Condizioni Condizioni fisiopatologiche del fisiopatologiche del paziente e terapia paziente e terapia antibiotica: antibiotica: parametri di sicurezza e parametri di sicurezza e tollerabilità tollerabilità Mario Motta Mario Motta Università degli Studi di Catania Università degli Studi di Catania Clinica Urologica Clinica Urologica Direttore : Prof. M. Motta Direttore : Prof. M. Motta
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Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica: parametri di sicurezza e tollerabilità Mario Motta Università degli Studi di Catania Clinica.
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Condizioni fisiopatologiche del Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica:paziente e terapia antibiotica:
parametri di sicurezza e tollerabilitàparametri di sicurezza e tollerabilità
Mario MottaMario Motta
Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di CataniaClinica UrologicaClinica Urologica
Direttore : Prof. M. MottaDirettore : Prof. M. Motta
Epidemiologia delle infezioni urinarie Epidemiologia delle infezioni urinarie (Femmine)(Femmine)
Stamm WE e Stapleton AN 1998Stamm WE e Stapleton AN 1998
Età (anni)Età (anni) Prevalenza (%)Prevalenza (%) Fattori di rischioFattori di rischio
< 1< 1 1 1 Alterazioni funzionali o anatomiche Alterazioni funzionali o anatomiche
INIBITORI DELL’ADESIVITÀ BATTERICAINIBITORI DELL’ADESIVITÀ BATTERICA•Proteine di Tamm – HorsfallProteine di Tamm – Horsfall•Mucopolisaccaride superficiale della vescicaMucopolisaccaride superficiale della vescica•IgA secretorieIgA secretorie•LattoferrinaLattoferrina
ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA VAGINALEALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE spermicidispermicidi deodoranti (soluzioni alcooliche)deodoranti (soluzioni alcooliche) umidità (calore)umidità (calore) alterazioni mucopolisaccaridi (estrogeno dipendente)alterazioni mucopolisaccaridi (estrogeno dipendente) menopausamenopausa riduzione delle IgAriduzione delle IgA
L’attechimento degli uropatogeni altera le barriera L’attechimento degli uropatogeni altera le barriera di difesa, aumenta il Ph e favorisce il permanere dell’infezionedi difesa, aumenta il Ph e favorisce il permanere dell’infezione
INVASIONE DELLE VIE URINARIEINVASIONE DELLE VIE URINARIE
E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrieE. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrie Stafilococco Saprophyticus, Enterococco: adesineStafilococco Saprophyticus, Enterococco: adesine Uretra cortaUretra corta Massaggio-coitoMassaggio-coito
COLONIZZAZIONE VESCICALECOLONIZZAZIONE VESCICALE
difese locali: IgA, GAG, Proteina di Tam Horsfall difese locali: IgA, GAG, Proteina di Tam Horsfall fattori idrodinamicifattori idrodinamici immunodepressione, menopausa e le scorrette immunodepressione, menopausa e le scorrette abitudini urinarie sono fattori favorenti.abitudini urinarie sono fattori favorenti.
FASE DI LESIONE VESCICALEFASE DI LESIONE VESCICALE
moltiplicazione batterica in situmoltiplicazione batterica in situ
Fattori predisonenti ad IVU nell’anziano Fattori predisonenti ad IVU nell’anziano Alterazioni legate all’invecchiamento (defici Alterazioni legate all’invecchiamento (defici
immunologici, etc…)immunologici, etc…) Scadenti condizioni generaliScadenti condizioni generali Ristagno vescicale post –minzionale, Ristagno vescicale post –minzionale,
meccaniche o degenerative dei meccanismi meccaniche o degenerative dei meccanismi della minzionedella minzione
Incontinenza urinaria e fecaleIncontinenza urinaria e fecale Malattie concomitanti (malattie neurologiche, Malattie concomitanti (malattie neurologiche,
radioterapia, ecc.)radioterapia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie
urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.)urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Cattiva igiene e immobilità a lettoCattiva igiene e immobilità a letto
SintomaticheSintomatiche sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani istituzionalizzatiistituzionalizzati
l’incontinenza cronica non è un marker di infezione e l’incontinenza cronica non è un marker di infezione e l’eradicazione batterica non comporta una diminuizione l’eradicazione batterica non comporta una diminuizione dell’incontinenzadell’incontinenza
la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere un’altra la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere un’altra sede a partenza eziologicasede a partenza eziologica
in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è solitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuriasolitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuria
Infezioni delle Vie UrinarieInfezioni delle Vie Urinarie
AnzianoAnziano Le IVU sono le infezioni più frequentiLe IVU sono le infezioni più frequenti
prevalenza di batteriuria (non catetere correlata)prevalenza di batteriuria (non catetere correlata)
Infezioni delle Vie UrinarieInfezioni delle Vie Urinarie
SEPSI Mortalità 50 %
La batteriuria catetere- correlata > 2,8 volte il rischio di morte, indipendemente La batteriuria catetere- correlata > 2,8 volte il rischio di morte, indipendemente dalle condizioni cliniche del pazientedalle condizioni cliniche del paziente
Trattamento e.v per 48-72 hTrattamento e.v per 48-72 h
Colture negative o non effettuate: stessa molecola o farmaco con il medesimo spettro d’azione
Stabilità clinica
Miglioramento dei segni di infezione
Sfebbramento da 24-48 ore
Indici di infezione con tendenza alla normalizzazione
Raggiungimento di adeguate concentrazioni nel sito di infezione
Funzionalità intestinale normale
Buona compliance
Colture positive: terapia mirata
Eziologia delle infezioni delle Eziologia delle infezioni delle vie urinarievie urinarie
delle infezioni sono sostenute da delle infezioni sono sostenute da germi gram negativigermi gram negativi
circa il 90 %circa il 90 %
Le infezioni urinarie non complicateLe infezioni urinarie non complicate
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Terapia empirica basata sulla conoscenza della Terapia empirica basata sulla conoscenza della incidenza di resistenza ai farmaci dei più comuni incidenza di resistenza ai farmaci dei più comuni agenti eziologiciagenti eziologici
Postgraduated Medicine 2001Postgraduated Medicine 2001
PRIMARIOPRIMARIO eradicare il microrganismoeradicare il microrganismo
SECONDARIOSECONDARIO prevenire le recidiveprevenire le recidive
OBIETTIVOOBIETTIVO
TRATTAMENTOObiettivo: eradicare infezione e sintomatologia, evitare la cronicizzazione.
Via di somministrazione elettiva: orale• Penicillina: degradata a Ph gastrico. • Aminoglicosidi: solo lo 0.3% viene escreto nelle urine. • Ampicillina: riduzione dal 40 al 20 % dopo l’assunzione di alimenti. Scelta dell’antibiotico: supposizione/antibiogramma.
Eliminazione significativa per via renale:• macrolidi e lincosamine (clearence epatica)• fosfomicina, cefalexina, cefuroxina, LEVOFLOXACINA (clearence renale)
Attività selezionata:• rifampicina: TBC-stafilococchi-clamidie
DURATA DEL TRATTAMENTO DURATA DEL TRATTAMENTO CISTITE SEMPLICECISTITE SEMPLICE
•LINEE GUIDA EAU 2001:LINEE GUIDA EAU 2001: 3 giorni a partire dal sospetto diagnostico(senza antibiogramma)3 giorni a partire dal sospetto diagnostico(senza antibiogramma)
MONODOSE: SOLO DOPO ESCLUSIONE DI MONODOSE: SOLO DOPO ESCLUSIONE DI CISTITE COMPLICATACISTITE COMPLICATA
INTER – NORDIC UTI STUDY GROUP 1988INTER – NORDIC UTI STUDY GROUP 1988 fluorchinoloni per 3 giorni: guarigione nel 100% dei casifluorchinoloni per 3 giorni: guarigione nel 100% dei casi
Neu 1992 Neu 1992 meglio la terapia breve rispetto alla dose singola: eradicazione meglio la terapia breve rispetto alla dose singola: eradicazione vaginale più efficace (3-5 giorni)vaginale più efficace (3-5 giorni)
PFOU E SACKS 1993PFOU E SACKS 1993
Norfloxacina 800 mg – Ofloxacina 400 mg- Ciprofloxacina 500 mgNorfloxacina 800 mg – Ofloxacina 400 mg- Ciprofloxacina 500 mg 88% vs 96% vs 97% guarigione88% vs 96% vs 97% guarigione
I ceppi resistenti sono inferiori rispetto agli altri gruppi di antibiotici.I ceppi resistenti sono inferiori rispetto agli altri gruppi di antibiotici.
CISTITE EMORRAGICA (30%)CISTITE EMORRAGICA (30%)
Cistite semplice con il coinvolgimento dei capillari Cistite semplice con il coinvolgimento dei capillari della sottomucosadella sottomucosaCistite traumatica: iatrogena(radiazioni ionizzanti, Cistite traumatica: iatrogena(radiazioni ionizzanti, infettiva)infettiva)
Il trattamento deve essere breve, mai in dose singola.Il trattamento deve essere breve, mai in dose singola.
CISTITE RICORRENTECISTITE RICORRENTE semplice con recidiva periodicasemplice con recidiva periodica terapia inappropriata terapia inappropriata interferenza con altri farmaciinterferenza con altri farmaci malattie G-Imalattie G-I selezione di cloni resistentiselezione di cloni resistenti superinfezione da batteri o micetisuperinfezione da batteri o miceti infezioni miste con sensibilità diverse all’antibioticoinfezioni miste con sensibilità diverse all’antibiotico persistenza del focolaio infettivopersistenza del focolaio infettivo presenza di litiasi o di malformazione urologica.presenza di litiasi o di malformazione urologica.
REINFEZIONEREINFEZIONE Rapporti sessuali alterazioni dell’alvo diaframmi vaginali o creme spermicide scarsa idratazione minzioni infrequenti igiene perineale errata per eccesso o per difetto E. Coli nel 99% climaterio età avanzata
Difficile da trattare per l’insorgenza di ansia e depressione,rifiuto del rapporto sessuale.
Antibioticoterapia d’urto: 5-7 giorni. Continuare poi per un mese dal quadro acuto con il chinolone 1 cpr die.
Riduzione dei fattori predisponenti: antibiotico dopo atto sessuale menopausa:terapia ormonale stipsi o diarrea: regolarizzare l’alvo IUS: ossibutinina
Errori pìù frequentiErrori pìù frequenti trattamento non necessariotrattamento non necessario scelta e dosaggio del farmacoscelta e dosaggio del farmaco non tenere presenti le alterazioni farmacocinetichenon tenere presenti le alterazioni farmacocinetiche frequente ricorso alla automedicazionefrequente ricorso alla automedicazione
polifarmacipolifarmaci
Infezioni delle Vie UrinarieInfezioni delle Vie Urinarie
TRATTAMENTO PIELONEFRITITRATTAMENTO PIELONEFRITI
Immediato senza aspettare Immediato senza aspettare il batteriologicoil batteriologico
Via elettiva di somministrazione:Via elettiva di somministrazione:Parenterale od IMParenterale od IM
Dopo 2-3 giorni dalla remissione Dopo 2-3 giorni dalla remissione continua con fluorchinoloni per 2 settimanecontinua con fluorchinoloni per 2 settimane
Terapia antibiotica nel paziente istituzionalizzatoTerapia antibiotica nel paziente istituzionalizzato gli stessi farmaci usati nel giovanegli stessi farmaci usati nel giovane la short-therapy (3 giorni) è di minore efficaciala short-therapy (3 giorni) è di minore efficacia
Donne con cistite 3 -7 giorniDonne con cistite 3 -7 giorni Donne con pielonefrite 14 giorniDonne con pielonefrite 14 giorni Uomini 14 giorniUomini 14 giorni
mai di breve durata per l’elevata percentuale di fallimentimai di breve durata per l’elevata percentuale di fallimenti
Infezioni delle Vie UrinarieInfezioni delle Vie Urinarie
- Incapacità di diffusione attraverso le- Incapacità di diffusione attraverso le
membranemembrane
- Inattivi verso patogeni intracellulari- Inattivi verso patogeni intracellulari
- Eliminati attraverso il rene (ceftriaxone - Eliminati attraverso il rene (ceftriaxone
oltre il 70%, se serve, per via biliare)oltre il 70%, se serve, per via biliare)
- Importante la dose di carico - Importante la dose di carico
LIPOFILILIPOFILI IDROFILIIDROFILI
Sensibilità agli antibatterici dei principali microrganismi Sensibilità agli antibatterici dei principali microrganismi isolati da donne con cistiti ambulatoriali acute in Italiaisolati da donne con cistiti ambulatoriali acute in Italia
P. mirabilisK. pneumoniaeE. coli
Antibiotici orali
0
100
80
40
60
20
Sen
sib
ilit
à (%
)
FOS
81,8*
AMX/C
95,9*
NIT
77,2*
NOR
98,8*
LEV
98,8*
CIP
98,8*
COT
75,0*
Speciale A 2003Speciale A 2003*= media delle sensibilità dei 3 ceppi testati
96,4100 100
92,395,4
100
82,4
72,770
98,2
77,3
70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FQ* AMC SXT FOS
E. coli K. pneumoniae P. mirabilis
Speciale A, GIMMOC 2004Speciale A, GIMMOC 2004
* ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina* ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina
Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni. Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni. Studio IceA 2002, ItaliaStudio IceA 2002, Italia
““La punta dell’iceberg”La punta dell’iceberg”
La resistenza ai FQ è bassaLa resistenza ai FQ è bassa
AntibioticoAntibiotico % Resistenza % Resistenza Totale ceppi Totale ceppiCiprofloxacinaCiprofloxacina 11,3 11,3 257 257
NorfloxacinaNorfloxacina 10,1 10,1 257 257
CotrimossazoloCotrimossazolo 18,6 18,6 258 258
AntibioticoAntibiotico % Resistenza % Resistenza Totale ceppi Totale ceppiCiprofloxacinaCiprofloxacina 10 10 208 208
NorfloxacinaNorfloxacina 10,5 10,5 209 209
CotrimossazoloCotrimossazolo 18,6 18,6 209 209
Isolamenti ambulatoriali ed ospedalieriIsolamenti ambulatoriali ed ospedalieri
Isolamenti ambulatorialiIsolamenti ambulatoriali
Isolamenti ambulatoriali da 1° episodioIsolamenti ambulatoriali da 1° episodio
AntibioticoAntibiotico % Resistenza % Resistenza Totale ceppi Totale ceppiCiprofloxacinaCiprofloxacina 6,1 6,1 130 130
NorfloxacinaNorfloxacina 7,7 7,7 129 129
CotrimossazoloCotrimossazolo 18,5 18,5 130 130
Antibiotico-resistenza di Antibiotico-resistenza di E. coliE. coli isolati nel isolati nel centro di Cataniacentro di Catania
ICeA 2001ICeA 2001
Chi prescrive la terapia ?Chi prescrive la terapia ?
Il 20% dei pazienti che giunge all’osservazione Il 20% dei pazienti che giunge all’osservazione presso la Continuità Assistenziale e il Pronto presso la Continuità Assistenziale e il Pronto Soccorso per motivi urologici ha già una terapia in Soccorso per motivi urologici ha già una terapia in corsocorso
il 24,21% si è autoprescritto la terapiail 24,21% si è autoprescritto la terapia il 15,81% è stato consigliato dal Farmacistail 15,81% è stato consigliato dal Farmacista il 25,19% si è già rivolto alla Continuità Assistenziale o il 25,19% si è già rivolto alla Continuità Assistenziale o
al Pronto Soccorsoal Pronto Soccorso il 25,19% è andato prima dallo Specialistail 25,19% è andato prima dallo Specialista
Quali farmaci il paziente ha già iniziato ?Quali farmaci il paziente ha già iniziato ?
Scegliere il cavallo giusto…Scegliere il cavallo giusto…
Una strategia terapeutica Una strategia terapeutica efficace, quando l’infezione efficace, quando l’infezione
viene trattata con viene trattata con fluorochinoloni, potrebbe fluorochinoloni, potrebbe
essere quella di scegliere la essere quella di scegliere la molecola di inibire la crescita molecola di inibire la crescita sia di batteri sensibili che di sia di batteri sensibili che di
quelli con bassi livelli di quelli con bassi livelli di resistenza, riducendo il resistenza, riducendo il
rischio di selezionare ceppi rischio di selezionare ceppi resistenti e preservando così resistenti e preservando così l’efficacia dell’intera classe.l’efficacia dell’intera classe.