Page 1
ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “Tn. MYN”
DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 25-28 MEI 2015
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wita di Ruang
Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama : “Tn.MYN”
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : Jalan Satria Pendem Jembrana
Pembayaran : BPJS
No. RM : 14.06.74.99
Tanggal MRS : 21 November 2014
Diagnosa Medis : Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra
Penanggung
Nama : “Tn. WD”
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
27
Page 2
2. Alasan Masuk Rumah sakit
1) Keluhan Utama.
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat
digerakkan setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas.
2) Kronologis Keluhan
Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUP Sanglah pada tanggal 24 Mei
2015 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan
utama di UGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien mengalami
nyeri,bengkak pada kaki kanannya ,serta tidak dapat menggerakkan tangan
kanannya setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak
maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar
atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa
berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada
tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada
tanggal 25 Mei 2015 pukul 07.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang
Mawar untuk mendapatkan terapi selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan
suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang
terkontrol
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien
4) Riwayat Penyakit terdahulu
Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan
yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit
28
Page 3
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari
Saat sakit : ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan
baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.
Pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari
c. Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau
khas
Setelah sakit : pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB
satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna
agak gelap serta sulit untuk BAB
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau.
Kira-kira 5 kali sehari pasien BAK.
Saat sakit : pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan
banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 6 kali. Pasien
tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika
BAK.
d. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas secara mandiri. masih
dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri. Saat pengkajian, pasien
mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti ,mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpindah maupun berpakaian,
kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur
29
Page 4
Keterangan
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan
alat
4 : tergantung total
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam
dan bangun pada pukul 6 pagi.
Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena
nyeri pada kaki kanannya dan kesulitan untuk merubah
posisi. Pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab,
sering mengantuk di siang hari. Pasien dapat tidur sekitar 6
jam.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
Saat sakit : suhu tubuh pasien normal 37oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
aktivitasnya
Saat sakit : pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.
Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan
pasien sangat menjaga kebersihannya.
h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala
nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di
bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan
tertimpa beban berat. Pasien nampak meringis kesakitan
30
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Page 5
i. Rasa Aman
pasien mengatakan tidak cemas. Pasien hanya merindukan kehadiran isrtinya
yang sudah meninggal.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya
Saat sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat
pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat
dengan jelas. Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat
keempat anaknya setelah sang istri meninggal
Saat sakit : pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur
diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan
lagu karya Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai
headphone.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai
TNI
Saat sakit : pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah
dan melatih anak-anaknya
m. Pengetahuan
Saat pengkajian, pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya,
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.
31
Page 6
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum : lemah
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Bentuk tubuh : Kurus
4) Warna Kulit : Sawo matang
5) TB/BB : 165/60
6) Risiko jatuh : 8
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Suhu : 37 oC
3) Nadi : 94x/menit
4) Respirasi : 20x/menit
c. Keadaan Fisik
a) Kepala
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. rambut pendek
c. warna rambut hitam
d. distribusi rambut jarang
e. kulit kepala bersih
2) Palpasi :
a. Tidak ada massa
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada bejolan
d. Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata cekung
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
32
Page 7
f. konjungtiva merah muda.
2) Palpasi :
a. mata teraba keras
b. tidak ada nyeri tekan.
3) pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus II ( optikus), klien dapat melihat objek
(jari) dengan jelas.
Hasil Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya), pupil
kiri atau kanan tidak isokor
Hasil Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata
baik
Hasil Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen ) Pergerakan Bola mata ke
kiri dan kanan baik
Hasil Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea baik
ditandai dengan Glaberal reflex positif : mengetuk dahi diantara
kedua mata
c) Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
2) Palpasi :
a. Tidakada pembengkakan
b. Tidak ada nyeri tekan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan.
d) Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. pendengaran baik
d. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
33
Page 8
b. Tidak ada massa
3) Pemeriksaan
a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat
mendengar bisikan.
b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)
e) Mulut & gigi
1) Inspeksi :
a. mukosa bibir lembab
b. keadaan gigi bersih dan lengkap
c. lidah simetris
d. warna lidah merah muda
e. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada pembengkakan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat
mengatakan “Ah”.
f) Wajah
1) Inspeksi :
a. Wajah terlihat pucat dan lemas
b. bentuk simetris,
c. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada massa
g) Leher
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada nyeri tekan
c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid
d. arteri karotis teraba
34
Page 9
e. tidak ada pembesaran vena jugularis.
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. arteri karotis teraba
c. tidak ada massa
d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe
h) Thorax :
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/-
d. vibrasi / getaran bicara terasa.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terdengar dan terasa
4) Auskultasi :
a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara
b. Suara nafas terdengar
c. Nafas teratur
i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
1) Inspeksi :
Bentuk normal,pergerakan baik
2) Auskltasi :
a. terdengar suara bising usus
b. suara pembuluh darah terdengar.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terasa dan terdengar,
b. tidak ada gas dan tidak kembung
4) Palpasi :
a. Tidak ada masa
b. Tidak ada nyeri tekan
35
Page 10
j) Ekstremitas
1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan
sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan
otot pada tangan kiri ( 5,5,5)
2) Bawah : bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan
terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky
positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki
kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5)
k) Genetalia
Tidak terobservasi
36
Page 11
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisis Data
NO DATA STANDAR NORMALMASALAH
KEPERAWATAN
1 DS :pasien menyatakan pasien
merasa tidak nyaman dengan
keadaannya karena nyeri yang
dirasakan pada kaki kanannya,
dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun tidak.
Nyeri timbul di bagian kaki kanan
dengan sensasi terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk dan tertimpa beban
berat.
DO : wajah pasien tampak meringis
kesakitan,nadi 94
x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80
mmHg, Suhu 37 C
1. Pasien melaporkan
nyeri berkurang dg
skala 1-3
2. Ekspresi wajah
tenang
3. TTV dalam rentang
normal
Nyeri akut
2 DS : pasien mengatakan sulit untuk
melakukan aktivitas sendiri seperti
mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun berpindah.
DO : pasien tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah., dan kesulitan
dalam merubah posisi ketika tidur
1. Pasien mampu
melakukan
aktivias secara
mandiri
(peningkatan
aktivitas fisik)
2. Pasien tidak
mengalami
kesulitan dalam
merubah posisi
tidur
Gangguan
mobilitas fisik
b) Analisa Masalah
37
Page 12
P : Nyeri akut
E : Kerusakan jaringan
S : Pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena
nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan
dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah pasien tampak meringis kesakitan,nadi 94
x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C
Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan jaringan
sekitar yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri ( histamin,
prostagladin) kemudian ditangkap oleh reseptor nyeri perifer dan rangsangan
diantarkan ke otak dan diterima oleh reseptor nyeri dan akan menimbulkan
nyeri akut
Akibat bila tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan nyeri kronis
P : Gangguan mobilitas fisik
E : Kerusakan neuromuskuler
S : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak
dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi
ketika tidur
Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan
neuromuskuler sehingga terjadilah deformitas dan mengakibatkan
gangguan fungsi tulang tersebut dan akhirnya terjadilah gangguan mobilitas
fisik
Akibat bila tidak ditanggulangi : kondisi pasien akan memburuk, pasien akan
mengalami kekakuan sendi, tulang dan otot semakin parah. Aktifitas sehari
– hari pasien semakin terganggu.
c) Rumusan Diagnosa Keperawatan
38
Page 13
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien
menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena nyeri
yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala
nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun
tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan
sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan
tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis
kesakitan,nadi 94 x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri
seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah..
Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah
posisi ketika tidur
39
Page 14
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri akut
berhubungan dengan
kerusakan jaringan
ditandai dengan
Pasien menyatakan
pasien merasa tidak
nyaman dengan
keadaannya karena
nyeri yang dirasakan
pada tangan
kanannya,nyeri
seperti ditusuk-tusuk
dan menjalar ke
tangan kanan atas.
Wajah pasien
tampak meringis
kesakitan,nadi
96x/menit,
RR;24x/menit,
TD:120/90 mmHg,
pasien nampak
berhati-hati ketika
menggerakkan
tangan kanannya
NOC
Pain level
Pain control
Comport pain
Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan 1 x 24 jam
tingkat kenyamanan klien
meningkat, tingkat nyeri
terkontrol dengan kriteria
hasil :
1. Klien melaporkan
nyeri berkurang dg
skala 1-3
2. Ekspresi wajah
tenang
3. Klien dapat istirahat
dan tidur
NIC
a. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan.
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
d. Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri.
h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri
j. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
40
Page 15
2 Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neuromuskuler
ditandai dengan
pasien mengatakan
sulit untuk
melakukan aktivitas
sendiri seperti
makan,minum,mandi
maupun berpakaian,
pasien tampak
dibantu dalam
melakukan aktivitas
seperti makan,mandi
maupun
berpakaian,kesulitan
dalam merubah
posisi ketika tidur
NOC
Setelah dilakukan askep2 x
24 jam terjadi peningkatan
Ambulasi :Tingkat
mobilisasi, Perawatan diri
dengan kriteria hasil :
a. Peningkatan aktivitas
fisik
NIC
Terapi ambulasi
a. Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan ambulasi
b. Kolaborasi dg fisioterapi untuk
perencanaan ambulasi
c. Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai
kemampuan
d. Ajarkan pasien berpindah tempat secara
bertahap
e. Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi
Pendidikan kesehatan
a. Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
b. Edukasi pada pasien dan keluarga
tahap ambulasi
c. Berikan reinforcement positip atas
usaha yang dilakukan pasien.
41
Page 16
IV. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NO
HARI/
TGL/
WAKTU
NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF PARAF
1 Senin 25
Mei 2015
Pukul 10.00
Wita
1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 370 C
Nadi : 94 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Kesan umum : lemah
1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan merasa
nyeri pada kaki kanannya,
dengan skala nyeri 7 (0-10).
Nyeri timbul saat bergerak
maupun tidak. Nyeri timbul di
bagian kaki kanan dengan
sensasi terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk dan tertimpa
beban berat. Wajah pasien
tampak meringis kesakitan
2 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan sulit untuk
melakukan aktivitas sendiri
seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah.. Pasien
tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti
mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun
berpindah., dan kesulitan
dalam merubah posisi ketika
tidur
10.30 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
42
Page 17
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral.
10.50 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
11.30 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
12.10 Wita 1 Mengontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Lingkungan kurang nyaman
karena suhu ruangan panas
16.00 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 20 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Keadaan umum : lemah
16.50 Wita 1 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
Pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dengan skala
skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun
tidak. Nyeri timbul di bagian
kaki kanan dengan sensasi
terbakar atau seperti ditusuk-
tusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah pasien tampak meringis
kesakitan
17.00 Wita 1 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan masih sulit
untuk melakukan aktivitas
sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
masih kesulitan dalam
43
Page 18
merubah posisi ketika tidur
17.20 Wita 1 Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Pasien kooperatif dan mau
diberikan obat secara oral
18.00 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien koopertif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
18.20 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
melaksanakan instruksi
perawat
18.30 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
18.50 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga tahap
ambulasi
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
2 Selasa, 26
Mei 2015
Pukul 08.00
Wita
1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
08.10 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kaki kanannya,
berkurang dengan skala nyeri 6
(0-10) nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
08.20 2 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan masih sulit
untuk melakukan aktivitas
sendiri mobilitas di TT maupun
berpindah. Pasien sudah
mampu dalam merubah posisi
ketika tidur, namun masih
44
Page 19
dibantu keluarga.
09.00 Wita 1 Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Pasien kooperatif dan mau
diberikan obat secara oral.
10.30 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
11.40 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
12.30 Wita 1 Mengontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Lingkungan kurang nyaman
karena suhu ruangan panas
16.30 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 120/90 mmhg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
16.55 Wita 1 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
dengan skala 5 dari 0-10 .
Nyeri terasa seperti tertekan
dan terdesak
17.05 Wita 1 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan masih sulit
untuk melakukan aktivitas
sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
45
Page 20
17.10 Wita 1 Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Pasien kooperatif dan mau
diberikan obat secara oral
18.20 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien koopertif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
18.30 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
melaksanakan instruksi
perawat
19.00 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
19.05 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga tahap
ambulasi
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
3 Rabu, 27
Mei 2015
Pukul 08.30
Wita
1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 120/ 80 mmhg
Suhu : 37,2 0 C
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Kesan umum : lemah
08.50 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien menyatakan rasa nyeri
pada tangan kanannya sudah
berkurang dengan skala nyeri
4 (0-10). Nyeri terasa seperti
rasa keram
09.00 Wita 2 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan masih sulit
untuk melakukan aktivitas
sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
46
Page 21
masih dibantu keluarga.
09.15 Wita 1 Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Pasien kooperatif dan mau
diberikan obat secara oral.
10.30 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
11.00 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
12.05 Wita 1 Mengontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Lingkungan kurang nyaman
karena suhu ruangan panas
16.45 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan
umum pasien
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Keadaan umum : lemah
16.50 Wita 1 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
Pasien menyatakan rasa nyeri
pada tangan kanannya sudah
berkurang dan nyeri sudah
dapat terkontrol dengan skala
nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa
seperti rasa perih. Wajah
pasien nampak lebih tenang
17.00 Wita 1 Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
ambulasi
Pasien mengatakan masih sulit
untuk melakukan aktivitas
sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
47
Page 22
masih dibantu keluarga.
17.10 Wita 1 Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Pasien kooperatif dan mau
diberikan obat secara oral
18.00 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-
aktif sesuai kemampuan
Pasien koopertif dan mau
mendengarkan instruksi
perawat
18.30 Wita 2 Mengajarkan pasien
berpindah tempat secara
bertahap
Pasien kooperatif dan mau
melaksanakan instruksi
perawat
18.35 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
18.55 Wita 2 Memberikan edukasi pada
pasien dan keluarga tahap
ambulasi
Pasien dan keluarganya
menganggukkan kepala dan
mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
4 Kamis, 28
Mei 2015
Pukul 10.00
Wita
1,2 EVALUASI
48
Page 23
V. EVALUASI
NOHARI/TGL/
WAKTU
NO
DXEVALUASI SUMATIF PARAF
1 Kamis, 28
Mei 2015
Pukul 10.00
Wita
1 S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan
kanannya sudah berkurang dan nyeri suda
dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10).
Nyeri terasa seperti rasa perih.
O : Wajah pasien nampak lebih tenang
Tanda-tanda vital pasien
TD :120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
2 Kamis, 28
Mei 2015
Pukul 10.00
Wita
2 S : Pasien mengatakan masih sulit untuk
melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun
berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu
dalam merubah posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
O : Pasien masih tampak dibantu untuk
melakukan aktifitas sehari – hari seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun
berpindah.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
49