CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG TS. BS. Lê Đức Nhân Bệnh Viện Đà Nẵng
CẬP NHẬT
ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN
DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG
TS. BS. Lê Đức Nhân
Bệnh Viện Đà Nẵng
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA
ESC VÀ AHA NĂM 2015
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK
• Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke
cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành
3 mức :
o chắc chắn (definite infective endocarditis)
o có thể (possible infective endocarditis)
o loại trừ (rejected).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN
1) Cấy máu dương tính:
• - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:
• ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc
• ·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc
• - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:
• ·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
• ·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc
• - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.
PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN
NGHI NGỜ VNTMNK
MỘT SỐ CĂN NGUYÊN
KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH
Căn nguyên Biện pháp chẩn đoán
Brucella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
Coxiella burnetii Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR
Bartonella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
Tropheryma whipplei Tiền sử, PCR
Mycoplasma spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
Legionella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
Nấm Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN
2) Hình ảnh dương tính:
a- Siêu âm tim dương tính:
·Sùi;
·Áp-xe, giả phình, dò trong tim;
·Thủng hoặc phình lá van;
·Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.
b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK
• Chẩn đoán VNTMNK “chắc chắn”:
- có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính
- khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng
phụ
- khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
• Chẩn đoán VNTMNK “có thể”:
- có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng
phụ
- chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
• AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính
theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và
hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK
• Có chẩn đoán thay thế khác
• Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày
dùng kháng sinh
• Không có bằng chứng giải phẫu của
VNTM trên phâu thuật hay autopsy
• Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK
như trên
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Đặc điểm bệnh nhân
• Tuổi cao
• Nhiễm khuẩn van nhân tạo
• Đái tháo đường
• Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch,
bệnh thận hoặc bệnh phổi)
Biến chứng lâm sàng của VNTMNK
• Suy tim
• Suy thận
• Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não
• Sốc nhiễm khuẩn
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Vi sinh
• Staphylococcus aureus
• Nấm
• Trực khuẩn Non-HACEK gram âm
Kết quả siêu âm tim
• Biến chứng quanh vòng van
• Hở van tim bên trái nặng
• Tăng áp động mạch phổi
• Sùi lớn
• Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng
• Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm
trương
CÁC TÁC NHÂN GÂY VNTMNK
• VNTMNK thường do
nhiều chủng vi khuẩn
gây nên
• 2 tác nhân thường
gặp nhất là tụ cầu và
liên cầu
TÁC NHÂN %
S. aureus 31
Viridans group streptococci 17
Enterococci 11
Coagulase-negative
staphylococci
7
Streptococcus bovis 5
Other streptococci 2
Non-HACEK gram-negative
bacteria
2
Fungi 2
HACEK 2
Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Arch Intern
Med 2009; 169:463
CÁC CHỦNG VI KHUẨN
GÂY VNTMNK
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh
Liều lượng và cách dùng Thời
gian
(tuần)
Class
b
Level
c
Lưu ý
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần
Penicillin G
hoặc
Amoxiclline
hoặc
Ceftriaxone
12- 18 triệu U/ngày, IV chia
4-6 lần hoặc truyền liên tục
100- 200 mg/kg/ngày, IV
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV
hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g
Penicillin G 200.000 U/ngày,
IV chia 4-6 lần Amoxicllin
300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6
lần Ceftriaxone
100mg/kg/ngày, IV hoặc IM
4
4
4
I
I
I
B
B
B
Ưu tiên cho
bệnh nhân
> 65 tuổi
hoặc suy
thận hoặc
giảm chức
năng thần
kinh VIII
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh
Liều lượng và cách dùng Thời
gian
(tuần)
Class
b
Level
c
Lưu ý
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần
Penicillin G
hoặc
Amoxiclline
hoặc
Ceftriaxone
kết hợp với
Gentamycin
hoặc
Netilmycin
12- 18 triệu U/ngày, IV chia
4-6 lần hoặc truyền liên tục
100- 200 mg/kg/ngày, IV
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV
hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày,
IV hoặc IM 1 lần 4-5
mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ
em:g Penicillin G, Amoxicillin
và Ceftriaxone liều như trên
Gentamycin 3 mg/kg/ngày,
IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3
lần
2
2
2
2
2
I
I
I
I
I
B
B
B
B
B
Chỉ được
khuyến cáo
cho bệnh
nhân NVE
không phức
tạp với chức
năng thận
bình thường
Netilmycin
không có sẵn
ở tất cả các
nước Châu
Âu
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh
Liều lượng và cách dùng Thời
gian
(tuần)
Class
b
Level
c
Lưu ý
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam
Vancomycin
30 mg/kg/ngày, IV
chia 3 lần
Liều trẻ em:
Vancomycin 40
mg/kg/ngày, IV chia
2-3 lần
4
I
C
Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh
Liều lượng và cách dùng Thời
gian
(tuần)
Class
b
LevIel
c
Lưu ý
Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam
Penicillin G
hoặc
Amoxiclline
hoặc
Ceftriaxone
kết hợp với
Gentamycin
24 triệu U/ngày, IV chia 4-
6 lần hoặc truyền liên tục
200 mg/kg/ngày, IV chia
4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc
IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV
hoặc IM 1 lần
4
4
4
2
I
I
I
I
B
B
B
B
Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh
Liều lượng và cách dùng Thời
gian
(tuần)
Class
b
Level
c
Lưu ý
Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami
Vancomycin
với
Gentamycin
30 mg/kg/ngày, IV chia 3
lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc
IM 1 lần Liều trẻ em:g
như trên
4
2
I
I
C
C
Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu
Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian
(tuần)
Class
b
Level
c
Lưu ý
Van tự nhiên
Staphylococci nhạy cảm Methicillin
(Flu)cloxacillin
or oxacillin 12 g/ngày, IV chia 4-6 lần
Liều trẻ em:g 200- 300
mg/kg/ngày, IV chia 4- 6
lần
4-6
I
B
Phối hợp
Gentamycin
không được
khuyến cáo vì
lợi ích trên lâm
sàng chưa
được chứng
minh và tăng
độc tính trên
thận. * Cho
Staphylococcus
aureus
Liệu pháp thay
thế*
Cotrimoxazon
với
Clindamycin
Sulfamethoxazole 4800
mg/ngày và Trimethoprim 960
mg/ngày (IV chia 4-6 lần) 1800
mg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ
em:g Sulfamethoxazole 60
mg/kg/ngày và Trimethoprim 12
mg/kg/ngày (IV chia 2 lần)
Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV
chia 3 lần)
1 IV
+
5 uống
IIB
IIB
C
C
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu
Staphylococcus Aureus
• Xuất hiện từ những
năm 1960
• Lan tràn nhanh chóng
toàn cầu
• Trở thành một vấn đề
lớn trong y khoa: dự
phòng, kiểm soát và
điều trị.
Staphylococcus Aureus
Cầu khuẩn gram dương đứng thành cụm
Đặc tính kháng kháng sinh:
• Kháng Penicillin (MSSA)
• Kháng Methicilli (MRSA)
• Kháng Methicillin có nguồn gốc cộng đồng (CA-MRSA)
• Kháng Vancomycin (VRSA)
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO
S.AUREUS KHÁNG METHICILLIN
• Các tổn thương valve tim gây ra bởi
MRSA phải được điều trị với Vancomycin
trong 6 tuần
• Liều Vancomycin thông thường:
15-20mg/kg mỗi 12 giờ
• Trong trường hợp nhiễm trùng nặng:
25-30mg/kg mỗi 12 giờ
Điều trị S.Aureus kháng methicillin
trong VNTMNK
• Đối với van tim tự nhiên:
Ảnh hưởng van tim bên trái và phải
KHÁNG SINH LIỀU DÙNG
Ưu tiên:
VANCOMYCIN 15mg/kg IV mỗi 12 giờ
Trong vòng 6 tuần
Thay thế:
DAPTOMYCIN >8mg/kg IV mỗi ngày trong vòng 6 tuần
Một số chuyên gia khuyến cáo liều cao
hơn: 10-12 mg/kg mỗi ngày
Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong
VNTMNK
• Đối với van tim nhân tạo:
KHÁNG SINH LIỀU DÙNG
VANCOMYCIN 15mg/kg IV mỗi 12 giờ trong vòng 6 tuần
GENTAMYCIN
1mg/kg IV mỗi 8 giờ hoặc 1.5mg/kg IV
mỗi 12 giờ
Trong vòng 2 tuần đầu
RIFAMPIN 300mg PO mỗi 8 giờ trong vòng > 6 tuần
sau khi kết quả cấy máu âm tính
VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA
Trở ngại trong sử dụng vancomycin
Tác dụng phụ
Phát sinh đề kháng
Trong trường hợp MIC 1.5-2.0 => Thất bại
TÁC DỤNG PHỤ CỦA VANCOMYCIN
KHÔNG LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ
• “Red man syndrome”:
phóng thích histamin
• Giảm neutrophil
• Sốt, lạnh run
• Viêm tĩnh mạch
Đặc điểm Odds Ratio
(95% CI) P value
Nồng độ đáy của vancomycin
trong máu > 14mg/L 3.18 (2.31-4.37) < 0.001
Vancomycin sử dụng > 7 ngày 1.89 (1.39-2.56) < 0.001
Creatinin nền > 1.7 mg/dL 3.00 (2.16-4.18) < 0.001
Pritchard L et al. Am J Medicine 2010; 123: 1143-1149
TĂNG NGUY CƠ ĐỘC THẬN KHI
TĂNG NỒNG ĐỘ ĐÁY VÀ KÉO DÀI ĐIỀU TRỊ
VANCOMYCIN
218%
89%
200%
NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN VÀ
KẾT CỤC LÂM SÀNG
Nồng độ đáy Thất bại Vancomycin Độc thận
Trough < 10 mg/L
(n = 70) 65.7% 15.4%
Trough 10 – 14.9 mg/L
(n = 90) 57.8% 17.1%
Trough 15 - 20 mg/L
(n = 90) 39.5% 13%
Trough > 20 mg/L
(n = 62) 50% 27.4%
Kullar R, Davis SL, et al. impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with
MRSA bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin infect Dis
2011;52: 975-981
KHI NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN
≥ 15MG/ML
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN
GIA TĂNG THEO NỒNG ĐỘ ĐÁY
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA
VANCOMYCIN GIA TĂNG TẠI KHOA ICU
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L
CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN
Giảm chức năng thận Tăng chức năng thận
Nồng độ trủng (trough) thấp
Hiệu quả lâm sàng thấp
Gia tăng đề kháng
Nồng độ trủng(trough) cao
Nguy cơ độc thận
MIC > 1 mcg/mL có thể điều trị không hiệu quả
Độc tính cao trên thận và hội chứng redman
VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG
ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas,
et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al.
2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6;
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI
MIC VANCOMYCIN CAO
15 NC
Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100
NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO
Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA
Daptomycin:
Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết do MSSA, MRSA và VNTMNK tim phải
Liều dùng: 6mg/kg/ngày hoặc 8mg/kg/ngày cho MRSA
Ảnh hưởng đến cơ vân, cần đánh giá CK mỗi tuần khi dùng
Đã có trường hợp kháng thuốc được báo cáo
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA
Teicoplanin Ít độc tính lên thận và tác dụng phụ
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA
Teicoplanin
Liều sử dụng:
• Liều tải: 12mg/kg/12giờ x 3-5 liều
(800mg/12 giờ)
• Liều duy trì: 12mg/kg/24giờ trong 21 ngày
(800mg/24 giờ)
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do
Enterococcus
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do
Enterococcus
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do
Enterococcus
PHÒNG NGỪA
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
• đối tượng cần được dùng kháng sinh
dự phòng
• thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng
• phác đồ kháng sinh dự phòng
CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VỚI
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP
TIM VÀ MẠCH MÁU
Xin cảm ơn !