cosmeticdentistry beauty & science_Anul IV Numr 3 Septembrie
2011_prezentare de cazTerapia prin implant a zonelor
edentate_practicReataarea i reconstrucia incisivilor centrali
maxilari fracturai_specialitateAnatomia canalului radicular al
primului molar mandibular permanent - Implicaii clinice i
recomandriRevista ofcial a Societii de Stomatologie Estetic din
RomniaEdiia n limba romnUNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL
MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU ORGANISMUL
INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI ILFOVFondul
Social European POSDRU 2007-2013Instrumente Structurale
2007-2013Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N
OAMENI!Titlulprogramului:ProgramulOperaionalSectorialDezvoltareaResurselorUmane2007-2013Titlulproiectului:DENT-Dinamism,Efcieni
Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER -
Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii:
august 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod
obligatoriu poziia ofcial a Uniunii Europene sau a Guvernului
RomnieiProf. Dr. Andre Saadoun, FranaEste absolvent al Facultii
Dentare din Paris. A
continuatstudiilepostuniversitarelaUniversi-tateadinPennsylvaniaobinndCertificatulPostuniversitar
n Parodontologie i la Universi-tateadinLosAngeles,California,undea
obinutCertificatulPostuniversitarnImplan-tologie.Dr.Saadounesteunbinecunoscut
confereniar internaional n domeniul
Parodon-tologieiialImplantologiei.Apublicatpeste 150 de articole i
mai multe capitole ale unor
cridespecialitate.EstediplomatalAcademieiAmericanedeParodontologie,
diplomatalCongresuluiInternaionalde
ImplantologieOraliPreedintelentlnirilor
MediteraneeneStomatologice.Deasemenea
afostmedaliatiesteCavaleralOrdinului Naional de Merit
Francez.dentistry32011 01editorial _ Cosmetic DentistrySe anun o
toamn bogat, i un an ce vine plin de evenimente medicale care sper
s v atrag ct mai mult atenia.
Lanceputulluniiseptembrie,SSERorganizeaz,ncadrulproiectuluiDENTialturide
partenerulsuANRO,unevenimentdeosebitdeimportant-alIV-leaCongresMondialal
Ortodoniei Francofone. Parte din programul DENT, ca urmare existnd
posibilitatea participrii dumneavostr gratuite, este preziua
congresului. Sper ca acest eveniment de talie internaional s atrag
interesul dumneavostr, n special al celor specializai n ortodonie.
Tot pe parcusul lunii septembrie, mergnd pe aceeai lier francez,
vei putea s-l audiai pe Dr. Stefan Koubi, n cadrul unui maraton de
estetic dentar. Luna octombrie aduce la Bucureti reprezentanii unui
alt partener de calibru al SSER - este vorba de ESCD (European
Society of Cosmetic Dentistry). Vicepreedintele acestei asociaii,
Dr. Luca Dalloca, va susine n tandem cu D.T. Roberto Iafrate, pe
parcursul a 2 zile, lucrri teoretice i practice, introducndu-ne n
arta frumosului.
npremier,vpotanunac,nanul2012,ESCDivaorganizacongresulanualla
Bucureti, mpreun cu congresul SSER. Este o deosebit plcere s gzduim
acest eveniment de referin pentru stomatologia estetic european,
dup orae precum Berlin, Paris, Londra sau Copenhaga. Speakerii
invitai, precum i programul bogat al congresului, vor reprezenta,
sunt convins, motive reale de a ne alturi n mai 2012. Ecourile
primite n urma prezenei la Bucureti a Dr-ului Mauro Fradeani n
acest an m-au determinat s-i lansez invitaia i pentru 2012,
invitaie la care am primit un raspuns pozitiv. Tot n premier, v
anun prezena domniei sale, pentru 2 zile, cuprinznd prezentri
teoretice i practice. Mai mult dect att, prin intermediul su, vom
avea acces la o serie de speakeri de calibru prezeni pentru prima
dat n Bucureti; detaliile prezentrilor ind stabilite n aceast
perioada. Nu vreau s trec cu vederea cursurile practice organizate
sptmnal. Pn n acest moment amfostprezeninBucureti,Iai,Cluj,
Timioara,Rmnicu Vlcea,ConstanaiBraov,dar subliniez intenia de
diversicare, ct mai mare, a locaiilor alese. Pe lng toate cele de
mai sus, caracterul gratuit al manifestrilor i creditarea acestora,
sunt motive suplimentare pentru a v avea alturi de noi. V invit s
urmarii cu atenie site-ul www.sser.ro pentru detalii i nscrieri.V
doresc o toamn bogat, un an colar i universitar mai bun pentru cei
implicai sau cei apropiai.Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Florin
LzrescuRedactor ef Cosmetic DentistryManager proiect
DENTEditorialDr. Florin Lzrescu - Redactor ef SSERManager proiect
SSERO toamn cu roade bogate02 dentistry32011cuprins _ Cosmetic
Dentistry| Prezentare de caz_Peter Windisch, Ungaria_Dr. Dr. Gtz
Grebe, GermaniaTerapia prin implant a zonelor edentate26| Despre
redacieDespre redacieCerine redacionale40_Dr. Hugh Flax,
SUAStomatologia asistat de laser Prezentare de caz23| Nota
editorului_Dr. Florin LzrescuEditorial 01Anatomia canalului
radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaii
clinice i recomandri| Specialitate_Dr Nestor Cohenca, SUA04_Dr.
Julian Webber, UKSistemul WaveOne format dintr-un ac de
reciprocitateReataarea i reconstrucia incisivilor centrali maxilari
fracturai0814Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design,
implementare i protezare32| PracticDENT - Dinamism, Efcien i Noi
Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofnanat din Fondul Social
European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor
Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL
ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU
ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI
ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente
Structurale2007-2013Obinerea rezultatelor estetice prin utilizarea
metodelor adezive Dr. Stefen Koubi Frananscrierile se fac exclusiv
online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuit n cadrul
proiectului DENT.Cursul include dou pauze cafea i prnz. Este
asigurat traducere simultan pe toat durata cursului. Pentru mai
multe detalii legate de acest curs, v rugm s consultai broura
Program cursuri 2011, disponibil online pe site-ul societii,
www.sser.ro, la seciunea Cursuri.23 septembrie 2011J.W. Marriott
Grand Hotel BucuretiCursul este creditat conform normelor CMDR in
vigoare _Dr. Irfan Ahmad, UK| Articolul expertuluidentistry32011 05
04 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic Dentistrycini suplimentare au fost necesare mai multe
imagini radiologice. Radiograile excentrice iniiale sunt esen-iale
n timpul tratamentului PMM (Fig. 1a).19,20 Un ac localizat la
nivelul rdcinii suplimentare poate iniial da impresia unei
perforaii.21 n cazul n care rezulta-tele radiologice nu sunt
concludente, utilizarea unui
apexlocatorpoatefacilitadiagnosticuldifereniali poate conrma
prezena canalului suplimentar.
WalkeriQuackenbushauajunslaconcluziac simpla analiz a radiograei de
tip bite-wing permite n 90% din cazuri detectarea rdcinilor
disto-lingua-le (DL).18n 1990, Carlsen i Alexander au realizat un
studiu pe 398 molari mandibulari permaneni ce aveau o r-dcin
supranumerar situat lingual.22Aceasta ma-crostructur, numit radix
entomolaris, prezint vari-aii mari n ceea ce privete forma i
curbura. Atunci cnd poziia celei de-a treia rdcini este situat
ves-tibular, structura se numete radix paramolaris. Forma i curbura
acesteia sunt foarte variabile (Fig. 1b).23-25 De obicei, axa
radicular este orientat spre vestibular. Prin urmare, ar mai uor s
se stabileasc ca punct de referin cuspizii disto-vestibulari, n loc
de cuspi-zii disto-linguali. Combinaia dintre panta existent la
niveluloriciuluiicurburavestibulardelanivelul
treimiiapicaledetermindicultateainstrumentrii i irigrii corecte a
acestui canalradicular. Pentru a preveni accidentele nefericite se
recomand alegerea unui instrument de calibru mic i foarte exibil
atunci cnd se trateaz treimea
apical.Diagnosticul,accesulitratamentuladecvata celei de-a treia
rdcini n cadrul sistemului complex
decanalesuntesenialepentruarealizauntrata-mentendodonticdesucces.ncazurilecareimplic
_n ultimii zece ani au aprut n domeniul endo-doniei noi tehnologii,
instrumente i materiale, cum ar microscoapele chirurgicale,
radiograile digitale, CT cu fascicul conic (CBCT), acele rotative
NiTi pentru instrumentarea canalului radicular, instrumentele
so-nice i ultrasonice i noi sisteme de irigare. Cu toate acestea i
n ciuda acestor progrese, rezultatele gene-rale obinute n special
prin tehnicile endodontice or-tograde (nechirurgicale), nu s-au
mbuntit n mod semnicativ.1-8Care este explicaia? Dac considerm
acest lucru ca ind important, putem stabili c exist doi factori
marcani direct legai de prognostic i care limiteaz progresul
nostru: eliminareantr-un mod predictibil a microorganismelor i
accesul la anatomia complet a sistemului endodontic n care acestea
exist.Primulmolarmandibular(PMM)constituiedin-telecelmaifrecventtratatendodontic.9-11ntr-un
studiu condus de Swartz, rata de succes a
rezultate-lorobinuteprintratamenteendodonticeafostde 87,79%, n
cazul PMM rata de succes ind semnica-tiv mai mic: 81.48%.12 Este
acceptat faptul c numai osingurtehnicdetratamentchemo-mecanicnu
este sucient pentru tratarea tuturor cazurilor. Prin
urmare,mediculendodontartrebuisneleagpe
deplinmorfologiadinteluiiconguraiilecanalelor radiculare pentru a
putea selecta modalitatea de tra-tament cea mai adecvat ecrui
caz,13 determinnd astfel creterea ratei de vindecare.14-16Pe baza
informaiilor de mai sus, grupul nostru a
publicatrecentoanalizsistematicasupraanato-miei radiculare i a
conguraiei canalului radicular a PMM permanent, fcnd referire la 41
de studii i la un total de 18781 dini.17 n tabelul I este prezentat
un rezumat al datelor obinute. Aceast analiz a furni-zat informaii
semnicative direct legate de procedu-rile noastre clinice._Numrul
de rdciniTrecereanrevistaliteraturiiaevideniato
strnscorelaientreprezenauneiatreiardcini n cazul a 13% din dini i
apartenena etnic a paci-enilor, n special n cazul pacienilor
asiatici, mongoli i eschimoi.18n scopul stabilirii vizuale a
prezenei unor rd-Autori_Dr Carlos Heilborn, Paraguay; Dr liver
Valencia de Pablo & Dr Roberto Estevez, Spania & Dr Nestor
Cohenca, SUAAnatomia canalului radicular al primului molar
mandibular permanent - Implicaii clinice i recomandriFig. 1a &
b_Tratamentul endodontic al unui PMM triradicular:Radiograa
pre-operatorie (Fig. 1a);Radiograa post-operatorie (Fig. 1b).Fig. 2
a-f_Tratament endodontic la nivelul unui PMM: radiograe
pre-operatorie (Fig. 2a); radiograe a lungimii de lucru (Fig. 2b);
radiograe post-operatorie ce demonstreaz o uoar depire cu ciment de
sigilare ntre MV i ML (Fig. 2c);radiograe a lungimii de lucru a
canalului mezial mijlociu (Fig. 2d);radiograe orto-radial
post-opera-torie (Fig. 2e); radiograe excentric post-operatorie ce
demonstreaz existena celor trei canale tratate la nivelul rdcinii
meziale (Fig. 2f).Numr de rdciniNumr molari studiai 18781 Molari
triradiculari n %13 %(2,450)Numr total de canale radiculareNumr
molari studiai 4,745 61.3 % cu 3 canale 35.7 % cu 4 canale0.8 % cu
5 canaleNumr de canale radiculare la nivelul rdcinii mezialeNumr
rdcini meziale studiate4,535 3.3 % cu 1 canall94.2 % cu 2 canale2.6
% 3 cu canaleRdcini meziale i distale. Conguraia sistemului
endodonticTip I (1-1)Tip II (2-1)Tip IV (2-2)Tip VIII (3-3)Numr
rdcini meziale studiate4,331 35%52.3 %0.9 %Numr rdcini distale
studiate2,992 62.7 %14.5 %12.4 %Numr de foramene la nivelul
rdcinilor meziale i distale1 foramen2 foramene 3 forameneNumr
rdcini meziale studiate4,817 38.2 %59.2 %1.6 %Numr rdcini distale
studiate3,378 77.2 %22.2 % Comunicare ntre canalele radiculare.
Istmuri de tip IV Rdcina mezial Rdcina distalNumr molari studiai
1,615 54.8 % median & apical 1/3 20.2 % median 1/3Tabelul
1_Rezultatele analizeisistematice privind primul molar mandibular
inferior (Valencia de Pablo, 2010)dentistry32011 07 06
dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic Dentistryproceduri endodontice chirurgicale, cea de-a
treia r-dcin va reprezenta o adevrat provocare.19 ntr-o publicaie
recent, Tu a raportat o mare prevalen a rdcinii DL n rndul
populaiei din Taiwan.26 Autorii au constatat c absena identicrii i
abordrii aces-tei rdcini suplimentare era direct proporional cu
eecul tratamentului care determina extracia dintelui
respectiv.Tabelul I rezum concluziile unei analize sistema-tice a
datelor obinute pe 4745 PMM.17 n 61,3% din cazuri erau n medie
prezente cte trei canale, urmnd cazurile cu patru canale, ce
reprezentau 35,7% i cele cu cinci canale, ce reprezentau aproape
1%. Studiile nvivoaudemonstratprezenan45%dincazurile
tratateapatrucanale.27-30n0,8%dintrecazuriau fost identicate cinci
canale, n timp ce unele cazuri au demonstrat posibilitatea
existenei a ase i chiar apte canale radiculare.31, 32_Morfologia
rdcinii meziale Otreceresistematicnrevistastudiilorreali-zate pe
mai mult de 4.000 de rdcini meziale a con-rmat prezena n 94,2% din
cazuri a dou canalele radiculare.17 Aceste canale se unesc ntr-un
foramen apical comun (tip II) n 35% din cazuri sau rmn
in-dependentecuforameneapicaleseparaten52,3% din cazuri (tip IV
conform clasicrii Vertucci; tabelul I). O abordare clinic pentru
identicarea congura-ieiinterneacanaluluitrebuiesincludevaluarea
distaneidintreoriciileprincipale.Distanelescurte
ntreoriciilemeziovestibular(MV)imeziolingual (ML) duce adesea la
conuena acestor canale ntr-un foramen comun. O distan mare este
direct corelat cu conguraia de tip IV, prezentnd dou foramene
separate.33n situaia unei conguraii de tip IV (2-2), clini-cianul
trebuie s trateze canalele independent. Pentru
canalelecarefuzioneaz,Castellucciexplicfaptul c, iniial, canalele
nu trebuie instrumentate pe toat lungimea de lucru, prevenind
astfel ndeprtarea inu-til a unei cantiti de dentin.34 n plus,
instrumen-tareacompletaambelorcanalepetoatlungimea de lucru va crea
o preparaie n form de clepsidr, cu zona ngustat la nivelul
jonciunii i lrgirea poriu-nii canalului aate apical fa de jonciune.
Obturaia decanaltridimensionalestenacestcazmultmai complicat,
prezentnd att risc de extruzie ct i de a determina apariia unui
spaiu neobturat la nivelul zonei apicale cea mai divergent.29 Din
punct de ve-dere clinic, este mai sigur i mai uor de instrumentat
canalul ML pe toat lungimea de lucru i canalul MV la nivelul
conuenei, deoarece aceasta din urm este
ceamaiapropiatdesuprafaaexterioarardci-nii i prezint, de asemenea,
curburi mai severe dect
ML.35,36StudiulcondusdeMarroquindemonstreazc mrimea medie a
diametrului maxim este de 0.31mm atunci cnd foramenul apical este
comun.37 Prin con-trast, mrimea medie a diametrului maxim nu
dep-ete 0,25 mm atunci cnd exist dou foramene se-parate. Aceste
date sugereaz c tratarea congura-iei de tip IV ar putea permite o
preparaie apical cu un caracter mai conservativ. Cu toate acestea,
prepa-raia canalului radicular trebuie ntotdeauna corelat cu
anatomia i statusul microbiologic al acestuia. n timp ce cazurile
vitale trebuie tratate mai conservativ,
canaleleinfectatepotnecesitaopreparaieapical mai extins pentru a
permite irigarea i dezinfectarea
ecient.38,39Maimultestudiiraporteazprezenaatreica-nale la nivelul
rdcinii meziale.40,41 Analizele noastre sistematice raporteaz o
inciden de 2,6% (Fig. 2 i
3).17Pentrualeidenticasuntnecesaremodicari
aleaccesului.Pescurt,nurmalocalizriicanale-lorprincipaleiainstrumentriiaccesuluilanivelul
acestora, sunt utilizate freze de dimensiuni mici sau anse
ultasonice pentru a ndeprta puntea dentinar
careuneteceledouoriciideemergen,oferind
ovizualizaredirectaunghiuluiformatdeperetele mezial i podeaua
camerei pulpare i expunnd
an-uldedezvoltaredintreceledoucanaleprincipale.
Seutilizeazapoiosondendodontic,urmatde
folosireaunoracededimensiunimici.nplus,utili-zarea microscopului
chirurgical mbuntete i mai mult posibilitatea de a gsi i de a trata
acest canal accesoriu.42 Lund n considerare concavitatea distal a
rdcinii meziale, instrumentarea celui de-al treilea canal mezial
trebuie realizat cu atenie, utiliznd
in-strumentemicipentruaevitaperforaiile.27Canalul mezial mijlociu
este un canal complet independent n pn la 25% din
cazuri.17_Morfologia rdcinii distaleGulabivala a analizat 139 PMM i
a constatat c 74,8% dintre rdcinile distale au avut o morfologie
aplatizatnsensMD.21Elamairemarcatfaptulc rdcinile distale conice
prezentau adesea un singur
canal,darmareamajoritateaveauconguraiimai
complexe.Prinurmare,deschiderilepentruaccesar trebui modicate n
cutarea unui al doilea canal sau a unuia aplatizat n form de band.
Designul cavitii deaccesaevoluatdelaformaclasictriunghiular la
forma dreptunghiular modicat la nivel
mezio-vestibular.27,43Martinez-BernaiBadanelliaufostprimiicare au
raportat existena unui al treilea canal n rdci-na distal i l-au
denumit canal radicular
disto-cen-tral(DC).44Otrecerenrevistaliteraturiidespe-cialitate a
stabilit incidena canalului DC ca ind de
1%.21,31,39,45-50_Comunicarea dintre
canaleMorfologiailimeavestibulo-lingualar-dciniimezialepermitecomunicareantrecanalei
istmuri (Fig. 4). Un istm (anastomoz) este denit ca un pasaj pulpar
care conecteaz dou sau mai mul-te canale ale aceleai rdcini.51 La
pacienii tineri ne ateptm s gsim canale mari cu istmuri largi.
De-oarece dentina secundar se depune pe parcursul
pe-rioadeivrsteimature,acestecomunicrimarisunt divizate n unele mai
mici i frecvena lor scade dup vrsta de 40 de ani.52Din 1615 din PMM
analizai, 50% dintre rdci-nile meziale i 20% dintre cele distale
prezentau ist-muri de tip V. Tipul V este recunoscut ca reprezentnd
oadevratconexiunesauuncoridorlargdeesut ntre cele dou canale
principale.53 Prin urmare, exis-tena istmurilor ar trebui s e
considerat o regul, mai degrab dect o excepie atunci cnd se trateaz
PMM la persoane tinere.Avnd n vedere dicultatea mare de a
dezinfecta acestespaiiinaccesibile,54eforturilenoastretrebuie s se
concentreze pe mbuntirea protocoalelor de irigare cu sisteme mai
eciente. Importana clinic a recunoaterii, tratrii i dezinfectrii
istmurilor a fost
evideniatrecentdectreVonArx,careaidenti-catexistenaanastomozeincruciatetotalela29%
dintre cazurile de tratamente endodontice euate ce au necesitat
ulterior intervenia chirurgical de tipul rezeciei
apicale.55_ConcluzieVomprezentarezumatulconcluziiloranalizeinoas-tre:1.
Numrul de rdcini la PMM este corelat cu apar-tenena etnic a
populaiei studiate.2. Instrumentarea celei de-a treia rdcini
necesit o cavitate de acces diferit i utilizarea instrumentelor
mici i exibile, avnd n vedere curbura din treimea apical.3.
Rdcinile meziale prezint de regul dou canale, cea mai frecvent
conguraie ind 2-2 i 2. La 2,6% din cazuri ar putea prezent un al
treilea canal.4.Ceamaicomunconguraielanivelulrdcinii distale este
1-1 (62,7%), urmat de 2-1 (14,5%) i 2-2
(12,4%).5.Modicriledeaccessuntnecesarenscopulde
aputeaidenticardcinilei/saucanalelesupli-mentare.6. Sunt prezente
istmuri n 55% din cazuri la nivelul rdcinii meziale i 20% la
nivelul celei distale. Aceas-t conguraie anatomic ar trebui luat n
conside-rare n timpul tratamentului endodontic ortograd sau
chirurgical.Not editorial: O list complet a lucrrilor de refe-rin
este disponibil la editur.Fig. 3a-f_Tratament endodontic radicular
la PMM: radiograe pre-operatorie (Fig. 3a); radiograe demonstrnd
lungimea de lucru(Fig. 3b); radiograe excentric dup localizarea
celor trei canale la nivelulrdcinii meziale (Fig. 3c); radiograe
excentric post-operatorie demon-strnd existena celor trei canale
tratate la nivelul rdcinii meziale (Fig. 3D); radiograe orto-radial
post-operatorie (Fig. 3e); controlulrestaurrii nale (Fig. 3f).Fig.
4_Micro-tomograe computerizat a PMM cureconstrucia 3-D pe baza
diferitelor proiecii ce ilustreaz anatomia foarte complex a
sistemului endodontic (Imagine pus la dispoziie prinbunvoina Prof.
Marco Versiani iProf. Manoel D. Neto Sousa, Ribeiro Preto Dental
School, Universitatea din So Paulo).Dr. Nestor CohencaDepartmentul
de Endodonie al Universitii din WashingtonBox 357448Seattle, WA
[email protected] 09 08
dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic Dentistry_Sistemul de ace NiTi WaveOne de la DENTSPLY
MailleferesteunsistemformatDINTR-UNSINGUR AC DE UNIC FOLOSIN
necesar pentru a da forma canalului radicular de la nceput pn la
sfrit. Reali-zarea canalului radicular n form de plnie conic nu
numai c ndeplinete cerinele biolgice pentru a rea-liza irigarea
adecvat n vederea eliminrii din canalul radicular a bacteriilor, a
toxinelor produse de acestea i a esutului pulpar,1 dar i ofer forma
perfect pen-tru obturaia 3-D cu gutaperc.2,3n cele mai multe
cazuri, tehnica necesit folosirea a numai un ac cu acionare manual
urmat de folo-sirea unui singur ac WaveOne pentru a forma complet
canalul radicular. Acele NiTi cu design special funci-oneaz
similar, dar au o aciune inversat a forelor echilibrate utiliznd un
motor preprogramat pentru a imprima acelor o micare de
reciprocitate de
du-tevino.Acelesuntconfecionateutilizndtehnolo-giaM-Wire,mbuntindu-iduritateairezistena
la oboseala ciclic de aproape 4 ori n comparaie cu produsele altor
productori de ace rotative NiTI.5Exist muli medici stomatologi care
ezit s folo-seasc instrumentele rotative NiTi pentru prepararea
canalelor,nciudaavantajelorrecunoscute
aleacestora,cumarexibilitatea,extru-zia redus a debrisului i
meninerea formei canalului.6-8Pentruacetia,utilizareaunui singur ac
de reciprocitate reprezint o variant foarte atractiv din punct de
vedere a economi-ei de timp i costuri.n prezent exist trei tipuri
de ace de reciprocitate n sistemul WaveOne ce au lungimea de 21, 25
i 31 mm (Fig. 1).1.AculWaveOneSmallesteutilizatpentrucanalele
foarte ne. Mrimea vrfului este n conformitate cu standardul ISO 21
avnd conicitate continu de 6%.2. Acul WaveOne Primary este utilizat
pentru majori-tatea canalelor. Mrimea vrfului este n conformitate
custandardulISO25avndoconicitateapicalde 8% ce se reduce ctre
captul coronar.3.AculWaveOneLargeesteutilizatpentrucanalele largi.
Mrimea vrfului este n conformitate cu stan-dardul ISO 40 avnd o
conicitate apical de 8% ce se reduce ctre captul
coronar.Instrumentele sunt proiectate s lucreze cu o ac-iune de
tiere revers. Pe seciune transversal toate Fig.1_Ac WaveOne Small
(galben),Primary (rou) i Large (negru).Fig.2__Seciune transversal
apical a acului WaveOne de form modicat triunghiular
convex.Fig.3__Seciune transversal coronar a acului WaveOne de form
triunghiular convex.instrumenteleauoformtriunghiularmodicat
lacaptulvrfului(Fig.2)ioformtriunghiular convex la captul coronar
(Fig. 3). Acest design m-bunteteexibilitateageneralainstrumentului.
Vrfurilesuntmodicatepentruaurmacuprecizie curburile canalului.
nclinaia variabil a spirelor aate de-a lungul instrumentului
mbuntesc semnica-tiv sigurana de lucru (Fig. 4).Deoarece exist
posibilitatea contaminrii ncruci-ate a instrumentelor endodontice
datorit capacitii reduse de a curate i dezinfectate9 i datorit
po-sibilitii existenei prionilor la nivelul esutului pulpar uman10
toate instrumentele utilizate n interiorul ca-nalelor radiculare ar
trebui s e de unic folosin.11
InstrumenteleWaveOnereprezintunnouconcept
introdusnaceststandardimportantdetratament deoarece acestea sunt cu
adevrat de unic folosin-. Plasticul cu codul de culoare al
instrumentului se deformeaz la sterilizare i aceasta face ca acul s
nu mai poat montat din nou la piesa de mn. Recomandarea pentru o
unic utilizare reprezint
unavantajnpluspentrureducereaoboseliiinstru-mentului ceea ce
reprezint un considerent chiar mai important n cazul acelor WaveOne
deoarece un astfel de ac de canal lucreaz ct lucreaz n mod normal 3
sau chiar mai multe ace rotative
NiTi.MotorulWaveOne(Fig.5)esteacionatdeun
acumulatoriareopiesmanualreductoare6:1.
Motorulpreprogramatestesetatpentruunghiuri-le micrii de
reciprocitate i viteza cu care lucreaz
instrumenteleWaveOne.Micrileefectuatensens invers acelor de
ceasornic (SIAC) sunt mai ample de-ct cele efectuate n sensul
acelor de ceasornic (SAC).
MicareaSIACpermiteavansareainstrumentului, angajndu-se i tind
dentina. Micrile SAC
dezan-gajeazinstrumentuldindentinnaintecaacesta (conul) s e blocat
n canal. Trei cicluri de micare de reciprocitate se ncheie cu o
micare de rotaie invers i astfel instrumentul avanseaz treptat n
canal ind necesar aplicarea unei presiuni
uoare.CumotorulWaveOnepotfolositetoatemr-ciledeaceNiTideoarecearefunciisuplimentare
de rotaie continu. Deoarece acele WaveOne au un
designunicinversatacesteapotfolositeDOARn
combinaiecumotorulWaveOneifunciaacestuia de reciprocitate.Tehnica
WaveOne implic urmtoarele etape:1. realizarea cii de acces liniare,
protocol acceptat;2. selecia acului WaveOne;3. formarea canalului
cu un singur ac;4. irigarea abundent cu NaOCl 5% i EDTA nainte, n
timpul i dup formarea canalului cu un singur ac;_Selectarea acului
WaveOne i procedura clinicn timp ce radiograa periapical
preoperatorie va da indicaii asupra situaiei clinice nainte de
prepararea Sistemul WaveOne format dintr-un ac de
reciprocitateAutori_Dr. Julian Webber, UK; Dr. Pierre Machtou &
Dr. Wilhelm Pertot, Frana; Dr. Sergio Kuttler, Dr. Clifford Ruddle
&Dr. John West, SUAFig. 4_nclinaia variabil a spirelor acului
WaveOne crete sigurana de lucru.Fig. 5_Motorul WaveOne i piesa de
mn reductoare 6:1.Fig. 6-8_Selecia acului WaveOne Small Small,
Primary i Large ischema procedurii clinice.dentistry32011 11 10
dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic DentistryFig. 10_Conuri de hrtie adecvate pentru
WaveOne.Fig. 11_Conuri de gutaperc adec-vate WaveOne.Fig. 12_Ace
WaveOne adecvate ma-terialelor pentru obturaie Thermal.canalului
(mrimea i lungimea canalului, numrul de canale, gradul i
severitatea curburii) doar primul ac manual introdus n canal va de
ajutor pentru selec-tarea acului WaveOne, dup cum urmeaz:1. Dac
acul K 10 ntmpin rezisten mare la micare se utilizeaz un ac WaveOne
Small.2. Dac acul K 10 se mic uor n adncime, este mo-bil sau foarte
mobil, atunci se utilizeaz acul WaveOne Primary.3. Dac acul manual
20 sau mai mare ptrunde uor n adncime atunci trebuie utilizat acul
WaveOne Large.Formarea canalului cu un singur
ac1.seintroduceaculmanualncanaliseevalueaz
lungimeasaurezistena(peaproximativdoutreimi din lungimea
canalului);2. se utilizeaz acul WaveOne adecvat pe aproximativ dou
treimi din lungimea canalului;3. se irig din abunden;4. se
introduce acul la lungimea de lucru i se conr-m cu ajutorul unui
apex locator sau radiograei;5. se introduce WaveOne la lungimea de
lucru;6. se conrm diametrul foramenului cu ajutorul unui ac manual
de aceeai dimensiune cu a acului Wave-One; dac acul intr uor,
atunci preparaia este
ter-minat;7.dacdiametrulforamenuluiestemaimaredect acul WaveOne
atunci trebuie luat n considerare acul WaveOne imediat urmtor ca
mrime;8. majoritatea cazurilor vor nalizate cu acul Wave-One
Primary.Instruciuni de utilizare1. se utilizeaz acul WaveOne cu o
micare progresiv realizat n sus i n jos, nu mai mult de trei sau
patru ori, ind necesar aplicarea unei fore uoare;2. se ndeprteaz
acul n mod obinuit, se cur, se irig i se continu.3. daca acul nu
avanseaz se veric patena canalului i se ia n considerare utilizarea
unui ac WaveOne de dimensiuni mai mici;4. deoarece managementul cii
de acces este minimal lautilizareaacelorWaveOneuniipracticienisevor
simi mai confortabil dac calea de acces este mai n-ti securizat cu
PathFiles (DENTSPLY
Maillefer);5.nunelecanaleceaucurburisevereserealizeaz manual
preparaia apical complet dac nu este po-sibil reproducerea cii de
acces;6. acele WaveOne pot utilizate pentru a reloca ori-ciul
canalului i pentru a extinde forma coronar; chiar
incazulmicriidereciprocitatepotutilizaten combinaie cu o micare de
rzuire pe distane scur-te a lungimii canalului pentru a obine acest
lucru;7. nu se lucreaz niciodat ntr-un canal uscat i tre-buie
realizat irigarea constant cu NaOCl i ulterior cu EDTA;8. deoarece
durata preparaiei este scurt soluiile de irigare trebuie activate
pentru a spori efectul lor; pen-tru aceasta ideal este utilizarea
EndoActivator (DENT-SPLY Maillefer).12Soluiile pentru obturarea
WaveOneObturareasistemuluidecanaleradicularereprezin-t etapa nal a
tratamentului endodontic. Sistemul WaveOneinclude vrfuri de hrtie
adecvate, vrfuri din gutaperc i materiale de obturaie Thermal
WaveO-ne (Fig. 1012). Vrfurile din gutaperc adecvate pot utilizate
n combinaie cu Calamus Dual 3-D Obturati-on System (DENTSPLY
Maillefer; Fig. 13) aa cum este demonstrat n urmtorarele
cazuri._Studii de cazCaz I (Fig. 14ac)Dintele #36 prezenta simptome
de pulpit irever-sibil i parodontit apical timpurie. Analiza
radiogra-ilor iniiale au evideniat 4 canale ngustate i curba-te.
S-a realizat calea de acces i toate canalele au fost preparate la
lungimea de lucru cu ajutorul unui ac K 10. A fost selectat un ac
WaveOne Primary (25.08) i lungimea de lucru a fost reconrmat cu un
ac K 10. AculWaveOnePrimaryafostutilizatlalungimeade lucru n toate
cele 4 canale. Obturaiile au fost
reali-zateprincondensareverticallacald(CVC)utiliznd Calamus
DualCazul II (Fig. 15ac)Dintele#16prezentasimptomedepulpitacut avnd
o obturaie temporar ce acoperea pulpa distal i prezenta curburi
severe ale canalelor
meziovestibu-lare(MV)iapicallanivelulcanaluluidistal.Aufost
utilizate ace K de 8 i 10 la lungimea de lucru n
toa-tecanalele.AfostselectatunacWaveOnePrimary (25.08). Lungimea a
fost conrmat cu ajutorul unui ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost
utilizat la lun-gimea de lucru n toate canalele. S-a realizat
obturaia cu WVC utiliznd Calamus Dual.Cazul III (Fig. 16ac)Dintele
#17 prezenta radiograc semne de paro-dontit apical i nu era vital.
Canalele erau foarte greu vizibile pe radiograa preoperatorie.
Iniial s-a luat n considerare utilizarea unui ac WaveOne Small
(21.06). n toate canalele acul K 8 a avansat cu uurin. Acul K 10 a
avansat la lungimea de lucru dar era ngust.A fost selectat un ac
WaveOne Primary (25.08) cu Fig. 14a-c_Radiograe preopera-torie a
dintelui # 36 ce ilustreaz canalele nguste i curbate (a).Radiograe
postoperatorie: canale au fost preparate cu ajutorul unuiac WaveOne
Primary i obturate cuconuri de gutaperc cu WVC (b & c).Fig.
15a-c_Radiograe preop-eratorie a dintelui # 16 ilustreaz canalele
MV i DV sever curbate (a).Radiograe postoperatorie: canale au fost
preparate cu ajutorul unuiac WaveOne Primary i obturate cuconuri de
gutaperc cu WVC (b & c). Fig. 9_Dispozitivul pentru
lavajEndoActivator.Fig. 13_Sistemul pentru obturaie Calamus Dual
3-D.Fig. 16a-c_Radiograe preoperato-rie a dintelui # 17 ce are
canale greuvizibile (a). Radiograe postopera-torie: canalele au
fost preparate cuajutorul unui ac WaveOne Primary iobturate cu
conuri de gutaperc cuWVC (b & c).Fig. 17a-c_Radiograe
preopera-torie a dintelui # 17 ce are canale greu vizibile i a
dintelui # 15 cu uncanal raducular mare (a). Radiograe
postoperatorie:canalele dintelui # 17 canalele au fost preparate cu
ajutorulunui ac WaveOne Primary. Canalele dintelui # canalele au
fost preparate cu ajutorul unui ac WaveOne Large.Toate canalele au
fost obturate cuconuri de gutaperc cu WVC (b &
c).dentistry32011 13 12 dentistry32011specialitate_ Cosmetic
Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistrycare s-a avansat la
aproximativ trei sferturi din lungi-mea de lucru. S-a realizat
recapitularea utiliznd un ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost
utilizat la lungimea de lucru n toate canalele i acestea au fost
obturate cu WVC.Cazul IV (Fig. 17ac)Dintele #16 prezenta semne
radiograce de paro-dontit asimptomatic. Canalele erau greu vizibile
pe radiograa preoperatorie. Canalul MV prezenta o cur-bur sever iar
canalele distobucale (DB) i palatinale nu erau vizibile. Acul K 10
a avansat cu uurin n ca-nalele MV i DB. n canalul palatinal au fost
folosite ace K 10 i 15 care au avansat uor la lungimea de lucru. A
fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) pentru toate canalele.
Lungimile de lucru au fost conrmate i canalele au fost formate la
lungimea de lucu cu ace WaveOne.La niveluldintelui#15
erafoartevizibilun canal larg. Acele K 20 i 25 au atins lungimea de
lucru i a fost selectat un ac WaveOne Large (40.08). Lungimea
canalului a fost conrmat i a fost utilizat un ac Wa-veOne Large
pentru a forma canalul._AvantajelesistemuluiWaveOnecuace de
reciprocitate1. este utilizat doar un singur instrument NiTi per
canal i, n majoritatea cazurilor, per dinte;2. costuri reduse;3.
pericol redus de separare a instrumentului datorit micrii unice de
reciprocitate care previne i/sau n-trzie trecerea instrumentului de
la deformarea plasti-c la limita de plasticitate 4. scade durata
necesar formrii canalului permind
clinicianuluisrealizezeuntimpmaindelungatcu-rarea sistemului
radicular de canale prin tehnici de lavaj abundent;5. elimin
erorile de procedur prin utilizarea unui sin-gur instrument;6. nou
standard de tratament ce elimin posibila
con-taminarecuprionidatoritinstrumentuluideunic folosin;7. tehnic
uor de nsuit;8. tehnic uor de predat _Cercetarea
WaveOneUniversitatea Nova Southeastern University College of Dental
Medicine din SUA conduce studii de cercetare
ndomeniulWaveOne.Printrealtelesuntinvestigate
urmtoareleariidecercetareutilizndtehnologiade scanare cu CT cu
micro-focus care ofer informaii re-marcabile privind:1. capacitatea
de centrare n canal a WaveOne13 (Fig. 18
a-c);2.grosimeapereteluicanaluluidupinstrumentarea cu WaveOne14;3.
forma nal versus forma iniial a canalului instru-mentat cu
WaveOne15;4.curareapereteluicanaluluiradicularcuWaveO-ne16 (Fig. 19
a-c).Alte arii de cercetare sunt exibilitatea17, obosea-la18 i
extruzia debriului19. n prezent, rezultatele aces-tor studii
sugereaz faptul c acele WaveOne cu mi-care de reciprocitate au o
performan comparabil cu toate acele NiTi ce funcioneaz cu rotaie
continu ale productorilor importani._ConcluzieSistemul WaveOne
reprezint un nou concept de preparare a canalului radicular. Dei
cursurile din ziua de astzi susin folosirea mai multor ace NiTi de
dia-metre i coniciti diferite pentru a lrgi treptat canalul
radicular, numai acul WaveOne de unic folosin este Fig.
18a-c_Scanare cu un CT cumicro-focus la nivel coronar (a), la
jumtatea (b) i la nivelul apical (c)al canalelor radiculare meziale
ale primului molar inferior demonstreaz capacitatea excelent de
centrare i de preparare a acului WaveOne Primary.Fig. 19a-c_Prob
reprezentativ de la nivel coronar (a), la median (b) iapical (c) al
peretelui canalului, care ilustreaz curarea excelent ideschiderea
tubulilor dentinali dup prepararea cu acul WaveOne Primary i
lavajul cu EndoActivator.necesar pentru prepararea canalului la
dimensiune i conicitate adecvate, chiar i n cazul canalelor
ngus-tate i curbate.Dar, trebuie inut seama de urmtorul
avertisment. n multe situaii acele WaveOne doar formeaz
foar-terapidcanalele,darnuleicur.Esteresponsa-bilitateaprofesorilor,clinicieniloriproductorilors
accentueze rolul i importana lavajului ca factor de-terminant
pentru succesul tratamentului endodontic. Odat ce este acceptat
faptul c formarea i curarea sistemului de canale radiculare este
irevocabil interco-nectat, atunci tratamentul endodontic va mai uor
i accesibil pentru toi i WaveOne va deveni un instru-ment de
preparare a canalului radicular al
viitorului.DoctoriiJulianWebber,PierreMachtou,Wilhem
Pertot,SergioKuttler,CliffordRuddleandJohnWest au fost implicai n
dezvoltarea, testarea i cercetarea n domeniul WaveOne._Lucrri de
referin1. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Inuence of
infection at the time of root llingonthe outcome of endodontic
treatment ofteeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997;
30(5): 297306.2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal.
Dent Clin Amer1974; 18(2): 26996.3. West JD. Endodontic
predictabilityRestore or remove: how doI choose? In: Cohen M, ed.
Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design,
Implementation. Quintessence Publishing Co., 2008:12364.4. Roane
JB, Sabala CL, Duncanson MG. The balanced force conceptfor
instrumentation of curved canals. J. Endod 1985; 11(5): 20311.5.
Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, NamerowK. Comparison between anovel
nickel titaniumalloy and 508 Nitinol on the cyclic fatigue life of
Prole 25/.04 rotary instruments. J Endod 2008; 34(11): 14069.6.
Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation on the
bending and torsional properties of Nitinol root canal les. J
Endod1998; 14(7): 34051.7. Reddy SA, Hicks ML. Apical extrusion of
debris using two handand two rotary instrumentation techniques. J
Endod 1998; 249(3): 1803.8. Pettiette MT, Delano EO, Trope M.
Evaluation of success rate ofendodontic treatment performed by
students with stainless steel K les and nickel titaniumhand les. J
Endod2001; 27(2): 1247.9. Letters S et al. A study of visual and
blood contamination on re-processed endodontic les from general
dental practice. Brit Dent J 2005; 199: 5225.10. Schneider K,
Korkmaz Y, Addicks K, Lang H et al. Prion Protein (PrP) in human
teeth: an unprecedented pointer to PrPs function. J Endod 2007;
33(2): 1103.function. J Endod 2007; 33(2): 1103.11. Department of
Health (UK). Advice for dentists on the re-use of endodontic
instruments and variant Creutzfeldt-Jacob Disease (vCJD). April
2007.12. Ruddle CJ. Endodontic disinfection: tsunami irrigation.
Endo Prac. 2008;11:716.13. Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan
P. Evaluation of remainingcanal wall thickness and center ability
after instrumentation with anewreciprocating system. 2011a. In
press.14. Webber J, Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P.
Evaluation ofremaining canal wall thickness and center ability
after instrumen-tation with WaveOne reciprocating system vs rotary
BioRace NiTisystem. 2011b. In press.15. Pertot W, Machtou M,
Kuttler S, Bonilla C, Perez, R, Hardigan P. Evaluation of remaining
canal wall thickness and center ability afterinstrumentation with
WaveOne reciprocating system vs Revo-S ro-tary NiTi system. 2011.
In press. 16. Machtou P, Kuttler S, Bonilla C, Pertot W, Perez R,
Hardigan P. Evaluation of canal wall cleanliness after
instrumentation with fournickel titanium rotary le systems and one
reciprocating system. 2011. In press.17. McLean R, Kuttler S et al.
Evaluation of the exibility of 4 nickeltitaniumrotary le systems
and one reciprocating le system. 2011. In press.18. Coil J, Shen Y,
Kuttler S, Bonilla C, Ruddle C, West J, Rigoberto P, Hardigan P.
2011. In press.19. Armando L, Kuttler S, Bonilla C, Webber J,
Machtou P, Pertot W, Perez R, Hardigan P. Comparison of the
extruded debris of a newnickel titaniumreciprocating le versus
fourconventional rotary systems. Jan 2011. In press. Dr Julian
Webber a practicat endodonia de peste 30 de ani n Londra, UK. El a
fost primul medic stomatolog care a obinut gradul de master n
endodonie din parte unei universiti din SUA(Northwestern University
Dental School, Chicago) n1978. El a inut foarte multe prelegeri i a
susinut nume-roase cursuri de hands-on n domeniul endodoniei n
ntreaga lume. El este autorul a numeroase articole publicate n
reviste de specialitate i a con-tribuit la scrierea a numeroase cri
cu specialitatea endodonie. Dr Webber a fost preedintele British
Endodontic Society, este membru al Pacic Endo-dontic Research
Foundation din San Diego, profesor onoric la Universitatea din
Belgrad, Serbia, precum i membru de onoare al Academiei de Medicin
i Stomatologie din Ucraina. El este membru al International College
of Dentists i membru activ al American Association of Endodontists.
El este edito-rul Endodontic Practice (UK) i membru al consiliului
de administraie al multor reviste de specialitate de prestigiu.Dr
Julian WebberThe Harley Street Centre for Endodontics121 Harley
StreetLondra W1G
6AXAngliajw@julianwebber.comwww.roottreatmentuk.comdentistry32011
15 14
dentistry32011_Traumatismeledentareacutelanive-luldiniloranterioriseproducfrecventlacopiii
sub vrsta de 12 ani. Dinii cel mai des fracturai
suntincisiviimaxilari,cuafectareaexclusiva smalului, cu afectarea
smalului i a dentinei sau, ncazuriextreme,cuexpunereapulpeidentare,
de cele mai multe ori, ns, fr fractura rdcinii. Spre deosebire de
pierderea relativ lent a dinilor din cauza cariilor dentare sau
uzurii dinilor, trau-matismeledentareacutereprezintpierderea
imediat,demulteoridureroasasubstratului dentar natural. n plus,
implicarea pulpei dentare complictratamentuliniialidelungdurat,
punnddiniiafectainpericolinecesitndo monitorizare regulat.Strategia
de tratament secvenial pentru trau-matismele dentare acute este
restabilirea sntii oro-dentare(S),urmatderestabilireafunciilor (F)
i n cele din urm, obinerea unui rezultat es-tetic acceptabil (E):
triada SFE. Compozitele
den-tarecontemporaneitehnicileadezivedirecte
permitrefacereamorfologieidinteluiprecumi
aproprietiloroptice(culoare,transluciditate,
opalescen,uorescen)imecanice.Avanta-juluneiabordridirecteestefaptulcaceasta
esteminiminvaziv,inunecesitndeprtarea
suplimentarasubstratuluidentar;cutoate
acestea,tehnicaestefoartesensibil,necesitnd rbdare i o execuie
meticuloas._Caz clinicUn biat n vrst de zece ani a fost implicat
ntr-un accident sportiv care a dus la producerea
unuitraumatismdentaracutlanivelulincisiv-ilorcentralimaxilari.Fragmentulfracturatdela
nivelul incisivului central stng a fost pierdut, n timp ce
fragmentul de la nivelul incisivului central
dreptafostrecuperat.Pacientulafosttratatla locul accidentului i n
departamentul de urgen al unui spital local, unde a fost vaccinat
anti-te-tanosiafostutilizatrincompozitpentru a reataa fragmentul la
nivelul incisivului central drept i pentru a reconstrui incisivul
central stng (Fig. 1-3).Pacientuls-aprezentatlacabinetcteva
sptmnimaitrziu,nemulumitdeaspectul
esteticiacuzndodureresurdnanulves-tibulardedeasupraincisivuluicentralstng.
Examinareaintra-oralaevideniatcontururile
decitarealeunorobturaiicompozite,decu-loareitexturnepotrivit.nplus,igienaoral
apacientuluieranesatisfctoare,prezentnd
placbacterianextinsidepuneridetartruce au dus la gingivit cronic.
Incisivul central stng era sensibil la percuia uoar precum i la
stimuli termici cald i rece.Radiograileauevideniatdezadaptri
substanialentreobturaiilecompoziteisub-stratul dentar rmas, permind
inltraia agenilor patogeni orali (Fig. 4). Ligamentul periodontal
era intact, nu existau fracturi radiculare i osul corti-cal avea un
aspect tipic solid, n concordan cu o traum dentar acut, fr
implicare parodontal sau alveolar._Tratamentul
iniialnaintedestabilireatratamentuluidenitiv,
trebuieacordatateniestatusuluiparodontal
iendodontic.Evaluareasituaieiendodontice
ceurmeaztraumatismuluiacutesteesenial pentru planicarea
tratamentului. Dup un acci-dent pacientul este suferind, anxios i
traumatizat psihic.nplus,ocultraumatismuluizicduce adesea la o
anestezie tranzitorie sau parestezie a brelor nervoase pulpare.Din
aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei
dentarecuajutorulstimulilortermicisauelec-trici,careestefoartesubiectiv,nuoferrezul-tatedencredere.nplus,adeseaseobineun
rezultatfals-negativpentrudiniitraumatizai datorit paresteziei
tranzitorii a brelor nervoase.
Invers,seobineunrezultatfalspozitivatunci s-a produs necroza
esuturilor vasculare pulpare rmnndvitalebrelenervoase,caresuntmai
rezistente. Acest lucru poate ntrzia diagnosticul i tratamentul
dintelui afectat, adesea ducnd la resorbia
rdcinii.Ometodabiliobiectivpentruade-terminavitalitateapulpeiestepuls-oximetria.
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de
oxi-gensanguinsaucirculaiadelanivelulpulpei.
Pulso-ximetrulesteformatdindiodeemitoare de lumin (LED) pe dou
lungimi de und (lumina roie - 640 nm i lumina infraroie - 940 nm) i
unreceptorpentrunregistrareaspectruluide
absorbieahemoglobineioxigenateiredusede la nivelul pulpei dentare.
Un computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen, care
este deaproximativ75pnla80%ncazuldinilor vitali, comparativ cu
valorile de la nivelul
degetu-luisaulobuluiurechiide98%.Nivelulsaturaiei
oxigenuluilaniveluldinteluiestemaimicdect
celdelanivelulesuturilormoidatoritdenti-neiismaluluicarereectluminaemisde
LED. Pentru acest pacient s-a obinut valoarea de 78%ceea ce a
demonstrat c vascularizaia era adecvat pentru o eventual regenerare
a pulpei dentare. n acest stadiu nu era necesar un trata-ment de
canal radicular.Pentru a rezolva gingivita cronic, s-a realizat
detartrajuliigienizareaprofesionaladinilor
iarpacientulafostinstruitasupraprocedurilor Reataarea i
reconstrucia incisivilor centrali maxilari fracturaiAutor_Dr Irfan
Ahmad, UKFig. 1_Vedere dento-facial ilustrndtratamentul imediat al
celor doiincisivi maxilari centrali n urma unuiaccident
sportiv.Fig. 2_Situaie clinic preoperatorie ilustrnd depozite
extinse de plac bacterian, reataarea fragmentuluicoronar la nivelul
incisivului centraldrept i restaurarea compozit defectuoas la
nivelul incisivuluicentral drept.Fig. 3_Vedere incizal
preoperatorie ilustrnd fragmentul reataat la nivelul incisivului
central drept irestaurarea compozit supraconturat la nivelul
incisivului central stng.Fig. 4_Radiograe retroalveolar ncare se
observ defecte mari ntre obturaiile compozite rinice isubstratul
dentar rmas, cu camere pulpare mari i imature, apexurideschise.Fig.
5-7_Situaia clinic dup detartraj i lustruire ilustrndmbuntirea
strii de sntate a gingiei i detaarea restaurrii com-pozite defecte
de la nivelul incisivuluicentral stng. De remarcat sunt mameloanele
dentinare evidente ilobii marginii incizale ai fragmentuluireataat
la nivelul incisivului centraldrept.Fig. 8_Vedere dento-facial cu
cheia de culori VITA Classic.Fig. 9_Vedere dento-facial cu cheia de
culori VITA 3D Shade Guide.Fig. 10_Fotograa pacientuluinainte de
accidentul sportiv. Se remarc diastema evident de pe linia median
maxilar.Fig. 11_Un spaiu de inocluzie sagital de dimensiuni mari de
7 mmce face incisivii vulnerabili la traume externe.Fig. 12_Vedere
vestibular preop-eratorie a modelului din gips.Fig. 13_Vedere
incizal preoperato-rie a modelului din gips.dentistry32011 17 16
dentistry32011de igien oral la domiciliu. Amprentarea pentru
wax-up-ul de diagnostic a fost amnat pn la mbuntirea strii de
sntate a gingiei._Machetadincear(Wax-up)pentru diagnostic i
conformatorul din
siliconLaedinadinsptmnaurmtoare,gin-givitasevindecasedarmaterialulcompozit
dereconstrucieaincisivuluicentralstngs-a
detaatdesubstratuldentarrmas(Fig.5-7).
Pentruapreveniapariiasensibilitiidentarei
invaziabacterian,dentinaexpuslanivelulin-cisivului central stng a
fost condiionat cu acid fosforic37%timpde20desecundeidintele
afostimediatsigilatcuunsistemadezivpen-trudentin(OptiBondSoloPlus,Kerr).Situaia
sntii gingivale s-a mbuntit dup instrui-rea pacientului asupra
prolaxiei i igienei orale;
aufostluateamprentelaniveluldinilorsupe-riori i inferiori folosind
un material foarte exact,
moale,rezistentladeformare(AlgiNotFS,Kerr). Totodat, au fost fcute
fotograi de referin fo-losind VITA Classic i VITA 3D Shade Guides
(VITA) pentru analiza culorii (Fig. 8 i 9).Modelele au fost turnate
cu ajutorul unui gips dur pentru realizarea wax-up-ului de
diagnostic. Pacientulafostrugatsaducfotograiale dentiiei lui de
dinainte de accident (Fig. 10), fo-tograi ce reprezint un ghid
valoros pentru
eva-luareaanatomieidiniloricareorienteazteh-nicianuldentarntimpulprocesuluiderealizare
alwax-up-ului.Pacientulprezentaunspaiude
inocluziesagitalde7mm,ceeafceacainci-sivii centrali s se ae ntr-o
situaie precar, ind foarte sensibili la traumatisme (Fig.
11).Machetelepreoperatoriialeincisivilor fracturai au fost modelate
n cear n laboratorul dentar conform morfologiei vestibulare i
palati-nale propuse (Fig. 12-17). A fost confecionat un
conformator,folosindunmaterialdeamprent
detipsilicondeadiiedeconsistenchitoas,
careafostsecionatlanivelulmarginiiincizale,
asigurndu-secexistoterminaientreapt la nivelul marginii incizale
pentru a susine con-struirea unei restaurri compozite intraorale
(Fig. 18 & 19)._Restaurarea compozit la nivelul inci-sivului
central stngAlegerea compozituluiExist dou criterii de baz pentru
selectarea unuimaterialcompozitdeobturaieadecvat:
refacereafuncional(elasticitate,proprieti
mecaniceitermice)iestetic(nlocuirea smalului, dentinei i
caracteristici cum ar trans-luciditatea, opalescena i uorescena). n
acest caz, noul produs Herculite XRV Ultra (Kerr) a fost
alespentruproprietilesalemecaniceioptice superioare. Herculite XRV
Ultra este un compozit nanohibrid, care a fost dezvoltat
pornindu-se de lapredecesorulsuHerculiteXRV,ceaaprut acum peste dou
decenii n urm.Nano-compoziteleauocaracteristiccare
estefoartedezirabiliavantajoas,ianume
dimensiuneafoartemicaparticulelordeler
(25-75nm),maimicdectacompozitelor
micro-hibride.Particulelededimensiunireduse ale lerului confer o
estetic superioar, oferind o strlucire excelent a suprafaei dup
lustruire, precum i proprieti optice avantajoase, cum ar opalescena
i uorescena. n plus, Herculite XRV Ultra are o bun rezisten la
uzur, rezisten la Fig. 17_Vedere incizal a wax-up de
diagnostic.Fig. 18_Vedere vestibular a wax-upde diagnostic cu
conformatorul de silicon in situ.Fig. 19_Vedere vestibular a
wax-upde diagnostic i faa palatinal a con-formatorului de silicon
ce ilustreaz anatomia palatinal cu marginea incizal care sprijin
restaurarea compozit
intraoral.compresiune,fracturareirezistenexural avnd o bun
adaptare, capacitate de modelare i bune proprieti tixotropice. n
plus, exist o va-rietatemaredenuanedingamasmal,dentin
iculoriincizalepentruaplicareaprogresivn
straturisaustraticareamultipl.Acesteultime
tehnicisuntcelemaiutilizatepentruareduce stresul de polimerizare
prin scderea factorului C ipentruareproducenuaneleicaracteristicile
dinilor naturali, cum ar de exemplu halouri in-cizale, mameloane i
transluciditate.TehnicaDup dou sptmni simptomele de la
nive-lulincisivuluicentralstng(sensibilitateaidu-rerea vestibular)
s-au ameliorat i dintele nu mai era dureros la percuie.n plus fa de
analiza preoperatorie a culorii
cucheideculorirealizatanterior,aufostapli-catedirectpedintemicisferedeHerculiteXRV
UltrashadesIncisal,EnamelA1iDentineA2i
fotopolimerizatepentruaconrmaopotrivire exact a nuanei (Fig. 20).
Aceast metod permite comparaiadirectacompozituluialespesub-stratul
dintelui natural i este o metod excelent
pentrualegereacorectaculoriicompozitului
pentrudentinismal.Apoi,conformatorul din silicon a fost plasat pe
dini pentru a verica locaia corect i aezarea exact (Fig.
21).Izolareaesteesenialpentruobturaiiledin
compoziterinicepentruaobineozonfr
umezeal.Existmaimultemetodecumarrelederetraciegingival,rulouriledevat,
mpreuncuaspiraia,saudiga.Uneletehnici
susinutilizareadigii,inclusivizolareacomplet a dinilor individuali
(Fig. 22) i tehnica split-dam pentru izolarea unui numr de dini
(Fig. 23). Cu toate acestea, atunci cnd se reconstruiesc dinii
anteriori,pentrucareaspectulesteticreprezint
opreocuparedemareimportan,utilizarea izolrii cu dig poate
dezavantajoas din cauza deshidratriiexcesiveadinilor,ceeacefaceca
evaluareaexactaculoriidinilorsedicil. Prin urmare, n cazul acestui
pacient a fost aplicat n anul gingival un r de retracie gingival
us-cat pentru a absorbi lichidul crevicular, mpreun
curulouridevatplasatevestibularis-are-alizataspiraiacontinupentruamenineun
cmp operator uscat. Acest protocol a mpiedicat deshidratarea
dinilor permind evaluarea exact a culorii acestora n timpul
straticrii restaurrii compozite.Dup selecia culorii compozitului,
vericarea
conformatoruluidinsiliconiizolareadinte-lui,dinteleafostpregtitpentrurestaurareacu
rincompozit.Fragmentulreataatlanive-lulincisivuluicentraldreptarmasneatinsia
servitdreptghidpentruacopiaforma,culoarea
icaracteristicilenvederearealizriirestaurrii
lanivelulincisivuluicentralstng(Fig.20).Sunt sugerate anumite
tehnici de preparare a
substra-tuluidentar,unelecarenupresupunpreparaia,
altelecareincludomargineoblicsimplsauo margine n trepte. n acest
caz, a fost realizat un bizou concav de 1 mm pe suprafeele
vestibular i lingual folosind o frez diamantat conic cu
vrfulrotunjit(Fig.24).Dintelepreparatafost
condiionatcuacidfosforiciuscat(nudeshi-dratat)iafostaplicatOptiBondSoloPluscon-form
instruciunilor productorului (Fig. 25 & 26). Etapele realizrii
restaurrii compozite straticate au fost:Fig. 14_Vedere vestibular a
wax-upde diagnostic.Fig. 15_Vedere din lateral dreapta a wax-up de
diagnostic.Fig. 16_Vedere din lateral stnga a wax-up de
diagnostic.Fig. 20_ Sfere de diferite culoriHerculite XRV Ultra
(Kerr) aplicate i polimerizate direct la nivelul inci-sivului
central stng (de la stnga:Incisal, Enamel A1, Dentine A2).Fig.
21_Conformatorul de siliconaplicat pe suprafeele incisivilor pentru
a asigura aezarea corect.Fig. 22_ Izolarea complet a ecruidinte cu
diga.Fig. 23_Tehnica split-dam folosit pentru a izola sextantul
maxilar anterior.Fig. 24_Este preparat un bizou con-cav de 1 mm n
jurul circumferineifracturii. Se remarc rul de retracie gingival pe
faa mezial.Fig. 25_Se aplic un agent de condiionare timp de 20 de
secunde folosind tehnica de condiionare total.dentistry32011 19 18
dentistry32011_Pasul1:FolosindCompoRoller(KerrHaweSA)
afostderulatunstratsubire(1la1,5mm)de Herculite XRV Ultra Incisal
shade (Fig. 27) i a fost aplicat pe conformator pentru a construi
aspectul palatinal i marginea incizal i, ulterior, a fost
fo-topolimerizat cu conformatorul n situ (Fig.
28)._Pasul2:Afostndeprtatconformatorulia
fostinspectatstratulincizalpalatinalpentrua
vericafaptulcacestanuerapreagrosic exista sucient spaiu disponibil
pentru celelalte straturi(Fig.29);dupaceeaafostfotopolime-rizat
dinspre faa
palatinal._Pasul3:AfostaplicatunstratsubiredeHer-culiteXRVUltraDentineA1lanivelulmarginii
incizaleiafeelormezialidistalpentrua reface efectul de halou
incizal (Fig. 30)._Pasul4:Folosinduninstrumentdeform
adecvat,afostutilizatculoareaDentineA2a
pentruacopiaefectuldemamelonalfragmen-tuluireataatlanivelulincisivuluicentraldrept
(Fig. 31)._Pasul5:AfostutilizatCompoRollerdediverse
forme,deexemplu,conicicilindricpentrua
modelastratuldeacoperireEnamelA1(Fig.32-34)._Pasul6:Reconstruciaafostnalizatcuun
strat de acoperire subire (0,5 mm) confecionat
dinIncisalshadelanivelultreimiiincizalea restaurrii (Fig.
35).Conturarea nal i nisarea au fost amnate
cuosptmn.Acestlucrupermitereevalua-reaculoriiicaracteristicilorrestaurriiattde
ctrepacientctideclinician.Aufostefectu-atemodicrilenecesarenaintedeacontinua
nisareailustruirea.Straticareacompozi-tuluiesteunprocesndelungatimigloscare
necesitateniameticuloasaoperatoruluii
rbdareaprelungitapacientului.Ambiifac-toriduclaobosealipierdereaconcentrriii
de aceea nu se recomand nisarea i lustruirea
duposesiunelungdetratament.Culoareai
caracteristicilerestaurriiduposptmnau
fostsatisfctoare,aceastaindpregtitpen-truajustareamorfologieiinisareatexturiide
suprafa (Fig. 36 & 37)._Reataarea segmentului de dinte
frac-turatReataareasegmentelorfracturateeste
oabordareconservativpentrurestabilirea
sntii,funcieiiaspectuluiestetic.Estede-osebitdeavantajoaspentruaspectulestetic
deoareceestefolositfragmentuldedintenatu-ralpentruarestauramorfologiaiculoarea
original. Cu toate acestea, n cazul n care sub-stratul dentar rmas
s-a decolorat din cauza
dis-trugeriivaselorsangvinepulpare,poateaprea
odiferendeculoarentredinteifragmentul reataat. n funcie de
cantitatea de dinte rmas, deobiceiacestlucrunureprezintunmotivde
ngrijorare,deoarecefeelecervicalealedinilor sunt mai ntunecate dect
feele incizale.Tehnica Procedura de reataare a unui fragment este
similarcurealizareareconstrucieifree-handa
dinteluidarcuurmtoarelediferene.nprimul rnd, culoarea compozitului
aat n spaiul dintre dintele rmas i fragmentul reataat trebuie s e n
armonie. n al doilea rnd, pentru a mbunti
rezistenalafracturareacomplexuluireparat
(dinterestant/compozit/fragmentreataat)
esterecomandabilsserehidratezefragmentul cel puin 30 de minute
nainte de xarea adeziv cucompozitrinic.Secvenaetapelorafost
urmtoarea:_Pasul1:Fragmentulfracturatafostndeprtat
cugrijfradeterioradintelermassaufrag-mentulnsine(Fig.38)iafosthidratatnap
steril timp de 30 minute._Pasul 2: Conformatorul din silicon a fost
aplicat pe dini pentru a stabili localizarea corect a frag-mentului
dislocat (Fig. 39)._Pasul 3: Firul de retracie a fost aplicat la
nivelul incisivului central drept i att dintele restant ct i
fragmentul au fost condiionate i acoperite pe suprafeele de fractur
cu OptiBond Solo Plus. A fost aplicat un strat subire de XRV Ultra
Incisal n conformatorpentrua"conecta"dinteleifrag-mentul i,
ulterior, au fost fotopolimerizate. Con-formatorul a fost ndeprtat
i a fost vericat din nou poziia fragmentului dinspre feele
vestibular i palatinal (Fig. 40 & 41)._Pasul 4: Spaiul gol
dintre dinte i fragment a fost obturat cu o combinaie de Dentine A2
i Enamel A2pentruaseobinetranziianeobservabila culorii (Fig. 42
& 43)._Finisarea i
lustruireaEtapelenalealeuneiobturaiicompozite
suntnisareailustruireacareasigurlongevi-tatea i estetica superioar.
Procedura de nisare, care asigur strlucire i o suprafa neted fr
rugozitate (Ra), este important nu numai pentru
aprevenidecolorareasuprafeeidaripentrua asigura sntatea oral prin
reducerea acumulrii plciibacterieneiairitaieigingivale.nplus,
lustruireaestebenecipentruobinereaunei bune adaptri marginale,
pentru reducerea micro-inltraieiipentrumeninereamorfologieii
contactelorocluzaledatoritcreteriirezistenei
lauzur.Filerulanorganic,mrimeaparticulelor i de gradul de ncrcare
inueneaz capacitatea unuicompozitdealustruit.nplus,diferena
dintreduritateamatriceirinice,coninutul-leruluiigraduldeconversieapolimeruluicon-tribuie,deasemenea,lacreareasuprafeeine-tede.Alifactoricareinueneaznisareasunt
exibilitateaiduritateamaterialuluidenisare,
foraaplicat,vitezaicapacitateadercirea instrumentelor rotative,
precum i durata proce-duriidelustruire.Cutoateacestea,compozitele
fotopolimerizabile din ziua de astzi cu particulele
ne(deexemplu,nano-particule)iinstrument-elerotativeabrazivepentrulustruitfacposibil
obinereauneitexturidurabile,netedeifoarte strlucitoate. Dei
utilizarea matricelor de acetat de celuloz sau benzilor Mylar
uureaz procedurile de nisare, majoritatea restaurrilor compozite
free-hand au nevoie, de obicei, de nisare i lustruire pentru a
elimina excesul de compozit i pentru a modica morfologia i ocluzia.
n plus, stratul supercial cu polimerizarea inhibat de oxigen
trebuie ndeprtat pentru a crete duritatea suprafeei compozitului,
cumbuntireaelasticitiiiesteticii.Darct de neted trebuie s e
suprafaa? Este discutabil gradul neregularitilor micromorfologice
la care obturaiatrebuienisat.Uniiautorisugereaz
cneregularitilemicroscopicedesuprafa
artrebuisemaimicidectpragulcriticde aderen bacterian (Ra = 0,2 M),
n timp ce alii armcacesteaartrebuiseegalecuRaal suprafeelor
ocluzale naturale sma-la-smal. Un alt prag este acela care se refer
la faptul c pen-tru ca suprafaa de obturaie s apar neted din Fig.
29_Conformatorul de silicon este ndeprtat ind vizibil stratul
iniial alrestaurrii.Fig. 30_Un strat subire de culoare dentinar
este aplicat la nivelulmarginilor mezial, incizal i distal pentru a
simula formarea halouluiincizal.Fig. 31_Un instrument manual conic
rotunjit este folosit pentru a crea mameloanele dentinare.Fig.
26_Adezivul dentinar este aplicat pe toate suprafeele i este
fotopolimerizat.Fig. 27&28_Este utilizat CompoRoller (KerrHawe)
pentru a forma un strat subire (1 pn la 1,5 mm grosime)de culoare
incizal pentru a l aplica n conformatorul din silicon care este
folosit ca i ablon pentru a ghida aplicarea stratului palatinal
incizal ipentru a asigura lungimea corect a dintelui.Fig. 32_
CompoRoller cu un vrf conic este utilizat pentru a modela anatomia
de suprafa.Fig. 33_CompoRoller cu un vrf cilindric este folosit
pentru modela anatomia de suprafa.Fig. 34_ Efectul de
mamelondentinar care este realizat utilizndo culoare pentru dentin
este vizibiln mod evident vizibil pe faa mezial nainte de a
acoperit stratul de culoare pentru smal.Fig. 35_Restaurarea nalizat
avndun strat subire de culoare incizal la nivelul treimii incizale
a restaurrii.Fig. 36_O sptmn mai trziu,culoarea restaurrii de la
nivelul inci-sivul central stng este acceptabil iaceasta este
pregtit pentru nisare i lustruire.Fig. 37_Vedere incizal a
restaurriila o sptmn. (La marginea gingival cervical de la nivelul
inci-sivului central stng a rmas o foi care ulterior a fost
eliminat).dentistry32011 21 20 dentistry32011punct de vedere optic,
valoarea Ra trebuind s e mai mic de 1 M, ceea este similar cu
netezimea suprafeei smalului natural: Ra 0.3 m.la 0,5
m.Multemetodesusinnisareailustruirea
restaurrilorcompozite,incluzndfrezeledin
carburdetungstencumultespire(dela16la
30),frezelediamantatecugranulaiilene(