Conducta a seguir en las intoxicaciones por Benzodiacepinas y Paracetamol XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de Toxicovigilancia CURSO BASICO DE TOXICOLOGIA Dr. Jordi Puiguriguer Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Son Espases
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Conducta a seguir en las intoxicaciones por
Benzodiacepinas y Paracetamol
XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de Toxicovigilancia
CURSO BASICO DE TOXICOLOGIA Dr. Jordi Puiguriguer
Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Son Espases
RANKING INTOX HUSE
Castanyer B. Tesis Doctoral 2012. Universidad Barcelona
A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults.
Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA.
Division of Medical Toxicology, University of California San Diego, San Diego, California 92103, USA.
The frequency of seizures among acutely poisoned adults who are administered flumazenil has not been well established..
STUDY OBJECTIVE: The objectives of the study were: to determine the frequency of seizures among acutely poisoned adults administered flumazenil; to identify factors associated with seizures; and to determine the mental status of subjects before and after administration of flumazenil.
METHODS: This study was a historical case series of acutely poisoned adults reported to a poison control system from 1999 to 2008. Included cases were those involving administration of flumazenil to subjects who were ≥ 18 years of age. Both genders were included. Variables collected included: presence of seizure or death, exposure to a pro-convulsant drug, and mental status before and after flumazenil administration.
RESULTS:
Over the 10-year period studied, 904 cases were identified that met inclusion criteria. Thirteen subjects (1.4%) developed seizures after flumazenil was administered. One death occurred. There were 293 subjects exposed to a pro-convulsant drug, and 8 of these had seizures after flumazenil administration. Development of seizures after flumazenil administration was significantly associated with exposure to a pro-convulsant drug (odds ratio 3.41; 95% confidence interval 1.13-10.72). Mental status before and after flumazenil administration was available for 546 subjects (60.3%). Of these, 291 (53.3%) became awake after administration of flumazenil.
En el Reino Unido el paracetamol está presente en casi el 50% de las intoxicaciones agudas medicamentosas y ocasiona más de 150 muertos anuales por insuficiencia hepática
2003. Las intoxicaciones por paracetamol se han convertido en la primera causa de insuficiencia hepática aguda en EEUU.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS A CONSIDERAR
Increasing role of acetaminophen in acute liver failure in the United States
Anne M. Larson, Julie Polson, Robert J. Fontana, Timothy J. Davern, Ezmina Lalani, Linda S. Hynan, Joan S. Reisch, Frank V. Schiødt, George Ostopowicz, A. Obaid Shakil, William M. Lee, and the Acute Liver Failure Study Group,
HEPATOLOGY; December 2005 (DOI: 10.1002/hep.20948
SE DISPENSA SIN RECETA
CINÉTICA • muy buena absorción digestiva.
• Pico plasmático: 30’ a 90’ Detectable en orina
• Unión a proteínas plasmáticas: 20 al 50% en Ix
• Vida media de unas 3 h.
• Cinética grado 1.
• Metabolismo hepático . Eliminación renal: 5 % de paracetamol sin metabolizar
– 50 mg/kg en 500cc de SG5% en les següents 4 hores +
– 100 mg/kg en 1000 cc de SG5% en les 16 hores següents • Paciente de 70 kg, 10.5 gr en 1 hora + 3.5 gr en 4 h + 7 gr en 16 h (21
gr o 10.5 amp de Flumil antidoto, o 70 ampolles de Fluimucil ampolles)
• ORAL, en desuso, dada la gran cantitad de sobres a ingerir (210 sobres en 24 h per 70 kg.)
Continuar con 150 mg/kg en SG 5% cada 24 h, hasta la
normalización de la bioquímica hepática.
En relación al NAC
• Si hay dudas en su indicación: DARLO SIEMPRE.
• Si aparece un rash, mareos o clínica derivada de la rápida infusión inicial: NO SUSPENDERLO.
• Si disminuye el TP (+/- entre un 15 y 20% ): MANTENERLO.
• Su indicación NO INTEREFIERE con la monitorización del paracetamol posterior
ANTE LA DUDA INICIARLO SIEMPRE !!!!
Caso clínico
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante puede haber ingerido voluntariamente de un caja de 20 gr de paracetamol, una hora antes de su llegada a URG. Ha estado bebiendo alcohol y parece ser que ha vomitado antes de su llegada.
• Asintomática. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98, Nerviosa.
• QUE LE PASA A ESTE PACIENTE ?
• CUAL DEBERÍA SER LA PRIMERA
ACTUACIÓN ?
Ahora nada… pero puede desencadenar
una insuficiencia hepática entre 24 y 72 h
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA CON
CARBON ACTIVADO VIA ORAL
Nomograma RUMACK modificado según factores de riesgo
Desnutrición
Caquexia
VIH
Alcohol
crónico
Interaccione
s farm (INH,
RIF)
Acetanomifeno 59 a las 4 horas de la presunta ingesta
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
PERO QUE OCURRE CUANDO:
• EL INTERVALO DESDE LA INGESTA NO SE CONOCE
• SI NO SE HA REALIZADO UNA INGESTA UNICA
Caso clínico -2-
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante le encuentra dormida junto a una caja de paracetamol vacía de 20 gr. Ha estado bebiendo alcohol y parece ser que ha vomitado antes de su llegada.
• Responde al dolor. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98,
Caso clínico -2-
• Mujer de 19 años, británica de vacaciones en España, sin antecedentes de interés, que tras discusión con su acompañante hace 2 días, la encuentra una caja de paracetamol vacía de 20 gr. que ha ingerido en diversas dosis en las últimas 24 horas.
• Nauseosa y nerviosa a su llegada. TA 117/56, Tª 35.7º , Fc 72 x’, Sat 99%, Fr 12 x’, Bmtest 98.
Acetanomifeno 59
Med Clin (Barc). 2007
Se deben realizar 2 determinaciones de paracetamol
en sangre separadas por un tiempo no inferior a 2
horas
Concentración
Paracetamol 0
Concentración
Paracetamol 1
( a las 2 horas o más)
NAC – Efectos adversos
• Efectos secundarios iniciales (1era hora)
– Hipotensión
– Rash
– Mareo
– Flushing , sensación de calor facial
– Prurito
• Efectos tardíos (12-14 horas)
– Descenso del T.Quick (< 20% basal)
En caso de aparecer estos EA:
ADMINISTRAR ANTIHISTAMÍNICS Y SEGUIR CON LA PERFUSIÓN A UNA VELOCIDAD DE INFUSIÓN MÁS LENTA.
Ix por PCT, otras medidas terapéuticas
• Antiheméticos
– Ondansetron
• Vitamina K
• Sueroterapia de soporte
• Control hipoglucemia
• Control diuresis
• Observación al menos 21 horas.
• Plantear trasplante hepático si mala evolución…
• Valoración de las causas de la intoxicación: PSQ, educación padres …
HEMODIALISIS / HEMOFILTRACIÓN
NO UTIL EN ESTA
INTOXICACIÓN
TRATAMIENTO. Trasplante hepático
Criterios de trasplante:
King’s College Hospital
• TP > 100”
• INR>5 (>7 HCB)
• Acidosis metabólica (pH<
7.3)
• Encefalopatía grado III,IV +
– Hipoglicèmia
– Insuficiencia renal (creatinina > 3,4mg /dl)
El valor predictivo positivo para
mortalidad si no se practica el
trasplante cuando se dan estos
criterios es del 88%
RESUMEN Ix PCT
• PREVALENCIA EN PAISES ANGLOSAJONES.
• SIN TOXSINDROME INICIAL, AUNQUE POTENCIALMENTE MORTAL POR HEPATOXICIDAD.
• 4 FASES CLINICAS
• DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS y LABORATORIO.
• DESCONTAMINACION DIGESTIVA INDICADA HASTA 4-6 HORAS TRAS LA INGESTA.
• ANTIDOTO ESPECIFICO: N ACETIL CISTEINA (NAC).
RESUMEN Ix PCT
• TRATAMIENTO PRECOZ A PARTIR DE NOMOGRAMA ESPECÍFICO (si se conoce intervalo)
• SI NO INTERVALO CONOCIDO O INGESTA FRACCIONADA : CALCULO DE LA VIDA MEDIA.
• PAUTA NAC ESTANDARIZADA.
• EFECTOS SECUNDARIOS NAC LEVES, NO PARAR INFUSIÓN.