LAMPIRAN I PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR NOMOR 20/12/PADG/2018 TANGGAL 4 JUNI 2018 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN Kepada Bank Indonesia Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia ….*) Jl........................... Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami: nama perusahaan : jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank alamat kantor pusat : mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. … . 2. … . 3. … . 4. dst… . Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan: nama : nomor telepon : email :
13
Embed
CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN … · lampiran ii peraturan anggota dewan gubernur nomor 20/12/padg/2018 tanggal 4 juni 2018 tentang pedoman pelaksanaan pembawaan uang kertas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN I
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN
Kepada
Bank Indonesia
Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran / Kantor Perwakilan Bank Indonesia
….*)
Jl...........................
Perihal : Permohonan Sebagai Badan Berizin
Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas
Asing (UKA) Ke Dalam dan Ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama perusahaan :
jenis perusahaan : Bank / Penyelenggara KUPVA Bukan Bank
alamat kantor pusat :
mengajukan permohonan sebagai Badan Berizin untuk melakukan kegiatan
pembawaan UKA. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. … .
2. … .
3. … .
4. dst… .
Untuk keperluan pengurusan permohonan sebagai Badan Berizin untuk
melakukan kegiatan pembawaan UKA, person in charge yang kami tugaskan:
nama :
nomor telepon :
email :
2
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama pejabat yang berwenang)
*) ditujukan kepada kantor Bank Indonesia yang mewilayahi kantor pusat Bank
dan/atau Penyelenggara KUPVA Bukan Bank yang bersangkutan.
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
Meterai
6000
LAMPIRAN II
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PENGAJUAN
PERMOHONAN SEBAGAI BADAN BERIZIN
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana bisnis kami dalam melakukan kegiatan
pembawaan Uang Kertas Asing (UKA) ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia dengan jumlah yang nilainya paling sedikit setara dengan
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah), dengan ini saya:
1. nama :
2. nomor identitas :
Dalam hal ini bertindak selaku Direktur ........... dari (nama perusahaan),
menyatakan bahwa (nama perusahaan):
1. akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya
terkait pembawaan UKA, pemberantasan korupsi, anti pencucian uang dan
pendanaan terorisme, serta narkotika;
2. seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan kepada Bank Indonesia
adalah benar; dan
3. tidak melakukan Pembawaan UKA ke dalam dan ke luar daerah pabean
Indonesia yang ditujukan untuk kepentingan:
a. pihak yang melakukan kegiatan usaha penukaran valuta asing tanpa izin
dari Bank Indonesia; dan/atau
b. pihak yang menyelenggarakan transfer dana tanpa izin dari Bank
Indonesia.
2
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar
maka kami akan menerima konsekuensi dan sanksi yang dikenakan oleh Bank
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
(kota), (tanggal, bulan, dan tahun)
Pejabat yang Berwenang,
Dibubuhi cap Perusahaan
(apabila ada)
_______________________
(Nama)
ANGGOTA DEWAN GUBERNUR,
TTD
SUGENG
Meterai
6000
LAMPIRAN III
PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR
NOMOR 20/12/PADG/2018
TANGGAL 4 JUNI 2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBAWAAN
UANG KERTAS ASING KE DALAM DAN KE
LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN KUOTA
Kepada
Bank Indonesia
DSSK / KPw DN*)
Jl...........................
Perihal : Permohonan Persetujuan Kuota untuk Pembawaan UKA
Menunjuk ketentuan Bank Indonesia mengenai Pembawaan Uang Kertas
Asing (UKA) ke Dalam dan ke Luar Daerah Pabean Indonesia, dengan ini kami:
nama Badan Berizin :
nomor surat Izin sebagai Badan Berizin :
alamat :
mengajukan permohonan persetujuan kuota untuk Pembawaan UKA kepada
Bank Indonesia untuk periode Jan – Mar / Apr – Jun / Jul - Sep / Okt – Des**
Tahun .... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
dokumen pendukung sebagai berikut:
1. rencana Pembawaan UKA per mata uang untuk periode yang diajukan;
2. tujuan/motif Pembawaan UKA; dan
3. data historis Pembawaan UKA dalam Periode Pembawaan UKA terakhir
(apabila tersedia).
Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut maka Bapak/Ibu dapat
(f) : Ekuivalen Nominal fisik Pembawaan Realisasi dalam Rupiah (0 s.d. Rp. ∞), menggunakan kurs Kemenkeu tanggal
Pembawaan
(g) : Jika ada Kode Sandi pengurangan diisi kode unik sandi, jika tidak diisi "NIHIL" (h) : Cara Pembawaan UKA (Penumpang / Kargo) (i) : Jika Pembawaan UKA melalui sistem maka diisi "sistem", jika tidak melalui sistem maka diisi "non sistem")
(j) : Jika menggunakan jasa PJPUR diisi nama PJPUR, jika tidak diisi "NIHIL" (k) : Alasan Pembawaan UKA, cth: Permintaan pembelian UKA dari Money Changer X (l) : Pihak yang menjadi lawan transaksi dalam penjualan/pembelian UKA
(m) : Jika terkena sanksi denda terkait Pembawaan UKA eq ≥ Rp. 1Miliar maka diisi nominal denda yang dibayarkan dalam
Rupiah, jika tidak diisi "NIHIL". (n) : Pintu pabean saat realisasi Pembawaan UKA
4
CONTOH LAPORAN SELURUH REALISASI PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAN KE LUAR DAERAH PABEAN INDONESIA OLEH BADAN BERIZIN UNTUK KUARTAL 1 2019
REKAP PEMBAWAAN UKA KE DALAM DAERAH PABEAN INDONESIA BULAN JANUARI S.D MARET 2019
(c) : Pengajuan Kuota yang disetujui oleh sistem Pembawaan UKA ( e.q ≥ Rp. 1Miliar)
5
(d) : Nominal penambahan kuota yang telah disetujui melalui sistem Pembawaan UKA; Jika tidak mengajukan penambahan
kuota diisi Rp. 0,- (e) : Total dari pengajuan kuota dan penambahan kuota yang telah disetujui oleh BI melalui sistem Pembawaan UKA
(f) : Total realisasi melalui sistem Pembawaan UKA (g) : Persentase realisasi berdasarkan total realisasi Pembawaan UKA terhadap total perencanaan kuota