SINDROMI CARATTERIZZATE DA IMPEGNO PLURIDISTRETTUALE E DA AUTOIMMUNITA’ ANTINUCLEARE. LE MANIFESTAZIONI DI CIASCUNA DELLE LOCALIZZAZIONI POSSONO REALIZZARSI CONTEMPORANEAMENTE IN TEMPI DIVERSI CONNETTIVITI MALETTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE CONNETTIVITI MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE Tappe Storiche Klemperer et al. (1942) Banks et al. (1941) Hargraves (1948) ANA-IF (1960) scaricato da www.sunhope.it
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SINDROMI CARATTERIZZATE DA IMPEGNO PLURIDISTRETTUALE E DA AUTOIMMUNITA’
ANTINUCLEARE.
LE MANIFESTAZIONI DI CIASCUNA DELLE LOCALIZZAZIONI POSSONO REALIZZARSI
CONTEMPORANEAMENTE IN TEMPI DIVERSI
CONNETTIVITI
MALETTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
CONNETTIVITI
MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
Tappe Storiche
Klemperer et al. (1942)
Banks et al. (1941)
Hargraves (1948)
ANA-IF (1960)
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Banks M.B.: Is there a common denominator in scleroderma, dermatomyositis, disseminate lupus erythematosus,the Libman-Sacks syndrome and periarteritis nodosa?
N. Engl.J.Med.1941;225:433
Klemperer P., Pollack A.D., Bauer G.:
Diffuse collagen disease: acute disseminated lupus erythematosus and diffuse scleroderma.
JAMA 1942;119:331
CONNETTIVITI MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
SLE
SSc
DM-PM
SJOGREN
(PAN)
Altre
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
SINDROME VARIABILE
CON
ATTIVITÀ B-LINFOCITARIA POLICLONALE
AUTOIMMUNE
CONDIZIONANTE
QUADRI CLINICI DIVERSI
Epidemiologia
M/F 1/10
Picco Età fertile
Prevalenza
Caucasici
Asiatici
Afro-Caraibici
15-67/100,000 abitanti
20.3/100,000
48.8/100,000
207/100,000
Incidenza 1.8-7.6/100,000/anno
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CRITERI CLASSIFICATIVIACR 1982
6. Sierosite
7. Nefropatia
8.Disturbi neurologici
9. Alterazioni ematologiche
10.Alterazioni immunologiche
11.ANA
1. Rash malare
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilità
4. Ulcere orali
5. Artrite
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ALTRE MANIFESTAZIONI
Dermatiti-Alopecia
Jaccoud
Osteonecrosi asettica
Deficit cognitivi
Ipocomplementemia
Febbre – Perdita di peso –Astenia
Polmoniti
Raynaud’s Flebiti
Sindrome da ab antifosfolipidi Aborti ricorrenti
Livedo reticularis
AUTOANTICORPI IN SLE
SS-A
SS-B
PCNA
Altri
ANA 99%
dsDNA
Istone
Sm
RNP
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Target Antigen Approximate Frequency
Nuclear antigens 99
dsDNA 70
Sm 38
RNP (U1-RNP) 33
Ro (SSA) 49
La (SSB) 35
Phospholipids 21
Ribosomal P 10
AUTOANTIBODIES ASSOCIATED WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
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Substrato genetico + Fattori esogeni
Assetto ormonale
TH
IR II Iperattività B
TS
Autoanticorpi
IC defict della clearance
Immunoreazioni di tipo III
+
-
FATTORI ETIOLOGICI
A. Rahman et al.: N Engl J Med 2008; 358: 929-39
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A. Rahman et al.: N Engl J Med 2008; 358: 929-39
A. Rahman et al.: N Engl J Med 2008; 358: 929-39
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Quadro clinico
Estremamente polimorfo.
Le manifestazioni più frequenti sono l’artrite, il rash malare, le sierositi e la glomerulonefriti.
Tra le alterazioni ematologiche sono di particolare rilievo la leucopenia, l’anemia, la piastrinopenia, l’ipergammaglobulinemia, l’ipocomplementemia, la positività degli ANA.
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Manifestazioni generali
Astenia: presente in oltre l’80% dei casi.Febbre, non infettiva.
Lupus discoide: impegno del cuoio capelluto con alopecia cicatriziale
Lupus subacuto,variante anulare
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Vasculite cutanea
Livaedo reticularis
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Manifestazioni muscoloscheletriche
Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità (artrite di Jacoud)
Miopatia : può essere secondaria alla flogosi articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari.
Fibromialgia: sindrome dolorosa da stress secondaria a molte malattie reumatiche.
Artrite: infiammazione delle articolazioni periferiche con tumefazione, e alterazioni pigmentarie cutanee
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Impegno renale nel LES
La prevalenza dell'impegno renale è stimata tra il 30 e l’80% nelle diverse casistiche
Fino al 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa insufficienza renale cronica
E’ caratterizzato dalla presenza di una infiammazione dei glomeruli (glomerulonefrite)
Importante fattore prognostico
La classificazione della OMS distingue 6 diversi pattern di impegno renale nel LES
Classificazione WHOQuadro clinico associato
Classe I: glomeruli normali Assenza di alterazioni
Classe II: gn mesangiale Lieve proteinuria, modeste alterazioni del sedimento urinario
Classe III: gn proliferativa focale
Proteinuria raramente nefrosica, alterazioni del sedimento urinarioRara la alterazione della funzione renale
Classe IV: proliferativa diffusa Proteinuria spesso nefrosica, ematuria, ipertensione, insufficienza renale
Classe V: gn membranosa Sindrome nefrosica.Talvolta insufficienza renale a lenta evoluzione
Classe VI: sclerosi glomerulare Insufficienza renale terminale
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Glomerulonefrite proliferativa diffusa
La evoluzione clinica della glomerulonefrite proliferativa diffusa presenta una grande variabilità tra pazienti, nonostante apparenti somiglianze relativamente a variabili epidemiologiche, cliniche, sierologiche ed istologiche
Mesangial proliferative glomerulonephritis. Light micrograph of a mesangial glomerulonephritis showing segmental areas of increased mesangial matrix and cellularity (arrows).
Pericardite Endocardite verrucosa atipica (Libman Sacks):endocardite verrucosa non batterica che raramente produce delle alterazioni emodinamicamente significative.
Manifestazioni ematologicheAnemia: anemia da malattia cronica (normocitica e normocromica), anemia emolitica a patogenesi autoimmuneLeucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi anti-leucociti.Linfopenia: attribuibili ad anticorpi linfocitotossici.Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi anti-piastrine, ma anche elemento caratteristico della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
1. Vascular thrombosisOne or more clinical episodesf of arterial, venous, or small vessel thrombosis in any tissue or organ.
2. Pregnancy morbiditya) One or more unexplained deaths of a morphologically normal fetus
at or beyond the 1oth week of gestation, orb) One or more premature births of a morphologically normal neonate
before the 34th week of gestation because of eclampsia, severe preeclampsia, or recognized features of placental insufficiency, or
c) Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10th week of gestation, with maternal anatomic or hormonal abnormalities and paternal and maternal chromosomal causes excluded.
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CRITERI CLASSIFICATIVILaboratory Criteria
1. Lupus anticoagulant present in plasma on two or more occasions at least 12 weeks apart, detected according to thèguidelines of the International Society on Thrombosis and Hemostasis
2. Anticardiolipin antibody of immunoglobulin (Ig) G or IgMisotype in serum or plasma, present in medium or high titer (>40 GPL or MPL, or >99th percentile), on two or more occasions at least 12 weeks apart, measured by a standardized enzyme-linked immu-nosorbent assay (ELISA).
3. Anti-ß2-glycoprotein I antibody of IgG or IgM isotype in serum or plasma (in titer >99th percentile) present on two or more occasions at least 12 weeks apart, measured by a standardized ELISA.
CRITERI CLASSIFICATIVI
Definite antiphospholipid syndrome (APS) is present if at least one of the clinical criteria and one of the laboratory criteria are met. Classification of APS should be avoided if less than 12 weeks or more than 5 years separate the positive antiphospholipidanti-body test and the clinical manifestation. In studies of populations of patients who have more than one type of pregnancy morbidity, investigators are strongly encouraged to stratify groups of subjects according to a, b, or e above.
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CRITERI CLASSIFICATIVInon diagnostici
71% sensibilità ( 29% falsi negativi)
98% specificità (2% falsi positivi)
MANIFESTAZIONI DI ESORDIO DELLA APSSPECIALISTI DI RIFERIMENTO
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI SIERONEGATIVA
GA McCarty et al. Arthritis Rheum 2007
Presenza di manifestazioni cliniche consistenti con una diagnosi di sindrome anticorpi antifosfolipidiNegatività per tutti i test e tutti gli isotipi di anticorpi antifosfolipidi
POSSIBILE MECCANISMOanticorpi anti-fosfatidilserina e/o
anti-fosfatidiletanolamina
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SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CATASTROFICA
Cervera et al. Ann Rheum Dis 2005
Evidenza di impegno di 3 o più distrettiSviluppo delle manifestazioni simultaneo o nello spazio di una settimanaConferma istopatologica della presenza di occlusione dei piccoli vasi ( in almeno uno dei 3 distretti interessati)(Presenza di LAC o di anticorpi antifosfolipidi)