CRISTIANNE MARTINS FERREIRA FIDELIS CRISTIANNE MARTINS FERREIRA FIDELIS Consumo alimentar de macro e Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianças menores de 5 micronutrientes de crianças menores de 5 anos no Estado de Pernambuco anos no Estado de Pernambuco RECIFE RECIFE 2006 2006
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Consumo alimentar de macro eConsumo alimentar de macro e
micronutrientes de crianças menores de 5micronutrientes de crianças menores de 5
anos no Estado de Pernambucoanos no Estado de Pernambuco
RECIFERECIFE20062006
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Dissertação apresentada ao Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do grau de Mestre em Nutrição, área de concentração Saúde Pública.
Orientadora:Orientadora: Mônica Maria OsórioProfª Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco.Drª em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco
Consumo alimentar de macro e micronutrientesConsumo alimentar de macro e micronutrientes
de crianças menores de 5 anos no Estado dede crianças menores de 5 anos no Estado de
PernambucoPernambuco
ii
Fidelis, Cristianne Martins Ferreira Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianças menores de 5 anos no Estado de Pernambuco / Cristianne Martins Ferreira Fidelis. – Recife : O Autor, 2006.
xi, 78 folhas : il., tab., quadro.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2006.
Inclui bibliografia e anexo.
1. Nutrição – Saúde pública – Necessidades nutricionais. 2. Crianças menores de 5 anos, Pernambuco – Consumo alimentar – Dieta DRI (Dietary Reference Intakes). 3. – Energia macro e micronutrientes – Consumo inadequado. I. Título.
612.394 CDU (2.ed.) UFPE612.3 CDD (22.ed.) BC2006-160
Aos meus pais, Moacir e Maria José, pelo carinho e
dedicação com que contribuíram para que eu pudesse
trilhar esse caminho; ao meu marido, André por ser
mais que um companheiro, meu melhor amigo; aos
meus filhos, Eric, Caroline e Thales pela
compreensão nas ausências necessárias; aos meus
irmãos, Cleyton e Carine pelo companheirismo; aos
meus avós, José Martins e Maria da Conceição, pela
lição de vida feliz... Com amor!
iv
AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Moacir e Maria José, pelo amor, carinho, confiança e dedicação a mim, aos meus filhos e ao meu marido;
A André Paulo, meu grande amigo, companheiro, amante... Esposo dedicado que sempre contribuiu para o meu crescimento profissional e nunca me deixou desistir; pelo pai maravilhoso que na minha ausência foi pai e mãe. Te amo!
Aos meus filhos, Eric, Caroline e Thales pela compreensão quando eu pedia silêncio em casa e dizia: “mamãe precisa terminar o trabalho” e eles não interrompiam e até traziam lanche pra mim. Amo vocês!
A Mônica Osório, minha orientadora, que acreditou em mim, me acolheu como orientanda, com dedicação e compreensão, resultando como fruto este trabalho;
Aos professores do Laboratório de Saúde Pública, especialmente, Leozinha (frenética sênior), Sônia Lucena, Pedro Israel, Sylvia Romani, Emília Aureliano, Alcides Diniz e Eliane Cunha pelos ensinamentos dentro e fora da sala de aula, pelas orientações nos momentos de desespero e pelas sugestões sempre bem-vindas;
A “Mama” Neci que recebe e cuida de cada mestrando como de um filho, muito obrigada;
A Rísia, Juliana e Alice (frenéticas por natureza!), por todo apoio nos momentos de incerteza, mesmo quando estávamos distantes... Pela amizade, carinho troca de experiências e diversão, sem vocês esse trabalho não seria o mesmo;
A Ana Cristina, Xande, Rosa, Rosete, Carol Beatriz, Ana Lígia, Josemere, Roberto, meus companheiros do Departamento de Nutrição e do Mestrado em Nutrição, pelo incentivo nos momentos difíceis e pelos momentos maravilhosos que compartilhamos;
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vi
“E se somos Severinosiguais em tudo na vida,morremos de morte igual,mesma morte severina:que é a morte de que se morrede velhice antes dos trinta,de emboscada antes dos vinte,de fome um pouco por dia(de fraqueza e de doençaé que a morte severinaataca em qualquer idade,e até gente não nascida).
2.5 Vitaminas 162.5.1 Vitamina A 162.5.2 Tiamina 172.5.3 Riboflavina 182.5.4 Niacina 182.5.5 Vitamina C 19
2.6 Necessidades e recomendações nutricionais 202.6.1 Bases históricas das recomendações nutricionais 202.6.2 Dietary Refrerence Intakes - DRI 21
2.7 Referências bibliográficas 23
3. ARTIGO ORIGINAL – Consumo alimentar de macro e micronutrientes de
crianças menores de 5 anos no Estado de Pernambuco. 30Resumo 31Abstract 32Introdução 34Método 35Resultados 38Discussão 42Conclusão 47Referências bibliográficas 49
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 585. ANEXOS 61
5.1 Anexo A - Formulários 625.2 Anexo B - Aspectos metodológicos da II Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição (II PESN) 66ix
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Resumo
RESUMORESUMO
A dissertação foi composta por um capítulo de revisão da literatura e um artigo. O
capítulo de revisão da literatura aborda a importância dos nutrientes para a alimentação
humana, considerando os conceitos de nutrientes ressaltando a utilização dos mesmos e
os fatores que interferem na biodisponibilidade e as conseqüências do consumo
inadequado. Esses dados foram coletados de artigos publicados em revistas científicas e
livros, utilizando as bases de dados Scielo e Lilacs e organizados segundo as Normas da
Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. Em seguida está apresentado o
artigo: “Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianças menores de cinco
anos no Estado de Pernambuco” que analisa o consumo alimentar de macro e
micronutrientes, com base na ingestão dietética recomendada, das crianças menores de
cinco anos do Estado de Pernambuco, considerando três áreas geográficas: Região
Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural. O desenho do estudo foi do
tipo transversal com amostra de 948 crianças de 0-59 meses de idade, com
representatividade para o Estado de Pernambuco. As informações foram coletadas em
formulários precodificados. Para análise do consumo alimentar foram utilizadas como
referência as Dietary Reference Intakes. O déficit de energia e micronutrientes mostrou-
se prevalente nas crianças, em todas as faixas etárias e áreas geográficas, entretanto o
consumo de proteínas estabeleceu-se acima dos valores de referências. A prevalência de
inadequação dos micronutrientes foi bastante elevada, principalmente de ferro e zinco,
nas crianças acima de 12 meses de idade. Os resultados no Interior Rural foram os mais
baixos para todos os nutrientes analisados. O consumo alimentar das crianças do Estado
de Pernambuco apresenta déficit de energia, de macro e micronutrientes. Espera-se que
estes resultados possam servir como subsídios para implementação de políticas de
nutrição e alimentação no Estado, visando prevenir os principais distúrbios nutricionais
em menores de 5 anos.
x
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Abstract
ABSTRACTABSTRACT
The dissertation consists of one literature review chapter and one article. The literature
review chapter discusses the importance of nutrients in human diet, taking into account
the concepts of nutrients, highlighting their use and the factors that have an impact on
the bioavailability and consequences of inadequate consumption. The data was collected
from articles published in scientific books and magazines, using Scielo and Lilacs
databases, and organized according to the Brazilian Technical Standards Association
(ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas). The article is shown below:
“Dietary intake of macro and micronutrients by children under 5 years old in the state of
Pernambuco” that analyzes the food consumption of macro and micronutrients by
children under fiver years old in the State of Pernambuco based on the dietary reference
intakes, in three geographic areas: Metropolitan Region of Recife, Urban Interior and
Rural Interior. This was a sectional study design including a sample of 948 children in
the 0-59 months old, thus being representative for the State of Pernambuco. The
information was collected in pre-coded forms. As far as food consumption is concerned,
the Dietary Reference Intakes were used as a reference. The deficit of energy and
micronutrients prevailed in children of all age ranges and geographic areas; however,
protein consumption exceeded the recommended levels. There was a high prevalence of
micronutrient inadequacy, especially iron and zinc, in children above 12 months old.
The results in the Rural Interior were the lowest, considering the nutrients analyzed.
Food consumption by children in the State of Pernambuco is low in energy, macro and
micronutrients. It is expected that these results may contribute to the implementation of
health and nutrition policies at State level, aiming to prevent the main nutritional
disturbances in children under five years old.
xi
ApresentaçãoApresentação
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Apresentação
1. APRESENTAÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo avaliar o consumo de energia e nutrientes
das crianças menores de 5 anos do Estado de Pernambuco comparando-o com os
valores de referências para cada faixa etária, de acordo com as Dietary Reference
Intakes (INSTITUE OF MEDICINE, 1997, 2002a;b;c).
Inicialmente fez-se uma revisão da literatura sobre a importância dos nutrientes
na alimentação humana abordando os conceitos de nutrientes, relacionando suas
principais fontes alimentares e identificando as conseqüências do seu excesso e escassez
no consumo. Os artigos referenciados nesta revisão estão de acordo com a Associação
Brasileira de Normas Técnicas - NBR 6023/2000 (ABNT, 2000).
A seguir, é apresentado o artigo: “Consumo alimentar de macro e
micronutrientes de crianças menores de 5 anos no Estado de Pernambuco”, que foi
formatado de acordo com as normas de publicação do periódico Brazilian Journal of
Nutrition, ao qual será submetido para posterior publicação. Para sua realização, foi
utilizado o banco de dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição, no Estado de
Pernambuco (II PESN), realizada em 1997 (INAN/MS, 1998).
O estudo revelou que o consumo alimentar das crianças do Estado de
Pernambuco apresenta déficit de energia, de macro e micronutrientes. Espera-se que
estes resultados possam servir de subsídios para implementação de políticas de nutrição
e alimentação no Estado, visando prevenir os principais distúrbios nutricionais em
menores de 5 anos.
2
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Apresentação
1.1 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INSTITUTE OF MEDICINE. National Research Council. Dietary Reference Intakes for
calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington (DC): National
Academy Press; 1997.
INSTITUTE OF MEDICINE. National Research Council. Dietary Reference Intakes for
a valores de EER calculados*valores de DRI determinado por AI**valores de DRI não determinadosDemais nutrientes = EAR(+) % de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
Tabela 2. Consumo mediano, percentis e percentual de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
na Região Metropolitana do Recife, Pernambuco, 1997.
Nutrientes0-6 meses (52) 7-11 meses (42) 1-3 anos (219) 4-5 anos (44)
a valores de EER calculados*valores de DRI determinado por AI**valores de DRI não determinadosDemais nutrientes = EAR(+) % de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
Tabela 3. Consumo mediano, percentis e percentual de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
no Interior Urbano, Pernambuco, 1997.
Nutrientes0-6 meses (53) 7-11 meses (35) 1-3 anos (174) 4-5 anos (35)
a valores de EER calculados*valores de DRI determinado por AI**valores de DRI não determinadosDemais nutrientes = EAR(+) % de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
Tabela 4. Consumo mediano, percentis e percentual de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
no Interior Rural, Pernambuco, 1997.
Nutrientes0-6 meses (40) 7-11 meses (40) 1-3 anos (177) 4-5 anos (37)
a valores de EER calculados*valores de DRI determinado por AI**valores de DRI não determinadosDemais nutrientes = EAR(+) % de crianças menores de 5 anos com inadequação de energia e nutrientes
Considerações FinaisConsiderações Finais
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Considerações Finais
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora a qualidade de vida da população tenha melhorado, com um maior
acesso aos serviços de saúde e aos meios de comunicação, o acesso aos alimentos e a
forma como são selecionados ainda interfere no consumo alimentar, principalmente das
crianças, que dependem dos pais ou responsáveis para fazer essa escolha.
Por outro lado, a globalização da informação traz consigo a influência de outros
padrões alimentares e de outras culturas. É o caso dos “fast foods” e do consumo cada
vez maior de produtos pré-preparados ou prontos para o consumo. Essa mudança no
padrão alimentar, muitas vezes associada à falta de orientação, pode determinar as
deficiências ou excessos nutricionais.
Esse estudo revelou que as crianças do Estado de Pernambuco apresentam
déficit de consumo de energia, de macronutrientes (sendo o de proteína menos
freqüente) e de micronutrientes, sobretudo no Interior Rural onde as prevalências de
crianças com consumo inadequado foram mais elevadas. Os micronutrientes com maior
risco de inadequação foram: vitamina A, ferro, zinco e cálcio.
É reconhecida a importância dos micronutrientes no crescimento e
desenvolvimento saudáveis das crianças. Assim se faz necessário conhecer as
necessidades nutricionais da população brasileira, para então se estabelecerem as
recomendações nutricionais específicas para a mesma.
Com o elevado déficit de energia há a possibilidade de que a proteína seja
utilizada como fonte primária de energia, como conseqüência maiores prevalências de
desnutrição energético-protéica. As repercussões desses desequilíbrios nutricionais são
desde atraso no desenvolvimento físico e cognitivo às doenças crônicas não
59
Fidelis, CMF consumo de macro e micronutrientes...Considerações Finais
degenerativas do adulto. Crianças desnutridas apresentam infecções com mais
freqüência que as crianças eutróficas, requerendo mais atendimento médico-hospitalar,
elevando o risco de mortalidade, além de aumentar o custo do governo com os
tratamentos.
Ressalta-se a importância da realização de novos inquéritos de consumo
alimentar, de base populacional, que impulsione o monitoramento nutricional das
crianças. Com as novas referências “Dietary Reference Intakes”, observou-se a
necessidade de ajustar a metodologia utilizada nos inquéritos de consumo alimentar ao
novo modelo de interpretação.
Espera-se que os resultados desse estudo possam servir como subsídios para
implementação de políticas de alimentação e nutrição no Estado, visando atender às
reais necessidades da população de crianças menores de 5 anos, como forma de prevenir
os principais distúrbios nutricionais.
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AnexosAnexos
5.1 – ANEXO A – FORMULÁRIOS
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II PESQUISA ESTADUAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO - 1997INAN / IMIP / DEPTº NUTRIÇÃO - UFPE/SES - PE
FORMULÁRIO 1 - IDENTIFICAÇÃO
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NO DO QUESTIONÁRIO .....................................................................................
MUNICÍPIO ______________________________________________________
5.2 – ANEXO B – ASPECTOS METODLÓGICOS DA II PESQUISA
ESTADUAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO (PESN)
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Aspectos metodológicos da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
(PESN)1
1. - Tamanho da Amostra
Considerou-se como unidade de estudo a família com crianças menores de 5 anos. Para o dimensionamento da amostra de crianças, utilizou-se a prevalência de desnutridos no Nordeste, de 8,3% segundo o índice peso/idade, obtida na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS/96.
A partir deste critério básico foram estimadas subamostras para representar estratos e grupos populacionais em função de objetivos específicos, segundo procedimentos que estão detalhados nos tópicos pertinentes, em diferentes itens deste relatório.
A amostra, do tipo probabilística (aleatória estratificada) foi determinada para assegurar representatividade de três estratos geoeconômicos: Região Metropolitana do Recife (RMR), Interior Urbano (IU) e Interior Rural (IR), com um erro máximo em torno de 2 pontos percentuais no valor previsto de 8,3% de prevalência de desnutrição, com nível de confiança de 95%. Para isto, seria necessário um mínimo de 600 crianças em cada um dos estratos, o que garantiria a estimativa de prevalência esperada no intervalo de 6,3% a 10,3%.
O quadro abaixo apresenta a população e respectiva proporção de crianças menores de 5 anos no Estado e por estrato, com base no Censo Demográfico - 1991 (FIBGE), bem como a amostra mínima estimada e aquela a ser pesquisada, com um acréscimo de 10%, previsto para fazer face às possíveis perdas (Quadro 1).
QUADRO 1PLANO AMOSTRAL BÁSICO
ESTRATOS UNIVERSO (1) AMOSTRA NECESSÁRIA
AMOSTRA A SER PESQUISADA(2)
População % • Região Metropolitana 306.562 36,1 683 751• Interior Urbano 273.232 32,2 609 670• Interior Rural 269.720 31,7 600 660• Estado 849.514 100,0 1.892 2.081
1 FONTE: Batista Filho M, Romani SAM. Alimentação, nutrição e saúde no estado de Pernambuco: espacialização e fatores socioeconômicos. Recife: Instituto Materno Infantil de Pernambuco; 2002. p.23-35.
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(1) Dados do Censo/91-FIBGE (crianças menores de 5 anos).(2) Acréscimo de 10% na amostra necessária.
A amostra de fato pesquisada foi de 2.078 crianças, sendo 737 (35,4%) na RMR, 687 (33,1%) no Interior Urbano e 654 (31,5%) no Interior Rural, valores bastante próximos da amostra proporcional necessária, o que leva à utilização dos dados sem necessidade de fator de ponderação.
A partir desta matriz amostral, foram incorporados os demais grupos de interesse da pesquisa (crianças, adolescentes, mulheres em idade reprodutiva e pessoas adultas dos dois sexos), assegurando-se, em relação as variáveis explicitadas nos objetivos, níveis de representatividade para o Estado equivalentes ou, em certos casos, melhores que os parâmetros especificados para o indicador referencial do estado de nutrição.
2. - Procedimento Amostral
O sorteio da unidade amostral (criança) em cada um dos estratos se processou em três estágios, considerando sucessivamente, os conglomerados: município, setor censitário e domicílio.
Tendo em vista o interesse de comparar os resultados dessa pesquisa com os da I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (I PESN), realizada em 1991, foram considerados os mesmos municípios da Região Metropolitana e do Interior do Estado selecionados no referido estudo, por meio de sorteio aleatório simples.
Definiu-se, previamente, que seria investigado em cada setor censitário, um total de 46 crianças. Deste modo, foram sorteados, de forma aleatória sistemática, 16 setores censitários dentre os 2.011 existentes nos cinco municípios da RMR. Quanto aos municípios do interior (treze) foram sorteados 29 setores censitários (17 urbanos e 12 rurais) dentre os 644 setores existentes (318 urbanos e 326 rurais).
Os municípios da Região Metropolitana do Recife e do Interior do Estado e a relação de setores censitários existentes e sorteados/pesquisados encontram-se no Quadro 2.
Em cada um dos setores censitários sorteados foi tomado como marco inicial para a identificação das crianças, o ponto extremo da face da quadra voltada para o nascente (critério utilizado pela FIBGE) e, a partir deste ponto, tomando o sentido horário, foram localizadas as unidades domiciliares onde residiam crianças menores de 5 anos. Em cada domicílio, todas as crianças nesta faixa etária, fizeram parte da amostra. Diante disso, num setor censitário poderia constar um total de crianças menor ou maior que 46. Em cada unidade domiciliar identificada pelo referido critério, todas as pessoas residentes foram pesquisadas.
Para atender alguns objetivos específicos (prevalência da anemia e hipovitaminose A), foram selecionadas duas subamostras: uma, constituída de um terço de todas as crianças menores de 60 meses e outra, representada por 50% de todas as crianças com menos de 24 meses.
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Todas as mulheres de 10 a 49 anos e adultos de 30 a 69 anos das famílias das crianças selecionadas para a subamostra referida, realizaram, também, exames laboratoriais.
QUADRO 2
MUNICÍPIOS DA AMOSTRA POR SETORES CENSITÁRIOS EXISTENTES E SORTEADOS/PESQUISADOS NA RMR, INTERIOR URBANO E INTERIOR RURAL
(*) Não se considerou relevante, por sua baixa expressão demográfica, estudar a zona rural da Região Metropolitana do Recife.
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3. - Trabalho de Campo
3.1. - Instrumentos de Coleta de Dados
O questionário (Anexo) baseou-se no utilizado pela I PESN /91, para fins comparativos,com as ampliações necessárias para cobrir objetivos adicionais. Constou de 9 formulários: 1) identificação do domicílio; 2) registro de pessoas da família; 3) registro e descrição do domicílio; 4) registro da criança; 5) registro de morbidade da criança; 6) registro da mulher; 7) consumo alimentar da criança menor de 5 anos; 8) consumo alimentar da família (qualitativo); 9) registro clínico-laboratorial. Após conclusão do questionário foi elaborado o manual instrucional correspondente a cada formulário, objetivando orientar e padronizar a coleta de dados.
Outros instrumentos utilizados foram as planilhas de controle do conglomerado, de encaminhamento das amostras laboratoriais, ficha de controle clínico-laboratorial, receituário, planilha de acompanhamento e controle do trabalho de campo, carta de concordância e carta de encaminhamento dos resultados de exames laboratoriais.
3.2. - Seleção e Treinamento das Equipes de Campo
Para o trabalho de campo contou-se com 23 técnicos distribuídos em duas equipes: equipe de entrevistadores e equipe de laboratório.
A equipe de entrevistadores foi composta por 15 profissionais de nível superior - psicólogos, sociólogos, assistentes sociais, enfermeiras, nutricionistas, incluindo a participação de 5 alunas do Mestrado em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Também integraram o “staff” de coordenação, supervisão e operação dos trabalhos de campo, 4 profissionais que haviam participado da pesquisa de 1991.
O treinamento dos entrevistadores foi realizado no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), no período de 2 a 6 de dezembro de 1996, com duração de 40 horas e constou de aulas expositivas, discussão do questionário proposto, dramatizações, aulas práticas (avaliação antropométrica) e práticas de campo em comunidade. Um número maior de entrevistadores do que o necessário participou do treinamento para facilitar a seleção final do pessoal de campo. Após o treinamento alguns ajustes foram feitos no questionário, em decorrência das observações e discussões efetuadas neste período.
A equipe de laboratório constituiu-se de um supervisor e três auxiliares de enfermagem com prática em atividades laboratoriais, devidamente submetidos a uma reciclagem nas técnicas de coleta de sangue, processamento, conservação e transporte das amostras, de acordo com
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padrões estabelecidos para as dosagens bioquímicas (colesterol, triglicerídeo e retinol sérico). Foram realizados treinamentos específicos para utilização do aparelho HEMOCUE, (dosagem de hemoglobina) e do equipamento Glucometer 4 (dosagem da glicemia), bem como nos procedimentos para verificação da presença e avaliação semiquantitativa do iodo no sal de consumo humano.
3.3. - Estudo Piloto
O estudo-piloto realizou-se no município de Brejo da Madre de Deus, (Distrito de São Domingos) do Agreste Setentrional de Pernambuco, no período de 20 a 24 de janeiro de 1997, entrevistando-se aproximadamente 300 famílias. Nessa ocasião, além de testar o instrumento de coleta, foi colocada em prática a logística do trabalho de campo, a fim de verificar sua exequibilidade.
Novos ajustes fizeram-se necessários, em função das dificuldades apresentadas nesta fase.
3.4. - Coleta de Dados
A atividade de coleta de dados teve início em 17 de fevereiro de 1997 sendo concluída em 16 de maio de 1997, mobilizando 23 pesquisadores na Região Metropolitana do Recife e 13 no Interior. O trabalho de campo contou com uma Coordenação Geral sediada no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, uma Coordenação de Área responsável pelas visitas prévias aos locais da pesquisa e dois supervisores, um para a equipe de entrevistadores e outro para a do laboratório, além dos entrevistadores.
As secretarias de saúde dos municípios sorteados foram previamente contactadas pela coordenação, ocasião em que tomaram conhecimento do projeto do estudo e dos setores a serem pesquisados nos respectivos municípios e da provável data da visita do coordenador de área, além de receberem material para divulgação do trabalho junto à população. Nesta fase, contou-se com a valiosa colaboração do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em nível local, para a sensibilização das famílias das áreas selecionadas.
Em seguida, procedeu-se a visita da coordenação de área aos municípios, de acordo com roteiro de viagem pré-estabelecido, antecipando-se à equipe de campo. O objetivo da visita era estabelecer articulação com autoridades locais para que atuassem como facilitadores da pesquisa, visando à localização das áreas selecionadas para estudo, identificação e contactos com as famílias com crianças menores de 5 anos, informando-as e preparando-as para a realização do trabalho. Nesta ocasião, era preenchida a
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planilha do conglomerado com nome do chefe da família, endereço, nome e idade da criança, etapa essencial para a composição da amostra e subamostras para estudo do perfil bioquímico e do consumo alimentar.
Outra função do coordenador de área era identificar um ponto de apoio em cada setor (de preferência um posto de saúde ou associação de bairro), para instalação provisória do laboratório.
A equipe de campo dispunha de veículos próprios e equipamentos antropométricos para trabalho em duplas.
A distribuição e controle dos entrevistadores ficaram sob a responsabilidade do supervisor de campo, também encarregado da revisão e validação dos questionários (em 10% dos domicílios), sendo auxiliado nesta tarefa pelo coordenador de campo.
As entrevistas eram realizadas com a pessoa responsável pela criança, sempre que possível. Na ausência desta, o entrevistador poderia retornar até duas vezes, para completar o questionário. As entrevistas aconteceram durante os dois períodos do dia, de segunda a sexta-feira e, quando necessário, à noite e nos finais de semana. Após a entrevista era feito o teste da presença de iodo no sal de cozinha utilizado. As famílias, cujas crianças foram selecionadas para a subamostra de consumo alimentar e exames bioquímicos, recebiam orientação sobre os procedimentos a serem realizados e um formulário de encaminhamento para cada membro, assinalando o tipo de exame a que seriam submetidos, bem como hora e local de funcionamento do laboratório.
Em determinadas circunstâncias, quando a criança identificada previamente já não residia no setor, o supervisor de campo procedia imediatamente a sua substituição por outra criança na mesma faixa etária.
Ao final de cada período de trabalho, os entrevistadores revisavam e codificavam seus questionários no próprio setor, visando detectar falhas no preenchimento, formulários não preenchidos por ausência de algum membro da família ou outro motivo que exigisse retorno imediato ao domicílio.
Ao final do dia, os questionários eram revisados pelo supervisor (2a revisão) para detecção de falhas de preenchimento, ausência de dados antropométricos e, em seguida, eram repassados ao supervisor do laboratório que realizava uma 3a revisão, para complementar os dados, caso necessário.
Concluída esta etapa, os questionários eram enviados ao Departamento de Nutrição para dupla revisão por parte da equipe técnica, que em reuniões programadas realizava um “feed-back” das principais inconsistências detectadas.
Após o término do trabalho em cada setor, era preenchida a planilha de controle do conglomerado, com a finalidade de avaliar a cobertura
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do plano amostral, principalmente, no que diz respeito à antropometria e material biológico para dosagens bioquímicas.
3.4.1. - Dados Antropométricos
A avaliação antropométrica foi realizada no momento da entrevista, pela equipe previamente treinada. As medições foram realizadas em duas tomadas e obedeceram aos procedimentos descritos a seguir.
Peso
As crianças menores de 5 anos foram pesadas descalças, com indumentária mínima em balança tipo ITAC, com capacidade de 25 kg, com escala de leitura de 100 gramas.
O peso das crianças maiores de 5 anos e de adultos foi obtido utilizando-se balança digital eletrônica, de marca FILIZOLA, modelo Personal Line E-150, com capacidade de até 150 kg e precisão de até 100 g, com o indivíduo descalço e indumentária mínima.
Altura
A altura foi medida na mesma ocasião da pesagem. As crianças até 2 anos foram medidas em decúbito dorsal e aquelas entre 2 e 5 anos, emposição ereta, descalças, com um infantômetro confeccionado em barra de madeira, com amplitude de 100 cm e subdivisões de 0,1 cm.
A altura das crianças maiores de 5 anos e de adultos, foi determinada com fita métrica de 200 cm marca Stanley - milimetrada, com precisão de até 1mm em toda a sua extensão. A fita era fixada na parede e os indivíduos colocados em posição ereta, descalços, com membros superiores pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede.
As leituras de peso e altura foram repassadas pelo entrevistador, em voz alta e registrada em formulário específico por outro entrevistador, que repetia os valores, também em voz alta, antes de registrá-los, para evitar erros.
Para avaliar o estado nutricional das crianças menores de 5 anos, foram utilizados três índices:
• Peso por idade (P/I) - relação entre o peso observado e o peso considerado normal ou de referência por idade.
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• Altura por idade (A/I) - relação entre a altura observada e a altura de referência por idade.
• Peso por altura (P/A) - relação entre o peso observado e a altura de referência.
O padrão de referência utilizado para comparação das medidas de peso e altura foi o do National Center Health Statistics (NCHS) de uso recomendado pela OMS, obedecendo aos seguintes critérios:
Para classificação do estado nutricional dos indivíduos maiores de 18 anos utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) determinado pela relação peso em kg/altura em m2, sendo utilizados os limites de corte propostos por GARROW e recomendados pela OMS. Segundo essa proposta os indivíduos são assim classificados:
3.4.2. - Dados Hematológicos, Bioquímicos e Clínicos
A coleta das amostras de sangue era feita no dia subsequente ao da entrevista, pela manhã, no laboratório ou no domicílio, quando a família ou algum membro não comparecia ao local determinado.
A equipe de laboratório dispunha de veículo próprio, de equipamentos necessários para coleta, processamento e transporte das amostras, bem como dos instrumentos para aferição da pressão arterial e equipamentos para avaliação antropométrica, caso fosse recomendada a avaliação de alguns dos convocados.
A dosagem de hemoglobina foi realizada em crianças menores de 5 anos e em mulheres de 10 a 49 anos, em amostra de sangue venoso, por meio do equipamento HEMOCUE, de leitura imediata, mediante punção digital, estabelecendo-se o diagnóstico de anemia com base no critério recomendado pela OMS, sendo consideradas anêmicas as crianças com hemoglobina abaixo de 11g/dl e as mulheres com valores abaixo de 12 g/dl.
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O retinol sérico foi processado no Laboratório de Bioquímica do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco e analisado pelo método de BESSEY et al., 1946, modificado por ARAÚJO & FLORES, 1978.
As amostras, com pequeno volume de soro, foram analisadas pelo método cromatográfico. (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC), considerando-se a seguinte classificação:
A dosagem de glicemia em jejum foi realizada em adultos de 30 a 69 anos (homens e mulheres), com o equipamento GLUCOMETER 4, de leitura imediata, após punção digital. Foram consideradas variações da normalidade as dosagens de 80 mg% a menos de 120 mg% e hiperglicemia, os valores iguais e superiores a 120 mg%.
Foram também coletadas amostras de sangue venoso para dosagem de triglicerídeos e colesterol em homens e mulheres de 30 a 69 anos.
Para dosagem da trigliceridemia foi utilizado o método SOLONI modificado, considerando-se a faixa de normalidade entre 50 mg% a 150 mg% e hipertrigliceridemia o valor igual ou acima de 150 mg% para homens e mulheres, independente da idade.
A dosagem do colesterol foi realizada pelo método HUANG modificado, com limites da normalidade entre 150 mg% a 250 mg%. Igual ou acima deste valor considerou-se hipercolesterolemia, independente do sexo ou faixa etária.
As dosagens de colesterol e triglicerídeos foram realizadas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).
A aferição da pressão arterial foi realizada utilizando-se tensiômetro DIASYST.
Para verificação da presença do iodo no sal de consumo das famílias, utilizou-se o “Kit” para teste de sal iodado com Iodeto de Potássio - MBI Kits, Índia, 1997 (indicações da embalagem).
3.4.3. - Dados de Consumo Alimentar das FamíliasPara o estudo do consumo alimentar foi constituída uma
subamostra aleatória de 854 famílias das três áreas geográficas, sendo 311 da RMR, 277 do Interior Urbano e 266 do Interior Rural.
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O consumo alimentar das famílias foi avaliado pelo método recordatório das últimas 24 horas, referindo-se ao aspecto qualitativo da dieta e analisado em termos da frequência (presença) de alimentos consumidos no período de um dia.
Os grupos analisados foram: Produtos Animais (carnes, aves, pescados, leite – todos os tipos, derivados do leite, derivados da carne e ovos), Verduras e Frutas (in natura e sucos), Leguminosas (feijões, fava), Cereais e derivados (cereais – arroz, macarrão, derivados do milho panificados, massas, farinhas, féculas, biscoitos e bolachas), Raízes e Tubérculos (batata inglesa, batata doce, inhame, macaxeira, cará), Açúcares (açúcar, doces, balas), Gorduras (óleos vegetais, margarina, manteiga, banha, toucinho), Bebidas (café, chá, refrigerante) e Miscelânea (tablete de caldos industrializados, refresco em pó, etc.)
O método recordatório foi concebido por BURKE et al.no final da década de 30 e desenvolvido por Wiehl no início dos anos 40. É um método amplamente usado em todo o mundo para avaliar ingestão de alimentos e nutrientes e baseia-se na memória de quem fornece a informação a respeito da alimentação consumida. É um procedimento que tem sido largamente empregado em vários estudos para avaliação do consumo alimentar de grupos populacionais (EGASHIRA, 1998; VASCONCELOS, 1995; STUFF, 1983).
• Sexo e faixa etária• Assistência pré-natal• Condições do parto• Peso ao nascer• Aleitamento materno• Monitorização do crescimento e desenvolvimento• Imunização e administração de vitamina A• Diarréia e infecção respiratória aguda• Hospitalização e consultas• Acesso aos serviços de saúde
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• Estado nutricional• Hemoglobina• Retinol sérico• Mortalidade infantil
Crianças e Adolescentes (5 a 17 anos)
• Sexo e faixa etária• Estado nutricional
Mulheres (10-49 anos)
• Faixa etária• História Reprodutiva• Métodos anticoncepcionais• Prevenção de câncer de colo• Hemoglobina
Adultos (Homens e Mulheres): 30-69 anos
• Sexo e faixa etária• Estado nutricional (acima de 18 anos)• Glicemia• Colesterol• Triglicerídeos• Pressão arterial
5. - Processamento e Análise dos Dados
Os dados da pesquisa foram digitados em dupla entrada e processados em microcomputador utilizando-se o “software” EPI INFO, versão 6.0 (DEAN, 1994) sendo apresentados na forma de tabelas e gráficos.
6. - Considerações Éticas
Antes da aplicação dos questionários, os entrevistadores explicavam os objetivos da pesquisa, bem como a confidencialidade dos dados.
A coleta de sangue foi realizada após concordância das famílias.
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Os casos diagnosticados de anemia e hipertensão receberam o tratamento e encaminhamento oportuno (sulfato ferroso, mebendazol e eventualmente, furosemida).
Todas as crianças, após coleta de sangue para dosagem de retinol sérico, receberam uma megadose (100.000 ou 200.000 U.I.) de vitamina A suficiente para prevenir possíveis carências por um período de 4 a 6 meses.
Os resultados das dosagens bioquímicas foram encaminhados às famílias pesquisadas em tempo hábil.
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