare: Preinfectios Sanatos Fostebolnave
VECTORI BIOLOGICI ACTIVI: Tantari Paduchi Capuse Purici
Flebotomi
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Caile de transmitere (contaminate): Aerul Apa Solul Alimentele
Obiectele Mainile Vectorii biologici pasivi: Mustele Gandacii
Furnicile Puricii Plosnitele
ORGANISMELE CU STARE DE RECEPTIVITATE
Rezistenta generala nespecifica Rezistenta specifica
(imunitatea): Naturala: De specie Dobandita pasiv Dobandita activ
Artificiala: Dobandita activ Dobandita pasiv
FACTORII FAVORIZANTI
Factorii naturali: Cosmici; Meteorologici; Climatici;
Geografici; Factorii sociali: Economici: conditii de viata si
munca
FACTORII ECONOMICO-SOCIALI
Conditiile de viata: Venituri, grad de pregatire, locuinta,
alimentatia, Asistenta medico-sanitara, cultural-educativa,
comerciala, rutiera, Baze pentru odihna si agrement Conditiile
ocupationale: Calificarea, vechimea, nivelul tehnologic, spatiul de
munca, conditiile de igiena, salubrizarea, Agentii de agresiune,
mijloacele de protectie,Relatiile interumane, incordarea
psiho-emotionala
ALTE NOTIUNI FUNDAMENTALE Procesul epidemiologic este dependent
de: procesul infectios, focarul epidemiologic, focarul de
infectie.
PROCESUL INFECTIOS Reprezinta totalitatea reactiilor locale
si/sau generale, determinate de impactul dintre agentul patogen si
organismul uman sau animal; Reactii care pot fi clinic evidente
sau: subclinice, asimptomatice, inaparente.
FOCARUL EPIDEMIOLOGIC Este zona (spatiul, arealul) in care se
gaseste sursa sau sursele de agent patogen si care poate disemina
acest agent cu riscul de a ajunge la organisme receptive.
FOCARUL DE INFECTIE Este reprezentat de locul, tesutul sau
organul, unde se exprima, in grade variate de intensitate si
polimorfism, interrelatiile complexe care se stabilesc intre
agentul patogen si organismul uman supus agresiunii.
Curs 3 - Epidemiologie
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN BOLILE TRANSMISIBILE
SURSA DE AGENTI PATOGENI Sursa de agent patogen poate fi
reprezentata de un organism care are capacitatea de a gazdui
agentul patogen, de a-i asigura supravietuirea, eventual
multiplicarea, intotdeauna diseminarea, prezentand sau nu semne
clinice de boala. Sursa de agent patogen poate fi reprezentata de:
Omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice Omul purtator de
agent patogen Animale-pasari: bolnave sau purtatoare Vectori
biologici activi Atributele principale ale sursei de agent patogen
sunt: capacitatea de diseminare Natura si tipul portilor de
eliminare a produselor patologice Ritmul diseminarii Categoriile de
produse patologice prin care se disemineaza produsul patogen
Contagiozitate: intensitatea, durata si timpul eliminarii agentului
patogen
PURTATORII DE AGENT PATOGEN Purtatorii preinfectiosi: Persoane
aflate in perioada de incubatie Sunt contagiosi in ultima parte a
incubatiei
Purtatorii sanatosi: Sunt persoane cu un anumit grad de
imunizare si cu o buna rezistenta generala nespecifica Pentru
perioade relativ scurte de timp gazduiesc si disemineaza agentul
pathogen
Purtatorii fosti bolnavi: fosti bolnavi convalescenti = bolnavi
care disemineaza agentul patogen si in perioada de convalescenta
(zile saptamani, luni) fosti bolnavi cronici = bolnavi care
disemineaza agentul patogen si dupa perioada de convalescenta (ani,
toata viata). Ex. Febra tifoida, dizenteria bacilara, hepatita
virala B, C, D
SURSE DE AGENT PATOGEN ANIMALE PASARI- ARTROPODE
In Europa 15-20 de maladii ale omului, iar la nivel mondial,
peste 90 au ca sursa de agent patogen animale, pasari, artropode =
ZOOANTROPONOZE Ex: salmoneloze, leptospiroza, antrax, bruceloza,
tularemia, listerioza, toxoplasmoza, rabia, febra Q, helmintiaze
Tantarii malaria, encefalita, febra galbena, denga, filarioza
Paduchii omului tifosul exantematic, febra recurenta Capusele
encefalite, febra recurenta, febra Q, febra butonoasa, boala Lyme
Purecii sobolanilor pesta, tularemia, tifosul murin, parazitoze
Flebotomii leishmanioza, bartoneloza
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
AERUL CONTAMINAT Boli aerogene Picaturile Flugge Boli cu poarta
de intrare respiratorie: Gripa Adenovirozele Parotidita epidemica
Difteria Tusea convulsiva Meningita meningococica Pesta Tuberculoza
Antraxul Febra Q
SOLUL CONTAMINAT Agentii patogeni frecvent vehiculati prin solul
contaminat sunt: Salmonele; Shighele Vibrion holeric Leptospirozele
Listeriile Brucelele Geohelmintii Solul poate fi contaminat si cu
sporii agentilor etiologici ai: Tetanosului Botulismului Antraxului
Gangrenei gazoase Micete patogene
APA CONTAMINATA In lume mor zilnic peste 25 000 persoane prin
lipsa apei potabile Pentru nevoile biologice si domestice un om are
nevoie in fiecare zi de 100-300 l apa salubra Boli hidrice
Salmoneloze, Shigheloze, Holera Leptospirozele Hepatita virala A, E
Enterovirozele Parazitozele
ALIMENTELE CONTAMINATE Consumul de alimente contaminate este
implicat anual, la nivel mondial, in producerea a peste 1 miliard
de cazuri de boala diareica acuta si a peste 5 milioane decese, mai
ales la copii. Boli cauzate de agenti cu poarta de intrare
digestiva: Salmonele Shighele Stafilococ Brucele Vibrion holeric
Virusurile hepatitice A si E
OBIECTELE CONTAMINATE Obiectele pot fi contaminate direct de la
sursa de agent patogen sau indirect prin intermediul celorlalte cai
de transmitere: aer, sol, apa, maini; Prin obiecte se pot transmite
de la surse la receptivi, atat agenti patogeni cu: rezistenta
ambientala redusa: Virusul gripal, rujeolic, rubeolic, varicelei,
urlian; meningococul rezistenta mare Stafilococ, Piocianic,
Klebsiella, Proteus, enterovirusuri, virusuri hepatitice
MAINILE CONTAMINATE Contaminarea mainilor cu variati agenti
patogeni se produce permanent, cu intensitati variate in functie de
ocupatie, nivel educational populational si conditii
epidemiologice. Mainile pot fi contaminate direct de la sursele de
agent patogen si indirect prin intermediul celorlalte cai. Nu
exista agent patogen care la un moment dat sa nu poata contamina
mana; In modul indirect, in conditii neigienice numerosi agenti
patogeni se pot afla pe tegumentul mainilor: salmonele, shigele,
enterovirusuri, virusuri hepatitice, etc.
RECEPTIVITATEA POPULATIEI Este starea complexa a organismului,
dependenta de factori si mecanisme genetice si dobandite in timpul
vietii, care nu asigura protectie fata de boli; Activitatile de
medicina preventiva urmaresc sa transforme organismele umane
receptive in nonreceptive (vaccinari, nutritie, educatie, etc.)
NERECEPTIVITATEA Este starea organismului, dobandita sau
castigata in timpul vietii si care asigura protectia, cu garde
variate de intensitate, fata de boli.
REZISTENTA Este o stare generala, nespecifica, ca rezultat al
functiilor si structurilor organismului care poate proteja
impotriva oricaror factori nesanogeni. Este dependenta de:
Integritatea barierelor cutanate; Hematopoieza; Inflamatia;
Fagocitoza; Sisteme secretorii antimicrobiene; Sistemul complement;
Secretii de mucine; Aciditatea gastrica si vaginala ; Protectia
mecanica (cilii, perii nazali, tusea, voma, stranutul);
Interferonii; Imunoglobulinele A secretorii la nivelul mucoasei
respiratorii; ph-ul cutanat Lizozimul din lapte, mucoasa bucala,
mucusul nazal, saliva, lacrimi
IMUNITATEA Este componenta specifica a rezistentei fiind
dependenta de prezenta anticorpilor sau/si a unor celule
specializate. Poate fi: Naturala: De specie (organismul uman este
protejat de unele boli ale animalelor si pasarilor) Pasiva
castigata transplacentar de la mama Activ castigata ca urmare a
trecerii printr-o boala Artificiala Activ-castigata (obtinuta) prin
inocularea de vaccinuri Pasiv-castigata prin inocularea de seruri
sau imunoglobuline
FONDUL IMUNITAR POPULATIONAL Este reprezentat de proportia
posesorilor de un anumit tip de anticorpi cu origine naturala
(trecerea prin boala) sau artificiala (vaccinare). Evaluarea
acestuia este utila in: Cunoasterea istoriei naturale a unei boli;
Cunoasterea morbiditatii reale pentru o anumita maladie; Evaluarea
extensivitatii reale a unei epidemii; Evaluarea eficientei unui
program de imunizari; Evaluarea comparativa a calitatii unor
preparate vaccinale.
FORME DE MANIFESTARE In raport de conditiile concrete in care se
produce asocierea celor 3 factori determinanti (surse, moduri si
cai de transmitere, populatie receptiva) si de felul in care
intervin factorii favorizanti (naturali, socio-economici), procesul
epidemiologic se poate manifesta: Sporadic Endemic Epidemic
Pandemic
MANIFESTAREA SPORADICA Presupune un numar relativ redus de
cazuri de boala care prezinta o puternica dispersie spatiala si
temporala; Ex: 10 cazuri de hepatita acuta virala tip A, dispersata
in 3 sate si in 5-6 luni dintr-un an. Este o situatie buna, care
trebuie mentinuta prin actiuni de supraveghere epidemiologica
preventionala.
MANIFESTAREA ENDEMICA Reprexinta o situatie de alarma/semnal
pentru un risc de evolutie epidemica; Cazurile de boala au tendinta
sa se concentreze saptial si temporal. Ex.: 10 cazuri de hepatita
acuta virala tip A in 1-2 sate, in 2-3 luni ale anului. O asemenea
manifestare impune masuri speciale de reducere a riscului
extinderii procesului epidemiologic.
MANIFESTAREA EPIDEMICA Presupune aparitia unui numar variabil de
cazuri, dar caracteristica este concentrarea spatiala si temporala;
Ex: 10 cauri de hepatita, intr-o scoala, in 1-2 zile; numarul lor
poate creste in urmatoarele zile; Epidemia poate fi: Extensiva sau
circumscrisa spatial si temporal; Severa, in raport de numarul
deceselor; Exploziva (apa, lapte contaminate)
MANIFESTAREA PANDEMICA Presupune o cumulare de epidemii de o
anumita etiologie, care are o extindere deosebita: spatiala (arii
geografie intinse, continente, etc.) si temporala (luni, ani).
Pandemii in trecut: variola, holera, pesta, gripa, tifos
exantematic, febra recurenta; Pandemii prezente: hepatite virale
B/C, HIV-SIDA; Dintre pandemiile istorice holera se afla la finele
celei de a VII-a pandemii, iar gripa de tip A a prezentat un alt
moment pandemic.
Curs 4 - Epidemiologie
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE
AEROGENA
GRIPA
Este cea mai raspandita infectie acuta virala a aparatului
respirator cu grave implicatii medicale si socio-economice. Gripa
este cunoscuta din antichitate provocand numeroase pandemii: 1530,
1580, 1782, 1889-1890, 1918-1919, 1957-1959. Exista trei tipuri de
infectie cu virusurile gripei: A (1933), B (1936), C (1950). Cea
mai frecventa, epidemica si severa, prin complicatii si decese este
gripa de tip A. Fr: gripper = a ataca, a brusca; influere = a curge
Virusul gripei A inregistreaza o continua restructurare genetica
urmata de o variatie antigenica care a determinat existenta, pana
in prezent, a tipurilor de virus A0, A1, A2 cu subtipurile: H1N1,
H2N2, H3N2 si intermediare (subtipuri). Fiecare nou tip de virus A
este pandemigen. Variatia antigenica are loc treptat, lent pe
durata a zeci de ani. Variatia antigenica minora (antigenic dreaft)
se acumuleaza an de an, iar periodic se produc modificari
antigenice majore (antigenic shift)
Factorii principali Care determina restructurarile antigenice
sunt: fondul imunitar populational anti-gripal ridicat (presiunea
imunologica); Infectii mixte cu 2 subtipuri pe aceeasi gazda umana
sau animala;Trecerea bidirectionala a virusului A pe gazde aviare
si porcine asiatice.
Implicatiile medicale Constau in izbucnirea unor epidemii severe
de fiecare data cand s-a produs antigenic shift sau producerea de
pandemii cand shiftul a fost total, deci a aparut un virus A nou.
Aceste variatii antigenice impun selectarea, in fiecare an, de
tulpini modificate pentru a prepara noi vaccinuri (vaccinuri
anuale).
Implicatiile economice Deriva din cele medicale : morbiditate,
complicatii, decese, supraveghere imunologica si virusologica,
prepararea de noi vaccinuri.
PROPRIETATI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
Existenta de tipuri si subtipuri necesita o permanenta
supraveghere epidemiologica pentru a evalua modificarile
hemaglutininei (pana in prezent exista H1-H8 ) si a neuraminidiazei
(pana in present N1-N7). Pentru recunoasterea tulpinilor standard
utile la prepararea vaccinului anual se va nota: tipul (A, B, C)
gazda de origine (oameni, animale, pasari) zona geografica ( Asia
etc.) numarul tulpinii inregistrate la Londra sau Atlanta anul
izolarii subtipul antigenic al hemaglutininei si neuraminidiazei
(in cazul virusului A) Exemplu : A/Johannesburg/33/94 (H3N2)
Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, deci decontaminarea se
va realiza prin aerisire si igienizare comuna, fara utilizarea
decontaminantilor chimici. Virusurile gripale sunt total
insensibile la actiunea antibioticelor (se vor folosi cand sunt
semne ale supraadaugarii unei infectii bacteriene), care se poate
produce dupa 5 7 zile de la debutul gripei. Rezistenta la
antivirale de sinteza chimica (Amantadina, Rimantadina, Acyclovir,
Oseltamivir, Zanamivir, s.a.) poate fi prezenta; acestea au o
utilizare limitata; pot reduce severitatea infectiei daca sunt
administrate cat mai aproape de momentul declansarii acesteia.
Rezistenta la decontaminantii uzuali este foarte redusa; utilizarea
acestora nu se recomanda.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav cu forme clinice tipice (usoare, medii sau grave) si
atipice (subclinice, asimptomatice, inaparente etc.) Omul purtator
de virus : - preinfectios, cu contagiozitate ridicata, 1-2 zile de
invazie (debut)- sanatos, tranzitoriu, fara semnificatie
epidemiologica- fost bolnav, in convalescenta, diseminarea
virusului este practic absenta Animalele si pasarile: indeosebi
pasarile salbatice si domestice; porcinele. Alte animale salbatice
si domestice pot face infectie gripala, fara a avea insa relatii
semnificative cu gripa omului.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este predominant deoarece virusul gripei are o
rezistenta scazuta in mediul ambiental. Transferul virusului spre
receptivi se realizeaza indeosebi prin picaturile septice, gripa
fiind un model de infectie de aglomeratie Modul indirect este
implicat numai sub forma interventiei in transmitere a aerului,
obiectelor si mainilor, recent contaminate cu virusul gripei.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala la persoanele care nu poseda
titruri protective de anticorpi corespunzatori cu structura
antigenica a subtipurilor circulante. Receptivitatea este mai
crescuta la copii, varstnici, gravide, imunosupresati etc.
Receptivitatea este scazuta la persoanele recent vaccinate sau care
au trecut prin boala in sezonul epidemic precedent. Imunitatea
naturala si artificiala este strict specifica de tip si subtip al
virusului gripei. Factorii favorizanti ai procesului epidemiologic
al gripei sunt reprezentati de scaderea rezistentei generale,
aglomeratie, conditii socio-economice deficitare, sezonul rece si
de trecere s.a..
FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI DEMIOLOGIC
Manifestarea sporadica se poate intalni in populatia generala,
in fiecare an, mai ales in perioadele fara epidemii, in sezonul
cald, in colectivitati recent afectate de gripa sau vaccinate, cu
conditii socio-economice bune. Manifestarea endemica este
caracteristica pentru gripa dar uneori se poate intalni in
colectivitati pentru asistenta medico-sociala a copiilor si
varstnicilor si in unitatile militare, inchisori etc. Manifestarea
epidemica, cu extensivitate si severitate variata se intalneste
aproape in fiecare an; marile epidemii se inregistreaza la
aproximativ 3 5 ani; aglomeratiile, sezonul rece, conditiile
socio-economice deficitare, sunt factori care favorizeaza aparitia
epidemiilor Manifestarea pandemica este caracteristica gripei A dar
este semnalata la intervale mari de timp, fiind conditionata de
aparitia unor tulpini de virus complet restructurate antigenic.
PREVENTIA
Preventia generala
Se refera la masuri care privesc protectia populatiei cu risc si
supravegherea epidemiologica si virologica a tipurilor si
subtipurilor de virus circulante. In aceasta directie se vor
realize : anchete seroepidemiologice, pe esantioane populationale,
pentru a cunoaste fondul immunologic antigripal; identificarea si
protectia speciala a grupurilor cu risc crescut la infectia
gripala: copii, varstnici, imunosupresati, gravide etc.;
organizarea supravegherii tip santinela pentru a depista precoce
intensificarea circulatiei virusului gripei in populatie;
asigurarea cooperarii populationale (prin educatie) si a
structurilor socio-economice (prin relatii speciale) pentru
asigurarea conditiilor de desfasurare a preventiei si combaterii
gripei.
Preventia speciala
Specifica include utilizarea : Imunoglobulinelor; Antiviralelor;
Vaccinurilor; Vaccinarea anuala a grupurilor cu risc crescut,
utilizand, vaccinuri cu virus viu sau cu virus omorat, cu
administrare rinofaringiana (instilatii, aerosolizare) sau
injectabila. Protectia astfel obtinuta asigura evitarea formelor
severe de gripa, cu complicatii sau decese.
COMBATEREA
Combaterea (controlul) insumeaza actiunile intreprinse pentru a
opri si lichida un proces epidemiologic al gripei. Combaterea
necesita : efectuarea anchetei epidemiologice depistarea, inclusiv
a formelor atipice si suspecte de gripa declararea cazurilor,
numeric, la intervale variate (zilnic,saptamanal, lunar,
trimestrial). izolarea cazurilor grave, cu risc, la spital,
celelalte, in familie, scoala, cazarma etc.; contactii bolnavilor
vor fi supravegheati timp de 1-5 zile, acordand atentie deosebita
gravidelor, copiilor si varstnicilor etc.; masuri pentru cresterea
rezistentei generale; administrarea de imunoglobuline si vaccinuri
igienizare totala educatie investigatii serologice, virologice,
asupra morbiditatii, complicatiilor, deceselor etc.
INFECTIILE STREPTOCOCICE
Streptococul betahemolitic grup A (SBHA), provoaca maladii care
se incadreaza in capitolul de patologie infectioasa determinat
indeosebi de sero-grupurile A, B, C, D, G. Infectiile cu SBHA, prin
frecventa si gravitatea complicatiilor tardive nesupurative, ocupa
un loc particular. Intre infectiile cauzate de SBHA, anginele sunt
cele mai frecvente (50-100% ooo loc.) si se pot asocia sau nu
scarlatina (30-35 % ooo loc.), erizipelul, impetigoul, infectiile
puerperale si numeroase alte localizari. Dupa anul 1985, in SUA,
Anglia, Canada, tarile scandinave si altele s-au semnalat cazuri de
fasceita necrozanta si miozita, cu evolutie severa.
CARACTERISTICILE CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SBHA
SBHA are o structura antigenica foarte complexa : proteina M, cu
peste 85 de subdeterminanti care desi este imunizanta, vaccinurile
necesita includerea unui numar mare de structuri antigenice fara a
evita reinfectiile. In plus, SBHA dispune si de alte antigene de
tip proteic, polizaharidic mucopeptidic iar cele membranare sunt
responsabile cu reactivitatea incrucisata cu tesutul miocardic,
sinovial si cu membrane bazala glomerulara, determinand: reumatism
articular acut (1-4%), cardita reumatismala (1-5%) si
glomerulonefrita acuta (1-10%). SBHA are o virulenta deosebita atat
prin componente ale proteinei M cat si prin capacitatea de a
produce numeroase toxine : streptolizine, eritrotoxine,
hialuronidaza, streptokinaza s.a. Prin aceste toxine SBHA are
capacitate invaziva in tesuturi atat prin actiuni directe cat si
prin blocarea mijloacelor de aparare ale organismului. Rezistenta
ambientala este de nivel mediu, SBHA poate fi distrus utilizand
decontaminantii uzuali si dintre antibiotice, mai ales penicilina
si eritromicina.
SURSELE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav, cu faringita, amigdalita, scarlatina, erizipel sau
alte localizari; fiecare dintre acestea evoluand tipic sau atipic.
Sursa cea mai importanta este reprezentata de omul bolnav cu
angina. Omul purtator de SBHA poate fi : - preinfectios cu
contagiozitate de 1-3 zile- sanatos, cu localizare temporara
nazala, faringiana sau mixta, cu posibilitatea diseminarii SBHA
timp de 7-14 zile; acesti purtatori sunt depistati si neutralizati
cu penicilina V prin actiune de supraveghere epidemiologica in
colectivitatile de scolari; prevalenta purtatorilor sanatosi poate
creste mult (40-80% din efectiv) cand apar cazuri de angina sau
scarlatina, neizolate precoce - fosti bolnavi, in proportii
relative reduse, in convalescenta unii bolnavi continua sa
disemineze SBHA, pe durata variabila, rareori 1-3 luni de zile;
Vacile cu mastita streptococica, pot transmite SBHA la ingrijitori
si prin lapte si derivatele sale, in populatia generala. Anginele
prezinta cea mai mare frecventa, secretiile nazofaringiene
constitue produsul patologic cel mai important prin care se
disemineaza SBHA.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE SBHA, cu o rezistenta
ambientala medie se poate transmite de la surse la receptive prin:
modul direct, in conditii de aglomeratie (familie, colectivitate,
mijloace de transport in comun, sali de spectacole etc.);
picaturile septice sunt elemente principale de contaminare si
infectie modul indirect intervine in circumstante epidemiologice
variate, cand SBHA se poate transmite prin aer, alimente (lapte,
derivate), obiecte (de uz individual, colectiv, occupational),
mainile, mustele; toate aceste cai pot fi contaminate prin
produsele patologice eliminate de catre surse.
RECEPTIVITATEA
Nu este generala. Este crescuta la copii dar mult scazuta la
adulti si absenta la persoanele care au fost bolnave de scarlatina.
Numai serotipul care produce scarlatina este imunogen. In cazul
celorlalte infectii cu SBHA imunitatea este absenta si uneori este
posibil sa se instaleze o stare de hipersensibilizare la toxinele
produse de SBHA. In general, orice infectie produsa de SBHA este
urmata de aparitia, la cateva saptamani, de anticorpi anti-proteina
M si fata de alti determinanti antigenici, care persista ani de
zile. Anticorpii anti-streptolizina O (ASLO) inregistreaza
cresterea titrului cu ziua a 8 a de la debutul infectiei, are
valori maxime dupa 3-5 saptamani, apoi, dupa 8 saptamani, nivelul
scade treptat, normalizandu-se dupa 12 luni de zile ( 85-200UI/ml).
In ultimul timp s-au elaborat teste rapide pentru evaluarea
prezentei diferitelor categorii de anticorpi indusi de SBHA
(Streptozym, Streptex, Phadirect Strep A).
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Procesul epidemiologic al infectiilor cu SBHA poate evolua
diferit in raport cu natura acestora (angina, scarlatina, erizipel
etc.). Manifestarea sporadica este, in prezent, caracteristica
pentru scarlatina, erizipel, impetigo, infectii puerperale etc.
Anginele pot inregistra imbolnaviri sporadice in sezonul calduros,
in populatia generala, mai ales printre adulti, in populatiile
favorizate socio-economic, cu o rezistenta nespecifica optima.
Manifestarea endemica poate fi intalnita mai ales pentru angine, in
colectivitatile destinate asistentei medico-sociale a copiilor, in
sezonul rece si de trecere, in aglomeratii si populatii cu un mod
de viata neigienic. Manifestarea epidemica este caracteristica
pentru angine cand se poate asocia si cu alte localizari ale SBHA,
inclusiv scarlatina. In timpul epidemiilor, se inregistreaza o
crestere puternica a prevalentei purtatorilor de SBHA care
favorizeaza extinderea epidemiei. Spre finalul acestei manifestari
si in perioada urmatoare, se semnaleaza aparitia complicatiilor
tardive, nesupurative.
PREVENTIA INFECTIILOR SI A COMPLICATIILOR NESUPURATIVE INDUSE DE
SBHA
Preventia prin masuri generale ocupa un loc principal si include
: supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul a
colectivitatilor de prescolari si adolescenti efectuarea triajului
epidemiologic la inceputul activitatii si dupa vacante in
colectivitatile cu risc - internate; depistarea precoce a
infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA si sterilizarea lor cu
penicilina 7-10 zile; la alergici : eritromicina 5-7 zile;
depistarea si sterilizarea purtatorilor sanatosi de SBHA, utilizand
penicilina V, 10zile; asigurarea administrarii de Moldamin
(penicilina retard) concomitent cu supravegherea clinica si cu
laboratorul a copiilor cu complicatii tardive poststreptococice;
supraveghera fostilor bolnavi, timp de 4-6 saptamani, pentru
depistarea starii de purtator SBHA sau prezenta complicatiilor
poststreptococice; controlul sectorului de alimentatie: lapte si
derivate; asigurarea cooperarii cu veterinarii pentru a cunoaste
existenta vacilor pentru lapte, cu mastita streptococica.
Realizarea educatiei populationale privind riscurile infectiilor cu
SBHA
COMBATEREA
Combaterea infectiilor cu SBHA se bazeza pe: realizarea anchetei
epidemiologice depistarea bolnavilor tipici, atipici, suspecti;
izolarea in spital a cazurilor de scarlatina, erizipel si a
formelor severe de angina raportarea nominala a scarlatinei si
numerica a celorlalte infectii; depistarea si sterilizarea cu
penicilina V a purtatorilor de SBHA; contactii cu sursele vor fi
supravegheati timp de 10 zile, epidemiologic, clinic si cu
laboratorul; convalescentii vor primi o doza de Moldamin (600.000
sau 1.200.000 UI, in raport de varsta), la externare si dupa 7 zile
de la aceasta, cu o dispensarizare de 3-6 luni de zile,
asigurandu-se controlul clinic si cu laboratorul; decontaminarea cu
substante chimice uzuale; igienizarea generala, cu accent de
ventilatie; educatia populationala.
RUJEOLA
Rujeola este o maladie specifica omului, cunoscuta din
antichitate, are raspandire universala, se poate manifesta clinic
si epidemiologic, in forme variate, cu si fara severitate, fiind
cauzata de un virus descoperit in anul 1954. Mult timp rujeola a
fost confundata cu variola, scarlatina si rubeola. In absenta
vaccinarii, 80-90% dintre copii trec prin infectia rujeolica, cu
risc de complicatii sau deces. In tarile unde vaccinarea
antirujeolica nu se practica populational, rujeola determina,
annual, decesul a aproximativ 1 milion de copii in varsta de pana
la 4 ani. In Romania, dupa extinderea programului de imunizari, in
perioada 1967-1979, rujeola inregistreaza o morbiditate neepidemica
(300-600 % 000 in 1975; 10-110 % 000 locuitori in 1994).
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE V. RUJEOLIC
Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, virusul rujeolei
poate fi distrus prin mijloace de igienizare generala.
Decontaminantii chimici uzuali nu se folosesc decat in situatii
epidemiologice deosebite, in colectivitati. Antiviralele de sinteza
chimica sunt utile in protectia persoanelor cu risc crescut;
necesita o administrare cat mai apropiata momentului infectant.
Virusul rujeolei este omogen si stabil antigenic, avand o buna
capacitate imunogena ceea ce il face util prepararii vaccinurilor.
Termolabilitatea si sensibilitatea la cantitati, chiar foarte
reduse, de anticorpi a virusului rujeolei, necesita masuri speciale
de conservare a vaccinului si de selectionare a grupurilor propice
vaccinarii.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav cu forme tipice, cu exantem, sau atipice, benigne,
in mod natural sau la vaccinati, este contagios 3-5 zile de la
debutul bolii Omul purtator de virus poate fi : preinfectios, este
reprezentat de persoana aflata in ultima parte a incubatiei (3-5
zile inaintea debutului) cand are nivelul ridicat de
contagiozitate; sanatos, care are un rol epidemiologic redus
deoarece disemineaza cantitati foarte mici de virus si pe o durata
scurta; fost bolnav, care in rujola, practic nu este contagios.
Sursele principale de virus: omul bolnav si purtatorul
preinfectios, disemineaza virusul mai ales prin secretiile:
nazofaringiene, traheobronsice si conjunctivale.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct: virusul rujeolei, fiind un paramyxovirus, cu
rezistenta redusa in mediul ambiental, se transmite prin: doze
infectante foarte mici, predominant, prin picaturile septice
(Flugge), in general in aglomeratii, in conditii de viata
neigienica Modul indirect: pot contribui, mai ales in
colectivitati, la transmiterea virusului rujeolei: aerul,
obiectele, mainile, recent contaminate.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu au facut
boala si nu au fost vaccinate. Prescolarii si scolarii, pana la
varsta de aproximativ 15 ani, in absenta vaccinarii, constituie
grupurile cu risc major. Nou-nascutii si sugarii pana la varsta de
6 luni sunt, in general, nereceptivi. Populatiile izolate
geographic pot acumula, in timp, un numar mare de receptivi.
Imunitatea postinfectie este durabila, iar cea postvaccinala, in
majoritatea cazurilor, determina o nereceptivitate pe termen lung.
Formele de evolutie epidemiologica si clinica ca si prevalenta
complicatiilor tardive, depinde foarte mult de rezistenta generala
nespecifica a fiecarei personae si de caracteristicile tulpinii
virusului rujeolei.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
In perioada care a precedat introducerea vaccinului antirujeola,
in Programul Extins de Imunizari, rujeola se manifesta, frecvent,
epidemic, cu morbiditate si mortalitate ridicata. Manifestarea
sporadica este caracteristica rujeolei din tarile unde vaccinarea
se practica pe baza de program. Cazurile sporadice se pot
inregistra la vaccinati, copiii din grupurile de varsta necuprinse
in vaccinare si la adulti. Manifestarea endemica nu este
caracteristica rujeolei dar se poate semnala: colectivitatile
pentru asistenta medico-sociala a copiilor, incomplet vaccinati.
Manifestarea epidemica era intalnita in numeroase arii geografice
pentru ca astazi sa fie semnalata in multe tari africane,
sudamericane si sudestic-asiatice unde nu se practica imunizarea
sau aceasta realizeaza o slaba acoperire pentru grupurile
populationale cu risc.
PREVENTIA
Masurile generale de preventie constau in: supravegherea
epidemiologica a colectivitatilor de copii pentru a asigura
includerea acestora in programul de vaccinare. protectia
nespecifica, prin cresterea rezistentei generale, are importanta
mai ales, pentru copiii cu contraindicatii pentru vaccinare.
gravidele si persoanele cu imunosupresie trebuie sa evite
aglomeratiile si sa-si asigure un mod de viata igienic. educatia
populationala in legatura cu preventia rujeolei, asigura cooperarea
acesteia. Masurile specifice include utilizarea limitata, la copiii
si adultii cu mare risc, neimunizati natural sau artificial, a
imunoglobulinelor a caror administrare impune un interval de 3 luni
de zile, inainte si dupa vaccinarea antirujeola. Vaccinopreventia
realizata prin program, a creat premisele ca pe viitor, sa se
discute posibilitatea eradicarii rujeolei, dupa modelul variolei si
poliomielitei: Program Vaccinare 1963 in SUA, Program Vaccinare
1979 - in Romania, In prezent se incearca inlaturarea unor
obstacole din calea cresterii eficientei vaccinopreventiei
antirujeola.
OBSTACOLE: termolabilitatea vaccinului; blocarea imunogentitatii
vaccinului de catre imunoglobuline si anticorpii specifici materni;
absenta seroconversiei la 1-5 % dintre vaccinati; diminuarea
progresiva, uneori, pe termen scurt, a titrului anticorpilor
postvaccinali; tendinta la deplasarea infectiei spre copiii mici si
spre cei mari, adolescenti si chiar adulti; alte cauze ale
golurilor imunitare: nerecuperarea contraindicatiilor, mobilitatea
populatiei, motivatii mistico-religioase, neglijente populationale
si medico-sanitare;
COMBATEREA
Combaterea rujeolei, in conditiile derularii programului de
vaccinari, consta din depistarea tuturor formelor de boala pentru a
evita diseminarea virusului si a asigura tratamentul optim.
Vaccinarea si revaccinarea in focar si perifocar sau la nevoie, cu
larga cuprindere populationala, constituie metoda cea mai
eficace.
INFECTIILE CU MENINGOCOC
Manifestarile clinice ale infectiilor cu meningococ (Neisseria
meningitidis) pot fi variate. Meningita meningococica ramane o
problema majora de sanatate. Dupa marile epidemii din 1800-1805,
din Europa cu o letalitate de 70 %-90 %, serul antimeningococic
descoperit in 1888 si mai apoi, sulfamidele si penicilina, reduc
drastic morbiditatea si mortalitatea. Dupa anul 1968, se observa
recrudescenla africana si apoi mondiala a infectiei cu meningococ
(rinofaringite, infectii acute ale aparatului respirator, meningita
si septicemia). Cea mai afectata este populatia in zona
subsahariana unde meningita cu meningococ este
endemo-epidemica.
CARCATERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE
MENINGOCOCULUI
Serogrupuri 13; implicate in producerea diferitelor manifestari
clinice sunt: A, B, C, Y, W135. Polizaharidele capsulare ale
serogrupurilor A, C, Y, W135 si o proteina interna a serogrupului
B, au permis obtinerea unor vaccinuri cu imunogenitate optima.
Rezistenta in mediul ambiental este redusa de aceea decontaminarea
prin mijloace naturale, mecanice, termice cu decontaminantii
uzuali, este eficienta. Tulpinile de meningococ sunt rezistente la
sulfamide in proportie de 50%-60% iar fata de antibiotice isi
pastreaza, in general, sensibilitatea (penicilina, cloramfenicol,
rifampicina, minociclina). Meningococul colonizeaza usor si
persistent epiteliul faringian si al foselor nazale.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav cu variate localizari, insotite de manifestari
clinice sau absente; Omul purtator de meningococ:- purtator
preinfectios, cu durata variabila de diseminare; sunt contagiosi si
greu de depistat in absenta cazului index"- purtator sancatos
nazofaringian, in proportii variate, in raport de natura
colectivitatilor, cresterea prevalentei acestora indica un risc
epidemic; starea de purtator de meningococ este imunizanta;-
purtator fost bolnav: Convalescent, in proportie de 1-10%, cu
posibilitati de diseminare pe durata a 3 luni si chiar >4
luni;Cronic, in proportie de 1-2% cu eliminare intermitena, prin
secretii faringiene, pe o durata care poate depasi 2 ani de
zile.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este frecvent implicat deoarece meningococul nu are
o rezistenta mare. Diseminarea prin picaturile septice se produce
frecvent in aglomeratie, in variate conditii de viata neigienica.
Modul indirect poate interveni in transmiterea meningococului cand
acesta contamineaza, pe termen scurt, aerul, obiectele sau
mainile.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea nu este generala si depinde de rezistenta
generala a organismului. Copiii in varsta de pana la 6 luni sunt
protejati > 50%, daca sunt prezenti anticorpii specifici
materni. Receptivitatea este deosebit de crescuta la copii in
virsta de 6-12 luni, 50-60% dintre meningite sunt cauzate de
meningococ.Adultii au o receptivitate scazuta, ei contracteaza
frecvent infectii oculte imunizante, in schimb adultii cu
rezistenta generala scazuta, cu imunosupresie, traumatisme
craniocefalice, degradarea portii de intrare", pot face infectii
severe, inclusiv meningite Prezenta meningococului in organism
determina imunizare specifica de serogrup, cu posibilitati de
protectie incrucisata; titrul anticorpilor scade repede si infectia
se poate repeta la acelasi individ. Imunitatea postvaccinala
asigura o protectie buna pentru 3-5 ani dar revaccinarea creste
rapid si puternic titrul anticorpilor. Dupa 7-30 de zile de la
colonizarea faringelui cu meningococ, titrul anticorpilor specifici
creste la niveluri protective. Colonizarea simultana cu bacterii
inrudite cu meningococul poate determina reactii incrucisate cu
anticorpii antimeningococ astfel s creasca receptivitatea la
infectia sistemica cu N. meningitidis.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
In raport de parametri (dependenti de organismul uman, de
meningococ si de conditiile naturale socio-economice), procesul
epidemiologic se poate manifesta sporadic, endemic sau epidemic.
Manifestarea sporadica este caracteristica Europei si Americii de
Nord si este prezenta in populatiile favorizate din punct de vedere
socio-economic din toate ariile geografice (Romania: 5-15%000).
Manifestarea epidemica: marile epidemii din zona subsahariana
(cauzate de serogrupurile A si C), in alte arii geografice,
epidemiile sunt circumscrise in perimetrul unor familii aglomerate,
cazarmi, inchisori, lagare pentru refugiati, unitati pentru
asistenta medico-sociala. In timpul evolutiei epidemice, prevalenta
purtatorilor sanatosi de meningococ creste puternic (50%-90% din
populatia afectata).
PREVENTIA Masurile generale includ: cresterea rezistentei
generale; supravegherea grupurilor cu risc; evitarea degradarii
mecanismelor de aparare la poarta de intrare" rinofaringiana;
evitarea si tratarea corecta a traumatismelor craniocerebrale;
depistarea si sterilizarea" purtatorilor; protectia copiilor
predispusi la frecvente rinofaringite, amigdalite, faringite;
evitarea aglomeratiilor; igienizarea spatiilor de locuit sau pentru
activitati; decontaminarea, periodica, inclusiv cu substante
chimice in colectivitatile cu risc; convalescentii altor boli
infectioase vor fi protejati; evaluarea periodica a circulatiei
meningococului in colectivitati; efectuarea de anchete
seroepidemiologice pentru a aprecia fondul imunitar fata de
diferite serogrupuri circulante; educatia populatiei.
Masurile specifice ci speciale de preventie se refera la:
chimiopreventia cu sulfamide care se va utiliza numai in zonele
unde tulpinile circulante de meningococ isi pastreaza
sensibilitatea; antibioticopreventia este indicata pentru:
sterilizarea" purtatorilor faringieni, protejarea contactilor
directi cu o sursa de meningococ, deoarece acestia prezinta risc
crescut la infectia meningiana; nu se foloseste populational; in
zonele endemice, antibioticopreventia poate preceda declansarea
campaniei de imunizari. vaccinopreventia se poate realiza cu
vaccinuri eficiente, bazate pe antigenele polizaharidice, foarte
active in cazul serogrupurilor, A, C, Y, W135 si a unei protein
interne, pentru B; folosirea monovaccinurilor anti -infectie cu
meningococ, va tine seama de zonarea geografica a diferitelor
serogrupuri (ex. Franta, Anglia, America de Sud, Africa - predomina
A). In zonele endemice se vaccineaza intreaga populatie in virsta
de 1 an pana la 25 de ani. Copiii pana la varsta de 2 ani pot
beneficia de un vaccin tetravalent (A, C, Y, W135) cu o revaccinare
la varsta de 5 ani.
COMBATEREA
Combaterea in infectia cu meningococ necesita operatiuni
realizate cu multa exigenta. Astfel se va efectua: ancheta
epidemiologica; depistarea diferitelor tipuri de infectie, cu
internarea in spital; depistarea si sterilizarea" purtatorilor;
raportarea va fi urgenta si nominala; contactii directi cu sursele
de meningococ vor fi protejati cu antibiotice; decontaminarea va
include substante chimice; se vor practica vaccinari si
revaccinari; educatia pentru sanatate va fi diferentiata pe grupuri
de virsta.
Curs 5 Epidemiologie
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE
DIGESTIVA
FEBRA TIFOIDADIZENTERIA Febra tifoida si dizenteria bacilara
sunt maladii infectioase specifice omului, cunoscute din cele mai
vechi timpuri. Procesul epidemiologic al ambelor maladii este
puternic dependent de conditiile socio-economice (boli ale
populatiei sarace", boli cauzate de viata neigienica", boli ale
mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala"). In urma cu
3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de pe variate
meridiane, febra tifoida si dizenteria bacilara erau considerate
boli grave, frecvent epidemice. Asemenea manifestari le mai
intilnim, astazi, in unele zone din Africa, Asia de Sud Est si
America Latina. Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea
globala, si intr-o mai mica masura prin vaccinopreventie, cele doua
maladii se afla sub un control optim. In prezent, ambele maladii se
caracterizeaza printr-un pronuntat atipism epidemiologic si clinic.
Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri eficiente,
atipismul, dependenta de conditiile socio-economice si existenta
purtatorilor cronici, situeaza peste tot in lume, aceste 2 maladii,
intre preocuparile principale pentru protectia sanatatii
populationale.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI S.
typhi are o structura antigenica complexa, cu determinanti ai
virulentei imunogenitatii care insa in preparatele vaccinale, nu
determine la receptori niveluri protective specifice, optime.
Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le confers
posibilitatea de supravietuire indelungata in ats sol, alimente, pe
obiecte, miini, mute sinantrope etc. Decontaminantii chimici uzuali
sunt eficienti in concentratii medii si superioare (formol, fenol,
sublimat, cloramina, var cloros etc.). Doza infectanta pentru S.
typhi este variabila, fiind necesare 10-100 de celule microbiene sa
supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a factorilor
antimicrobieni din primul segment al intestinului subtire.
Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica trebuie
evaluata cu atentie, deoarece S. typhi poate invinge actiunea
acestora prin intermediul factorului de rezistenta. S-au semnalat
prezenta in circulatie a unor tulpini de S. typhi rezistente la
ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol, streptomicina etc.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA
Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B: Sh.
flexneri; C: Sh. boydii; D: Sh. sonnei) si aproximativ 30 de
serotipuri, produce manifestari epidemiologice si clinice deosebit
de polimorfe. Structura antigenica complexa confera pentru Shigella
capacitate invaziva si de toxigenitate dar imunogenitatea indusa
omului este insuficient de protectiva; Rezistenta ambientala si
fata de decontaminantii uzuali este ridicata similara cu cea a S.
typhi dar cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri Shigella
prezinta sensibilitate variata la antibiotice si substante
antibacteriene de sinteza chimica; au fost primele bacterii la care
s-a pus in evidenta multiplurezistenta transmisa prin plasmide;
60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la sulfamide si
streptomicina; 10 %-30 % la polimixind, negram, kanamicina,
tetraciclina, colimicina s.a. Doza infectanta este redusa (mai
putin de 200 shigelle viabile) ceea ce favorizeaza transmiterea de
la surse la receptivi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI Omul bolnav cu forme tipice si atipice
de boala, cele din urma pot atinge proportii de 70 % - 80 % din
total si sunt surse ascunse" care intretin circulatia populationala
a celor doua specii bacteriene. In cazul dizenteriei bacilare se
pot inregistra forme cronice, indeosebi la varstnici care prezinta
risc de sursa de Shigella pentru copii. Omul purtator:-
preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei
tifoide 1-3 zile, al dizenteriei bacilare; depistarea acestor
purtatori se face printre contactii cazului index" (a primului caz
de board).- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata
variabila de 5-10 zile, rareori mai multe; depistarea acestor
purtatori este posibila in cadrul unor actiuni speciale.- fost
bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza: zile,
saptamini sau luni; - fost bolnav cronic, durata de diseminare,
deseori intermitenta, poate fi de mai multi ani sau pe toata viata;
acesti purtatori sunt: surse periculoase, dificil de depistat si
neutralizat intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in
populatie. In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care
se afla, diseminarea agentilor patogeni se va face prin: materii
fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite In cazul febrei
tifoide, la purtatorii preinfectiosi si bolnavii, in prima perioada
de evolutie, S. typhi se poate gasi si in: secretiile faringiene,
traheobronsice, varsaturi, urina, bila, sange etc.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct este frecvent
implicat in transmiterea celor 2 specii bacteriene, fapt sugerat
prin expresiile: febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor
murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de
viata neigienic". Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella
se intilneste in populatiile sarace, colectivitati pentru asistenta
medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare pentru refugiati etc. De
asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al celor doua
specii bacteriene, se creaza in cazul unor cataclisme naturale sau
sociale. Modul indirect: fiind vorba de doua specii bacteriene
rezistente, acestea vor putea fi usor transmise prin ape, sol,
alimente, obiecte, maini, muste etc. Contaminate direct de la surse
sau indirect, prin intercontaminarea cailor de transmitere
amintite; frecvent, cele doua bacterii, in acelasi proces de
transmitere, folosesc asociativ doua sau mai multe cai de
transmitere.RECEPTIVITATEA Receptivitatea la agresiunea celor doua
specii bacteriene este generala, cu exceptia persoanelor care au
facut infectia cu S. typhi sau, pentru ambele maladii, daca au fost
vaccinate recent. Incidenta si severitatea celor doua maladii poate
fi mai crescuta la copii, gravide, varstnici, convalescentii altor
boli infectioase, imunsupresati, persoane cu risc ocupational
etc.
IMUNITATEA Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul
persoanelor care au trecut prin boala tipica, clinic manifesta si
posibil tranzitorie, pentru manifestarile atipice. Dupa dizenteria
bacilara, imunitatea este specifica de serogrup si serotip, fiind
de intensitate si durata redusa. Imunitatea postvaccinala poate fi
protectiva pentru 4-5 ani, dupa o schema completa de vaccinare
anti-febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea
anti-dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.
FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Manifestarea
sporadica se intilneste: in Romania, in general in Europa, in
tarile puternic industrializate si in populatiile cu standard
socio-economic ridicat, din orice parte a lumii. Atipismul clinic,
reducerea drastica a manifestarilor severe, poate da aspecte de
falsa sporadicitate". Manifestarea endemica se intalneste: in
tarile slab dezvoltate, in populatiile defavorizate (sarace) ale
lumii, in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta
medico-sociala) in zone afectate de cataclisme naturale si sociale.
Manifestarea epidemica este caracteristica: in trecut pentru ambele
maladii, atit in Romania cit si in alte tari europene si de pe alte
meridiane. in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie
bacilara sunt mai ales, de mica amploare. Cataclismele naturale si
sociale, indeosebi in tarile subdezvoltate, pot crea conditii
pentru evolutia unor epidemii extensive: hidrice" prin apa
contaminata, alimentare" prin lapte si derivate contaminate.
Supravegherea epidemiologica si cu laboratorul a manifestarilor
sporadice, endemice si a fostelor focare epidemice" reduce mult
riscul unor epidemii de febra tifoida sau dizenterie bacilara.
PREVENTIA Masurile generale de preventie au o importanta
deosebita date fiind caracteristicile etiologice, epidemiologice si
clinice ale celor doua maladii. Preventia prin masuri generale,
comune, are in vedere: supravegherea epidemiologica a grupurilor si
colectivitatilor cu risc sau a celor afectate anterior cu febra
tifoida sau dizenterie bacilara; organizarea periodica a unor
actiuni de depistare a purtatorilor cronici concomitent cu
investigarea si incercarea de sterilizare" a celora din evidenta;
investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului
acestora; analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala
diareica acute pentru a stabili ponderea celor doua
maladii;Preventia prin masuri generale: igienizarea, salubrizarea,
decontaminarea, dezinsectia, deratizarea periodica in asezarile
umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in special;
analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S. typhi,
Shigella; educatia populationala diferentiata in raport de
expunerea la riscul infectiei cu cele doua specii bacteriene.
Masurile specifice de preventie include: vaccinarea de necesitate
epidemiologica" a grupurilor populationale cu risc salubritate,
unitati de asistenta medico-sociala, zone endemice, santiere,
armata, contactii purtatorilor cronici, populatia din zonele
calamitate natural sau social.
COMBATEREA Operatiunile de combatere vor include: ancheta
epidemiologica; depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice;
izolarea la spital, inclusiv a suspectilor; raportarea nominala
urgenta, pentru febra tifoida si numerica, periodica, pentru
dizenteria bacilara; purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la
sterilizare") din unitatile pentru copii, aprovizionare
centralizata cu apa, sectorul alimentatiei si asistenta bolnavilor;
contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu
laboratorul, 21 de zile, pentru febra tifoida 10 zile pentru
dizenteria bacilara; convalescentii vor fi investigati, inclusiv
prin coprocultura, la 3, 6, 12 luni dupa externare; se va proceda
la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala); se va
practica decontaminarea periodica cu substante chimice;
vaccinarile/revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia
epidemiologica; educatia populationala, pentru promovarea unui mod
de viata igienic".
POLIOMIELITA Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire
universala, descrisa in 1840 iar agentul etiologic a fost izolat in
1908 si cultivat pe rinichi de maimuta in 1949. De-a lungul
vremurilor a produs epidemii cu numeroase decese cazuri de sechele
paralitice. Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955 (J.D.
Salk) si cu virus viu atenuat in 1956 (A. Sabin) a deschis calea
spre eradicarea poliomielitei.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA Virusurile
poliomielitice sunt reprezentate de trei tipuri antigenic inrudite
darcu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent.
Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu antigene
puternic imunogene, ceea ce confera avantaje deosebite
vaccinopreventiei. Virusurile poliomielitei sunt rezistente in
mediul ambiental dar pot fi distruse utilizind decontaminanti
uzuali, indeosebi cei pe baza de clor. Tropismul virusurilor
poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si sistemul
nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte
dintre bolnavi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI Virusurile poliomielitei pot fi
diseminate de: Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta
forme tipice, paralitice (1: 40) si atipice, neparalitice,
subclinice, inaparente; contagiozitatea bolnavilor dureaza 7-10
zile de la debut si este dependenta de prezenta virusurilor in
secretiile nazofaringiene si in materiile fecale; Omul purtator de
virus:- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea
debutului bolii, prin secretiile nazofaringienemateriile fecale;-
sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 1-3
saptamini; - fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin
materiile fecale, pe o durata de zile, saptamini sau luni de
zile.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE Modul direct de transmitere
este frecvent implicat deoarece poliomielita, ca enteroviroza, se
incadreaza in grupul bolilor care afecteaza, prioritar, populatiile
defavorizate socioeconomic, care nu dispun de igienizare cotidiana
optima. Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii
aglomerate colectivitati de asistenta medicosociala a copiilor.
Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor poliomielitice
care, fiind rezistente la actiunea factorilor ambientali sunt usor
vehiculate prin apa, alimente (mai ales: lapte si derivate,
vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.
RECEPTIVITATEA Receptivitatea este generala pentru persoanele
care nu poseda anticropi specifici, pentru cele trei tipuri de
virus si la titruri protective. Receptivitatea este deosebit de
intensa la copiii fara anticorpi, proveniti de la mama, ca urmare a
trecerii prin infectie sau dupa vaccinare. Imunitatea
postinfectioasapostvaccinala este durabila dar specifica de tip.
Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces de reimunizare
oculta" prin contactul cu doze mici de virus provenind de la copiii
recent vaccinati cu virus viu atenuat. Anumite grade de
receptivitate se pot intalni la unele persoane vaccinate care, fie
ca nu raspund suficient de intens la vaccinare sau pierd repede
anticorpii, titrul lor devenind neprotectiv. In unele situatii
epidemiologice, poliomielita se poate intilni la adolescenti,
tineri adulti si adulti.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Sub influenta
celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a copiilor,
poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele de
manifestare epidemiologica si clinica sunt modificate. Manifestarea
sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile inregistrandu-se pe
seama golurilor imunitare", fiind, in general, atipice.
Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar intilnite
in Asia de Sud Est si Africa. Izbucnirile epidemice semnalate dupa
anul 1990, in Olanda si Canada au avut ca surse primare copiii
nevaccinati din unele secte religioase. Acoperirea vaccinate, care
depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare si este de peste
90% in multe arii geografice, impiedica constituirea unor procese
epidemiologice extensive si, treptat, se tinde spre sporadicitatea
de eradicare: 0,03-0,01 %000 de locuitori, cazuri atipice.
PREVENTIA Masurile generale de prevenire sunt caracteristice
etapei de eliminare a infectiei cu virusul salbatic si de eradicare
a poliomielitei, pang in anul 2000. Supravegherea epidemiologica,
clinica si cu laboratorul trebuie sa asigure: reducerea la maximum
a golurilor imunitare" prin cuprinderea in programul de imunizare a
tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a acelora cu
contraindicatii care, in general, sunt temporare; evaluarea
fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vaccinare
si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al
poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu
atenuat; efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte
de viroze paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de
neuron motor periferic; evitarea importului" de surse de virus
poliomielitic care pot proveni din pungile geografice endemice";
igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate
speciala pentru colectivitatile cu risc. Preventia specifica are in
vedere acele masuri care pot extinde cit mai mult si in mod
constant acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de
pana la 1 an de zile. Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea
vaccinarea, cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an, in
proportie de peste 90%. Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale
a Sanatatii din anul 1988 care propunea eradicarea poliomielitei
pana in anul 2000. Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit
Programul de eliminare si cel de eradicare.
COMBATEREA Combaterea poliomielitei este total diferita de
operatiunile care se realizau in trecut, aceasta fiind axata pe
obiectivele programului de eradicare. Ancheta epidemiologica este,
in prezent, orientata spre depistarea si neutralizarea oricarui caz
suspect a fi poliomielita. O atentie deosebita se acorda cazurilor
de paralizii acute, de tip spinal si a acelora cu paralizii de
neuron motor periferic. Izolarea, in servicii de specialitate, a
suspectilor", cu efectuarea de investigatii epidemiologice,
virusologice si serologice, va fi insotita de raportarea urgenta
nominala.
11