تا یک سالنی بهداشت اگر زوجی تعریف سازمان جهااس براس دچار ناباروریار نشوندهدسی حفاظت نشده بچت جنز فعالی پس اند و هدار نمیشو ل بچل اون در سای جوا زوجها15% ود هستندو حدروپا، یک زوج زوج در ا8 ند. از هرمات پزشکی میگردنبال خد به درد ناباروری،رصد موا د50 مک دارد. درل نیاز به کرداری اوی با بــرا اگر همسرشرچند کهجود دارد هت اسپرم ول مردانه و مشــک علری خوده مشکل نابارو متوجمکن است این فرد اص بارور باشد م نشود.ی مردان:ل نابارورهمترین عل م1 - تناسلیستم ادراری سیکتسابی ا یادرزادی آنومالی ما2 - هامی بدخی3 - وروژنیتالی ا عفونتها۴ - )اریکوسل ومث( تومت اسکروار افزایش حر5 - د درونریزل غد اخت6 - ژنتیکاهنجاریهای ن7 - ایمونولوژیکل علا نمیشود پید صییل مشخ نابارور دل مردان30-۴0% البته درطزیست، محی آلودگیفی مثل مختلل که شــاید عل)وپاتیکایدی( ژنتیکک و اپی ژنتیاهنجاریهــای، ن آزاد اکســیژنکالهای رادیم هرل و سهصه این علل یک بهطور خر جدو. دشــته باشــد داه شده است.دان آوردی مروز نابارور بر یک در.1 جدولی مردان رد با نابارور برخو13 برز صلواتی دکتر ال- حمدرضا نیکوبخت دکتر مTranslators: Mohammad Reza Nikoobakht MD, Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Alborz Salavati MD, Endourologist Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences Contact: Alborz Salavati MD, Endourologist Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences [email protected]
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت اگر زوجی تا یک سال
پس از فعالّیت جنسی حفاظت نشده بّچه دار نشوند دچار ناباروری
هستندو حدود %15 زوج های جوان در سال اّول بّچه دار نمی شوند و
به دنبال خدمات پزشکی می گردند. از هر 8 زوج در اروپا، یک زوج
بــرای بارداری اوّل نیاز به کمک دارد. در 50 درصد موارد ناباروری،
علل مردانه و مشــکالت اسپرم وجود دارد هرچند که اگر همسرش
بارور باشد ممکن است این فرد اصالً متوّجه مشکل ناباروری خود
نشود.
مهم ترین علل ناباروری مردان:
آنومالی مادرزادی یا اکتسابی سیستم ادراری تناسلی- 1
بدخیمی ها- 2
عفونت های اوروژنیتال- 3
افزایش حرارت اسکروتوم )مثالً واریکوسل( - ۴
اختالل غدد درون ریز- 5
ناهنجاری های ژنتیک- 6
علل ایمونولوژیک- 7
البته در %۴0-30 مردان نابارور دلیل مشّخصی پیدا نمی شود
)ایدیوپاتیک( که شــاید علل مختلفی مثل آلودگی محیط زیست،
رادیکال های آزاد اکســیژن، ناهنجاری هــای ژنتیک و اپی ژنتیک
داشــته باشــد. در جدول یک به طور خالصه این علل و سهم هر
یک در بروز ناباروری مردان آورده شده است.
جدول 1.
برخورد با ناباروری مردان 13دکتر محمد رضا نیکوبخت - دکتر البرز صلواتی
Translators:Mohammad Reza Nikoobakht MD, Professor of UrologyTehran University of Medical Sciences
Alborz Salavati MD, EndourologistSina Hospital, Tehran University of Medical Sciences
Contact: Alborz Salavati MD, EndourologistSina Hospital, Tehran University of Medical [email protected]
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 262
هزار مرد نابارور ارزیابی توزیع علل ناباروری مردان در بیش از 10
فاکتورهای پروگنوستیک در ناباروری مردان:
طول مدّت ناباروری ●
اّولیه یا ثانویه بودن ●
پارامترهای آزمایش اسپرم ●
سن و وضع ناباروری همسر ●
نرخ باروری تجمعی در زوج های نابارور دچار الیگو اســپرمی در
عرض 2 سال %27 است و سن زن مهم ترین فاکتور پروگنوستیک در
این میان است. در قیاس با زنان 25 ساله توانایی باروری زن های 35
1 خواهد رسید.4
ساله به نصف کاهش می یابد و در 38 سالگی به
GRتوصیه ها
Cبرای طبقه بندی درست ناباروری باید مرد و زن هر دو همزمان بررسی شوند.
Bدر ارزیابی و درمان هیپو فرتیلیتی مردان، باید به وضعّیت باروری زن نیز توّجه کرد چون اثر مهمی در نتیجه باروری دارد.
هر مردی که با ناباروری آمد باید از نظر ناهنجاری های اوروژنتیال بررسی شود که این مورد دربارۀ تمام مردان دچار اختالل آنالیز اسپرم Cصدق می کند قبل از هرگونه درمان )دارو، جراحی یا ART( باید به تشخیص رسیده باشیم )حّتی اگر ایدیوپاتیک باشد(.
رویکرد تشخیصیآنالیز اسپرم: عالوه بر شرح حال و معاینه از نظر ناهنجاری های - 1
دستگاه تناسلی، باید آنالیز اسپرم استاندارد مطابق با تعاریف
WHO )نسخۀ پنجم( انجام شود.
جدول 2: آنالیز اسپرم طبیعی
به طــور خالصه اگر در هر cc مایع منی 15 میلیون اســپرم با
%۴ مورفولوژی نرمال و %۴0 متحرک یا دســت کم %32 حرکت رو
به جلو داشته باشند، آنالیز طبیعی است. اگر آزمایش اول طبیعی
نباشــد برای اظهار نظر دقیق باید دو آزمایش اســپرم از بیمار به
عمل آورد. در شمارش اسپرم زیر یک میلیون به فکر علل انسدادی
باشید.
263 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان
نارسایی اّولیه اسپرماتوژنزنارســایی بیضه از علل مهم ناباروری اســت. دالیل مهم این
بیماری از این قرارند:
مادرزادی
تشکیل نشدن بیضه
دیس ژنزی / نهان خایگی
اختالالت ژنتیک
اکتسابی
تروما
تورشن بیضه
التهابی مثل اوریون
علل بیرونی )داروها، اشعه یونیزان، حرارت(
ایدیوپاتیک
واریکوسل
بیماری های سیستمیک مثل نارسایی کلیوی، کبدی
هر جراحی که احتمال آسیب عروق بیضه داشته باشد
بررســی معمول در اختالل اسپرماتوژنز شــامل آنالیز اسپرم و
ارزیابی هورمونی است. در شرح حال به این موارد توّجه کنید:
کریپتورکیدیســم، تورشن، عفونت، تماس با سموم محیطی و
شغلی و دارویی و اشعه، واریکوسل، ژنیکوماستی، سرطان بیضه،
ترومای ژنتیال.
در آزوســپرمی غیر انسدادی )NOA( حجم مایع منی طبیعی
است و حّتی بعد از سانتریفوژ 15 دقیقه در g 3000 هیچ اسپرمی در
سدیمان دیده نمی شود. در مورد بررسی هورمونی معروف است که
مقدار FSH خون با تعداد ژرم ســل در بیضه ارتباط معکوس دارد.
ولی وقتی توقف رشد در مراحل تبدیل به اسپرماتوزوا باشد احتماالًًً
FSH طبیعی است.
نقش بیوپسی بیضهافرادی که در بالین تشخیص NOA )آزوسپرمی غیر انسدادی(
دارند ولی از لحاظ بررســی نا امید از یافتن اســپرم نیســتیم مثاًل
FSH طبیعی دارند یا حذف کروموزومی ندارند می توانند با بیوپسی
تشخیصی و ICSI تشخیص و یا درمان همزمان بگیرند. در نیمی از
این افراد در بیوپسی اسپرماتوزوا برای ICSI پیدا می شود. اتباطی
بین غلظت خونی FSH و اینهیبین و نتایج بیوپســی دیده نشد و
AZFa,b تنها کنتر اندیکاسیون بیوپسی وجود میکرو دلیشن های
است. انجام میکرو TESE احتمال افزایش اسپرم بیشتری دارد و
در آزوسپرمی روش میکروس جیکال ارجح است. حّتی در مواردی
از سندرم سلول سرتولی تنها هم اسپرم پیدا شده است. البته میزان
لقاح موفق و تولد زنده در ICSI با اسپرم به دست آمده در آزوسپرمی
غیر انسدادی کمتر از انواع انسدادی است.
GRتوصیه ها
Aبرای شروع بررسی آندرولوژی دست کم دو آزمایش اسپرم با فاصلۀ زمانی باید انجام شده باشد
Aبهتر است برای ارزیابی اسپرم به استاندارد WHO نسخه پنجم استناد کنیم.
Aمعیارهای WHO برای تعریف باروری هستند و براساس آنها نمی توان حکم به ناباروری داد
LEنتیجه گیری
3در اغلب موارد اختالل اسپرماتوژنز، FSH باال می رود
2aدر بیوپسی %50 موارد آزوسپرمی غیر انسدادی اسپرماتوزوا پیدا می شود
3نهایتاًً 30 تا 50% زوج های دچار آزوسپرمی غیر انسدادی اگر در بیوپسی اسپرم داشته باشد بّچه دار خواهند شد
Aبیوپسی بیضه در محلی که امکان freeze کردن برای ICSI داشته باشد بهترین قدم تشخیصی و درمانی است
افراد دچار آزوســپرمی غیر انســدادی، ICSI با اسپرم بدست آمده از بیوپسی تنها راه بّچه دار شدن است چون ممکن است تنها کانون Aاسپرم ساز آن مرد باشد
Aبرای افزایش شانس استحصال اسپرم، از بیوپسی متعدد یا ترجیحاًً میکروسرجیکال استفاده کنید
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 264
نقایص ژنتیکی و ناباروریامــروزه با تکنولوژی هــای کمک باروری بســیاری از مردان با
کاهش شــدید تعداد اسپرم می توانند پدر شــوند هرچند اختالل
ژنتیک و آنوپلوئیدی و آســیب DNA در اســپرم این افراد بیش از
افراد طبیعی اســت. امروزه ارزیابی کروموزومی را روی سلول های
خون محیطی انجام می دهند هرچند بررسی کروموزومی اسپرم ها
نیز می تواند کمک کننده باشد.
اختالالت کروموزومیاحتمال اختالل کروموزومی )ســاختاری و تعــداد( در مردان
نابارور %5/8 اســت و به عنوان مثال احتمال اختالل ساختاری در
کروموزوم های اتوزوم افراد دارای شــمارش اسپرم زیر 5 میلیون 1
برابر افراد سالم اســت به ویژه افراد دچار آزوسپرمی عیر انسدادی
بیشتر در معرض خطر اختالل کروموزوم های جنسی هستند.
امروزه در همۀ مردان دارای شــمارش اســپرم زیر 10 میلیون
بررسی ژنتیک ضروری است البته مطالعات دیگری صرفًا این بررسی
را در آزوسیرمی غیر انســدادی ضروری می دانند. البته در صورت
وجود سابقه فامیلی ســقط مکرر، عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاری
مادرزادی بهتر است حّتی با شمارش طبیعی مرد از نظر کاریوتیپ
بررسی شود.
اختالالت کروموزوم جنســی )سندرم کالین فلتر و موزائیسم های وابسته(
شایع ترین اختالل کروموزوم جنسی سندرم کالین فلتر است.
مردان بالغ مبتال به این بیماری بیضه های کوچک و ســفت دارند
که ژرم ســل ندارد. فنوتیــپ می تواند از مردانه ســازی خفیف تا
عالئــم ظاهری زنانه مثل الگوی رویش مــوی زنانه، قامت بلند و
اندام کشــیده به دلیل دیر بسته شدن اپی فیزها دیده شود. غلظت
تستوســترون می تواند نرمال یا کمتر از طبیعی باشد چون اختالل
عملکرد ســلول لیدیگ در ایشان دیده می شود. غلظت استرادیول
ممکن است طبیعی یا باال باشــد و FSH باال است. علی رغم این
تغییرات میل جنســی طبیعی است هرچند در سنین باالتر نیاز به
جایگزینی هورمون پیش می آید.
ساخت اســپرم در همۀ مبتالیان به کالین فلتر یکسان نیست
و براســاس تکنیک FISH کروموزوم های اســپرم ایشــان میزان
آنوپلوئیدی و ناهنجاری )بیشتر کروموزوم 13( زیاد است که ممکن
است بر جنین حاصل از ICSI اثر بگذارد.
تولید اسپرم 24xy در مردان مبتال به کالین فلتر گزارش شده
اســت. در %30 مبتالیان می توان بــا micro-TESE و ICSI به
باروری رســید البته PGD و ارزیابــی ژنتیک قبل از انتقال جنین
توصیه می شود. لذا در ART مبتال به کالین فلتر PGD کرد یا بعدًا
حتمًا آمنیو سنتز انجام داد.
مردان کالین فلتر را سالی یک بار از نظر کمبود هورمون بررسی
کنید.
اختالل کروموزوم های اتوزومهــر وقت مردی اختالل کاریوتیپ اتوزوم داشــته باشــد باید
مشــاورۀ ژنتیک از نظر ترانسلوکاسیون انورسیون و سایر اختالالت
FISH ساختاری علی رغم شمارش نرمال به عمل آید. بهتر است از
کروموزوم های اسپرم استفاده شود. انجام PGD یا آمنیوسنتز بعد از
IVF مردان دچار ترانسلوکاسیون کروموزومی الزم است.
ناهنجاری های کروموزوم اسپرممی توان از multicolor FISH برای ارزیابی کروموزوم اســپرم
استفاده کرد. آنوپلوئیدی در اسپرم ها با اختالل شدید اسپرماتوژنز و
وجود ترانسلوکاسیون ها همراهی دارد.
X سندرم های وابسته بهچون مردان یک کروموزوم X دارند حّتی صفات مغلوب در آنها
بروز می کند و بیماری های مربوط به آن فقط به دخترشــان منتقل
می شود و پسرها X را از مادر می گیرند.
سندرم کالمنسندرم شامل اختالل بویایی، هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک
اســت البته اختالالت فک و صورت و کــری، UDT و آپالزی یک
طرف کلیه هم دیده می شود. معمواًل ژن kalig-1 موری کروموزوم
X و یا برخی اختالالت اتوزوم دیده می شود.
می توان با القــای هورمونی اســپرماتوژنز را راه انداخت و گاه
باروری طبیعی داشــت البته بررســی ژنتیک از نظر ریسک ابتالی
فرزندان ضروری است.
سندرم عدم حساسیّت به آندروژن خفیفژن گیرندۀ تستوسترون کروموزوم X قرار دارد و طیفی از عالئم
در این بیماری دیده می شود می تواند سندرم موریسی که ظاهر زنانه
و فقدان کامل موی ناحیه تناسلی دیده می شود تا طیف آمبیگوس
،UDT ،ژنیتالیا و نهایتاًً ظاهر نســبتًا مردانه شامل میکروپنیس
هیپوسپاد پروکسیمال )سندرم Reinfenstein( گزارش شده است.
در موارد شدید به دلیل ناباروری کامل احتمال انتقال به فرزند ندارد
265 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان
ولی موارد خفیف بیماری تنها عالمت فرد، ناباروری است احتمال
انتقال به نســل بعد وجود دارد. معموالً اختالل در گیرندۀ آندروژن
که باعث ناباروری شــود تقریبًا همیشه با ناهنجاری تناسلی همراه
است.
در مجموع ژن های مختلفی در کروموزوم X خصوصاًً به فرآیند
میوز مرتبط هستند و تراکم آنها بیش از کروموزوم های اتوزوم است و
در مقایسه با افراد سالم، در آزوسپرم ها پاک شدگی های کروموزومی
X بیشتر است.
نقش کروموزوم Y در ناباروری مرداناختالل در ناحیۀ AZF و میکرودیشن های آن شایع ترین دلیل
AZF ژنتیکی الیگو و آزوسپرمی هستند. البته در هر کدام از نواحی
a,b,c ژن های مختلفی در روند اســپرماتوژنز دخیل هســتند که
ممکن است جزئی یا کلی دچار پاک شدگی شوند لذا ارتباط دقیق
بین هر ژن و ناباروری مشّخص نیست.
Y کاربردهای بالینی پاک شدگی های کروموزوم
در مردان بارور دیده نمی شود. ●
بیشتر شیوع این مشکل ژنتیکی در افراد آزوسپرم )%12( و در ●
درجه بعدی در الیگوسپرمی است.
در شمارش اســپرم باالی 5 میلیون در سی سی احتمال پیدا ●
شدن پاک شدگی Y کم است.
به ترتیب AZFC شایع ترین محل پاک شدگی است )65-70%( ●
و بعد از آن AZFb و ســپس b+c و نهایتاًً a+b+c اســت کاًل
پاک شدگی AZFa نادر است.
پاک شدن کامل AZFa منجر به سندرم سرتولی تنها می شود و ●
پاک شدن کامل AZFb باعث توقف روند اسپرماتوژنز می شود.
فنوتیپ پاک شــدگی AZFc از آزوســپرمی تا الیگوسپرمی را
شامل می شود.
پاک شدگی کامل AZFc معمواًل خطری از نظر کریپتورکیدیسم ●
Y یا ســرطان بیضه ندارد. لذا ارزیابی پاک شدگی کروموزوم
ارزش تشــخیصی و پروگنوســتیک از نظر استحصال اسپرم
دارد.
Y اندیکاسیون ارزیابی کروموزومدر موراد الیگوســپرمی زیر 5 میلیون در سی سی و آزوسپرمی
درخواست می شود و می تواند %95 پاک شدگی ها را تشخیص دهد.
باید توّجه داشت که این عیب به نسل بعد منتقل می شود و شّدت
عالئم در نســل بعد احتمال بدتر شدن دارد. بسیاری از اسپرم های
مردان دچار پاک شــدگی AZFc، به صورت 22O و فاقد کروموزوم
جنسی هستند که خطر سندرم ترنر 45XO و سایر ناهنجاری های
مرتبط با X و آمبیگوس ژنتیالیا در فرزندانشان زیاد است البته در
واقعیّت بیشتر بّچۀ ســالم دنیا می آید شاید به خاطر اینکه اسپرم
ناقص توان النه گزینی کمتری دارد باشد. توصیه می شود پسر متولد
شــده از پدر دچار AZFc با کمــک ICSI در اّولین فرصت ذخیره
اسپرم انجام دهد.
Y کروموزوم gr/gr پاک شدگینوعی از AZFc است. تظاهر فنوتیپی مختلفی از جمله باروری
طبیعی و افزایش خطر بروز تومور ژرم سل دیده شده است.
از اختــالالت اتــوزوم مهم در باروری می توان بــه پرادر ویلی،
نونان،، دیستروفی میوتونیک، کمبود مهار کننده 5 الفا ردوکتاز،
ADPKD اشــاره کرد که با توّجه به شرایط زمینه ای بیماری باید
برای باروری آنها تصمیم گرفت.
موتاسیون های فیبروز کیستیک و باروریاین اختالل اتوزوم مغلوب که شایع ترین بیماری ژنتیکی سفید
پوســتان است مربوط به ژن CFTR در کروموزوم 7 است و همان
کانــال یونی در ریه، مجاری انزالی، کیســه منی، و اپیدیدیم دچار
اختالل می شود.
CFTR با )CBAVD( فقدان مــادرزادی دو طرفه ,واز دفران
همراهی دارد )%2 مردان آزوسپرمی انسدادی(. اصواًل هر مرد آزوسپرم
cc باید جهت وجود واز معاینه شــود به خصوص اگر حجم منی زیر
1/5 است و PH زیر 7 دارند.
اغلب مردان ناقل CF ممکن است عالئم تنفسی داشته باشند
ولی مهم این اســت که مردان کم عالمت یا افراد CBAVD از نظر
ناقل CF بودن همسر بررسی شوند تا خطر ابتالی نوزاد به CF حذف
شود چون %50 احتمال ابتال دارد اگر همسر ناقل باشد.
ناهنجاری های یک طرفه کلیه و آژنزی واز دفرانمعمــواًل فقدان یک طرفــه واز با آژنزی کلیه همان ســمت
همراه اســت. این افراد نیاز به بررسی CFTR ندارند. این افراد
اغلب بارور هســتند و این بیماری اتفاقی تشخیص داده می شود.
بهتر اســت در اختالالت واز و کیســه منی از نظر اختالل کلیه
سونوگرافی شود.
علل ژنتیکی ناشناخته ناباروریبا توّجه بــه ماهیّت پیچیدۀ ناباروری مــردان و نقش ژن های
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 266
مختلف در آن احتمال زیاد گروه بزرگی از علل ایدیوپاتیک ناباروری
مردان ممکن اســت ناشی از موتاســیون های ناشناخته باشد که
علی رغم تحقیق فراوان تا کنون شناسایی نشده اند. باید توّجه داشت
که ICSI ممکن است باعث باروری اسپرمی شود که به طور طبیعی
به دلیل اختالالت ژنتیکی شــانس بقا نداشــت و احتمال آسیب
کروموزوم های جنســی در جنین حاصل از ICSI سه برابر طبیعی
است. همچنین ناهنجاری های اسکلتی، تناسلی، گوارش و قلبی
عروقی در نوزاد متولد شده با ICSI بیشتر است.
فرگمانتاسیون DNA اسپرممیزان فرگمانتاسیون DNA اسپرم افراد الیگوسپرمیک بیشتر
از افراد سالم است که با سقط زودرس ارتباط دارد.
ICSI مشاورۀ ژنتیک دردر میان دو موضوع خواسته زوج بی فرزند و آیندۀ فرزند که نیاز به
سالمت دارد تا از زندگی لّذت ببرد شاید الزم شود به زوجی که مثاًل
هر دو ناقل ژن CF هستند توصیه کرد از IUI استفاده نکنند.
شواهد مربوط به ناباروری مردان
LEجمع بندی
3با توّجه به پیشرفت های جدید ژنتیک و روش ICSI الزم است دیدگاه پزشکان و بیماران به درمان کمک باروری به روز گردد.
پیشرفت های تشخیصی فعلی کمک کرده اند با خرج کمتری، مبانی ژنتیکی برخی ناهنجاری ها را شناسایی کنیم و حّتی در آینده از ژن 2aتراپی برای درمان آنها استفاده کنیم.
1bشیوع اختالالت کروموزومی در مردان دچار اختالل اسپرماتوژنز بیشتر است و در موارد آزوسپرمی غیر انسدادی به حد اکثر می رسد.
1aارزیابی پاک شدگی AZF ارزش تشخیصی و پروگنوستیک قبل از TESE دارد.
1aاختالالت AZF همیشه به فرزند پسر منتقل می شوند.
2bپاک شدگی gr/gr با اختالل اسپرماتوژنز ارتباط دارد و باید راجع به ارتباط آن با تومور ژرم سل مطالعۀ بیشتری کرد.
GRتوصیه های ناباروری
Bتمام مردانی که شمارش اسپرم زیر 10 میلیون دارند باید کاریوتیپ شوند.
اگر زوجی در سطح آزمایشگاهی یا بالینی یا حّتی شرح حال احتمال بیماری ژنتیکی ارثی داشته باشند باید قبل از ART مشاورۀ ژنتیک Aشوند.
Aتمام مردان مبتال به کالین فلتر را باید دراز مدّت از جهت کمبود آندروژن بررسی و در صورت لزوم جایگزینی هورمون کرد.
ارزیابی پاک شــدگی های کروموزوم Y در مبتالیان به آزوسپرمی انســدادی که ICSI می شوند )FSH طبیعی دارند( الزم نیست چون Aمعمواًل اسپرماتوژنز طبیعی است.
مردان دچار اختالل شدید اسپرماتوژنز )زیر 5 میلیون در سی سی( بهتر است از نظر تشخیصی و تعیین پروگنز و مشاورۀ ژنتیک در مورد Aنسل بعدی ارزیابی پاک شدگی کروموزوم Y بشوند.
Aاگر پاک شدگی های کوچک AZFa یا b گزارش شود نباید بیمار را بیوپسی بیضه کرد چون چیزی پیدا نمی شود.
اگر مردی که مشــکل پاک شدگی AZF دارد قرار است ICSI کند باید بداند که پسر او حتماً مشکل ناباروری دارد ولی دخترش ممکن Aاست سالم باشد.
Aاگر فردی دچار سندرم فقدان یک طرفه یا دو طرفه و از دفران باشد باید خودش و همسرش از نظر ژن سیتیک فیبروزیس بررسی شوند
آزوسپرمی انسدادیشیوع علل انسدادی آزوسپرمی کمتر از علل غیر انسدادی است
و برای طرح این تشــخیص الزم اســت ادرار بعد انزال فاقد اسپرم
باشــد. این بیماران FSH نرمال و اندازه بیضه طبیعی دارند. گاه
اپیدیدیدیم بزرگ تر از طبیعی اســت. گاهی واز وجود ندارد. موارد
ناباروری اوّلیه انسدادی اغلب به دلیل انسداد اپیدیدیم هستند.
دسته بندی انسداد داخل بیضه
این مشــکل در %15 موارد آزوسپرمی انسدادی دیده می شود.
اغلب موارد ثانویه به التهاب یا عفونت هســتند هرچند موارد نادر
مادرزادی هم وجود دارد.
267 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان
انسداد اپیدیدیمشایع ترین دلیل آزوسپرمی انسدادی است که در %60-30 مردان
آزوســپرم گزارش شده است. معموالً انسداد مادرزادی اپیدیدیم به
شــکل فقدان دو طرفــه واز )CBAVD( بروز می کند و %82 مواد
با موتاســیون CF همراهی دارد. انواع مــادرزادی با عفونت های
سینوس و ریه مرتبط هستند. البته انواع ثانویه به عفونت شایع ترند.
البته علل تروماتیک مثل جراحی هم مطرح هستند.
انسداد وازدفرانمعمواًل شــایع ترین دلیل آن وازکتومی اســت و %6 این افراد
درخواســت برگشــت وازکتومی دارند. البته مواردی از انســداد و
به دنبال ترمیم جراحی فتق گزارش شــده اســت. مهم ترین دلیل
مادرزادی آن CBAVD اســت که اغلب همراه CF است. فقدان
یک طرفه وازدفران با نقایص کلیوی )%26( یا ناهنجاری کیسه منی
سمت مبتال )%80( همراهی دارد.
انسداد مجرای انزالیدلیل %3-1 آزوســپرمی های انســدادی این مشــکل اســت.
انسدادهای کیســتیک معموالً مادرزادی هستند )کیست مجرای
مولرین، کیســت مجاری یوروژنیتال( که معمواًل در خط وسط قرار
دارند. در کیست های یوروژنیتال مجاری انزالی به کیست می ریزند
ولی در کیســت مولرین مجاری انزالی به طرفین رانده شــده و در
اثر فشــار جانبی مسدود هستند. کیست های مادرزادی خارج خط
وسط نادرند، انسداد ثانویه معموالً به دنبال یورتریت یا پروستاتیت
رخ می دهــد. در موارد انســداد کامل معمواًل حجم ســمن پایین
است. PH اسیدی است و فروکتوز کاهش یافته است )کمتر از 13
میکرومول( اغلب در تصویربرداری قطر قدامی خلفی کیســه منی
بیشتر از mm 15 است.
انسداد عملکردی مجاری انزالی
اغلب دلیل نوروپاتیک دارد و با اختالل یورودینامیک همراهی
دارد. گاهی با مصرف SSRI ارتباط دارد هرچند موارد ایدیوپاتیک
هم دارد.
ارزیابی تشخیصی انسداددر معاینه بیمار انســدادی این موارد به نفع عامل انســدادی
آزوسپرمی است:
حداقل یک بیضه باالی 15 میلی متر باشد )البته موارد استثناء ●
هم هست که بیضه کوچک است(.
اپیدیدیم بزرگ و سفت. ●
لمس ندول در اپیدیدیم یا واز دفران ●
لمس نشدن واز ●
در بررســی اســپرم این افراد باید حداقل دو آزمایش با فاصله
دســت کم 2 هفته تا دو ماه، براساس معیار WHO داشته باشیم
که در هیچ کدام با بزرگنمایی ۴00، اســپرم دیده نشــود. اگر حجم
semen زیــر cc 1/5 اســت باید ادرار پس از انزال را بررســی کرد.
اگر در بررســی میکروسکوپی سمن هیچ ژرم سل دیده نشود به نفع
آزوسپرمی انسدادی است.
در آزمایشــگاه ممکن اســت FSH طبیعی باشد هرچند ۴0%
مردان دچار اختالل اســپرماتوژنز، FSH نرمال دارند. در مجموع
ارزیابی ســونوگرافی ترانس رکتال در افراد مشکوک به انسداد
مجاری انزالی دیستال می تواند اتساع سمینال وزیکل را نشان دهد.
اقدامات تهاجمی مثل بیوپسی بیضه یا اکسپلور اسکروتوم در افراد
مبتال به انســداد اکتسابی مجاری انزالی قابل استفاده است. البته
جراحی تشخیصی و درمانی باید همزمان باشد.
بیوپسی بیضه گاهی برای کنار گذاشتن اختالالت اسپرماتوژنز
قابل استفاده است به شــرط آن که همزمان TESE و فریز اسپرم
انجام شود.
درمان آزوسپرمی انسدادیدر موارد انسداد داخل بیضه بهتر است از TESE استفاده شود.
در مــوارد انســداد اپیدیدیم اگر CBAVD باشــد می توان از
آسپیراســیون میکروســرجیکال اپیدیدیم )MESA( استفاده کرد
هرچند PESA و TESE هم قابل اســتفاده است )%10( اغلب یک
جلسه MESA تعداد اسپرم کافی برای چند جلسه ICSI به دست
می آید که موفقّیت باالیی هم دارد. اگر علت انسداد اکتسابی باشد
جراحی میکروسکوپیک اپیدیدیم )وازواپیدیدیموستومی( قابل انجام
اســت. جراحی یک طرفه یا دو طرفه قابل انجام است هرچند دو
طرفه میزان باروری باالتری دارد و گاه برای بهبود 3 تا 18 ماه وقت
الزم است. همیشه در شروع جراحی باید آسپراسیون و استحصال
اسپرم برای فریز و احتمال ICSI در آینده در صورت عدم موفقّیت
عمل انجام شود. احتمال موفقّیت عمل 60 تا 87% است و احتمال
باروری بین 10 تا %۴3 است.
انسداد پروکسیمال واز اغلب نیاز به وازو وازوستومی میکروسر
جسیکال دارد که اگر ترشحات سمت پروکسیمال سفید غلیظ باشد
و اسپرم نداشته باشد به نفع انســداد اپیدیدیم ثانویه است و الزم
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 268
است واز اپیدیدیموستومی انجام شود.
انسداد دیستال واز که اغلب ثانویه به تروما است بیشتر به کمک
TESE یا MESA و اســتحصال اســپرم درمان می شود و ترمیم
جراحی نقص اندیکاسیون ندارد.
در انســداد مجاری انزالی تصمیم درمانی بستگی به اتیولوژی
دارد. در موارد انسداد وســیع مجرای انزالی و یا تخلیه مجاری به
کیست پروستاتیک خط وسط می توان با TURED درمان کرد. در
مورد کیست های پروستات برش یا unroof کردن الزم است. بهتر
است همزمان TRUS انجام داد تا خطر عمل کمتر شود. می توان
از پروکســیمال داخل و از متیلن بلو تزریق کرد و از باز شدن مسیر
اطمینان حاصل کرد )در مواردی که در اتاق عمل قصد وازوگرافی
داشته باشیم( البته همیشه باید به عنوان جایگزین به آسپیراسیون
اسپرم و ICSI فکر کرد. عوارض TUR-ED شامل انزال رتروگراد یا
رفالکس ادراری به مجاری انزالی است. می توان به عنوان جایگزین
از آسپیراسیون کیسه منی زیر گاید TRUS سونو یا شستشوی آنته
گراد کیسه منی و آسپیراسیون و از استفاده کرد.
جمع بندی توصیه های آزوسپرمی انسدادی )الیگوسپرمی شدید
یا آزوسپرمی با معاینه بیضه و پروفایل هورمون نرمال(
GRدر آزوسپرمی انسدادی در سطح اپیدیدیم، درمان استاندارد وازو- وازوستومی یا توبولو وازوستومی استB
روش های استحصال اسپرم مثل PESA، TESE می توانند در کنار روش فوق استفاده شوند البته به شرطی که شرایط نگهداری در Bسرما، فریز کردن اسپرم وجود داشته باشد
در انسداد اپیدیدیم بهتر است اکسپلوراسیون جراحی اسکروتوم و MESA و فریز اسپرم انجام شود، سپس ترمیم میکروسر جیکال در Bهمان جلسه انجام شود )در صورت لزوم( نتایج جراحی به محل انسداد و مهارت جراح بستگی دارد.
واریکوسل این بیماری شــایع ممکن اســت با نقص رشد و تکامل بیضه
مبتال، درد، هیپوگنادیسم یا کاهش توان باروری مرد همراه باشد.
از نظر تقسیم بندی )براساس کمپبل( به سه گروه:
غیر قابل لمس و قابل بررســی با ســونوگرافی داپلر )مجموعۀ - 1
ساب کلینیکال تقسیم بندی قدیمی(
قابل لمس- 2
قابل مشاهده- 3
تقسیم می شود. تشخیص با معاینه بالینی معلوم می شود و باید
با سونوگرافی تأیید گردد.
واریکوسل در %11 مردان و در %25 مردان دچار اختالل اسپرم
دیده می شود. ارتباط دقیق بین واریکوسل و ناباروری معلوم نیست
ولی ثابت شده که درمان جراحی باعث بهبود آنالیز اسپرم می شود و
می تواند میزان آسیب DNA اسپرم را کاهش دهد.
علی رغم نتایج متناقض اخیر، به نظر می رسد با استناد به یک
مرور نظام مند می توان ادعا کرد جراحی را می توان در الیگوسپرمی
و ناباروری با علت ناشــناخته توصیه کرد. البته به نظر می رسد در
مورد نوجوانان باید مراقب بود چون اغلب نیازی به درمان ندارند و
علی رغم واریکوسل، بعدها پدر می شوند.
از میان روش های درمانی مختلف، واریکوسلکتومی میکروسر
هیپوگنادیسم شاخصۀ این مشکل نارسایی بیضه در تولید اسپرم و تستوسترون
است. البته شّدت عالئم متفاوت است و به زمان بندی بلوغ و شروع
بیماری مربوط است. سه نوع دارد:
اّولیه: نقص در بیضه است و گنادوتروپین ها باال هستند.- 1
ثانویه: مشکل در کمبود GARH/FSH/LH است.- 2
عدم حساسیّت به آندروژن.- 3
هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک ایدیوپاتیکدر این بیماری کاهش گونادوتروپین و هورمون جنســی داریم
در حالی که اختالل آناتومیک یــا عملکردی هیپوتاالموس هیپوفیز
پیدا نمی شــود. می تواند ایزوله یا همراه با اختالل بویایی )سندرم
کالمن( باشــد. بعضی اوقات موتاسیون ژنی منجر به نقص ترشح
GnRH در هیپوتاالموس در %30 افراد مبتال دیده می شود که الزم
است قبل از رفتن سراغ IVF و ICSI این موارد را بررسی کرد.
موارد اکتســابی بیمــاری به دلیل دارو، هورمون، اســتروئید
آنابولیک یا تومورها دیده می شوند. در این شرایط باید MRI مغز و
ارزیابی کامل غددی انجام شود. در صورت بلوغ تأخیری می توان با
تجویز هورمون صفات ثانویه جنسی کامل را ایجاد کرد ولی باروری
نیاز به درمان ترکیبی بــا HCG و )HMG )FSh/LH دارد. البته
GNRH اگر مشکل در هیپوتاالموس باشد می توان از تجویز دوره ای
شبیه الگوی زمانی طبیعی آن استفاده کرد. اگر بلوغ تأخیر داشته
باشــد گاه برای پیدا کردن اسپرم 1-2 ســال درمان هورمونی الزم
است.
هیپوگنادیسم اّولیهدر این شــرایط اغلب فقط تولید مثل مشکل دارد و FSH باال
است هرچند به مرورزمان خطر نارسایی لیدیگ و افت تستوسترون
هم وجود دارد. به عنوان مثال افزایش LH و نیاز به تستوسترون در
کالین فلتر دیده می شود.
گزارشاتی از افت تستوســترون به دنبال TESE وسیع وجود
دارد و باید بیماران را پیگیری کرد.
در آزمایش LH و FSH ↑ و تستوســترون ↓ گزارش می شود.
نمونه خون باید قبل از 10 صبح باشد. میزان آزاد تستوسترون شرط
اســت. اگر بیمار قصد پدر شدن دارد جایگزینی تستوسترون مجاز
نیست چون سرکوب LH و FSH می دهد. در افراد چاق که تبدیل
محیطی تستوسترون به اســتروژن دارند تجویز آنتی استروژن ها و
مهار کننده های آروماتاز مفید هستند.
نتیجه: با شــواهد ســطح Ib می تــوان در افــراد مبتال به
هیپوگنادیسم که قصد پدر شدن ندارد تستوسترون تجویز کرد.
جمع بندی واریکوسل
GRشواهد فعلی به نفع این است که دست کم در برخی مردان وجود واریکوسل باعث آسیب پیشروندۀ بیضه و ناباروری خواهد شد.2a
3هرچند درمان واریکوسل در نوجوانی مؤثر است ولی احتمال درمان بیش از حد و غیر ضروری زیاد است.
درمان واریکوسل در مبتالیان به اختالل اسپرم یا واریکوسل بالینی یا ناباروری که به جز واریکوسل زوجین از سایر نظرها طبیعی باشند، 1aممکن است سودمند باشد.
GRتوصیه ها
Bدر نوجوانی که دچار آسیب پیشروندۀ بیضه است )کاهش حجم بیضه در معاینات مکرر متوالی( درمان واریکوسل توصیه می شود.
Aشواهدی به نفع سودمندی درمان واریکوسل در افراد نابارور دارای آزمایش اسپرم طبیعی وجود ندارد و نباید جراحی کرد.
در صورت وجود واریکوســل بالینی )و نه ســونوگرافی )تحت بالینی( (، الیگوســپرمی، ناباروری بیش از 2 سال که دلیل دیگری جز Aواریکوسل پیدا نشده باشد، می توان جراحی کرد.
GRتوصیه ها
Aدرمان دارویی مناسب برای ناباروری مبتالیان به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک وجود دارد
Aاستفاده از تستوسترون در ناباروری مردان ممنوع است
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 270
برای اطالعات بیشتر به گایدالین هیپوگنادیسم مراجعه کنید.
کریپتورکیدیسم )نهان خایگی(این مشــکل در %5-2 نوزادان پســر وجود دارد و شــایع ترین
اختالل مادرزادی تناسلی پسر ها است. در سن سه ماهگی شیروع
به %2-1 می رسد. %20 بیضه های پایین نیامده قابل لمس نیستند
)داخل شکم( قرار دارند.
پاتوژنز مولتی فاکتوریال دارد. شــاید عالمتی از سندرم دیس
ژنزی بیضه )TDS( باشد که شامل هیپوسپادیاز، کاهش باروری،
افزایش خطر بدخیمی و نارسایی لیدیگ هم هست.
نهان خایگی در نژاد قفقازی شــایع تر از آفریقایی ها است و در
نوزاد نارس و با وزن پایین بیشتر دیده می شود.
دیسژنزی بیضه که با پایین نیامدن بیضه همراه باشد می تواند
در عرض ســال اّول عمر با از بین رفتن سلول های ژرم الین همراه
باشد. معمواًل در پایان سال دوم عمر %۴5-10 مبتالیان دیگر سلول
زایا در بیضه نخواهند داشــت امروزه تنها درمان جراحی است که
زودرس آن بهتر است. درمان با HCG توصیه نمی شود.
آزمایش اسپرم مبتالیان به UDT اغلب مختل است. جراحی در
ســال اّول و گاه سال دوم عمر ممکن است برای حفظ باروری مفید
باشد هرچند شواهد قطعی وجود ندارد. احتمال پدر شدن مبتال به
UDT یک طرفه مثل افراد عادی است )%89 در برابر %93( که در این
موارد ارتباطی با سن ارکیدوپکسی، سایز بیضه و محل آن ندارد. البته
%31 افراد دچار UDT دو طرف الیگوسپرمی و %۴0 آزوسپرمی دارند.
1 مبتالیان UDT دو طرفه پدر می شوند. به نظر می رسد 21 تا
3حدود
حّتی ارکیدوپکسی بعد از بلوغ هم در درمان آزوسپرمی مفید باشد.
UDT با میکروکلسیفیکاسیون بیضه و نئوپالزی داخل توبولی
ITGCN و خطر بدخیمی ژرم سل همراه است به طوری که در 10%-
5 مبتالیان به سرطان بیضه سابقه UDT وجود دارد و خطر ابتالی
UDT آنان 7/۴ برابر مردان سالم است. در حقیقت %6-2 مبتالیان
در آینده سرطان بیضه می گیرند و انجام ارکیدوپکسی قبل از بلوغ
بیضه حّتی در بیضه سالم مقابل هم دیده می شود بیماران را از نظر
هیپوگنادیســم تحت نظر بگیرید و قبل از ارککتومی تستوسترون،
SHBG، LH و استرادیول را اندازه بگیرید و پیگیری کنید. همچنین
بیــش از 3 دوره کمو تراپــی یا رادیوتراپی خلــف صناقی احتمال
هیپوگنادیسم را زیاد می کند. بیشترین احتمال بروز هیپوگنادیسم
در 6-12 ماه اّول بعد درمان اســت. معمواًل تا 2 سال برای برگشت
عملکرد لیدیگ فرصــت می دهند ولی بعد از آن جایگزین هورمون
منطقی اســت. درمان همزمان آزوسپرمی و بدخیمی بیضه، انجام
TESE و فریز کردن اسپرم است.
میکروکلسیفیکاســیون در %9-1 سونوگرافی های بیضه گزارش
می شود. ارتباط آن با باروری مشّخص نیست ولی این ضایعه را باید
پیش بدخیم تلقی کرد. البته عمل خوش خیم هم دارد.
توصیه ها
هر مردی با میکروکلسیفیکاسیون بیضه که سابقه ناباروری، آتروفی بیضه، UDT، سابقه تومور بیضه مقابل نداشته باشند خودشان GR=Bماهیانه معاینه بیضه انجام دهند
Bاگر ریسک فاکتورهای باالیی را دارند بهتر است بیوپسی بیضه انجام دهند
Bاگر معاینه یا سونوگرافی مشکوک است و فرد فرزند دارد بهتر است اکسپلور و بیوپسی یا ارکیدکتومی کرد
Bاگر بیمار ریسک فاکتور ندارد نیاز به سونوگرافی، آزمایش، دوره ای ندارد )معاینه ماهیانه توسط فرد بیمار(
اختالالت انزالفقدان انزال: یعنی حّتی ادرار پس از ارگاسم هم اسپرم ندارد.
اغلب ارگاسم طبیعی است و مشکل در مکانیسم عصبی مرکزی یا
محیطی مرحلۀ ترشح است.
آنورگاسمی: علل روانی دارد و می تواند زمینه ساز ناباروری باشد.
انزال تأخیری: در حقیقت نوع خفیف آنورگاســمی است ولی
می تواند علل روانی یا جســمانی داشــته باشد مثاًل آسیب عصبی
نخاعی یا سابقه جراحی آلت یا علل دارویی.
انزال رتروگرادمعمواًل ارگانیســم طبیعی اســت. علل نوروژنیک، دارویی و
نارسایی آناتومیک یا عملکردی گردن مثانه دارد.
273 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان
انزال آستنیک: مرحلۀ ترشح خوب است ولی مرحلۀ پمپاژ منی
به بیرون مختل است. ارگاسم مختل است. معموالً کیفیّت اسپرم
خوب است.
انزال زودرسدر تعریف یعنی انزال زودتر از یک دقیقه که قابل کنترل و عقب
انداختن نباشــد و بر روابط فرد اثر بگذارد. می تواند علل جسمانی
)پروســتاتیت(، روانی، محیطی داشته باشــد. حّتی با ED همراه
باشد ولی اگر انزال داخل واژن باشد اثری بر باروری ندارد.
از دیدگاه ناباروری راجع به ســابقه دیابت، نوروپاتی، عفونت،
جراحی و داروها بپرســید. شــرح حال عملکرد جنســی و روانی
همچنین معاینه ژنتیال و رکتال انجام شود. U/A بعد از ارگاسم و
انزال بخواهید ارزیابی glass-2 می تواند کمک کند.
برای درمان ناباروری ناشی از مشکل انزال هدف به دست آوردن
اســپرم برای ART اســت. گاهی درمان دارویی مفید است ولی
همیشه این راه حل نیست.
برای انزال معکوس که مشــکل ترومای نخاع یا آناتومی مجرا
ندارد می توان از دارو استفاده کرد.
اگر بیمار تحمل دارو ندارد و آســیب نخاعی است یا دارویی که
علت ایجاد انزال معکوس است را نمی توان قطع کرد از شستشوی
مثانه پس از ارگاسم برای استحصال اسپرم کنید. اگر اسپرم کم بود
سراغ IVF حّتی با کمک PESA، MESA یا TESE بروید.
در درمــان anejaculation اگر نخاع لومبوســاکرال ســالم
باشــد تحریک ویبراتور یا الکتریک )خط دوم( قابل استفاده است
TESE ًاگر کافی نباشــد آسپیراسیون یا شستشــوی واز و نهایتًا
استفاده می شود.
GRتوصیهBدرمان علت اختالل انزال در صورت امکان بهتر از ART است.
Aانزال زودرس از دیدگاه ناباروری با داروی موضعی یا خوراکی قابل درمان است.Bدر آسیب نخاعی معموالً با تحریک ویبراتور یا الکتریکی می توان اسپرم به دست آورد.
مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 274
کرایو پرزرویشن اسپرمبرای فریز کردن اسپرم دمای 80- و 196- استفاده می شود. در
196- مکانیسم های مولکولی متوقف می شوند.
اندیکاسیو ن های ذخیرۀ اسپرم
قبل از کمورادیاسیون به هر دلیل. ●
قبل از هــر جراحی که احتمــال نازایی دارد )گــردن مثانه، ●
ارککتومی، وازکتومی، تغییر جنسّیت(.
بیماری های پیشرونده که آزوســپرمی می دهند )بیماری های ●
.)MS ،هیپوفیز، دیابت
اسپرمی که با تحریک الکتریکیـ مکانیکی به دست می آید. ●
وقتی اسپرماتوژنز به کمک تحریک با هورمون تزریقی به دست ●
آید.
وقتی در آزوسپرمی غیر انسدادی TESE می کنیم چون شانس ●
پیدا شدن زیر %50 است.
● MESA، TESE،( وقتی اســپرم بــا جراحی به دســت آیــد
.)PESA
بیشترین آسیب اسپرم در لحظه یخ زدن و آب شدن رخ می دهد
و کیفّیت و میزان حرکت و DNA اسپرم را تحت تأثیر قرار می دهد.
اغلب محلول های حاوی گلیسیرول و آلبومین هستند تا جلوی بلور
شدن آب یخ زده را بگیرند.
دو روش برای یخ زدن داریم که در اّولی 10 دقیقه در گاز نیتروژن
و سپس غوطه ور شدن در نیتروژن مایع استفاده می شود. روش دوم
مرحله به مرحله با پله های C10 در دقیقه که ۴0 دقیقه اّول در گاز و
بعد در مایع نیتروژن است کار می کند.
هنوز حداکثر زمان زنده ماندن اسپرم انسان معلوم نیست.
اگر تعداد اســپرم ها خیلی کم باشد و قرار است به صورت بافت
فریز شــود )بعد از TESE( نگهداری به شــکل pellet یا در ظرف
مخصوص بهتر از موئینه های مخصوص فریز اسپرم است.
حتمًا آزمایشگاه باید مکانیسم های حفاظتی دوگانه برای خنک
نگهداشتن در صورت خرابی فریز اّول داشته باشد. بعضی بیماران
مثل کمو تراپی ممکن است شانس پیدا کردن اسپرم دیگری نداشته
باشند.
روند یخ زدن و ذوب کردن توان حرکت و فعالّیت میتوکندری را
%31 و %36 کاهش می دهد و کیفّیت حرکت تا %37 بدتر می شود.
بهتریــن کار جدا کردن اســپرم های متحرک تر و فریز کردن آنها در
پالسمای منی است.
GRتوصیه هاAهر مردی که به دلیل کمو تراپی، رادیوتراپی یا جراحی احتمال ناباروری دارد باید از امکان ذخیرۀ اسپرم آگاه شود.
Aاگر قصد بیوپسی بیضه دارید بهتر است ذخیرۀ اسپرم همزمان انجام شود.Cبه نظر می رسد اگر امکان ذخیره ندارید بهتر باشد گزینه رفتن به مرکز مجهزتر به بیمار گوشزد شود.
Cهمیشه قبل از ذخیره اسپرم از نظر ویروس ها و بررسی میکروبی بررسی کنید و بعد نمونه را در فریزر اصلی مرکز قرار دهید.
1. Borovikov, A., Treatment of large vasal defects. In: Goldstein M )ed(. Surgery
of Male Infertility. 1995, WB Saunders: Philadelphia.
2. Dohle, G.R., et al. EAU guidelines on male infertility. Eur Urol, 2005. 48:
703.
3. Dohle, G.R., et al. European Association of Urology guidelines on vasectomy.
Eur Urol, 2012. 61: 159.
4. Jungwirth, A., et al. European Association of Urology guidelines on Male
Infertility: the 2012 update. Eur Urol, 2012. 62: 324.
5. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the
Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.
6. Greenhall, E., et al. The prevalence of subfertility: a review of the current
confusion and a report of two new studies. Fertil Steril, 1990. 54: 978.
7. Andrology, In: Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S )eds(. Male
reproductive health and dysfunction, in Male reproductive health and
dysfunction. 2010, Springer Verlag: Berlin.
8. Snick, H.K., et al. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile
couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod, 1997. 12: 1582.
9. Rowe, T. Fertility and a woman’s age. J Reprod Med, 2006. 51: 157.
10. Lotti, F., et al. Ultrasound of the male genital tract in relation to male
reproductive health. Human Reproduction Update, 2015. 21 )1( )pp 56-83(.
11. WHO, WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of
Human Semen, in 5th edn. 2010.
12. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and
Management of the Infertile Male. 2000, Cambridge University Press:
Cambridge.
13. Hauser, R., et al. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia. Fertil
Steril, 1995. 63: 631.
14. Martin-du-Pan, R.C., et al. Increased follicle stimulating hormone in infertile
men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium?
Hum Reprod, 1995. 10: 1940.
منابع
275 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان
15. Abdel-Meguid, T.A. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse
in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol, 2012.
187: 222.
16. Colpi, G.M., et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in