Compendio de Thomas F. Flemmig
Compendio de
Thomas F. Flemmig
Compendio de PERIODONCIA
OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL 843452716 Anderson-McCabe: Materiales de aplicación dental (S) 843451983 Becker: Patología de la cavidad bucal (S) 844580289 Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevención (M) 843110668 Bert: Implantes osteointegrados (M) 843110358 Borel: Manual de prótesis parcial removible (M) 843110596 Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitomeiría e 1RM (M) 843110581 Burdairon: Manual de biomateriales dentarios (M) 844580131 Canut: Ortodoncia clínica (M-SI 843110620 Cavézian: Diagnóstico por la imagen en odontoestomatología (M) 843110564 Cuenca: Manual de odontología preventiva y comunitaria (M) 844580322 Dawson: Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales (M-S) 843452739 De Lucas: Medicina oral (S) 844580252 Echeverría-Cuenca: El manual de odontología (M-S) 843110560 Fischer: Técnica ortodóncica(M) 843110449 Fortier-Demars: Manual de odontopediatría (M) 844580128 Geering: Atlas de prótesis total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S) 844580101 Graber: Atlas de prótesis parcial (2.* ed.) (M-S) 844580083 Horch: Cirugía odontoestomatológica (M-S) 843110417 Klewansky: Manual de periodoncia (M) 844580080 Lang: Atlas de prótesis de coronas y puentes: Planificación sinóptica de tratamiento (M-S) 844580025 Lasala: Endodoncia (4.* ed.) (M-S) 843452995 Lcwis: Gestión profesional de la consulta dental (S) 844580041 Marcotte: Biomecánica en ortodoncia (M-S) 844580024 Marks: Atlas de ortodoncia del adulto: Tratamiento funcional y estético (M-S) 843452142 Menaker: Bases biológicas de la caries dental (S) 843452758 Mjór: Embriología e histología oral humana (S) 843452671 Morrovr: Procedimientos en el laboratorio dental (3 tomos) (S) 843452139 Mount: Atlas práctico de cementos de ionómero de vidrio (S) 843110664 Moya-Roldan: Odontología legal y forense (M) 844580037 Pasler: Atlas de radiología odontológica (M-S) 844580011 Pasler: Radiología odontológica (2.J ed.) (M-S) 844580201 Pindborg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5.J ed.) (M-S) 844580212 Planas: Rehabilitación neuro-oclusal (RNO) (2.* ed.) (M-S) 844580019 Rakosi: Atlas de ortopedia maxilar: Diagnóstico (M-S) 843452381 Raspall: Enfermedades maxilares y craneofaciales. Atlas clínico (S) 844580208 Rateitschak: Atlas de periodoncia (2.' ed.) (M-S) 843452964 Riethe: Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador (S) 843452961 Rivas: Metodología dental básica (3.» ed.) (S) 843452972 Rose: Medicina interna en odontología (2 tomos) (S) 843110646 Roth:Loscomposites(M) 843452054 Silverman: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S) 843452466 Smith: Planificación y confección de coronas y puentes (2.* ed.) (S) 844580103 Tronstad: Endodoncia clínica (M-S) 843451624 Weine: Terapéutica en endodoncia (S) 844580186 Witzig: Ortopedia maxilofacial (3 tomos) (M-S) 843452731 Woodall: Tratado de higiene dental (2 tomos) (S) 843451817 Zegarelli: Diagnóstico en patología oral (2.* ed.) (S)
(M) = Masson (M-S) = Masson-Salvat (S) = Salvat
Compendio de PERIODONCIA
Priv.-Doz. Dr. Thomas F. Flemmig Oberarzt, PoliWiník tur Zahnerhattung und Parodontologie, Uníversiíatskíinfk und Pofikliniken für Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten. Bayerísche Julius-Maximilians-Universitat, Würzburg
150 figuras, 15 tablas
m MASSON, S. A. Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumaófi - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa México - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chite
MASSON, S JV Avda. Príncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona
MASSON, S A. 120. Bd. Saim-Genuain - 75280 París Cedex 06
MASSON SJPJL Via Statuto, 2 - 20í21 Milano
Traducción Dr. Ignacio Navaseués Benllocb
Hevisiem científica Dr. José Javier Echeverría García Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona
Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolución. La investigación y ía experiencia clínica aumentan día a día nuestros conocimientos, sobre todo en el área del tratamiento y. concretamente, de ía terapéutica farmacológica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han procurado que ía mformaeióit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracióo que aparece en esta obra se ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redacción de la misma.
Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posología y modo de administración. Se recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukíadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso, consulten al. especialista con objeto de contrastar sí las recomendaciones sobre posoíogía o las contraindicaciones difieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobación se aconseja especialmente para, todo* tos preparados de uso poco común o recien comercializados. La posología y el modo de administración de cada preparado son responsabilidad del usuario.
Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación. o cnmsimtirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro. sin el previo permiso escrito del editor.
© 1995. MASSON. S .A. Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España):
ÍSBN 84-458-0262-3 Versión española Versión española de la obra original en lengua alemana Paroáant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F. Flemniig, pubítcada dentro de ta serieDent-Praxis (dirigida por E. Korbery B. KlaibeT)porGeorgThieine VerlagdeStuttgart
© 1993. Georg Thieme Veriag - RüdigerstraBe, 14 - 70469 Stuttgart ESBN 3-13-799401-2 Edición originai
Depósito Legal: B. 16.299 -1995 Composición y compaginarían: Grane- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995) Impresión: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995) Printed in Spain
Prefacio
Los conceptos sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de las periodontopatías se hallan en constante evolución conforme se producen nuevos datos de la investigación clínica o de las ciencias básicas. En épocas pasadas, el lector interesado podía mantenerse al día en el campo de la periodoncia. Sin embargo, hoy resulta cada vez más difícil revisar todos los aspectos de la periodoncia y de las áreas vecinas como consecuencia de los estudios clínicos tan complejos, análisis estadísticos diferenciados y la aplicación de métodos sumamente específicos en las ciencias básicas. Por esta razón, es necesario transformar de una manera constante y comprensible los datos científicos a la periodoncia clínica sobre la base de métodos consolidados. Este es el objetivo de este compendio sobre periodoncia.
Los aspectos esenciales de la periodoncia clínica se ilustran en esta obra, partiendo de las publicaciones efectuadas hasta otoño de 1992. Los fundamentos teóricos se explican, siempre que se consideran necesarios para la comprensión del tema. Sin embargo, el capítulo más importante de este compendio consiste en una exposición didáctica de todos los
Agradecimientos. El autor desea agradecer al Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Kórber su colaboración en esta obra. Así mismo desea expresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.
métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos universalmcntc reconocidos. Las contraindicaciones e indicaciones, y las probabilidades de éxito de los distintos procedimientos se valoran de manera crítica sobre la base de la literatura publicada, discutiendo cómo abordar los fracasos. Así mismo se exponen las interacciones del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis con otras especialidades de la odontología. En esta obra se desarrolla un concepto integral de prevención, diagnóstico y tratamiento de las periodontopatías marginales, para incorporarlo a la consulta diaria. Al tratarse de un compendio o tratado abreviado, se ha renunciado a una discusión exhaustiva de todas las bases de las afirmaciones o conceptos que se exponen.
Con este compendio, el lector podrá acceder a las exigencias crecientes en el campo de la periodoncia y a la conciencia progresiva de la población general acerca de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las periodontopatías marginales.
Würzburg, julio de 1993 THOMAS F. FLEMMIG
Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdórfer y E. Sch-matloch, quienes prepararon las ilustraciones clínicas, y a M. Eichinger, quien cedió amablemente el formulario periodontal.
índice de capítulos
PARTE TEÓRICA
1. Anatomía del periodonto 3 Encía 3 Fibras de tejido conjuntivo 4 Cemento radicular 5 Apófisis alveolar 5
2. Clasificación de las periodontopa-tías marginales
Gingivitis 8 Periodontitis del adulto 8 Periodontitis incipiente precoz 9
Periodontitis prepuberal 9 Periodontitis juvenil 9 Periodontitis rápidamente pro
gresiva 11 Manifestaciones gingivoperiodon-
tales de las enfermedades sisté-micas 11
Gingivitis y periodontitis ulcero-necróticas agudas 12
Periodontitis refractaria 12 Hiperplasia gingival 12 Epulis 13 Recesión 13 Absceso periodontal 13 Absceso gingival 14
3. Epidemiología de las periodonto-patías marginales 15
Gingivitis 15 Periodontitis 15 Recesión gingival 16
4. Etiología de las periodontitis marginales 17
Hipótesis sobre la placa 17
Placa supragingival 17 Placa subgingival 17 Cálculos dentales 18 Traumatismos oclusales 18
5. Patogenia de las periodontitis marginales 19
Adherencia y colonización de las bacterias bucales 19
Histopatología de las lesiones pe-riodontales 19
Progresión de las periodontitis marginales 20
Destrucción tisular en las periodontitis marginales 20
Defectos óseos en las periodontitis marginales 21
6. Efecto del sistema inmune sobre la infección periodont al 23
Principios generales 23 Predisposición a las periodontitis
marginales 23
PARTE PRÁCTICA
7. Fases del tratamiento de la periodontitis 29
Anamnesis y recogida de datos .... 29 Tratamiento y revisión 29
8. Anamnesis 31 Antecedentes familiares 31 Antecedentes personales de ca
rácter general 31 Antecedentes personales específi
cos 31
IX
X índice de capítulos
9. Recogida de datos 32 Datos generales 32 Datos específicos 32
Examen extrabucal 32 Examen intrabucal 32
Datos radiológicos 39 Radiografía intrabucal 39 Radiografía extrabucal 41 Interpretación radiológica 41
Otros datos 43
10. Diagnóstico 45
11. Pronóstico 46 Pronóstico general 46 Pronóstico específico 46
12. Plan de tratamiento 49
13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis ... 51
Objetivos del tratamiento de la gingivitis 51
Objetivos del tratamiento de la periodontitis 51
14 Tratamiento inicial 52 Información 52 Motivación 52 Instrucciones 53 Control químico de la placa su-
pragingival 55 Eliminación de los lugares de re
tención de la placa 56 Ferulización 56 Raspado y alisado de la raíz 56
Objetivos del raspado y alisado de la raíz 57
Raspado supra y subgingival y alisado de la raíz 57
Indicaciones y contraindicaciones 57
Cálculo dental 57 Postura en el sillón 59 Raspado con instrumentos sóni
cos y ultrasónicos 60 Raspado y alisado de la raíz con
instrumentos manuales 60 Finalización del tratamiento 68 Eficiencia del raspado subgingi
val 69
Cicatrización después del raspado y alisado de la raíz 69
Reevaluación 69 Pulido 69 Afilado de los instrumentos 70
Determinación del afilado 70 Piedras de afilar 70 Aparatos para afilar 71 Técnica de afilado 71
15. Cirugía periodontal 73 Objetivos de la cirugía periodon
tal 73 Indicaciones y contraindicaciones 73 Técnicas de cirugía periodontal ... 73 Criterios para la elección de la
técnica 74 Recogida preoperatoria de datos . 74 Higiene y esterilidad 74
16. Curetaje gingival 75 Indicaciones y contraindicaciones 75 Técnica quirúrgica 75
17. Gingivectomía y gingivoplastia .... 76 Indicaciones y contraindicaciones 76 Incisión 76 Electrocirugía 76 Cicatrización tras la gingivecto
mía 77
18. Operaciones con colgajo 78 Objetivos de la cirugía de colgajo 78 Principios básicos de la cirugía de
colgajo 78 Incisión 79 Colgajo mucoperióstico 80 Colgajo de mucosa 81 Diseño del colgajo en la región
posterior 82 Colgajo no movilizado 82 Colgajo palatino 82 Colgajo con movilización apical 84 Colgajo distal al último molar .. 84
Diseño de los colgajos en la región anterior 86 Colgajo en cortina 87 Colgajo de Widman modifica
do 89 Colgajo de conservación papi
lar 89
índice de capítulos XI
Diseño de los colgajos en los pón-ticos 90
Colgajos en la cirugía de reconstrucción penodontal 91 Colgajo de conservación papi
lar 92 Colgajos en la regeneración ti-
sular guiada 92 Colgajo con movilización coro
nal 94 Cicatrización tras la cirugía de
colgajo 94
19. Cirugía ósea 96 Objetivos de la cirugía ósea 96 Indicaciones v contraindicacio
nes 96 Diseño de los colgajos en la ciru
gía ósea 97 Osteoplastia y ostectomía 97 Cicatrización tras la cirugía ósea .. 98
20. Cirugía de reconstrucción peño- 23. dontal 99
Objetivos de la cirugía de reconstrucción periodontal 99
Injertos óseos 99 Autoinjertos óseos 99 Aloinjertos óseos 100 Injertos aloplásticos 101
Regeneración tisular guiada 101 Combinación de la regeneración
tisular guiada con injertos óseos 103
Colgajo de desplazamiento coronal 103
Factores de crecimiento y diferen- 24. ciación 103
21. Resección radicular 105 Lesión de la furca 105 Plastia de la furca 105 Tunelización 105 Amputación radicular 106 Hemisección 107 Premolarización 108 Resultados de la resección radicu
lar 108 25.
22. Cirugía mucogingival 110 Problemas mucogingivales 110
Objetivos de la cirugía mucogingival 110
Extensión gingival 110 Autoinjerto libre de la encía 110 Colgajo mucoso desplazado apicalmente 111 Resultados de la extensión gin
gival 112 Recubrimiento de la raíz 112
Grados de retracción gingival... 112 Indicaciones y contraindicacio
nes 113 Autoinjerto libre de encía 113 Colgajo desplazado coronal-
mente 113 Injerto de tejido conjuntivo
subepitelial 114 Colgajo desplazado lateral
mente 114 Resultados del recubrimiento
radicular 116
Cirugía periodontal prepotésica ... 118 Alargamiento quirúrgico de la co
rona 118 Anchura biológica 118 Indicaciones y contraindicación
nes 118 Técnica quirúrgica 118
Extensión gingival 118 Extensión del vestíbulo 120 Posición del margen de restaura
ción 120 Cierre marginal de las restaura
ciones subgingivales 120
Aspectos periodontales de la or-todoncia 121
Tratamiento ortodóncico en las periodontitis marginales 121
Medida ortodóncica para consolidar el tratamiento de la periodontitis 121
Prevención de la retracción gingival 121
Frenicectomía 122
Técnicas de sutura 123 Técnicas de sutura en la cirugía
con colgajo 123 Suturas circulares 123
XII índice de capítulos
Sutura deslizante continua e independiente 124
Sutura de colchonero 124 Sutura de anclaje 125
Técnicas de sutura en la cirugía mucogingival 125 Sutura perióstica 125
Vendaje gingival 125
26. Lesiones endo-periodontales 126 Periodontitis retrógrada 126 Pulpitis secundaria 127 Lesión endo-periodontal combi
nada 127
27. Fracturas radiculares 128
28. Perforaciones radiculares 129
29. Tratamiento de las urgencias pe-riodontales 130
Absceso periodontal 130 Gingivitis o periodontitis ulcero-
necróticas agudas 131
30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces 132
Tratamiento de la periodontitis prepuberal 132
Tratamiento de la periodontitis juvenil 132
Tratamiento de la periodontitis rápidamente progresiva 133
31. Tratamiento de la periodontitis refractaria 134
Análisis microbiológico 134 Control químico de la placa sub-
gingival 134 Antibióticos sistémicos 134 Antimicrobianos tópicos 135
32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH 136
33. Tratamiento de la hiperplasia gingival 137
34. Tratamiento oclusal y ferulización 138 Movilidad dental 138 Indicaciones y contraindicaciones 138
35. Hipersensibilidad radicular 139 Causas 139 Tratamiento 139
36. Tratamiento de mantenimiento ... 140 Reevaluación 140 Reinstrucción y remotivación 140 Raspado y alisado de la raíz 141 Intervalos de revisión 141 Periodontitis marginal recurrente 141 Integración del personal auxiliar . 141
37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis 142
Resultados del tratamiento de la gingivitis 142 Re.sdtutio ad integrum 142 Profilaxis de la periodontitis 142
Resultados del tratamiento de la periodontitis 142 Cicatrización tras el tratamiento
de la periodontitis 142 Mantenimiento del nivel de in
serción y óseo 142 Mantenimiento de la función
dental 144 Prevención de la pérdida dental 145 Regeneración del periodonto ... 145 Fracasos del tratamiento de la
periodontitis 145
Lista de instrumentos 146 Recogida de datos 146 Tratamiento inicial y revisión 146 Cirugía periodontal 146
Bibliografía 147
índice alfabético de materias 149
Parte teórica
1. Anatomía del periodonto
Los tejidos que forman el periodonto comprenden la encía, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular.
ENCÍA
La encía consta de un epitelio plano mul-tiestratificado y queratinizado, que contiene muchas fibras colágenas. La encía sana tiene un color rosa claro y muestra un punteado más o menos intenso en su superficie. La encía libre se sitúa coronal a la inserción del tejido conjuntivo. La encía insertada, asociada al cemento radicular y a la apófisis alveolar, queda apical a la inserción del tejido conjuntivo. El margen gingival discurre en los dientes anteriores por las papilas interdentales, más coro
nal que en el área radicular (fig. 1-1). En el área de los dientes posteriores, el trayecto festoneado del margen gingival es menos acusado que en los dientes anteriores. Las papilas interdentales vestibular y lingual rellenan completamente, junto con el col interproximal, el espacio entre el septo interdental y la región de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdentales del área visible son de importancia capital para la estética de la encía. El epitelio gingival bucal limita con el margen gingival (reborde gingival) por el epitelio del surco. El epitelio de la unión (inserción epitelial) que se adhiere al esmalte dental a través de hemidesmoso-mas constituye el suelo del surco gingival anatómico que mide aproximadamente 0.5 mm.
La encía se transforma en mucosa alveolar a nivel de la línea mucogingival. La mucosa al-
j r - E .
--̂ ^
Papila interdental
Margen gingival
5£ Surco gingival
"il 5 S Ijn*a mucogingival
11
Fig. 1-1. Anatomía macroscópica de la encía sana.
3
Parte teórica
Papila interdental lingu
Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales vestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)
veolar se desplaza sobre la apófisis alveolar y se compone de un epitelio plano multiestrati-ficado, no queratinizado. El tejido conjuntivo subepitelial. además de fibras de colágeno. contiene también fibras elásticas y está ricamente vascularizado (fig. 1-3). El paladar duro se halla totalmente cubierto por un epitelio plano multiestratificado y queratinizado unido al hueso. La línea mucogingival falta en el paladar.
FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO
Apicales al epitelio de la unión se insertan las fibras supraalveolares de tejido conjuntivo (inserción de tejido conjuntivo) al cemento radicular. Los haces de fibras supraalveolares se clasifican, según su trayecto, como dentogingi-vales. alveologingivales. interpapilares, trans-gingivales. intergingivales, circulares, semicir-
Ligaroenlopcriodonlal Apófisis alveolai
Fig. 1-3. Anatomía microscópica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)
Anatomía del periodonto 5
culares, dentoperiósticas, transeptales, perios-togingivales e intercirculares. El ligamento pe-riodontal se sitúa aún más apicalmente. Se distingue entre los haces de fibras cementoalveo-lares de la cresta del hueso alveolar, las fibras cementoalveolares horizontales, las fibras ce-mentoalveolares que se dirigen oblicuamente hacia el ápice, las fibras cementoalveolares apicales y las fibras cementoalveolares interradiculares. El diente forma una sindesmo-sis con el hueso a través del ligamento perio-dontal. Las fibras de tejido conjuntivo del periodonto se componen fundamentalmente de colágeno. Los haces de fibras del ligamento pcriodontal se insertan, por una parte, en el cemento radicular y. por otra, en el hueso alveolar. Las porciones de los haces fibrilares incluidas en el cemento radicular o en el hueso alveolar se conocen como fibras de Scharpey. El ligamento pcriodontal se encuentra muy vascularizado y contiene nervios tanto sensitivos como autonómicos. El dolor y la presión son reconocidos por los receptores del ligamento periodontal.
CEMENTO RADICULAR
El esmalte dental y el cemento radicular se unen por el límite o unión amelocementaria. En la mayoría de los casos, el cemento radicular se superpone al esmalte. Más raramente, el cemento se continúa sobre el esmalte. Más raro aún es que el esmalte y el cemento radicular no entren en contacto, permitiendo que la dentina de dicho lugar quede libre.
s Dependiendo del componente celular o fi-% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce-= mentó acelular-afibrilar no posee elementos \o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone ¡5 coronalmente al esmalte y también se detecta s como componente del cemento acelular-ex-S trínseco-fibrilar. El cemento acelular-exirín-8¡ seco-fibrilar no contiene células y se caracte-■| riza por un denso cúmulo de fibras de | Scharpey que cubren fundamentalmente la * mitad cervical de la raíz. El cemento celulario mixto se compone de cementoblastos y fibro-0 blastos y contiene fibras tanto extrínsecas 5 (Scharpey) como intrínsecas; se sitúa princi-1 pálmente en la mitad apical de la raíz y en las
furcas. El cemento celular-intrínseco-fibrilar no contiene fibras de Scharpey y se localiza, en general, en las lagunas de reabsorción ósea. Además de estos 4 tipos fundamentales de cemento radicular se ha descrito una capa intermedia de cemento en la mitad apical de la raíz entre el cemento celular mixto y la dentina. Se discute si esta capa intermedia de cemento puede ser el producto de una anomalía en el desarrollo.
APÓFISIS ALVEOLAR
La porción de los maxilares, sobre la que asientan los dientes, se conoce como apófisis alveolar. Se compone de la cortical vestibular y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. La cresta del hueso alveolar, picuda (reborde alveolar, cresta alveolar), es el lugar en donde se reúnen la cortical vestibular y lingual (figura 1-3). La distancia media entre la unión amelocementaria y la cresta alveolar es de 1,0-2,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el lingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. La cresta alveolar tiene una forma festoneada en los dientes anteriores (la denominada arquitectura ósea positiva). Esta disposición festoneada resulta menos acusada en la región de los dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta
Fig. 1-4. Disposición festoneada de la cresta alveolar en los dientes anteriores (parte superior) con un carácter más marcado que en la región posterior
(parte inferior).
6 Parte teórica
alveolar termina en un punto más apical, se habla de dehiscencia. Las dehiscencias son más frecuentes en los dientes anteriores y premolares que en los molares y dependen, entre otros, de la posición del diente. La dehiscencia puede pasar clínicamente inadvertida, si no se produce una pérdida de inserción ni tampoco recesiones. La presencia de un fragmento radicular libre, apical a la cresta alveolar, en posición fisiológica se denomina fenes-
tración. El hueso alveolar (lámina cribiforme) es una lámina ósea perforada por los canales de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El grosor de la cortical vestibular y lingual varía en las distintas capas del maxilar. El septo interdental se sitúa entre los dientes. La forma y la altura del septo interdental y el trayecto de la cresta alveolar dependen de la posición del diente, de la anchura del espacio interdental y del contorno de la unión amelocementaria.
2. Clasificación de las periodontopatías marginales
Las enfermedades del periodonto (periodontopatías) pueden ocurrir en la zona marginal o apical. A continuación, se expondrán únicamente las periodontopatías marginales.
Dentro de las periodontopatías marginales se diferencian las formas inflamatoria, hiper-plásica, traumática e involutiva, así como las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas. Las más importantes son, sin duda, las periodontopatías marginales ¡nñamatorias. Entre ellas se encuentran las gingivitis, en donde la reacción inflamatoria se limita a las partes blandas, y las perio-dontitis marginales, que se caracterizan por la pérdida de la inserción de tejido conjuntivo y óseo. Según la intensidad de la lesión, se distingue en el ámbito sajón la periodontitis marginal superficial (pérdida de la inserción/ósea < 30 %, sin lesión de la furca) y la periodontitis marginal profunda (pérdida de la inserción/ósea > 30 % y/o lesión de la furca) (tabla 2-1). Esta clasificación dicotómica no suele
2 resultar útil a efectos clínicos. Así, por ejem-1 pío, un diente unirradicular con un 31 % de | pérdida de inserción/ósea y un diente multi-■o rradicular con un 80 % de pérdida de insería ción/ósea y lesión de la furca de grado III pue-% den sufrir la misma lesión (periodontitis mar-¡g ginal profunda), aunque el pronóstico es muy % diferente. La clasificación de la intensidad de •| la lesión como leve, moderada o grave es mu-2 cho más práctica en la periodoncia clínica (ta-J bla 2-2). Además, este sistema permite una <» valoración pronostica aproximada. o Las periodontitis marginales se clasifican ? también como periodontitis del adulto, lenta-s mente progresiva; periodontitis incipiente pre
coz, entre las que se encuentran las formas prepuberal, juvenil y rápidamente progresiva; manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas; periodontitis ulcero-necrótica y periodontitis refractaria (tabla 2-3). Estas periodontitis son consideradas como entidades patológicas propias con características
Tabla 2-1. Nomenclatura de las periodontopatías margínales
1. Formas inflamatorias 1.1. Gingivitis 1.1.1. Gingivitis ulceronecrótica aguda 1.1.2. Gingivitis aguda 1.1.3. Gingivitis crónica 1.2. Periodontitis marginal 1.2.1. Periodontitis marginal superficial 1.2.2. Periodontitis marginal profunda
2. Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas
3. Formas hiperplásicas 3.1. Hiperplasia fibrosa gingival 3.1.1. Hiperplasia fibrosa gingival idiopática 3.1.2. Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica
mentoso 3.2. Épulis
4. Formas traumáticas 4.1. Traumatismo gingival 4.2. Traumatismo periodontal
5. Formas involutivas 5.1. Recesiones periodontales 5.1.1. Recesiones periodontales únicas 5.1.2. Recesiones periodontales generalizadas 5.2. Atrofia alveolar
Deutsche Gesellschaft 1ür Parodontologie, 1988.
7
8 Parte teórica
Tabla 2-2. Grados de intensidad de las perio-dontitis marginales
Leve Pérdida de la inserción/ósea de 1-30 % sin lesión de
la turca
Moderada Pérdida de la inserción/ósea del 31-60 % y/o lesión
de la turca I y II
Grave Pérdida de la inserción/ósea > 60 % y/o lesión de la
furca III
Tabla 2-3. Clasificación de las periodontitis marginales
1.
2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.3.
3.
Periodontitis del adulto
Periodontitis incipiente precoz Periodontitis prepuberal Generalizada Localizada Periodontitis juvenil Generalizada Localizada Periodontitis rápidamente progresiva
Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas
4. Periodontitis ulceronecrótica
5. Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.
clínicas, microbiológicas e inmunológicas diferentes.
Las periodontopatías marginales son específicas de cada localización. Dentro de la misma dentición pueden observarse pe-riodontos sanos y. al mismo tiempo, diferentes periodontopatías marginales.
GINGIVITIS
La acumulación de la placa produce, en primer lugar, una gingivitis aguda que. a los
Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depósito de placa supragingival.
pocos días, se transforma en una gingivitis crónica. Clínicamente se manifiesta por el enrojecimiento de la encía libre y. en parte, de la insertada. Además, se observa una tumefacción variable de la encía y la formación de una bolsa gingival. De todos modos, no ocurre ninguna pérdida de la inserción ni de tejido óseo. El punteado desaparece en mayor o menor medida. La enría sangra fácilmente al roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele ser indolora. La gravedad de la gingivitis se relaciona directamente con la cantidad de placa acumulada. La gingivitis es una lesión completamente reversible (restitiitio ad inle-grum).
PERIODONTITIS DEL ADULTO
La periodontitis del adulto aparece a partir de los 35 años y puede ser localizada en dientes aislados o generalizada, afectando toda la dentición. Clínicamente se manifiesta por bolsas periodontales, pérdidas de la inserción y del tejido óseo, y eritema y/o tumefacción de la encía, que sangra con frecuencia con el roce. En las fases más avanzadas se observa también movilidad dental. Otra manifestación son las recesiones. La gravedad de la periodontitis del adulto se corresponde directamente con la acumulación de la placa y de los cálculos dentales. La progresión de la pérdida de inserción suele ser escasa en la periodontitis del adulto (fig. 2-2).
Los términos «periodontosis» o «paraden-tosis». de uso relativamente frecuente, indican
Clasificación de las periodontopatías marginales 9
Fig. 2-2. Periodontitis del adulto con defectos óseos leves o moderados.
una periodonlilis marginal. Estos términos proceden de la época en la que aún se pensaba que las enfermedades periodontales obedecían a procesos crónicos y degenerativos (de aquí el sufijo «osis») y no, como se sabe en la actualidad, a procesos inflamatorios (sufijo «itis). Los términos de periodontosis y pa-radentosis ya no se corresponden con el nuevo léxico profesional.
Hasta la fecha, no se han descrito defectos inmunes en los pacientes con periodontitis del adulto. Los títulos de IgG y/o de IgA en el suero contra Porphyromonas gingivalis, Eike-nella corroclens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Actinobacillus actino-myeetemeomitans, Treponema vincentii y/o Treponema denticola suelen estar elevados en los pacientes con periodontitis del adulto, debido a la integridad de las defensas inmunes.
PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ
Periodontitis prepuberal
La periodontitis prepuberal se inicia con la erupción de los dientes temporales y suele afectar después los permanentes. Puede ser localizada o generalizada. El cuadro grave de la periodontitis prepuberal generalizada afecta, por regla general, toda la dentición y se acompaña bastante a menudo de infecciones respiratorias y de otitis media. Los neutró-filos y los monocitos de estos enfermos suelen presentar trastornos funcionales. La forma localizada de la periodontitis prepuberal sigue una evolución menos fulminante que la gene-
Fig. 2-3. Periodontitis prepuberal localizada en una niña de 6 años. Se observan signos inflamatorios y tumefacción gingival en los dientes temporales y per
manentes. (Colección del Prof. H.-D. Mierau.)
ralizada y afecta un número menor de dientes (fig. 2-3). La pérdida ósea ocurre más lentamente.
Periodontitis juvenil
Esta enfermedad ocurre durante la pubertad. Suele ser de carácter hereditario. Se discute si la herencia es autosómica recesiva o dominante ligada al cromosoma X. La forma generalizada afecta, por lo general, toda la dentición (fig. 2-4). En la forma localizada se afectan típicamente los incisivos y primeros molares permanentes. Las manifestaciones clínicas gingivales suelen ser muy poco llamativas. Si se comparan las lesiones periodontales de los jóvenes con las del adulto, se observa una cantidad mínima de placa y cálculo dental en la periodontitis juvenil (fig. 2-5).
10 Parte teórica
■ 181
Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos óseos moderados o graves en todos los dientes.
Fig. 2-5. Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 años con defectos óseos moderados en los incisivos y primeros molares superiores.
La respuesta quimiotáctica de los granulo-titos neutrófilos disminuye en el 70-75 % de los pacientes con periodontitis juvenil. En cambio, los monocitos se afectan con menor
intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte de los neutrófilos se halla también limitada, en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro lado, se ha descrito que los neutrófilos de es-
Clasificación de las periodontopatías marginales 11
«M*'4¿J:*LIJ
Fig. 2-6. Periodontitis rápidamente progresiva en un adulto de 30 años con pérdidas óseas moderadas o graves en casi todos los dientes.
tos enfermos son incapaces de digerir Actino-bacillus actinomycetemcomitans después de la fagocitosis. En este proceso, los neutrófilos producen mayores cantidades de radicales de oxígeno libres, elastasa y lisozima. y es probable que todo ello contribuya a la destrucción rápida del tejido periodontal.
Los enfermos con periodontitis juvenil suelen mostrar títulos elevados de IgG, IgA y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o Capnocytophaga ochracea.
Periodontitis rápidamente progresiva
La periodontitis rápidamente progresiva ocurre entre la pubertad y los 35 años de vida. y suele afectar toda la dentición. La gravedad de las lesiones se corresponde directamente con la acumulación de la placa y del cálculo dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta por una destrucción rápida del hueso. El 85 %
s de los pacientes muestran una reducción de la I quimiotaxis de los neutrófilos y el 74 %, una | disminución de la de los monocitos.
1 MANIFESTACIONES 1 GINGIVOPERIODONTALES i DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS al
2 Los pacientes con enfermedades sistémi-^ cas. como el síndrome de Papillon-Lefévre. » síndrome de Chediak-Higashi. síndrome de o Down. diabetes mellitus juvenil, «síndrome < del leucocito perezoso», neutropenia cíclica. B agranulocitosis secundaria, «déficit específico
de granulos», neutropenia benigna crónica, leucemia mieloide y síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA), sufren enfermedades periodontales con más frecuencia e intensidad de la habitual.
Aparte la gingivitis, se han descrito casos de periodontitis en pacientes afectados por VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por lesiones puntiformes con un enrojecimiento marcado de la encía libre. La periodontitis típica por VIH se asocia a necrosis graves de partes blandas y a una rápida pérdida de la inserción y del tejido óseo. Debido a la recesión gingival, no suelen formarse bolsas periodontales. El cuadro clínico de la periodontitis por VIH se corresponde prácticamente con el de la periodontitis ulceronecrótica aguda (PUNA) (fig. 2-7).
Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30 años con necrosis localizada de los tejidos blandos
gingivales y pérdidas de inserción y óseas.
12 Parte teórica
De acuerdo con investigaciones epidemiológicas recientes, las periodontitis marginales graves no son más frecuentes en los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que en las personas sanas, en contra de la opinión prevalente en la literatura.
Las periodontitis marginales previamente descritas suelen cursar sin dolor y al principio pasan inadvertidas al paciente.
Sólo en las fases avanzadas se producen movilidad dental, migración dental, recesión gingival, abscesos periodontales dolorosos y/o halitosis, que advierten al enfermo de su problema. La periodontitis marginal puede determinar la caída del diente, si no recibe tratamiento.
Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrótica aguda con áreas necróticas gingivales (a la izquierda) y pérdidas
óseas (a la derecha).
Fig. 2-9. Hiperplasia fibrosa gingival en un caso de gingivitis crónica.
GINGIVITIS Y PERIODONTITIS ULCERONECROTICAS AGUDAS
La gingivitis ulceronecrótica aguda (GUNA) se caracteriza por necrosis de las papilas interdentales, hemorragias espontáneas, dolor intensísimo y foetor bucal. No es raro observar linfadenitis regional. Después de episodios recidivantes de gingivitis ulceronecrótica aguda suele apreciarse una pérdida de la inserción. En este caso, la enfermedad también se conoce como periodontitis ulceronecrótica aguda (PUNA) (fig. 2-8).
PERIODONTITIS REFRACTARIA
La periodontitis refractaria es toda enfermedad resistente at tratamiento no quirúrgico convencional o quirúrgico. En la periodontitis refractaria se observan pérdidas de la inserción y óseas, a pesar del tratamiento.
HIPERPLASIA GINGIVAL
La hiperplasia gingival puede ser secundaria a una gingivitis o a una periodontitis marginal. Las zonas hiperplásicas de la encía aparecen con un color rosa, duras y fibrosas (figura 2-9) o con un color rojo intenso, blandas, con superficie lisa, friables y edematosas. En las personas con respiración bucal es frecuente observar este último tipo de hiperplasia gingival que se limita, por lo general, a los dientes anterosuperiores.
La administración sistémica del antiepiléptico fenitoína. del inmunosupresor ciclospo-rina o de los antagonistas del calcio nifedi-pino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem se asocia a menudo a una hiperplasia gingival fibrosa. Los cambios hiperplásicos ocurren ha-bitualmente en las papilas interdentales al principio y afectan otras áreas gingivales sólo en fases más avanzadas. En la mayoría de los casos se delimitan a la encía queratinizada y se acompañan, a menudo, de una mayor acumulación de placa. Más del 10 % de los pacientes que reciben tratamiento crónico con los antagonistas del calcio desarrollan una hiperplasia gingival. Cuando se administra nife-
Clasificación de las periodontopatías marginales 13
dipino junto con la ciclosporina, la prevalen-cia de la hiperplasia gingival se eleva hasta más del 30%.
ÉPULIS
El épulis se refiere a diferentes alteraciones tumorales de la encía. Dependiendo del cuadro histológico se distingue el épulis gigan-tocelular (épulis de células gigantes, granuloma periférico de células gigantes) (fig. 2-10), el granuloma telangiectásico (granuloma pio-génico), el fibroma gingival y el fibroma gi-gantocclular.
RECESIÓN
La recesión periodontal se caracteriza por la exposición de parte de la raíz como consecuencia del desplazamiento apical de la encía. La posición del epitelio de inserción determina la situación verdadera de la encía y el margen gingival, la posición aparente de la misma. La recesión periodontal se compone, por lo tanto, de la denominada recesión gingival visible (unión amelocementaria hasta el margen gingival) y de la recesión oculta (margen gingival hasta el epitelio de la unión). Si no se matiza más el tipo de recesión, generalmente se habla de recesión gingival. La recesión gingival puede afectar uno o a varios dientes (fig. 2-11). La recesión gingival se asocia siempre a una dehiscencia o a una pérdida del hueso alveolar. La etiología de las recesiones periodontales es controvertida. Entre los
1 factores etiológicos discutidos se encuentran | fundamentalmente las técnicas de cepillado | incorrecto de los dientes, las malposiciones % dentales, las inflamaciones y la inserción alta | del frenillo. o Cd
a I ABSCESO PERIODONTAL EL
8 Los abscesos periodontales pueden ocurrir s en la profundidad del periodonto o en la pato red de una bolsa periodontal, generalmente o profunda. Habitualmente, el absceso se desa-¡g rrolla sobre una periodontitis marginal grave. . El absceso periodontal consiste en la acumu-
Fig. 2-10. Épulis gigantocelular del diente 21.
Fig. 2-11. Recesiones gingivales múltiples.
Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profundidad del periodonto, poco antes de la perforación espontánea (a la izquierda) como consecuencia de una
periodontitis marginal grave (a la derecha).
lación localizada de granulocitos neutrófilos vitales y desvitalizados dentro de la pared de la bolsa. La liberación de las enzimas lisosó-micas produce una considerable destrucción tisular. Los neutrófilos y los productos de de-
14 Parte teórica
Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la pared de una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) en un caso de perlodontitis marginal grave (a la dere
cha). Se observa la tumefacción gingival.
Fig. 2-14. Absceso periodontal crónico con supuración.
gradación del tejido periodontal producen el pus del centro del absceso.
Los abscesos periodontales de la profundidad del periodonto se caracterizan casi siempre por una tumefacción enrojecida de la encía o de la mucosa del tercio medio de la raíz, con dolor a la presión (fig. 2-12). Si el absceso se abre al exterior, se forma una fístula. El absceso periodontal de las paredes de las bolsas periodontales profundas se manifiesta por una tumefacción enrojecida de la encía marginal, con dolor a la presión. El absceso se puede vaciar espontáneamente por el orificio de entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13). Los síntomas más comunes del absceso periodontal agudo comprenden un dolor pulsátil e irradiado, dolor al roce de la encía y del diente, movilidad dental y linfadenitis. Una vez que se desarrolla la fístula o se produce el vaciamiento a través de la bolsa periodontal, el absceso periodontal agudo y doloroso suele transformarse en un absceso periodontal crónico, casi siempre asintomático. El pus del absceso periodontal crónico se evacúa a través de la fístula o del orificio de entrada de la bolsa periodontal (supuración) (fig. 2-14).
ABSCESO GINGIVAL
El absceso gingival, raro, ocurre en dientes con un periodonto sano. Se limita a la encía marginal y casi siempre ocurre por el depósito de cuerpos extraños.
3. Epidemiología de las periodontopatías marginales
GINGIVITIS
La gingivitis puede ocurrir ya en niños de 3 a 5 años con dentición temporal. Su preva-lencia aumenta al comenzar la pubertad y disminuye después de los 14 años. Un 70 a 80 % de los niños sufren alguna vez gingivitis. El porcentaje de adultos con gingivitis disminuye con la edad y varía entre el 35 y el 50 %. El número de superficies dentales afectadas aumenta, en cambio, en los enfermos.
PERIODONTITIS
Las pérdidas de la inserción periodontal generalmente no ocurren antes de la pubertad y sólo se observan en menos del 5 % de los adolescentes. El cuadro grave de periodontitis prepuberal es extraordinariamente raro y la prevalencia de la periodontitis juvenil representa el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pen-
| saba que las muchachas sufrían periodontitis ■8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu-= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investi-s gaciones recientes, la distribución por sexos es I muy similar.
El número de adultos con pérdida de la in-$ serción periodontal de más de 1 mm y el nú-Si mero de superficies dentales afectadas au-a. menta con la edad. o i De acuerdo con una encuesta epidemioló-¡J gica realizada hace poco tiempo en Estados • Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los 0 trabajadores entre 35 y 64 años presentaron < pérdidas de inserción de más de 1 mm en el 1 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %
de los trabajadores (entre 18 y 64 años) presentaban pérdidas de inserción de más de 2 mm; el 45 %, de más de 3 mm; el 24 %, de más de 4 mm, y el 14 %, de más de 5 mm. El 18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 años mostraban una profundidad de sondaje de las bolsas superior a 2 mm en el 11 a 13 % de las superficies dentajes.
El 14 % de los trabajadores presentaban sondajes de más de 3 mm: el 4 %. de más de 4 mm. y el 2 %, de más de 5 mm. La prevalencia y gravedad de las pérdidas de inserción y de la profundidad de sondaje de las bolsas aumentan con la edad.
Las personas con una escasa educación sufren una periodontitis marginal 5 veces más frecuente que aquellas que gozan de una educación elevada. En Alemania el 40 a 45 % de los adultos presentan, por lo menos, una bolsa de 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % la muestran de más de 5 mm.
A pesar del tratamiento correcto de la periodontitis. que incluye las revisiones periódicas en intervalos trimestrales o semestrales, aproximadamente un 10 % de los enfermos siguen sufriendo pérdidas de inserción y de piezas dentales. Los molares son los más afectados por esta periodontitis refractaria.
Estos datos ponen de manifiesto que prácticamente todos los adultos sufren enfermedad periodontal.
La pérdida prematura de las piezas dentales como consecuencia de la periodontitis marginal depende de su progresión.
15
16 Parte teórica
RECESIÓN GINGIVAL
Aproximadamente el 11-86% de los trabajadores entre 18 y 64 años sufren una rece
sión gingival en el 9-38 % de las superficies dentales. Con la edad aumentan la prevalen-cia y también la gravedad de las recesiones gingivales.
4. Etiología de las periodontitis marginales
La importancia decisiva de las bacterias en la etiología de las periodontitis marginales se describió ya en 1882. Los estudios microbioló-gicos recientes, las encuestas epidemiológicas y los experimentos animales han confirmado la significación etiológica de la placa dentobacte-riana en la patogenia de la gingivits y de las periodontitis.
La periodontitis es una enfermedad infecciosa.
HIPÓTESIS SOBRE LA PLACA
En la actualidad, se discuten tres hipótesis sobre la importancia de la placa dentobacte-riana en la etiología de las periodontopatías marginales. La hipótesis inespecífica afirma que el aumento del número de bacterias es responsable de la periodontopatía marginal, es decir, se trata de una infección oportunista. Esta hipótesis de la placa es aplicable a la ma-
| yoría de las periodontitis marginales. La hipó-1 tesis específica explica, por otro lado, la patoja genia y la progresión de la periodontopatía s marginal por medio de la colonización del es-I pació subgingival a cargo de bacterias perio-§ dontopáticas. De acuerdo con esta teoría, la g> periodontitis marginal es una infección especí-I fica en el sentido de los postulados de Koch.
t° Esta hipótesis es más plausible para explicar . la periodontitis juvenil producida por Actino-Jj bacillus actinomycetemcomhans. La hipótesis 3 exógena, propuesta recientemente, se basa en o que la periodontitis marginal es producida por < una infección por bacterias que no pertenecen 8 a la flora fisiológica de la placa.
PLACA SUPRAGINGIVAL
La placa supragingival interviene fundamentalmente en la patogenia de la gingivitis y representa un requisito imprescindible para la colonización bacteriana del espacio subgingival.
PLACA SUBGINGIVAL
La placa subgingival se adhiere, en parte, al diente y se comunica parcialmente con el epitelio de la bolsa. El frente apical de la placa subgingival se sitúa aproximadamente a 0,5-1 mm de la inserción de tejido conjuntivo, en el suelo de la bolsa periodontal, y es responsable de la progresión apical de la inflamación.
Hasta la fecha, se han identificado más de 300 tipos de bacterias en la placa dental, aunque sólo muy pocas participan en el origen de las periodontitis marginales. Entre las bacterias patógenas para el periodonto se encuentran fundamentalmente las bacterias gramne-gativas Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corro-dens, Fusobacterium nucleatum, Campylobac-ter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, así como las bacterias grampositivas Eubacterium sp. y Peptostreptococcus micros. La mayoría de las bacterias que contribuyen al origen y progresión de las enfermedades periodontales pertenecen a la flora fisiológica normal de la boca. Muy pocos microorganismos tienen un origen extrabucal.
La mayoría de los gérmenes que producen la infección del periodonto se limitan a la bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17
18 Parte teórica
tejido gingival. Únicamente en la periodontitis juvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomi-tans penetra en el tejido gingival (invasión bacteriana) debido a los defectos funcionales de los neutrófilos y a la producción de una leucotoxina por parte de este microorganismo.
CÁLCULOS DENTALES
El cálculo dental se compone fundamentalmente de bacterias muertas y sales minerales y no participa directamente en la etiología de las enfermedades periodontales. De todas maneras, el cálculo dental favorece la colonización bacteriana de la placa, debido a su superficie rugosa, y, por otro lado, dificulta su eliminación.
TRAUMATISMOS OCLUSALES
Las sobrecargas oclusales en los dientes con un periodonto sano no provocan la formación de bolsas ni tampoco pérdidas de inserción.
Al contrario, se establecen procesos de recambio del hueso alveolar, que indican una adaptación fisiológica, y se ensancha el espacio periodontal. El signo clínico de esta sobrecarga es la movilidad dental.
Las sobrecargas oclusales pueden acelerar, en determinados casos, la progresión de las perdidas de inserción y de] hueso alveolar, sólo en los dientes con una periodontitis marginal de origen bacteriano. Sin embargo, los traumatismos oclusales sólo pueden considerarse, como mucho, cofactores en la etiología de las periodontitis marginales.
5. Patogenia de las
ADHERENCIA Y COLONIZACIÓN DE LAS BACTERIAS BUCALES
La anatomía tan especial del periodonto marginal influye en la patogenia de las perio-dontitis marginales. En la zona de transición entre el tejido dental duro y el tejido blando del periodonto se reúnen las condiciones necesarias para la infección microbiana, como probablemente no sucede en ningún otro lugar del organismo. Como ya se ha expuesto anteriormente, las periodontitis marginales son procesos inflamatorios producidos por una infección bacteriana.
Un requisito fundamental para la infección periodontal es la adherencia de la bacterias al diente. La mucina de la saliva se deposita sobre la superficie dental y crea una cutícula o película sobre el diente (película adquirida). El depósito de estas glucoproteínas facilita la adherencia selectiva de las bacterias a la superficie supragingival del diente. La selectividad de este mecanismo de adherencia determina la cronología, con la que las distintas bacterias
5 colonizan el diente (sucesión bacteriana). Las | bacterias grampositivas pioneras en la coloni-% zación (primero Streptococcus sp. y luego Ac-8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacterias I gramnegativas. De esta manera, crece la com-I plejidad de la placa. La placa supragingival se I extiende hasta el espacio subgingival por el í crecimiento y/o migración de las bacterias mó-I viles. Si no se elimina la placa, se produce una o reacción inflamatoria aguda y posteriormente < crónica en la encía, es decir, gingivitis.
marginales
HISTOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES PERIODONTALES
Las lesiones periodontales se clasifican en 4 estadios histológicos. La lesión inicial se origina a los 2 a 4 días después de la acumulación de la placa y se manifiesta por una dilatación de los vasos gingivales y una mayor migración de neutrófilos a través del epitelio del surco gingival. La lesión precoz tiene lugar a los 4 a 7 días. Se caracteriza por la aparición de linfocitos y las primeras destrucciones de las fibras de colágeno gingival. La lesión establecida se desarrolla entre la segunda y tercera semana y se asocia a un aumento en el número de las células plasmáticas productoras de anticuerpos. La destrucción de las fibras gingivales de colágeno continúa y el epitelio del ribete gingival prolifera en sentido apical y lateral, creando la bolsa gingival. Las alteraciones descritas hasta ahora se corresponden con el cuadro clínico de la gingivitis. Sólo en algunos casos se origina la lesión avanzada que cursa con pérdidas de la inserción, pérdidas óseas y creación de una bolsa periodontal. Entonces, se establece el cuadro clínico de la periodontitis (fig. 5-1).
No todas las gingivitis evolucionan hacia periodontitis, pero, en cambio, toda periodontitis va precedida de una gingivitis. Se desconocen, por el momento, los factores que fomentan la evolución de la gingivitis hacia la periodontitis.
19
20 Parte teórica
Bacilos grampoiitivos y gramnegalivoi
Cocos grampostlivos
Bacilos grampositivos Bacilos gramncgaiivos y cocos, espiroquetas
Adherencia de la placa Gingivitis (lesión eslablecida) Períodonlitis (lesión avanzada)
Fig. 5-1. Patogenia de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)
PROGRESIÓN DE LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La progresión de las pérdidas de inserción y óseas tiene lugar, según la hipótesis de los «brotes», de una manera discontinua, es decir, con fases de exacerbación (lesión activa) y remisión (lesión inactiva) (fig-5-2).
Hasta la fecha, se han realizado numerosos intentos para hallar los parámetros que indican o predicen las lesiones activas. Sin embargo, ninguno de los parámetros habituales en clínica posee un valor predictivo elevado de las lesiones activas. Únicamente, la ausencia repetida de sangrado tras el sondaje, en las revisiones consecutivas, indica con un valor predictivo bastante elevado la conservación de la salud periodontal (lesiones inactivas). Así pues, si el periodonto no sangra después de sondajes repetidos, la probabilidad de una pérdida de la inserción es muy reducida. Se han examinado multitud de enzimas del líquido gingival en la búsqueda de marcadores de lesiones activas. Se ha observado una co
rrelación positiva entre el contenido de elas-tasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E2, as-partato-aminotransferasa e IgGj en el líquido gingival y la progresión de las pérdidas de inserción. En el espacio subgingival se observa con frecuencia Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia, Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bac-teroides forsythus si la lesión es activa. Las lesiones activas ocurren cuando el huésped está predispuesto a la enfermedad, hay bacterias patógenas para el tejido periodontal y faltan los microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).
DESTRUCCIÓN TISULAR EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La destrucción tisular que ocurre en las periodontitis se debe al efecto directo de los productos de eliminación bacteriana y/o a los efectos indirectos de los mecanismos nocivos de defensa orgánica. Así, P. gingivalis, A. actinomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp. producen, entre otros, colagenasa, sustancias similares a la tripsina, fosfolipasa A extracelu-lar, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacári-dos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor
Patogenia de las periodontitis marginales 21
P. gingivalis C. reetus P. ¡ntermedius A. actinomycetemcomitans B. fürsylhus
Aciinomyxes sp. C. ochróchea
milis «*£>//
párvula
Lesión inactiva Lesión inactiva
Fig. 5-2. Progresión de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)
Lesión activa
Predisposición del huésped Defectos de la función de los neutrófilos Respuesta inmune inadecuada o descontrolada Diferencias en la respuesta de lipopolisacáridos SIDA Diabetes mellitus juvenil Tabaco Ingesta de medicamentos
Bacterias patógenas
A. acíinomyceiemcomiíans B. forsyíhus E. corrodens F. nuclealum P. micros P. gingivalis P. intermedia C. rectus Selenomonas sp. Eubacterium sp. Espiroquetas
r " N Ausencia de bacterias beneficiosas
Acíinomyces sp. C. ochracea S. milis S. sanguis II V. pan'ula
Fig. 5-3. Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)
de los fibroblastos y una toxina que induce una reabsorción ósea. A través de sus productos de eliminación, las bacterias producen la destrucción tisular característica de las periodontitis marginales. Se ha observado una destrucción de los tejidos en un radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa bacteriana (el denominado radio de influencia de la placa) en la periodontitis. La hidrólisis del tejido conjuntivo asociado a la inflamación obedece a los radicales de oxígeno libres y a enzimas lisosómicas del tipo de elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas al medio. La prostaglandina E, la interleu-cina 1-/J y los lipopolisacáridos activan los os-
teoclastos e inducen una reabsorción del hueso alveolar.
DEFECTOS ÓSEOS EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La actividad de los osteoclastos en las periodontitis marginales modifica la morfología de la apófisis alveolar. Los defectos óseos y su morfología dependen de la anatomía de la apófisis alveolar (anchura vestibulolingual de la apófisis alveolar, grosor de la cortical vestibular y lingual, grosor del tabique interdental) y de la posición y forma del diente.
22 Parte teórica
Pérdida horizontal del hueso alveolar
Pérdida vertical del
Defecto óseo de una Defecto óseo pared (hemisepto) de dos paredes
Fig. 5-4. Defectos óseos
Los defectos óseos más frecuentes consisten en una pérdida horizontal del hueso alveolar, en que la cresta alveolar se dirige casi perpendicular al eje del diente. Las pérdidas óseas horizontales se asocian a bolsas periodontales supraóseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal se sitúa coronal a la cresta alveolar (fig. 5-4).
En el caso de las pérdidas verticales de hueso alveolar, el hueso interdental se dirige de manera oblicua y apical hacia la raíz. El suelo del defecto óseo vertical es apical a la cresta ósea circundante. Dependiendo del numero de paredes óseas afectadas (la raíz no es considerada como pared para el recuento), se clasifican los defectos óseos como de una, dos o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto es un defecto óseo de una pared con reabsorción del hueso vestibular y lingual y conservación del hueso alveolar interdental del dien-
hueso alveolar
Defecto óseo de dos Defecto óseo de tres paredes (cráter óseo) paredes (defecto intraóseo) la periodontitis marginal.
te vecino. Una forma especial de los defectos óseos de dos paredes es el cráter óseo. En este caso, el hueso interdental sufre una reabsorción, mientras que la cresta alveolar vestibular y lingual se halla prácticamente intacta. El cráter óseo constituye un tercio de todos los defectos óseos y aproximadamente dos tercios de los defectos óseos de la mandíbula. Los defectos óseos de tres paredes, conocidos también como defectos intraóseos, se caracterizan por una pérdida ósea limitada al territorio directo de la superficie radicular. Los defectos óseos circulares, generalmente en forma de bebedero, suelen afectar dos o tres paredes. Los defectos óseos verticales cursan con bolsas periodontales infraóseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal es apical a la cresta alveolar. En los dientes multirradiculares pueden ocurrir pérdidas óseas en la furca, con lesión de ésta.
6. Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal
PRINCIPIOS GENERALES
Los componentes celulares y humorales del sistema inmune que participan fundamentalmente en la respuesta inmune periodontal son los leucocitos, las inmunoglobulinas, el sistema del complemento y la lisozima. Si las defensas inmunes funcionan correctamente, el periodonto se encuentra protegido del efecto nocivo de las sustancias patógenas segregadas por los microorganismos. El huésped inmuno-competente es capaz de defenderse frente a los ataques microbianos que ocurren todos los días. De esta manera se previenen las infecciones, es decir, la multiplicación de los microorganismos dentro del periodonto. La inflamación periodontal es una reacción local a una lesión tisular cuya finalidad es la destrucción de la noxa causal, su dilución o su encapsula-ción. Los signos clínicos de la inflamación (dolor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional) indican que el sistema inmune se enfrenta
| a una cantidad inusitada de antígenos, una lo-1 calización atípica de éstos o bien antígenos di-jj fíales de digerir. La enfermedad periodontal 3 se produce en el momento en que el ataque | microbiano reforzado supera las defensas in-1 tactas del organismo o bien éstas se encuen-g tran reducidas de por sí, sin que se modifique S el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia se a asocia a un mayor número de infecciones y I también a una mayor predisposición a las pe-¡j riodontitis marginales. ™ El sistema inmune humano se puede clasica ficar, según su función dentro del periodonto, < de la siguiente manera: a) sistema secretor; b) e neutrófilos, anticuerpos y sistema de comple
mento; c) leucocitos y macrófagos, y d) sistema de regulación inmune. El sistema formado por los neutrófilos, anticuerpos y complemento resulta decisivo para la defensa inmunológica frente a las infecciones perio-dontales. Cuando se producen defectos funcionales de los neutrófilos, aumenta la frecuencia de las periodontitis marginales graves. La figura 6-2 muestra un esquema de la inte-rrelación estrecha entre los distintos componentes del sistema inmune en la reacción inflamatoria del periodonto.
PREDISPOSICIÓN A LAS PERIODONTITIS MARGINALES
Los estudios longitudinales han puesto de manifiesto que la progresión natural de las periodontitis marginales es muy variable en las distintas personas. Así, el 8 % de las personas que no realizan ninguna higiene bucal ni siguen tratamiento por el especialista muestran una alta progresión (pérdida de la inserción de 0,1-1,0 mm/año) y un número elevado de pérdidas dentales (las primeras pérdidas ocurren a los 20 años, y a los 45 faltan todos los dientes); el 81 % presentan una progresión intermedia (pérdida de la inserción de 0,05-0,5 mm/año) con reducidas pérdidas dentales (las primeras pérdidas ocurren a los 30 años y a los 45 faltan, por término medio, 7 piezas dentales), y el 11 % muestran una progresión reducida o mínima (pérdidas de inserción de 0,05-0,09 mm/año) con conservación de toda la dentición. Hasta la fecha no se ha podido identificar la causa de esta diferente predispo-
23
24 Parte teórica
Defensas inmunes intactas-ataque bacteriano mínimo
a. ■o r.
■e
Alteración de las defensas inmunes-ataque bacteriano mínimo o masivo
1 / /
■ft ̂Ctf.
Fig. 6-1. Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatías marginales.
Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal 25
Fago ñtosis Secr» ción
Fig. 6-2. Mecanismos inmunopatológicos en las periodontopatías marginales.
sición a las periodontitis marginales en los ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el ¿ adultos sanos ni tampoco los factores que pre- tabaco y el consumo de determinados medica-I dicen los grupos de mayor riesgo. mentos.
Entre los factores de riesgo de la perio-« dontopatía marginal se encuentran los trastor-I nos funcionales de los neutrófilos, una res-I puesta inmune inadecuada o descontrolada, ¡ diferencias en la respuesta de los lipopolisacá-
La predisposición a las periodontitis marginales varía considerablemente entre las distintas personas.
Parte práctica
7. Fases del tratamiento de la periodontitis
ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS TRATAMIENTO Y REVISIÓN
Antes de todo tratamiento dental, es necesario efectuar una anamnesis general y específica, y recoger los dalos clínicos y radiológicos. Con esta información se elabora el diagnóstico.
El plan de tratamiento preliminar se establece considerando el pronóstico de cada diente, el estado de toda la dentición, el cumplimiento terapéutico óptimo y la salud general que presenta el enfermo.
El plan terapéutico comienza por el tratamiento inicial. Sus resultados se vuelven a evaluar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin de saber si es necesario continuar el tratamiento inicial o efectuar su modificación. Si no se requiere ninguna intervención de cirugía periodontal, se pasa a las revisiones (tratamiento de mantenimiento). En esta fase inicial, se pueden iniciar todos los demás tratamientos requeridos (restauraciones, endodoncia,
Anamnesis Recogida de datos Diagnóstico Pronostico Plan de tratamiento
Cirugía b u c a l )
C Tratamiento restaurador)
Fig. 7-1. Fases del tratamiento de la periodontitis.
2 9
30 Parte práctica
ortopedia maxilar y cirugía bucal). Sin embargo, si después de la reevaluación se observa alguna indicación de cirugía periodontal, ésta es la siguiente fase que hay que seguir. A las 4 a 6 semanas de la cirugía periodontal, se reevaluan los resultados y se continúa con la revisión del paciente. Si el enfermo necesita tratamiento con restauraciones o bien orto-doncia, éstas suelen proponerse después de
concluir el tratamiento de la periodontitis activa (tratamiento inicial y, si fuera necesario, cirugía periodontal). Esta pauta es muy importante cuando el diente con un pronóstico periodontal dudoso requiere tratamiento protésico. Únicamente las restauraciones agudas y provisionales deben colocarse antes de finalizar el tratamiento de la periodontitis (figura 7-1).
8. Anamnesis
Los antecedentes familiares y personales se recogen de la forma habitual. De todos modos, en este apartado se recordarán algunos aspectos de especial interés para la valoración de las enfermedades periodontalcs.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Conviene interrogar a los padres y hermanos de los pacientes con periodontitis prepu-beral o juvenil, si se advierte movilidad dental y caída dental prematura. Muchas veces, es necesaria una valoración precisa, con examen de la salud periodontal, de los hermanos y padres de estos niños.
ANTEDECENTES PERSONALES DE CARÁCTER GENERAL
Las enfermedades sistémicas y algunos medicamentos y costumbres que influyen en
f la salud periodontal o pueden modificar el tra-| tamiento de la periodontitis tienen un interés | especial. Las enfermedades generales que pre-s disponen a las periodontitis marginales se se-I ñalaron en «Manifestaciones gingivoperio-| dontales de las enfermedades sistémicas». Los
medicamentos que favorecen el desarrollo de las hiperplasias gingivales se enumeraron en «Hiperplasias gingivales».
Antes de proceder a la recogida de datos o al tratamiento de los enfermos cardiópatas con un mayor riesgo de endocarditis, es necesario realizar una profilaxis antibiótica para evitar este problema. La mayoría de las manipulaciones dentales, incluido el sondaje de la bolsa, pueden causar bacteriemia y predisponer a endocarditis, que puede resultar mortal. En un informe sobre 52 pacientes cardiópatas que sufrieron endocarditis. 48 (92 %) habían sido sometidos a tratamiento dental previo. Sólo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis antibiótica correcta antes del tratamiento dental.
ANTECEDENTES PERSONALES ESPECÍFICOS
En este apartado se interroga al paciente acerca de sus molestias subjetivas. Más concretamente, es necesario descartar hemorragias gingivales, movilidad dental, migraciones dentales, caídas de piezas dentales o abscesos periodontales. Asimismo, se anotará la edad de colocación de las posibles restauraciones protésicas.
31
9. Recogida de datos
DATOS GENERALES
Los datos generales no suelen recogerse en la consulta dental. Si los antecedentes personales requirieran una determinada exploración general (clínica o de laboratorio), habría que remitir al enfermo a un médico de la especialidad correspondiente.
DATOS ESPECÍFICOS
Examen extrabucal
En las periodontitis marginales sólo se observan hallazgos extrabucales patológicos en caso de inflamación aguda. Entre estas manifestaciones se encuentran la tumefacción extrabucal de partes blandas en los abscesos pe-riodontales extensos y las linfadenopatías regionales, con dolor a la palpación, que ocurren en los abscesos periodontales y en las gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agudas (GUNA y PUNA).
Examen intrabucal
En los tratados sobre el tema se describe con detalle la exploración de las partes blandas (labios, pómulos, lengua, suelo de la boca. paladar y faringe) y de los dientes. En este apartado sólo se expondrá la explotación del periodonto.
Examen selectivo del periodonto
La American Academy of Periodontology (1991) recomienda el índice conocido como
CPITN (community penodontal índex oftreat-ment needs) para detectar la necesidad de tratamiento penodontal e identificar en la consulta general a los pacientes que requieren tratamiento periodontal. Con este método se puede valorar de manera rápida y eficaz las periodontopatías marginales con una documentación mínima.
La exploración del periodonto, por ejemplo. con el CPITN, al igual que el diagnóstico de la caries, constituye un elemento inherente a toda primera exploración o revisión de rutina en la consulta dental.
Para el examen selectivo y registro del periodonto se divide la dentición en sextantes y se determina la profundidad de sondaje de las bolsas en 6 áreas dentales (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual. lingual y distolingual).
La sonda periodontal (Organización Mundial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomendada para el sondaje de las bolsas dispone de un extremo redondeado y de marcas de colores entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de tratamiento (grados 0-4) se determina a partir de la profundidad de sondaje de las bolsas, la presencia de cálculo dental y/o las restauraciones sobrecontorneadas (fig. 9-1). Únicamente debe anotarse el valor máximo de cada sextante en el formulario (fig. 9-2). El resto de las medidas preventivas, diagnósticas y/o terapéuticas dependen de los hallazgos que hayan sido realizados (tabla 9-1).
Conviene subrayar, una vez más, que esta valoración selectiva y registro del periodonto sólo sirve para su evaluación rápida y superficial. Esta medida pretende no pasar por alto periodontopatías marginales inaparentes en
32
Recogida de datos 33
Grado 0. La marca de color se aprecia completamente. No se observa cálculo dental, restauraciones sobrecontomeadas ni sangrado tras sondaje en el sextante
Grado 1. La marca de color se aprecia totalmente. No se observan cálculos dentales ni restauraciones sobrecontomeadas. Aparece sangrado tras el sondaje en el sextante
Grado 2. La marca dé color se ve completamente. Se observan cálculos dentales y/o restauraciones sobrecontomeadas en el sextante
Grado 3. La marca de color prácticamente no se ve en la bolsa más profunda del sextante, es decir, la profundidad de sondaje varía entre 3.5 y 5,5 mm
Grado 4. La marca de color desaparece en la bolsa más profunda del sextante. es decir, existen bolsas con una profundidad mayor de 5.5 mm
Fig. 9-1. Valoración periodontal selectiva con determinación de la sonda de la OMS.
los grados de necesidad de tratamiento con
Fecha:
Fig. 9-2. Formulario para la valoración selectiva y registro periodontales.
clínica (sin sondaje de la bolsa) o en la radiografía durante la primera visita o revisiones posteriores. Además, permite el diagnóstico precoz. En los enfermos con una necesidad ostensible de tratamiento periodontal (por la clínica o la radiografía), no se requiere la valoración selectiva. Los datos que se recogen con este método sólo indican si existe o no necesidad de tratamiento. Si no está indicado ningún tratamiento, se procederá a la valoración selectiva del periodonto durante las revisiones o. por lo menos, una vez al año. Si se aprecia necesidad de tratamiento (grados 3 y 4), es imprescindible efectuar un examen minucioso del periodonto.
Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar dependiendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4)
Grado 0 Medidas preventivas
Grado 1 Instrucciones sobre la higiene bucal Eliminación de la placa supra y subgin-
glval
Grado 2 Instrucciones sobre higiene bucal Eliminación de la placa supra y subgingival
y de los cálculos dentales Corrección de las restauraciones con luga
res de retención de la placa
Grado 3 Estudio clínico y radiológico exhaustivo del tejido periodontal en los sextantes afectados
Si se afectan varios sextantes, hay que realizar una exploración meticulosa de toda la dentición
Planificación del tratamiento Tratamiento de la periodontitis
Grado 4 Estudio meticuloso de toda la dentición (v. formulario periodontal)
Planificación del tratamiento Tratamiento de la periodontitis general
mente complejo
34 Parte práctica
Examen minucioso del periodonto
Cuando se observa la necesidad de tratamiento periodontal, el examen detallado de los dientes y del periodonto es esencial para la planificación posterior del tratamiento. Para describir correctamente la periodontopatía marginal, es necesario recoger una serie de datos clínicos y radiológicos en cada diente. Entre los primeros se encuentran: depósito de placa, inflamación gingival, profundidad de sondaje, anchura de la encía queratinizada, movilidad dental, lesión de la furca. oclusión y articulación.
Para cuantificar el depósito de la placa y la inflamación gingival se han descrito multitud
m B ' # F« 3
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Suma máx. | Sesiones 4 3 2
Suma mand. 7
• Z 5
J W 2 A *F
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1 2 3 4 Sesiones |
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Sesión _ Fecha 1 2
IPI (%) SS (%)
Fig. 9-3. índice de la placa interproximal (IPI). Se investigan los espacios interproximales indicados con los números 1-7 y se indica si existe (+) o no (-) placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espacios interproximales con placa. Asimismo, se indica el porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).
de índices clínicos de la placa y de la inflamación. Se distingue entre los índices graduales (p. ej., grados 0,1,2, y 3 del índice de placa de Silness y Loe, o del índice gingival de Loe y Silness) y los índices dicotómicos (sí/no del índice de la placa interproximal de Lange y cois, o del sangrado tras el sondaje), que cuan-tifican la acumulación de la placa en los dientes o el grado de inflamación de los tejidos blandos periodontales. Los índices graduales ofrecen la ventaja de separar la lesión según su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad depende de la constancia del examinador, lo que resulta dudoso en las condiciones clínicas. Los índices graduales indican la cantidad media de placa o el grado medio de inflamación en el periodonto examinado. En cambio, los índices dicotómicos estiman el porcentaje del tejido periodontal explorado con placa o inflamación. Este tipo de índice se caracteriza por su mayor reproducibilidad. En la práctica, los índices dicotómicos son preferidos por su sencillez y eficacia sobre los graduales.
Los dos índices dicotómicos. que se describen a continuación, poseen un valor predic-tivo adecuado para las necesidades clínicas y son muy fáciles de aplicar. El índice de la placa interproximal se calcula tiñendo con un revelador de la placa los espacios interproximales linguales del primer y cuarto cuadrante, y los espacios interproximales vestibulares del segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los pacientes que no desean la tinción sistemática de la placa se puede exponer la placa interproximal introduciendo la punta de la sonda periodontal en el diente. Si la sonda periodontal recoge la placa, eso significa que el espacio interproximal está cargado de ella. La extensión de la inflamación se cuantifica, como se describe más adelante, mediante el sangrado Iras el sondaje (SS).
Para documentar el resto de los datos clínicos se puede usar el formulario periodontal. Este tipo de formulario debe ser detallado, fácil de revisar y flexible. El traslado de los datos esenciales al formulario periodontal de las entidades aseguradoras (formulario BEMA). imprescindible para planificar el tratamiento. no debe ofrecer ningún problema. El formulario permitirá introducir los cambios producidos por la enfermedad o el tratamiento. Sólo
Recogida de datos 35
Policlínica de Odontología conservadora y Penodoncia de la Universidad de Würzburg Director: Univ.-Prof. Dr. B. Klaiber; Sección de Penodoncia . coordinador: univ.-Prof. Dr. H.-D. Mié Formulario clínico
l e c h a
S.-T.1:
S.-T. 2:
S.-T. 3:
S.-T. 4:
S.-T. 5:
rl8 <rr pe pfé r Í 4 <13 r / 1 1 «\ 22^ 23^ ^ > 2V1 2 ^ 2Ti 2íh
Vestibular
Fecha S.-T.1: S.-T. i:
S.-T. 3:
S.-T. i:
S.-T. 5:
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Nombre: Fecha de n
Diagnóstico: (c)ElchlnoK1981
Fig. 9-4. Formulario periodontal (a) de la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncla de la Universidad de Würzburg.
36 Parte práctica
de esta manera se facilita el control evolutivo a lo largo de varias sesiones. El formulario periodontal que se muestra en la figura 9-4 se ha utilizado con plena satisfacción en la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncia de la Universidad de Würz-burg.
Este formulario permite anotar por separado los datos vestibulares y ünguales. La parte superior se refiere al maxilar y la inferior, a la mandíbula. Los datos vestibulares se introducen en las filas de arriba (maxilar) o en las de abajo (mandíbula), y los linguales, en la segunda (maxilar) o tercera (mandíbula) filas. Este formulario sólo debe contener datos clínicos.
En primer lugar, se anotan todos los dientes ausentes, restauraciones, restauraciones sobrecontorneadas, lesiones cariadas y problemas visibles de oclusión y articulación. Si los datos clínicos o radiológicos posteriores hacen dudar de la vitalidad de algún diente, se realizará una prueba de sensibilidad en dicho diente y se anotarán los resultados en el formulario periodontal.
Luego, se procede a medir la profundidad de las bolsas con la sonda en 6 áreas de cada diente (mesiovestibular, vestibular, distovesti-bular, mesiolingual, lingual y distolingual) y se anotan los resultados, redondeando hasta el milímetro. No basta con el sondaje de cuatro o dos zonas por cada diente, porque con frecuencia pasan inadvertidas alteraciones patológicas («diagnóstico falsamente negativo»). Entre las numerosas sondas periodontales comerciales, las más útiles son la sonda CP-12 y CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte). Las marcas de colores de 3-6 mm y de 9-12 mm permiten una lectura rápida y fiable con la sonda CP-12. Esta sonda es suficientemente precisa para las necesidades clínicas, si bien obliga a extrapolar la medición en milímetros a partir de incrementos de 3 mm. La sonda de Carolina del Norte tiene una marca de color en cada milímetro y un anillo cromático mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm. La lectura con esta sonda es algo más difícil, aunque, después de habituarse a ella, la medición de la profundidad de la bolsa se puede realizar con la misma rapidez que con la sonda CP-12.
La punta de la sonda periodontal se introduce, manteniendo el contacto con el diente, dentro de la bolsa gingival o periodontal y se desplaza apicalmente hasta advertir cierta resistencia. Con algo de experiencia se llegan a diferenciar los cálculos dentales (resistencia firme) del fondo de la bolsa (resistencia blanda y elástica). Si la punta de la sonda incide sobre un cálculo dental, hay que rodearlo hasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angula-ción de la sonda periodontal depende de la anatomía y de la posición del diente. La sonda periodontal debe mantener siempre contacto con el diente en dos puntos. Para ello, la punta debe contactar con la raíz, y la porción supragingival, con el ecuador dental. Con estos dos puntos se obtiene la angulación correcta para medir la profundidad de la bolsa (fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio interdental, se angula ligeramente la sonda en dirección a la región de contacto, para reconocer los posibles cráteres de esta zona.
Si se desea obtener resultados reproduci-bles, debe aplicarse una fuerza constante de 0,2 N durante el sondaje. Aplicando esta fuerza mínima se obtienen las lecturas más precisas con un traumatismo tisular mínimo. Si se aplica una fuerza mayor durante el sondaje, el enfermo suele experimentar dolor. Conviene que el clínico desarrolle una sensación para aplicar la fuerza de sondaje recomendada. Esta sensación se puede experimentar, por ejemplo, con una balanza para cartas o sondando el propio lecho ungueal (debajo de la uña). Se se aplica una presión de sondaje mayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar el lecho ungueal. Durante las revisiones conviene utilizar el mismo tipo de sonda que en la primera exploración.
El valor hallado depende de la profundidad de la bolsa gingival y periodontal clínica, el grado de inflamación del tejido periodontal, el grosor de la sonda periodontal utilizada, la angulación de la sonda y la fuerza de sondaje. Este valor se corresponde, en general, de manera no exacta con la profundidad de la bolsa histológica, puesto que la sonda penetra en el epitelio del surco y se apoya, con la punta, en el área coronal de las fibras dento-gingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Por consiguiente, en el lenguaje clínico, el término
Recogida de datos 37
Fig. 9-5. Determinación de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, haciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia. La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulación de la sonda periodontal es diferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de
forma que la punta se sitúe por debajo de la región de contacto (a la derecha).
«profundidad de la bolsa» suele sustituirse por los términos «profundidad de sondaje de la bolsa» o «profundidad de sondaje». El surco gingival clínico mide, de acuerdo con la determinación de la profundidad de sondaje del pe-riodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.
El sangrado iras sondaje (SS) es un índice dicotómico de la inflamación del tejido periodontal que se determina directamente después de medir la profundidad de sondaje de la bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un círculo (rojo) en el formulario periodontal y
Margen gingival
Nivel de inserción clínica
Fig. 9-6. Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de inserción clínica y pérdida de inserción clínica.
38 Parte práctica
luego se calcula el porcentaje de puntos sangrantes. La supuración tras el sondaje de la bolsa o espontánea también debe anotarse.
El nivel de inserción clínica y la pérdida de inserción clínica (distancia entre la punta de la sonda durante la medición y la unión amelo-cementaria) constituyen los indicadores más precisos de la pérdida de inserción periodon-tal. Sin embargo, la determinación de la pérdida de inserción clínica con las sondas perio-dontales actuales, sobre todo en el espacio interdental y en las uniones amelocementarias subgingivales, suele ser inexacta y muy laboriosa. A efectos clínicos resulta más práctico el cálculo aritmético de la pérdida de inserción clínica, sumando las profundidades de sondaje de la bolsa y la recesión gingival, o restando la hiperplasia gingival coronal a la unión amelocementaria de la profundidad de sondaje. El nivel de inserción se corresponde. por regla general, con la cresta alveolar. Sin embargo, se sitúa 1 mm coronal a ésta (figura 9-7).
En la actualidad, existen en el mercado dental una serie de sondas periodontales electrónicas e incluso con control por computadora, con las que se mide la profundidad de sondaje de la bolsa. La mayoría de estas sondas periodontales ofrecen la ventaja de que se aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se evitan los errores de lectura o interpretación. Algunas de ellas muestran, además, una exactitud y reproducibilidad mayores que las de
Fig. 9-7. La posición del nivel de inserción se puede estimar después de medir la profundidad de sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una ¡dea de la pérdida de inserción (en el centro). La pérdida de inserción se correlaciona, en general, con la
pérdida ósea (a la derecha).
■1 Fig. 9-8. Visualización de la línea mucogingival.
las sondas periodontales manuales. Sin embargo, el tiempo necesario para la medición con casi todas las sondas periodontales electrónicas actuales es mayor que con las sondas manuales. Por eso, estas sondas electrónicas generalmente se utilizan con fines científicos.
En los lugares de recesión o hiperplasia gingivales, la distancia entre la unión amelocementaria y el margen gingival se puede medir con una sonda periodontal y anotar en el formulario. Los posibles problemas mucogingiva-les (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se observa encía queratinizada, también se anotarán, indicando la disposición del margen gingival y de la línea mucogingival. Las hendiduras de Stillman y los festones de McCall, raros, son otros datos que conviene registrar cuando aparecen.
Las furcas de los dientes multirradiculares (molares y primeros premolares superiores) se sondan con la sonda de Nabers. La sonda periodontal no es adecuada para el sondaje del componente horizontal de la furca afectada (fig. 9-9). Es necesario sondar todos los conductos de entrada de la furca. En la mandíbula. el acceso a las furcas linguales se realiza por la cara lingual y el acceso a las vestibulares, por la cara vestibular. En el maxilar, las furcas vestibulares se sondan por la cara vestibular. La furca mesial y distal de los molares superiores suelen sondarse por vía palatina. La furca mesial prácticamente sólo puede sondarse por vía palatina, debido a que las raíces mesiovestibulares suelen ensancharse en sentido bucopalatino. La furca mesial y distal de los primeros premolares se pueden sondar por
Recogida de datos 39
vía vestibular y también palatina. La magnitud de la pérdida horizontal de inserción clínica en el área de la furca se clasifica en tres grados de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (tabla 9-2).
La movilidad dental también debe indicarse en el formulario periodontal. La movilidad se estima por el movimiento ascendente o descendente de la corona dental. Para valorar la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos de los instrumentos (p. ej., mangos de la sonda periodontal o del espéculo). Los dientes unirradiculares suelen movilizarse más que los multirradiculares debido a la forma de la raíz y a la superficie del ligamento periodontal. La tabla 9-3 muestra la clasificación más utilizada, según la gravedad del problema.
Para recoger los datos de una manera eficiente y completa es necesario seguir una sistemática muy clara. Esta sistemática se debe acordar entre el examinador (odontólogo) y su ayudante y respetar rigurosamente en todos los casos. Con ello se pretende recoger los datos en la misma secuencia y cambiar lo menos posible el instrumental. La secuencia cronológica para la recogida eficaz de los datos junto con los instrumentos necesarios se resume en la tabla 9-4.
La documentación se completa con la elaboración de los modelos de situación. Conviene reproducir la relación maxilar auténtica en estos modelos. En el caso de que desaparezcan algunas zonas de apoyo o se observe
jor a las turcas (a la derecha).
Tabla 9-2. Grados de intensidad de la afectación de la furca
Grado I Sondaje de la furca hasta 3 mm en sentido horizontal
Grado II Profundidad de sondaje horizontal mayor de 3 mm, pero sin pérdida completa de la inserción clínica interradicular
Grado III Pérdida completa de la inserción clínica interradicular y furca permeable
De Hamp y cois., 1975.
Tabla 9-3. Grados de intensidad de la movilidad dental
Grado 0 Movilidad fisiológica
Grado I Movilidad horizontal perceptible
Grado II Movilidad horizontal visible
Grado III Gran movilidad horizontal y también vertical
una oclusión incierta, se determinará la relación maxilar correspondiente.
El cuadro clínico debe examinarse antes del tratamiento, después de concluir el tratamiento inicial (reevaluación) y después de la posible cirugía periodontal. A continuación, suele bastar con revisiones semestrales o anuales. La comparación frente a los datos previos sirve para elaborar conclusiones retrospectivas sobre la evolución de la perio-dontitis marginal.
La documentación de los hallazgos es de importancia capital para establecer el plan de tratamiento detallado, revisar sus resultados y proceder al control evolutivo.
DATOS RADIOLÓGICOS
Radiografía ¡ntrabucal
La radiografía constituye un elemento intrínseco a la recogida de los datos periodon-tales. La imagen radiológica contiene información esencial para el diagnóstico de la pe-
40 Parte práctica
Tabla 9-4. Sistemática para la recogida de documentación de los datos
Hallazgos Idealización Instrumental
Periodonto índice de la placa interproximal
Profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
Recesión vestibular y lingual Movilidad Afectación de la furca
Caries/restauraciones Caries Restauraciones Restauraciones sobrecontor-
neadas
Oclusión/articulación Contactos prematuros
Obstáculos al deslizamiento
Modelos Impresión, determinación de
las relaciones maxilares
Espacios interproximales marcados en el formulario IPI
Seis áreas de medición en cada diente
Seis áreas de medición en cada diente
Problemas mucogingivales Todos los dientes Dientes multirradiculares
Todos los dientes Dientes restaurados Dientes restaurados
Todos los dientes
Todos los dientes
Maxilar y mandibular
Espéculo, sonda periodontal, (revelador de la placa)
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda periodontal
Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda de la furca
Espéculo, sonda dental Espéculo, sonda dental Espéculo, sonda dental
Espéculo, lámina de oclusión, seda dental
Espéculo, lámina de oclusión, seda dental
Cureta de impresión Cera de mordida
riodontopatía marginal, pero no sustituye en ningún caso la exploración clínica. Las radiografías intrabucales con la técnica del paralelismo son las más idóneas para valorar el periodonto marginal. Para el estudio periodontal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 proyecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo más importante es que se visualicen todos los septos
interdentales. Si sólo se realizan 10 radiografías o menos, no es posible visualizarlos todos. Las proyecciones en aleta de mordida se pueden realizar de manera complementaria, siempre que esté indicado. Sin embargo, en las pérdidas óseas marginales intensas, muchas veces no exponen adecuadamente el periodonto marginal. Si se desea una comparación,
' á é ,i i i I
ILUiií 1 IV' AV ^ l v
Fig. 9-10. Estudio radiológico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pueden valorar sin problemas.
conviene saber que las radiografías en aleta de mordida muestran una mayor distancia entre la unión amelocementaria y el hueso en el 94 % de los casos con relación a las radiografías intrabucales.
La radiovisiografía se caracteriza por una mínima radiación y la eliminación del revelado químico de las radiografías convencionales. Los sistemas que actualmente se ofrecen en el mercado dental no sustituyen la radiografía convencional, debido al pequeño tamaño de la imagen. Sin embargo, la radiovisiografía resulta útil para valorar cada uno de los periodontos.
Radiografía extrabucal
La ortopantomografía suele ofrecer una menor nitidez de la imagen que la radiografía intrabucal en la región posterior, aunque resulta suficiente. Sin embargo, en el área de los dientes anteriores, la resolución no es suficiente para efectuar un diagnóstico detallado del periodonto marginal (fig. 9-11). Algunos autores proponen complementar los ortopan-tomogramas con radiografías intrabucales de determinados dientes, como alternativa al estudio radiológico completo. La ventaja de la ortopantomografía reside en la visualización completa del maxilar, incluidos los senos para-nasales y el seno de la cavidad maxilar.
Interpretación radiológica
La cresta alveolar vestibular y lingual se superpone en la radiografía y no resulta fácil
á de diferenciar. A nivel de las raíces, la cres-| ta alveolar, poco translúcida, también mues-= tra imágenes de superposición. La cresta S alveolar del periodonto sano aparece apical | a la unión amelocementaria. como corres-| ponde a las relaciones anatómicas (aproxima-<j¡ damente 1.5 mm X factor de aumento). | El septo interdental y la cresta alveolar in-■g terdental se visualizan perfectamente. El tra-g yecto de la cresta interdental se orienta según £ la línea que une las uniones amelocementarias » de los dientes vecinos y suele ser perpendicu-o lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po-5 sición de la unión amelocementaria de los 9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en
Recogida de datos 41
Fig. 9-11. La ortopantomografía suele ser suficiente para exponer las estructuras periodontales de los dientes posteriores. En cambio, esta técnica no suele
resultar adecuada en los dientes anteriores.
Fig. 9-13. Discrepancia de la unión amelocementaria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta línea que comunica las uniones amelocementarias veci
nas.
42 Parte práctica
Flg. 9-14. Aumento del espacio periodontal por traumatismo oclusal.
Fig. 9-15. Defecto óseo horizontal.
Fig. 9-16. Defectos óseos verticales mesial y distal al primer molar.
la unión amelocementaria), la cresta alveolar interdental discurre oblicua a la superficie radicular. La discrepancia amelocementaria se observa en casos aislados de elongación o inclinación (generalmente mesial) de los dientes (fig. 9-13). La disposición de la cresta interdental en caso de discrepancia en la unión amelocementaria no debe interpretarse erróneamente como un defecto óseo vertical.
El hueso alveolar (lámina cribiforme) aparece en la radiografía como una línea opaca (lámina dura) que limita en la periferia con el espacio periodontal transparente. La visuali-zación de la lámina dura y del espacio periodontal depende, entre otros, de la dirección del haz central. La anchura del espacio periodontal varía considerablemente en la radiografía de los dientes anteriores. Si la proyección es oblicua, muchas veces no se observa el espacio periodontal. Por eso. estas estructuras no deben ser objeto de excesivas conjeturas. dada la variabilidad en la visualización de la lámina dura y del espacio periodontal. Si se aprecia un aumento del espacio periodontal, generalmente indica un traumatismo oclusal (fig. 9-14). El correlato clínico consiste en la movilidad dental, con o sin pérdida de la inserción.
La radiografía no muestra hallazgos patológicos en la gingivitis, porque no se afecta el hueso. Sin embargo, en la periodontitis marginal se observan signos patológicos que dependen de la gravedad. Las pérdidas óseas mínimas. como ocurren en las periodontitis marginales leves, no suelen reflejarse en la radiografía. De ahí la importancia decisiva de la exploración clínica, sobre todo para el diagnóstico precoz de las periodontitis marginales.
La radiografía muestra la posición real de la cresta alveolar, con respecto a los dientes y los maxilares. La gravedad de la pérdida ósea se determina comparando con la posición fisiológica de la cresta alveolar. Asimismo, es necesario reconocer la distribución de las pérdidas óseas en cada diente y el tipo correspondiente de pérdida. Se diferencia entre los defectos óseos horizontales (fig. 9-15) y verticales (fig. 9-16). Las paredes óseas vestibular y/o lingual que muchas veces se hallan intactas en los defectos óseos verticales no suelen presentar signos de lesión en la radiografía. Como
los métodos radiológicos utilizados para valorar las periodontitis marginales producen un aumento variable, la medición sobre la radiografía tiene muy poca utilidad. En la práctica, parece más razonable expresar la pérdida ósea considerando la posición fisiológica de la cresta alveolar con relación (p. ej., porcentaje) a la longitud radicular del diente en cuestión.
La lesión de la furca de los molares inferiores se suele reconocer sin problemas en las radiografías intrabucales (fig. 9-17). Por el contrario, la lesión inicial de la furca no suele detectarse. De hecho, aunque la transparencia de la furca aumente mínimamente, hay que sospechar su lesión. Los hallazgos radiológicos en las furcas de los molares superiores son más difíciles de interpretar, puesto que muchas veces se superponen la furca vestibular y la raíz palatina. Además, las furcas mesial y distal se solapan con la raíz mesial o distal respectivas. Admitiendo que los tres conductos de entrada a la furca se situarán al mismo nivel, pueden reconocerse algunos signos de afectación de la furca por el trayecto de la cresta alveolar. Si la cresta interdental es apical a la furca vestibular, que suele reconocerse perfectamente, cabe pensar en una lesión de la furca mesial o distal. A veces, se observa un triángulo translúcido como signo de la lesión de la furca mesial o distal. La furca de los primeros premolares superiores sólo se reconoce en la radiografía, por regla general, con una proyección oblicua. La imposibilidad de proceder al diagnóstico radiológico en el área de la furca explica, una vez más, la importancia de los datos clínicos para el diagnóstico definitivo.
2 La visualización radiológica de los defec-| tos óseos interdentales e interradiculares de-= pende, sobre todo, de la dirección de la radia-S ción primaria. Una proyección ortorradial | permite casi siempre visualizar todo el espacio | interdental y obtener una información radio-Z lógica óptima (fig. 9-18). I En los casos más intensos se pueden apre-I ciar cálculos dentales supra y/o subgingivalcs. § como hallazgo secundario en la radiografía.
En general. las alteraciones radiológi-cas suelen reflejar grave.
una lesión extensa y
Recogida de datos 43
Fig. 9-17. La pérdida ósea interradicular en los molares inferiores con lesión de la furca de grado III casi
siempre se reconoce en la radiografía.
Fig. 9-18. El defecto óseo vertical mesial al molar inferior (a la izquierda) no aparece en la proyección
oblicua (a la derecha).
OTROS DATOS
Hasta la fecha, las periodontopatías marginales se diagnostican casi exclusivamente por medio de los hallazgos clínicos y radiológicos citados. Ambos métodos permiten elaborar una valoración retrospectiva de la progresión de la enfermedad periodontal. Para determinar el momento de la destrucción tisular activa del pcriodonto o prevenirlo, se investigan en la actualidad nuevos métodos diagnósticos en periodoncia. Los objetivos de estas pruebas diagnósticas se resumen en la tabla 9-5. Si se pudiera determinar cuáles son los perio-dontos con actividad y predecir las pérdidas de inserción, sería posible dirigir la preven-
44 Parte práctica
Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnósticas complementarias en periodoncia
Identificación de las personas con alto riesgo de pe-riodontitis marginal antes de que se manifieste la enfermedad
Diagnóstico precoz de las lesiones periodontales Identificación y pronóstico de las lesiones periodonta
les activas Consolidación del tratamiento elegido
ción y el tratamiento de manera selectiva al tejido periodontal amenazado.
Las pruebas diagnósticas complementarias, que se hallan actualmente comercializadas, comprenden la medición de proteínas (enzimas de las células inflamatorias o productos de degradación del tejido conjuntivo) en el líquido gingival o los microorganismos patógenos de la placa subgingival (marcadores). Aunque algunas de estas pruebas poseen una especificidad, sensibilidad y valor predic-tivo elevados de las pérdidas de inserción, su aplicación en la periodoncia clínica resulta muy poco práctica. El problema fundamental consiste en que hay que examinar el perio-donto de todos los dientes para aprovechar las
ventajas de este método diagnóstico complementario. Como ello ofrece graves problemas logísticos, incluso en condiciones experimentales, hay que seleccionar los lugares que hay que explorar de acuerdo con los parámetros clínicos, por lo que este tipo de pruebas pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor utilizar pruebas con las que se puedan extraer consecuencias terapéuticas. Sin embargo, estos análisis, de valor probado en la periodoncia clínica, dependen, por el momento, de la existencia de un laboratorio de microbiología, que, además de identificar las bacterias patógenas para el periodonto, determina también la resistencia a los antibióticos (antibio-grama).
El campo principal de aplicación de las pruebas comerciales son las periodontitis refractarias e incipientes y precoces. Por consiguiente, estas pruebas diagnósticas se restringen a un número limitado de pacientes con periodontitis marginal. Cabe esperar que los esfuerzos de los científicos en este tema permitan progresar y disponer de pruebas diagnósticas de apoyo que cumplan todos los requisitos citados y puedan aplicarse de forma rutinaria.
10. Diagnostico
La anamnesis y los datos clínicos y radiológicos sirven para establecer el diagnóstico de la periodontopatía marginal, según !a clasificación descrita anteriormente. Si se desea una descripción más exacta, se añadirán indicaciones acerca de la gravedad (leve, moderada o grave) y la distribución (localizada o generalizada) de la enfermedad.
La periodontopatía marginal se debe diagnosticar en cada paciente, describiendo el cuadro clínico con sus síntomas característicos.
Los datos que, en un determinado caso, se desvíen de las manifestaciones habituales se pueden registrar de forma complementaria. El diagnóstico debe contener una información aproximada de la edad de comienzo de la enfermedad, la edad actual del paciente y la etiología, gravedad, distribución y progresión de la periodontopatía marginal. El diagnóstico permite la documentación y facilita la comunicación entre el personal sanitario (odontólogos, médicos, personal auxiliar).
45
11. Pronóstico
En el pronóstico se valoran la duración, la evolución, y el posible resultado terapéutico de la periodontopatía marginal. El pronóstico se elabora después del diagnóstico y del plan terapéutico. Conviene examinar el pronóstico periodontal, endodóncico y protésico. Dentro del primero se distingue entre el pronóstico general de toda la dentición y el pronóstico particular de cada diente. A continuación, se describirá únicamente el pronóstico periodontal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre el tema se ofrecen más detalles para valorar el pronóstico endodóncico y protésico.
PRONÓSTICO GENERAL
El pronóstico general depende fundamentalmente del diagnóstico, gravedad y distribución de la periodontopatía marginal, así como de la higiene bucal del enfermo. La periodontitis más frecuente del adulto se caracteriza por una progresión lenta y suele responder al tratamiento convencional. En cambio, en la periodontitis incipiente precoz, la progresión de las pérdidas de inserción y las óseas es muy rápida.
La mayoría de las periodontitis juveniles y rápidamente progresivas responden al tratamiento mecánico y antibiótico combinados. Sin embargo, la respuesta de la periodontitis prepuberal a menudo es limitada. El pronóstico periodontal de las manifestaciones gingi-voperiodontales de las enfermedades sistémi-cas depende, en principio, de la gravedad y de la respuesta al tratamiento de la enfermedad sistémica. La periodontitis refractaria se caracteriza, por definición, por el fracaso del tratamiento convencional.
La calidad y cantidad del control de la placa supragingival y la motivación del paciente ejercen una influencia trascendente sobre el resultado del tratamiento y se deben incorporar al pronóstico. La edad del paciente y las pérdidas de inserción son datos que sirven para valorar la progresión de las pérdidas de inserción hasta ese momento. Una vez conocida la evolución, se pueden predecir las pérdidas futuras de inserción. Este tipo de extrapolación es de carácter puramente especulativo, pero es el único método disponible por el momento. Así. ante una pérdida de inserción similar, un enfermo anciano posiblemente muestra un pronóstico más favorable que otro joven. Sin embargo, la capacidad de regeneración de los enfermos jóvenes durante el tratamiento suele considerarse mayor que la de los ancianos.
PRONÓSTICO ESPECÍFICO
Para la valoración pronostica de cada diente se requieren los parámetros recogidos durante la exploración. La gravedad de la pérdida de inserción indica si el diente será capaz de soportar la carga funcional después del tratamiento. Se trata del parámetro clínico más importante para la valoración pronostica de cada diente. Las profundidades de sondaje se corresponden con las pérdidas de inserción, siempre que el margen gingival se encuentre a la altura de la unión amelocementaria. Cuando se produce una recesión o hiperplasia de la encía, se observan diferencias notables entre ambos valores. En general, puede afirmarse que un diente con una bolsa profunda y una escasa pérdida de la inserción presenta un
46
Pronóstico 47
Tabla 11-1. Pronóstico periodontal, endodóncico y protésico
Pronóstico periodontal Pronóstico endodóncico Pronóstico protésico
Pronóstico general Diagnóstico Gravedad Distribución Higiene bucal Enfermedades sistémicas Edad del paciente Progresión
Pronóstico especial Pérdida de la inserción Tipo de pérdida ósea Afectación de la furca Profundidad de sondaje de
la bolsa Morfología radicular Posición dental Movilidad Encía insertada Inflamación gingival
Valor periodontal
Estado de la pulpa Estado del periodonto apical Morfología del conducto radicular Obturaciones radiculares Reabsorción radicular
Diente Caries Longitud de la corona clínica Relación corona-raíz Malposición dental
Oclusión y articulación Paraf unciones Nivel de oclusión Dimensión vertical
Restauraciones previstas Anchura de los pónticos Restauraciones existentes Restauraciones con perno y muñón Posición estratégica de los pilares
Valor endodóncico Valor protésico
pronóstico más favorable que un diente con una bolsa reducida y una alta pérdida de inserción. El tipo de pérdida ósea también tiene significado pronóstico. Así, las medidas rege-nerativas suelen dar resultado en las pérdidas óseas verticales, pero resultan casi siempre inútiles en los defectos óseos horizontales. En contra de la hipótesis general, las superficies dentales con una destrucción ósea vertical no se asocian a pérdidas de inserción más intensas que las superficies con una destrucción ósea horizontal. La lesión de la furca generalmente empeora el pronóstico de un determinado diente, pero no siempre significa que sea irrecuperable. El principal problema en la afectación de la furca es que el control de la placa de la furca es muy complicado tanto para el profesional como para el propio enfermo. De la misma manera, la morfología radicular tiene un significado pronóstico. Los dientes unirradiculares se limpian, por regla general, mejor que los multirradiculares. y las raíces redondas, mejor que las cóncavas. La posición dental y su proximidad a los dientes
vecinos también influyen en la capacidad de limpieza dental.
La posibilidad de la limpieza de todas las superficies dentales por parte del profesional y del enfermo desempeña un papel esencial en el pronóstico periodontal de cada diente.
La movilidad dental constituye un signo de las pérdidas de inserción y óseas y/o de los traumatismos oclusales. La movilidad depende considerablemente de la forma de la raíz. Así, los dientes unirradiculares muestran en general una mayor movilidad, para el mismo grado de pérdida de inserción y ósea, que los dientes multirradiculares. especialmente aquellos que poseen tres raíces. La movilidad constituye un factor pronóstico desfavorable, por sí misma. La anchura de la encía queratinizada no influye habitualmente en el pronóstico dental, mientras se mantenga una adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la
48 Parte práctica
inflamación gingival (en sangrado tras sondaje y/o supuración), mayores son las posibilidades de curación después del tratamiento.
Ninguno de los parámetros clínicos citados posee un valor pronóstico suficiente para predecir la progresión futura de la periodontopa-tía marginal o el resultado del tratamiento. Únicamente la combinación de los diferentes
datos permite una valoración pronostica, provechosa desde el punto de vista clínico. El pronóstico general y particular de cada diente se expresa, de acuerdo con las consideraciones expuestas, como bueno, dudoso o malo. Los valores pronósticos periodontales, endo-dóncicos o protésicos de cada diente ayudan a elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).
12. Plan de tratamiento
El plan terapéutico permite establecer los tratamientos necesarios y determinar su secuencia cronológica. El tratamiento periodon-tal requiere una larga planificación. Su objetivo consiste en mantener la dentición funcional hasta la conclusión de la vida y satisfacer los deseos del paciente con respecto a la estética y al bienestar. Dependiendo del pronóstico periodontal, endodóncico y protésico se decidirá si es necesario extraer algún diente. Los intentos heroicos por conservar dientes con un mal pronóstico raramente cumplen el propósito de mantener la función dental. Sin embargo, el tratamiento está justificado en dientes estratégicos con un pronóstico periodontal dudoso, pero no malo. De todas maneras, el paciente y el terapeuta deben ser conscientes del riesgo de fracaso de la medida. Los dientes con un pronóstico periodontal desesperado generalmente no influyen negativamente en la salud periodontal de los dientes vecinos. Además, se establecerá qué dientes requieren raspado y alisado de la raíz o incluso una intervención periodontal. Los trata-
1 mientos endodóncicos y protésicos también | deben incorporarse al plan terapéutico. Estos | tratamientos se anotarán en el plan de tratáis miento periodontal. que servirá de guía du-1 rante su ejecución.
■ s
Aunque la elaboración del plan terapéutico varía en cada persona, es necesario seguir los distintos pasos con una secuencia predeterminada (tabla 12-1).
Durante la reevaluación, que tiene lugar después del tratamiento inicial, de la cirugía periodontal y de manera periódica durante las revisiones, se determina el nivel óptimo deseable en cada caso. Este nivel óptimo depende, entre otras, de la higiene bucal, relaciones anatómicas y defensas inmunológicas. Si el nivel óptimo se encuentra muy por debajo del objetivo terapéutico proyectado in-cialmente, hay que modificar la valoración pronostica o incluso el plan terapéutico. Si después de la reevaluación continúan las in-certidumbres sobre el pronóstico a largo plazo de determinados dientes, se procederá a nuevas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses.
Lo que se considera más importante es tomar las decisiones que son irreversibles, como, por ejemplo, las restauraciones fijas, únicamente después de la elaboración del plan definitivo de tratamiento.
Todo plan para tratar las periodontitis marginales debe incluir el tratamiento periódico de mantenimiento.
:
50 Parte práctica
Tabla 12-1. Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis
Preparación. Tratamientos de urgencia Extirpación de dientes con pronóstico irrecuperable Tratamiento protésico provisional
1.*fase. Tratamiento inicial Información, motivación e instrucciones sobre higiene bucal Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz Tratamiento de las caries y restauración temporal o definitiva Tratamiento del conducto radicular Eliminación de los lugares de retención de la placa Tallado de los contactos ociusales patológicos Férula provisional
Reevaluación índice de la placa Medición de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje
2.* fase. Cirugía periodontal Cirugía de colgajo Cirugía mucogingival
3.a fase. Tratamiento restaurador Restauraciones definitivas Prótesis removibles y/o fijas
4.a fase. Tratamiento de mantenimiento Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz Reevaluación anual
Reevaluación índice de la placa Medición de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje
13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
Los objetivos para elaborar un plan básico de tratamiento de la gingivitis comprenden restitutio ad inlegrum y la prevención de la periodontitis marginal.
Los objetivos del tratamiento de la periodontitis consisten en conservar el nivel de inserción actual, el nivel del hueso alveolar y la capacidad funcional del diente, prevenir las pérdidas dentales y regenerar el periodonto.
9
51
14. Tratamiento inicial
En este lugar conviene recordar una vez más la importancia de las infecciones en la etiología de la gingivitis y periodontitis marginales. Sólo de esta manera es posible afirmar que todas las medidas para el tratamiento de las gingivitis y periodontopatías marginales se dirigen, de una manera directa o indirecta, a combatir la infección.
INFORMACIÓN
Antes de comenzar el tratamiento, hay que informar al enfermo sobre el tipo de pe-riodontopatía marginal que padece, sus causas y sus posibles secuelas. Además, debe comentarse de una manera exhaustiva el plan de tratamiento previsto para que el enfermo se pueda preparar adecuadamente. Durante la conversación se explicará al paciente que padece una enfermedad infecciosa producida por bacterias, cuya evolución es crónica y puede determinar una movilidad o caída del diente si no se realiza tratamiento (siempre que aún no se haya iniciado). El paciente debe saber que el objetivo del tratamiento es la conservación de todos los dientes con un pronóstico favorable o dudoso. Sin embargo, los dientes con un pronóstico irrecuperable serán extraídos durante el tratamiento y sustituidos por prótesis dentales. Además, se indicará al paciente que el tratamiento de la periodontitis marginal se dirige contra las bacterias de la bolsa periodontal responsables de la lesión. Conviene que conozca que las bacterias patógenas para el periodonto vuelven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a 25 semanas después de la limpieza y se requiere un control regular de la placa subgingi-
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val en intervalos trimestrales o semestrales. En este mismo sentido, el paciente debe colaborar en el control de la placa supragingival para retrasar la nueva colonización de la bolsa periodontal por las bacterias patógenas. El tratamiento de la peridontitis sólo dará un resultado satisfactorio a largo plazo, si el tratamiento inicial, la posible cirugía periodontal requerida, las revisiones periódicas (control subgingival de la placa) y la higiene bucal diaria (control de la placa supragingival) se realizan de una manera coherente. El calendario y las molestias que ocurrirán durante la fase de tratamiento activo y durante la revisión «indefinida» son otros aspectos que el enfermo debe conocer. La comunicación es fundamental, puesto que el paciente contribuye de manera decisiva al resultado terapéutico.
MOTIVACIÓN
El terapeuta y el enfermo deben realizar el tratamiento de prevención secundaria de las periodontitis marginales de común acuerdo. El terapeuta es responsable de explicar al enfermo el calendario terapéutico y de vigilar su ejecución. El paciente debe verificar los resultados del tratamiento, para que comprenda la importancia y la necesidad de su colaboración (cumplimiento).
El cumplimiento suele mejorar si el enfermo conoce los motivos del tratamiento. De todas maneras, para que los enfermos con una higiene bucal inadecuada no se sientan frustrados y puedan motivarse de nuevo, el terapeuta debe entender que la higiene bucal es un hábito que se adquiere durante decenios y no se modifica de la noche a la mañana con
Tratamiento inicial 53
unas cuantas palabras bien intencionadas. Únicamente los controles regulares y la remotivación continuada del enfermo pueden modificar de manera definitiva los hábitos de higiene bucal.
INSTRUCCIONES
La higiene bucal adecuada (control mecánico de la placa supragingival) desempeña un papel esencial en la prevención primaria y secundaria de las periodontopatías marginales. La eliminación periódica de la placa supragingival en intervalos menores de 48 horas impide la aparición de la gingivitis. Además, si se logra un control adecuado de la placa supragingival se retrasa el establecimiento de la placa subgingival después del tratamiento inicial. la cirugía periodontal y las revisiones.
Las medidas de higiene bucal se deben adaptar a las condiciones anatómicas de cada paciente.
Para elegir el método más idóneo para la limpieza dental diaria es necesario tener en cuenta la capacidad de comprensión, es decir. el «CI dental» y la habilidad del enfermo. Los medios para la higiene bucal han de permitir que el paciente limpie con eficacia todas las superficies dentales.
Los cepillos dentales con cerdas de nylon son mejores que los de cerdas naturales (p. ej., porcinas), porque el nylon posee propiedades más homogéneas y se mantiene constante en el tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadas en haces y éstos se disponen en 2 a 4 hileras. Los cepillos dentales de 4 hileras muestran una mayor superficie que los de 3 o 2 filas y resisten mejor a las fuerzas de compresión, sin doblarse (fig. 14-1). Para los adultos se recomiendan los cepillos dentales con cerdas de nylon blandas (aproximadamente 0,2 mm de diámetro y 10 mm de longitud), redondeadas y en 4 hileras. Para los niños se prefieren los cepillos dentales más pequeños con cerdas más delgadas (aproximadamente 0.1 mm de diámetro) y cortas (aproximadamente 9 mm de longitud). Las cerdas duras suelen causar
Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), cepillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos interdentales y estimulador gingival (de izquierda a dere
cha).
erosiones gingivales. Los cepillos dentales se sustituirán en cuanto se doblen las cerdas, lo que ocurre, por regia general, al cabo de los 3 meses de su uso general.
La técnica de cepillado descrita por Bass (1954) se aconseja para la limpieza de las superficies dentales gingivales y del surco gingival. Esta técnica se basa en angular las cerdas 45° con respecto al eje longitudinal del diente e introducirlas en el surco gingival, extrayendo la placa supragingival mediante movimientos continuos de vaivén. La técnica modificada de Stillman se aplica a las resecciones gingivales. Para ello, se colocan los extremos de las cerdas en sentido apical sobre la encía y luego se aplican movimientos vibratorios con rotación coronal.
Los cepillos dentales eléctricos son también útiles. Algunos de los más recientes permiten limpiar la superficie dental supragingival con la misma eficacia que los cepillos dentales manuales y la seda dental.
Para la superficie interproximal se requiere, además, la seda dental, los cepillos interdentales o los cepillos unipenacho. La seda dental resulta más idónea para los espacios interdentales estrechos. El efecto limpiador de la seda dental encerada o no encerada es el mismo. Las ventajas de la seda dental no encerada residen en que es más fina, se desliza mejor por los puntos de contacto estrecho y se extiende mejor en caso de tensión (fig. 14-2). Sin embargo, la seda dental encerada es más
54 Parte práctica
Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre en abanico durante su aplicación. Para la limpieza, se debe mover sucesivamente en dirección coronoapi-
cal.
fácil de aplicar sobre las superficies ásperas de la obturación o en los bordes sobrecontornca-dos, aunque tiene el inconveniente de dejar restos de cera. Las superficies dentales vecinas a los espacios interproximaies muy dilatados o piezas intermedias del póntico se limpian mejor con los cepillos interdentales, cepillos uni-penacho o Super Floss. Las superficies interproximaies cóncavas son difíciles de limpiar con la seda dental y generalmente se tratan con el cepillo interdental. Los palillos de dientes con una sección triangular también son útiles para limpiar los espacios interdentales abiertos. La elección del medio de higiene in-
Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepillo unipenacho, el cepillo interdental o la seda dental,
dependiendo del tamaño del espacio interdental.
terdental depende de la amplitud del espacio interdental y de las relaciones anatómicas (figura 14-3).
A pesar de que los cepillos dentales manuales, algunos cepillos eléctricos y los cepillos interdentales penetran en la bolsa perio-dontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm, en la práctica su efecto limpiador se restringe prácticamente a la superficie dental supragin-gival.
El efecto abrasivo de las distintas pastas dentífricas es muy variable. La pasta refuerza el efecto limpiador del cepillo. Si se utilizan pastas muy abrasivas sobre recesiones gingivales. pueden aparecer defectos cuneiformes del área radicular expuesta. Las abrasiones clínicas del esmalte dental son mucho más raras. La raíz es aproximadamente 35 veces más resistente a la abrasión que el esmalte dental, mientras que la dentina es 25 veces más sensible, Las pastas dentífricas también pueden ser portadoras de quimioterápicos que reducen el inicio de la placa, los cálculos dentales, la caries o la sensibilidad de las raíces expuestas. Entre estas sustancias, el flúor es el que mayor predicamento tiene en la profilaxis de las caries. Los antimicrobianos triclosán y citrato de cinc, que se incorporan a las pastas dentífricas. pueden reducir el inicio de la gingivitis. Los pirofosfatos añadidos a las pastas dentífricas disminuyen la producción del cálculo dental.
En general se recomienda limpiar los dientes. como mínimo, dos veces al día y los espacios interproximaies con seda dental, una vez al día. La eficacia de la higiene dental resulta decisiva para la conservación de la salud pe-riodontal. La aplicación rigurosa de los medios de higiene bucal puede producir un traumatismo periodontal. Por eso, nunca debe sobrepasarse una compresión de 2 N con el cepillo dental.
La aplicación de irrigadores (una vez al día), además de la higiene bucal normal, mejora significativamente la salud gingival, pero no contribuye a la eliminación de la placa. Estos resultados que contradicen los conceptos prevalentes hasta el momento sobre la correlación entre acumulación de placa y gingivitis se explican porque los irrigadores eliminan las toxinas de las bacterias y favorecen la salud gingival. Los irrigadores se recomiendan para
Tratamiento inicial 55
el tratamiento y prevención de la gingivitis. La aplicación diaria del irrigador reduce también significativamente las superficies dentales sangrantes tras el sondaje en las periodontitis marginales. Los irrigadores no poseen efectos secundarios significativos en los pacientes con enfermedades sistémicas. De todas maneras, conviene conocer que la aplicación de los irrigadores, al igual que los cepillos dentales y el raspado subgingival, puede dar origen a bac-teriemias transitorias. La incidencia de bacte-riemias transitorias no aumenta en exceso si el irrigador se aplica junto con el cepillo dental o el raspado subgingival. Los irrigadores se desaconsejan en los pacientes con alto riesgo de endocarditis.
Para no sobrecargar al paciente, las medidas necesarias para eliminar la placa deben reducirse al máximo.
CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA SUPRAGINGIVAL
El control químico de la placa supragingi-val sólo sirve, por regla general, para reforzar el control mecánico de la placa supragingival y no sustituye, a la larga, los métodos convencionales de higiene bucal. El control químico de la placa está indicado cuando el control mecánico de la placa supra y subgingival no da el resultado esperado o se halla limitado por otras circunstancias, como ocurre, por ejemplo, en la fase de cicatrización posterior a las intervenciones de cirugía periodontal y/o en los enfermos debilitados.
2 Las sustancias antimicrobianas, además de | aplicarse al control mecánico de la placa, me-= joran significativamente la salud gingival. El % compuesto mejor conocido y estudiado como I medio contra la placa y la gingivitis es el diglu-s conato de clorhexidina. El digluconato de 0 clorhexidina produce una desorientación de la ¡ estructura lipoproteica de la membrana celu-1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras el o contacto con los microorganismos. El efecto ": bactericida del digluconato de clorhexidina <n depende de la coagulación intracelular. Se ha o demostrado que la administración aislada de 3 un solución de digluconato de clorhexidina al s 0.12-0,2%, dos veces al día. previene la for
mación de la placa y de la gingivitis durante por lo menos 3 semanas. Además de la higiene mecánica de la boca, la aplicación de dos enjuagues diarios con una solución de digluconato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora la salud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses de observación.
La aplicación diaria de una solución de digluconato de clorhexidina al 0,06 % con un irrigador posee un mayor efecto sobre la salud gingival que los dos enjuagues diarios con la solución de digluconato de clorhexidina al 0,12 %. Este fenómeno se ha explicado porque la irrigación supragingival introduce los compuestos antimicrobianos hasta aproximadamente la mitad de la profundidad de la bolsa periodontal. En cambio, el efecto de los enjuagues bucales suele limitarse al margen supragingival.
Un aspecto decisivo para comprender la eficacia clínica del digluconato de clorhexidina es su tiempo de permanencia en la cavidad bucal. El digluconato de clorhexidina continúa con su efecto antibacteriano durante más de 2 horas después de su aplicación en la cavidad bucal (persistencia). Las soluciones antimicrobianas persistentes se pueden aplicar con menos frecuencia que las pasajeras, debido a su eficacia clínica. En general, el cumplimiento en la aplicación de estos medicamentos es mayor que el que se produce en aquellos que exigen varias dosis diarias. Para evitar las interacciones, el flúor debe administrarse, como máximo, 30-60 min después de aplicar el digluconato de clorhexidina.
Los principales efectos secundarios del digluconato de clorhexidina comprenden la tinción exógena y reversible del diente, el aumento de la formación de cálculos dentales y una alteración pasajera del gusto (sabor salado).
La administración del digluconato de clorhexidina resulta muy segura. Este fármaco se puede administrar durante 2 años sin que aparezcan cepas bacterianas resistentes ni complicaciones clínicas significativas. De todas maneras, en la práctica no suele administrarse de manera prolongada, debido a los efectos secundarios, sobre todo a la tinción dental. En la actualidad se están desarrollando fármacos para combatir la placa y la gingivitis que po-
56 Parte práctica
sean la misma eficacia clínica que el digluco-nato de clorhexidina, pero ninguno de sus efectos secundarios.
Los lavados con una solución de superó-xido de hidrógeno al 3 %. soluciones de extracto de sanguinaria, soluciones de cloruro de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro o soluciones de benzoato sódico apenas disminuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento de la gingivitis es más que dudosa.
Las sustancias antibacterianas locales reducen la placa y la gingivitis, siempre que se administren de forma regular.
Ya a las 48 horas de interrumpir los enjuagues con clorhexidina, el número de bacterias de la saliva vuelve a los valores iniciales. Los compuestos antimicrobianos disponibles en la actualidad no poseen un efecto prolongado, que se mantenga durante semanas o incluso meses.
ELIMINACIÓN DE LOS LUGARES DE RETENCIÓN DE LA PLACA
Para poder llevar a cabo una higiene bucal eficaz, es necesario que todas las superficies dentales resulten accesibles. Los recovecos. los rebordes exagerados de las restauraciones. las coronas sobrecontorneadas y los espacios
Fig. 14-4. Férula provisional de un incisivo lateral con gran movilidad combinando una malla metálica
con composite y la técnica del grabado ácido.
interdentales cerrados por las prótesis dificultan el control de la placa. Debajo de los bordes exagerados de las restauraciones pueden aparecer colonias de bacterias patógenas que invaden el espacio subgingival. Estas bacterias determinan la inflamación del periodonto. Por consiguiente, es necesario eliminar los lugares de retención de la placa, según convenga, durante el tratamiento de la periodontitis. Asimismo, se sustituirán todas las prótesis que produzcan daños yatrogénicos del periodonto y no reúnan las exigencias debidas. En general, las superficies convexas se pueden limpiar mejor que las cóncavas.
FERULIZACIÓN
La inmovilización de los dientes con un aumento de la movilidad sólo está indicada cuando peligra la función dental o el enfermo sufre molestias.
La férula dental puede ser provisional o definitiva. Se han propuesto multitud de medidas para la fijación provisional de los dientes con movilidad. Se han obtenido resultados clínicos aceptables con una combinación de mallas metálicas o de plástico, composite o la técnica del grabado ácido (fig. 14-4). Con estos métodos se alcanza una fijación rígida. provisional y duradera de los dientes móviles. El composite, que suele aplicarse sin ningún otro tipo de refuerzo sobre las regiones de contacto de los dientes vecinos grabadas, se fractura con bastante frecuencia al poco tiempo (fig. 14-5). Después de la fractura, es muy complicado retirar el composite, sin dañar el esmalte dental. Por eso, este método se desaconseja.
La fijación definitiva de los dientes suele realizarse en combinación con el tratamiento protésico definitivo.
RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ
El raspado y alisado de la raíz son esenciales para tratar las periodontitis marginales. El resultado del tratamiento de la periodontitis depende, en gran medida, de la calidad del raspado y del alisado de la raíz durante el tratamiento inicial y de mantenimiento.
Tratamiento inicial 57
Fig. 14-5. Férula provisional con composite y la técnica del grabado ácido en la región de contacto (a la izquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la de
recha).
Objetivos del raspado y alisado de la raíz
El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raíz es procurar una superficie dental y radicular más limpia, lisa y dura. El objetivo a largo plazo es la recuperación y/o mantenimiento de la salud periodontal. así como la preservación del nivel de inserción.
Raspado supra y subgingival y alisado de la raíz
Durante el raspado supragingival se eliminan la placa y los cálculos dentales coronales al margen gingival, y durante el raspado subgingival, la placa y los cálculos dentales apicales al margen gingival. El raspado supra y subgingival se deben realizar en la misma sesión con el fin de eliminar todos los posibles cálcu-
• los supra o subgingivales de los dientes trata-| dos. Sólo en casos de depósitos calcificados e = intensos a nivel supra y subgingival, se mani-0 pularán inicialmente las superficies supragin-| givales y luego las subgingivales. En todos los | casos, el raspado debe seguirse del alisado ra-| dicular. medida con la que se pretende elimi-1 nar todos los restos del cálculo dental que •| quedan adheridos a las microporosidades del | cemento de la raíz y toda alteración patoló-•2 gica de éste. Hasta ahora, no se conoce la ex-<fí tensión del cemento radicular con endotoxi-o ñas que debe extirparse para favorecer la 5 nueva inserción. De todas maneras, se admite * en general que para la cicatrización óptima de
los tejidos blandos conviene eliminar las en-dotoxinas. El aüsado de la superficie radicular reduce la adherencia de la placa después de la limpieza.
El raspado y el alisado de la raíz constituyen una de las técnicas más difíciles de dominar de la odontología. Para aprender correctamente esta técnica, se requiere una preparación intensiva. En general, el raspado y alisado de la raíz se realizan bajo anestesia local en las bolsas periodontales profundas (de 4-6 mm o más). La anestesia local mejora el bienestar del paciente y también la ejecución del tratamiento por el odontólogo.
Indicaciones y contraindicaciones
El raspado supragingival está indicado en las gingivitis y periodontitis marginales. En las periodontitis marginales debe procederse, además, al raspado subgingival y alisado de la raíz.
El raspado subgingival y alisado de la raíz están contraindicados en las personas con un periodonto y una profundidad de la bolsa de 3 mm o menos tras el sondaje. El raspado subgingival y alisado de la raíz reiterados producen pérdidas de la inserción en los sujetos con periodonto sano.
Cálculo dental
El cálculo dental se puede localizar a nivel supra o subgingival. El cálculo dental supragingival es de color blanquecino y contiene
quecino. y el subgingival tiene un color pardo.
58 Parte práctica
minerales de la saliva, por lo que afecta fundamentalmente los dientes situados en la proximidad de los orificios de desembocadura de las glándulas salivales (primeros molares superiores y dientes anteriores e inferiores). El cálculo dental subgingival es de color pardo (fig. 14-6) y contiene minerales que proceden fundamentalmente del líquido gingival, por lo que se desarrolla una vez formada la bolsa pe-riodontal. El cálculo dental subgingival no constituye, por consiguiente, una causa sino una consecuencia de la periodontitis marginal. Su localización es independiente de los orificios de desembocadura de las glándulas salivales. Las bacterias bucales que colonizan el cálculo dental son difíciles de eliminar con los medios de higiene bucal descritos anteriormente. debido a la superficie rugosa del cálculo. Por consiguiente, la eliminación del cálculo dental permite eliminar también las bacterias que residen en él y los lugares de
retención de la placa. El cálculo dental se asocia mecánicamente al esmalte o al cemento radicular. Debido a la mayor aspereza del cemento radicular expuesto, la unión entre el cemento radicular y el cálculo dental es mayor que entre el esmalte y el cálculo dental.
Detección del cálculo dental
El cálculo dental supragingival suele reconocerse mediante soplos secos. El cálculo dental tiene un color blanco, parecido a la tiza (fig. 14-7). El cálculo dental subgingival se visualiza en los márgenes de la bolsa periodon-tal soplando sobre la encía (fig. 14-8). En las regiones más profundas de la bolsa periodon-tal sólo se detecta en forma de aspereza o depósito con una sonda fina como la sonda 3A. Las irregularidades de la superficie dental subgingival como restauraciones sobrecontor-neadas. restauraciones defectuosas o reabsor-
Fig. 14-7. El cálculo dental supragingival se visua- Fig. 14-8. La porción marginal del cálculo subgingi-liza secando la encía (a la derecha). val se visualiza soplando la encía.
Cálculo dental Cálculo dental Restauración sobremodelada
Restauración sub modelada
Reabsorción radicular
Fig. 14-9. Diferenciación de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.
i raismíento inicial 59
Tabla 14-1. Posición del terapeuta para el raspado y alisado de la raíz Maxilar/
mandíbula
Maxilar derecho e izquierdo
Mandíbula derecha e izquierda
Grupa dental
Dientes posteriores
Dientes anteriores
Dientes posteriores
Dientes anteriores.
Superficie dental
Superficies visibles Superficies linguales
Superficies visibles Superficies linguales
Posición del terapeuta
9-11 horas 9-11 horas
8-9 horas 11-12 horas
8-9 horas 9-11 horas
8-9 horas 11-12 horas
Fute/o
Dorso de la mano Palma lintrabocal íntrabucal
íntrabucal, íntrabucal íntrabucal íntrabucal
s Fíg. 14-10. Postura en: et sillón para el raspado y alisado de la raíz: posición a tas 9 horas (a) y a las 11 ho
ras fb).
I
cíón radicular se diferencian de los cálculos dentales subgingivales por sus propiedades de superficie (fig. 14-9).
Postura en ei sillón
Para realizar un raspado y alisado de ia raíz ergométricos, se requiere que el odontólogo se siente en el sillón con una postura re
lajada. Los pies deben apoyarse sobre el suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo del sillón: la cabeza, estar mínimamente inclinada: los hombros, estar colgando: ios antebrazos. hallarse a la altura de la cintura, y el peso del cuerpo, estar repartido de manera homogénea (fig. 14-10). El paciente debe colocarse de manera que el odontólogo pueda
60 Parte práctica
ver la boca sin abandonar la postura descrita. La cabeza del paciente, apoyada en la silla de exploración, debe quedar sobre el regazo del terapeuta. Para el raspado de cada una de las superficies dentales, es necesario variar la postura del terapeuta (según las horas del reloj). La tabla 14-1 muestra la postura habitual del terapeuta para la limpieza de los distintos grupos y superficies dentales (fig. 14-10).
Raspado con instrumentos sónicos y ultrasónicos
Los raspadores sónicos y ultrasónicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o eléctricos, con los que se elimina la placa, el cálculo dental y las tinciones dentales exóge-nas. Los instrumentos sónicos de aire comprimido trabajan con oscilaciones de una frecuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz. Los instrumentos ultrasónicos o piezoeléctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz. Para la refrigeración se introduce agua a través o por fuera de la punta del instrumento. Los instrumentos sónicos y ultrasónicos están indicados en caso de grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental difícil de extraer o tinciones extrínsecas intensas. Los instrumentos sónicos y ultrasónicos son muy útiles para la limpieza previa y macroscópica. Además, en las afectaciones de la furca de grado II y III suelen ser más eficaces que los instrumentos manuales. El extremo de trabajo de los instrumentos sónicos y ultrasónicos se coloca plano sobre la superficie del diente que
Fig. 14-11. Adaptación de los instrumentos sónicos y ultrasónicos.
hay que limpiar y se mueve constantemente aplicando una ligera presión (fig. 14-11). De esta manera se evita la lesión por el calentamiento excesivo de la superficie dental y/o de los tejidos circundantes.
Cuando se trabaja con instrumentos sónicos o ultrasónicos, la superficie radicular muestra una gran aspereza y contiene una cantidad prácticamente ocho veces mayor de endotoxinas que cuando se trabaja con los instrumentos manuales.
Siempre que se utilicen instrumentos sónicos o ultrasónicos, debe alisarse después la raíz con un instrumento manual.
Los instrumentos ultrasónicos pueden alterar la función de los marcapasos y no deben utilizarse en enfermos con este dispositivo. Por otro lado, los instrumentos sónicos y ultrasónicos no se recomiendan en los pacientes con enfermedades infecciosas, como la hepatitis o la infección por VIH, ya que los aerosoles producidos durante el raspado pueden diseminar los microorganismos.
Raspado y alisado de la raíz con instrumentos manuales
Resulta inevitable proceder al raspado y alisado de la raíz con instrumentos manuales en el tratamiento de la periodontitis marginal. Los instrumentos manuales ofrecen un acabado más liso y con menos endotoxinas de la superficie radicular que los sónicos o ultrasónicos. A pesar de que la eficacia de los instrumentos sónicos o ultrasónicos y de las curetas manuales es muy similar en lo que a la eliminación del cálculo y de la placa subgingival se refiere, el nivel terapéutico óptimo sólo se alcanza con instrumentos manuales después de los instrumentos sónicos o ultrasónicos. La combinación de los instrumentos sónicos o ultrasónicos, seguida de los manuales, se ha asociado a la máxima eficacia en clínica.
Instrumentos manuales
Los instrumentos manuales se caracterizan por el mango, el vastago con una pieza supe-
Tratamiento inicial 6 1
Extremo de trabajo
Superior Inferior i n , e r m e d ¡ o
Vastago
Fig. 14-12. Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.
Superficie facial Borde córlame
Superficie lateral
Superficie lateral
Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de trabajo de los raspadores y curetas.
rior. intermedia e inferior y el extremo de trabajo (fig. 14-12). Éste suele dividirse en los tercios anterior, medio y posterior. La superficie facial se continúa con el borde cortante y finalmente con la superficie lateral. Las dos superficies laterales se unen en el dorso del instrumento (fig. 14-13). Dependiendo del tipo y del diseño del instrumento manual, se diferencian los extremos y ángulos de trabajo con los que se construyen los vastagos.
Raspadores y curetas
Los raspadores y las curetas son los instrumentos manuales más eficaces e importantes en la periodoncia clínica. Los raspadores se
caracterizan por un extremo puntiagudo, mientras que en las curetas es redondeado. La superficie facial y el vastago inferior forman un ángulo recto (90°) en los raspadores y cure-tas universales. La superficie facial de las cure-tas especiales de Gracey forma un ángulo de 70°. Los raspadores y curetas universales tienen un extremo de trabajo recto y dos bordes cortantes. En cambio, las curetas de Gracey disponen de un extremo de trabajo romo con un solo borde cortante. El borde cortante es convexo y se sitúa mucho más abajo del borde opuesto, no cortante (fig. 14-14).
A continuación, se describirá la técnica de raspado y alisado de la raíz con los raspadores y las curetas de Gracey. No se ilustrará, en cambio, el uso de las curetas universales.
Sujeción del instrumento
El instrumento se puede sujetar como si fuera un lápiz, con una versión modificada de esta maniobra o con la palma y el pulgar. En la prensión de «lápiz», el pulgar y el dedo índice se sitúan encima del instrumento, y el anular, por debajo. De este modo, la mano. relajada, fija el instrumento de una manera in-
Raspador Cúrela universal * Curda de Gracey
Fig. 14-14. Diferencias de diseño entre raspadores, cúrelas universales y curetas de Gracey.
62 Parte práctica
Fig. 14-15. Prensión de «lápiz»
Fig. 14-16. Prensión de lápiz modificada.
Fig. 14-17. Prensión de pulgar y palma.
suficiente, ya que el contacto con él se halla limitado a un área muy circunscrita (fig. 14-15). Esta prensión no resulta idónea para el raspado y alisado de la raíz. En la prensión de
«lápiz», modificada, el instrumento es sujetado con las yemas del pulgar, índice y dedo medio. El pulgar se sitúa entre el dedo índice y medio, sobre el otro lado del instrumento. Al producirse un contacto en tres puntos diferentes, el instrumento queda perfectamente fijado en la mano. Este tipo de sujeción se aplica para el raspado y alisado de las raíces (fig. 14-16). La prensión con la palma y el pulgar es la que mejor fija el instrumento en la mano, pero sólo se aplica para el afilado de los instrumentos (fig. 14-17).
Fulcro
Para que el raspado y alisado de la raíz resulten eficaces, la mano debe apoyarse correctamente. Si se desea transmitir al máximo la fuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugar de trabajo, es decir, en la proximidad de la superficie del diente que hay que tratar. Si el fulcro es lejano, la transmisión de la fuerza se reduce. Así pues, el fulcro intrabucal ideal se encuentra a dos dientes de la superficie dental tratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el diente tratado es muy poco recomendable. El fulcro intrabucal se debe realizar siempre con el dedo anular (dedo de apoyo). El dedo meñique resulta demasiado débil para el fulcro.
Los dientes posteriores y superiores no son accesibles con la maniobra indicada (tabla 14-1). En estas áreas se recurre al fulcro extrabucal. Para la manipulación instrumental de los dientes posteriores y superiores del lado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19) se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuando se requiere el tratamiento de los dientes posteriores y superiores del lado izquierdo, se apoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobre el cuerpo de la mandíbula.
Adaptación y angulación
La adaptación del instrumento establece la relación tridimensional entre el extremo de trabajo y el diente. El tercio anterior del extremo del instrumento se aplica sobre la superficie dental. La adaptación sobre el pie (de punta) o sobre el tercio intermedio posterior produce un traumatismo dental y/o gingival (fig. 14-21). La angulación del borde cortante
Tratamiento inicial 63
Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una distancia de dos dientes de la superficie dental tra
tada.
k Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la mano apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula para la instrumentación de los dientes posterosuperiores
del lado derecho.
Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de la mano apoyada en el cuerpo mandibular para la instrumentación de los dientes posterosuperiores del
lado izquierdo.
Tercio anicrior
Tercio medio
Fig. 14-21. Adaptación del tercio anterior del extremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio medio o la punta se produce un traumatismo gingival
o dental.
Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial con respecto a la dental. El ángulo ideal varía entre 60 y 80=, y nunca debe ser menor de 45° ni mayor de 90°.
sobre la superficie dental debe ser de 60-80° para el raspado y alisado correctos de la raíz. El ángulo nunca será menor de 45° ni mayor de 90°, porque la eficacia del raspado fuera de estos ángulos es muy reducida (fig. 14-22). Para obtener una angulacion ideal, se gira el borde cortante sobre el diente y el dorso sobre el epitelio de la bolsa. El diseño de las cu-retas de Gracey facilita la angulacion correcta del borde cortante, siempre que el vastago in-
64 Parte práctica
ferior quede paralelo a la superficie dental. El vastago inferior debe angularse 10-30° con respecto a la superficie dental en los demás raspadores, para obtener una angulación de la superficie facial de 60-80°.
Movimientos durante el raspado
Antes del raspado y durante este, el terapeuta debe valorar la extensión y localización de los cálculos dentales supra y subgingivales. que desea extraer. El cálculo supragingival de las superficies interproximales y los cálculos subgingivales deben palparse antes del raspado con la sonda 3A y durante éste con el raspador o la cureta. Para poder reconocer la aspereza con el raspador o la cureta. se aplica un movimiento de exploración con una ligera presión lateral. En general, los cálculos supra-gingivales son fáciles de detectar en las caras vestibular y lingual.
Para el raspado y alisado de la raíz se adaptan los raspadores y curetas al diente y se colocan apicales al cálculo, es decir, a la aspereza palpable. Luego, se oprime el tercio anterior del extremo de trabajo del instrumento contra la superficie dental y se inicia el movimiento de trabajo. Estos movimientos pueden ser verticales, oblicuos u horizontales (figura 14-23). Los movimientos verticales son los más utilizados. Los movimientos oblicuos y horizontales se aplican sobre muy pocas superficies dentales. Durante el raspado, los movimientos. cortos, se transmiten con una in-
Fig. 14-23. Movimientos de raspado verticales, oblicuos y horizontales.
Fig. 14-24. Después de extirpar el cálculo dental (raspado) se alisa la raíz.
tensa presión lateral. Esta elevada presión lateral es necesaria para que el cálculo dental se desprenda de su unión al diente. Si se aplica una presión lateral reducida, el cálculo dental se alisa en su superficie, sin ser eliminado por completo. En general, es más fácil extraer los cálculos dentales supragingivales que los subgingivales. Para el alisado de la raíz, el movimiento aplicado es mayor, pero la fuerza lateral se reduce. La transición del raspado al alisado de la raíz debe ser continua (fig. 14-24).
Durante el raspado subgingival y alisado de la raíz, el dorso de la cureta gira contra el epitelio de la bolsa, pero resulta casi siempre inevitable el curetaje involuntario y mínimo de la encía.
Durante la cirugía de colgajo, las fresas diamantadas de grano fino permiten tratar la raíz con la misma eficacia que las curetas.
Activación de ios movimientos de trabajo
El movimiento de trabajo se activa con un desplazamiento combinado de la muñeca y antebrazo. Dependiendo de la superficie dental que haya que tratar, se giran o se balancean la muñeca y el antebrazo. Para ello, se aplica el
Tratamiento inicial 65
principio físico de la palanca. El punto de ro- dependiendo del apoyo. Para los dientes postación (hipomoclion) es el dedo de apoyo teriores y superiores se aplica un fulcro extra-(dedo anular). El brazo corto de la palanca se bucal, y la mano y el antebrazo se desplazan compone del mango, vastago y extremo del en la dirección del movimiento de trabajo. instrumento, y el largo, de la mano, muñeca y Es esencial no modificar la posición de la antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al mano durante el movimiento de trabajo. La brazo largo de la palanca, se transmite una activación digital errónea del movimiento de gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la trabajo es frecuente y obedece únicamente al región anterior de ambos maxilares se prefie- movimiento de los dedos. Esta activación pro-ren los movimientos rotatorios. En cambio, en duce un agotamiento prematuro de los músculos dientes posteriores e inferiores se pueden los de la mano, demasiado débiles para esta practicar movimientos de rotación o balanceo labor.
Fig. 14-26. El raspado se realiza de forma sectorial.
66 Parte práctica
Fig. 14-27. Adaptación del extremo de trabajo al rodear el perímetro dental. Se produce un raspado en
toda la superficie.
Para evitar la activación digital, no deben separarse los dedos de apoyo y de sujeción (dedos anular y medio) durante el movimiento de trabajo.
El extremo de trabajo pasa de un sector de la superficie dental a otro (fig. 14-26). Para que se adapte correctamente, hay que girar el instrumento sobre su eje longitudinal (figura 14-27).
Raspado y alisado de la raíz con las curetas de Gracey
Las curetas de Gracey disponen de un diseño específico para cada superficie dental. Todo el conjunto se compone de 7 curetas. En general basta con 4 de los instrumentos (figura 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas las superficies de los dientes anteriores (figura 14-29): la cureta 7/8. en las superficies vestibular y lingual de los dientes posteriores (figura 14-30), y las superficies linguales de los dientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12, en las superficies mesiales de los dientes posteriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las superficies distales de los dientes posteriores (fig. 14-32 y tabla 14-2). Las áreas de trabajo de las diferentes curetas se superponen entre sí (fig. 14-33). Las curetas 5/6,11/12 y 13/14 se aplican con movimientos verticales, mientras que la cureta 7/8 se desplaza en sentido oblicuo u horizontal. Para adaptar correctamente
Fig. 14-28. Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y 13/14.
Fig. 14-29. Adaptación de la cureta de Gracey 5/6 a los dientes anteriores.
Fig. 14-30. Adaptación de la cureta de Gracey 7/8 a la superficie vestibular de los dientes posteriores (a la izquierda). La adaptación de la cureta a la superficie lingual de los dientes posteriores es similar. Adaptación incorrecta de la cureta de Gracey 7/8 (a la dere
cha).
Tratamiento Inicial 67
Fig. 14-31. Adaptación de la cureta de Gracey 11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de
Gracey 11/12 (a la derecha).
13/14
n/12
7/8
Fig. 14-33. Superposición de las áreas de trabajo de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por debajo del área de contacto, las curetas de Gracey 11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y
lingual.
Fig. 14-32. Adaptación de la cureta de Gracey 13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de
Gracey 13/14 (a la derecha).
Tabla 14-2. Áreas de aplicación de las curetas de Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey
contiene sólo las curetas marcadas en negrita
Curetas de Gracey
Superficie dental
1 Dientes anteriores «i
.a 8
w Dientes posteriores
1/2 3/4 5/6 7/8
7/8 9/10
11/12 13/14
Todas Todas Todas Lingual
Vestibular y lingual Vestibular y lingual Mesial Distal
las curetas, el odontólogo debe conocer perfectamente la anatomía radicular de cada diente.
Las bolsas estrechas y profundas no son totalmente accesibles a las curetas de Gracey convencionales, si no es a costa de traumatizar la encía. En estos casos excepcionales se utilizan las minicuretas de Gracey.
Raspado con los raspadores
El diseño de los raspadores se destina exclusivamente al raspado supragingival. Si los raspadores se aplican al área subgingival, puede ocurrir una lesión grave de la encía y/o de la raíz dental. El alisado de las raíces es prácticamente imposible con los raspadores. Los raspadores con vastago recto, como, por ejemplo, el raspador de Towner-Jacquette. permiten limpiar los dientes anteriores (figura 14-34). Los raspadores se utilizan fundamentalmente en las zonas de contacto de difícil acceso para las curetas (fig. 14-35).
Los raspadores con un vastago angulado, para trabajos en los dientes posteriores, se aplican en muy pocas ocasiones.
Sistemática del raspado y alisado de la raíz
Para proceder a un raspado eficaz, es necesario actuar de manera sistemática. Todo instrumento debe aprovecharse completamente en cada uno de los cuadrantes maxila-
68 Parte práctica
\
Fig. 14-34. Raspador de Towner-Jaquette.
Fig. 14-35. Adaptación del raspador de Towner-Jaquette a la región de contacto.
res. Sólo cuando se hayan limpiado todas las superficies dentales con un instrumento, se continuará con el siguiente. El cambio continuo de los instrumentos exige tiempo y, además, no resulta productivo.
Utilizando como ejemplo uno de los cuadrantes se explicará cómo aplicar esta sistemática con una eficiencia óptima. Para empezar, se limpiarán las superficies distales de los dientes posteriores desde las caras vestibular y lingual con la cureta 13/14. Luego, se tratarán las superficies mesiales, por la cara vestibular y lingual, con la cureta 11/12. A continuación, se proseguirá la limpieza de las superficies vestibulares y linguales con la cureta 7/8, y, por último, se limpiarán todas las superficies redundantes de los dientes anteriores con la cureta 5/6. Conviene que las áreas de trabajo de los diferentes instrumentos se superpongan entre sí.
El raspado debe practicarse a nivel supra y subgingival en las correspondientes áreas dentales. Para el trabajo subgingival, debe rasparse la raíz dental hasta el fondo de la bolsa periodontal.
El instrumento sólo se movilizará hasta la superficie dental vecina, cuando se haya completado la limpieza supra y subgingival del diente. De esta manera, se evita aplicar una cureta varias veces sobre la misma área dental.
Dependiendo de la intensidad y del tiempo previsto para cada sesión, se pueden limpiar de uno a cuatro cuadrantes. El tratamiento por cuadrantes ofrece la ventaja de limpiar por completo cada sector maxilar y no olvidar ningún diente. Muchas veces, el odontólogo siente la tentación de abandonar esta sistemática y tratar únicamente los dientes con cálculos dentales visibles, es decir, supra-gingivales. Sin embargo, habitualmente la mayor acumulación de cálculos dentales se encuentra en los dientes anteriores e inferiores, por lo que esta medida constituye una elección totalmente incorrecta de los dientes que mayor resistencia ofrecen a las periodontitis marginales (premolares y caninos), dejando de lado aquellos que muestran mayor sensibilidad a la periodontitis marginal (molares). Si se prevé tratar en una misma sesión dos cuadrantes bajo anestesia local, se limpiarán el primero o el cuarto, o bien el segundo y el tercero. de manera simultánea. De esta manera, la anestesia y el dolor radicular quedan limitados a un solo lado de los maxilares.
Finalización del tratamiento
El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raíz se alcanza cuando las superficies dentales y radiculares aparecen limpias, lisas y duras. Después de la instrumentación se procede a la inspección visual y con una sonda 3A.
Hasta la fecha, no se ha demostrado cuál es la influencia que el alisado radicular ejerce sobre la cicatrización radicular después de eliminar los cálculos subgingivales. Sin embargo,
el alisado radicular constituye el único parámetro clínico que determina el fin del tratamiento tras la eliminación de los cálculos dentales subgingivales.
Eficiencia del raspado subgingival
La eficiencia del raspado subgingival disminuye la profundidad de la bolsa. La eficiencia de las cúrelas en la limpieza completa de todas las superficies radiculares subgingivales se sitúa en un área de 1,6 mm (media de 3,73 mm). La máxima profundidad que alcanza el instrumento varía entre 2 y 10 mm. El raspado subgingival y alisado de la raíz no logra limpiar un 20-40 % de las superficies radiculares en las bolsas con una profundidad de sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuente que los cálculos dentales se queden en las retracciones. transición de las caras interproxi-mal, vestibular y lingual, y en la unión amelo-cementaria.
Cicatrización después del raspado y alisado de la raíz
La cicatrización tras el raspado y alisado de la raíz ocurre generalmente a través de un epitelio de unión largo. Los casos de nueva inserción o regeneración histológica son muy raros. Los signos inflamatorios gingivales (eritema, tumefacción, sangrado tras sondaje y supuración) desaparecen (fig. 14-36). Además, se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta la inserción clínica. El aumento de la inserción clínica es consecuencia de una menor penetra-
s ción de la sonda periodontal en la bolsa, en el ig tejido periodontal sano. En las bolsas perio-= dontales con una profundidad inicial de 4-2 6 mm se observa, en general, una reducción 8 clínica de aproximadamente 1 mm. y en aque-| lias que presentan una profundidad inicial de g¡ 7 mm o más, la reducción media es de 2 mm. c o
I Reevaluación o
": Después de concluir el tratamiento inicial, w hay que valorar su resultado. En este mo-o mentó se analiza si se ha alcanzado el objetivo S a largo plazo del raspado y alisado de la raíz. , La reevaluación tiene lugar a las 2-4 semanas
Tratamiento inicial 69
Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del raspado y alisado de la raíz (a la izquierda) y 4 semanas
después (a la derecha).
del tratamiento inicial. Éste es el momento óptimo para examinar el tratamiento, porque la cicatrización tisuiar ya ha concluido en su mayor parte y todavía no se ha podido restablecer la placa subgingival. En este momento se registran el índice de la placa interproxi-mal. la profundidad de sondaje de las bolsas y el sangrado tras sondaje en los correspondientes formularios. Dependiendo de los resultados, se decide el tratamiento ulterior (revisiones o cirugía periodontal).
PULIDO
El pulido de la superficie dental supragin-gival es la última fase. El objetivo del pulido es alisar la superficie dental y eliminar los posibles restos de la tinción dental exógena. Para este procedimiento se utilizan pastas de pulido y las copas de goma. Las copas de goma se colocan sobre el diente, de forma que el borde de la copa se abra y pueda abarcar tanto el espacio interdental como el área coronal de la bolsa periodontal. Los cepillos no son adecuados para el pulido, ya que producen erosiones gingivales y apenas penetran en el espacio interdental y subgingival.
El pulido por pulverización de aire se realiza pulverizando una mezcla de agua y bicarbonato sódico a alta presión sobre la superficie dental. Este método resulta especialmente útil para la eliminación de las tinciones dentales extrínsecas y de la placa en las áreas de más difícil acceso. Este tipo de pulido se emplea exclusivamente para la limpieza del es-
70 Parte práctica
malte dental, ya que la pulverización de la mezcla sobre el cemento radicular y la dentina provoca pérdidas considerables de sustancia a los pocos segundos. Este aparato causa erosiones gingivales transitorias que suelen cicatrizar después de 1 semana. El pulido por pulverización de aire está contraindicado en los enfermos que siguen dietas pobres en sodio. con afectación grave del aparato respiratorio o enfermedades infecciosas (infección por VIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se recomienda a los pacientes que toman medicamentos que alteran el equilibrio salino ni a las mujeres embarazadas.
AFILADO DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos deben estar bien afilados para que el raspado y alisado de la raíz resulten eficaces. Para poder eliminar los cálculos dentales con instrumentos romos se requiere una mayor presión lateral y mayores movimientos de desplazamiento que con los instrumentos afilados. Los instrumentos romos producen un cansancio prematuro en el terapeuta y se asocian, por tanto, a una limpieza incompleta de los dientes.
Con los instrumentos prende el cálculo dental, mente se alisa.
romos sino
no se desque única-
Todos los instrumentos deben afilarse (directamente) antes de cada tratamiento y. según sea necesario, durante el mismo. Sería una ingenuidad pensar que un instrumento afilado se mantiene así durante mucho tiempo o el afilado esporádico del material ofrece un resultado perpetuo. El afilado regular produce pérdidas de sustancia en los extremos de trabajo de los instrumentos. Como estos extremos deben ser suficientemente gruesos para poder aplicar la presión lateral, hay que desechar los instrumentos que se vayan quedando cada vez más finos. Las curetas y los raspadores son objetos que se gastan y tienen una validez limitada. Cuando se fractura el extremo fino de trabajo, el fragmento suele quedarse dentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La
Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el raspado subgingival.
eliminación de estos pequeños fragmentos ofrece casi siempre grandes dificultades.
Determinación del afilado
El afilado del instrumento se puede comprobar por vía visual y táctil. Para la inspección visual, se lleva el extremo de trabajo con el borde cortante hacia arriba a la luz. Si se reconoce el borde cortante por la línea reflectora. el instrumento está romo (fig. 14-38). Un borde cortante bien afilado no refleja la luz (fig. 14-39). La prueba táctil consiste en probar si el instrumento está afilado con un cilindro de plástico. La cureta debe pelar el plástico si está afilada. Durante el raspado también es fácil percibir si el instrumento está correctamente afilado. Si después de una adaptación correcta y de la aplicación de una presión lateral elevada el instrumento no «muerde», sino que alisa la superficie radicular, significa que está romo.
Piedras de afilar
Para afilar los instrumentos se utilizan piedras de la India y de Arkansas. Las piedras de la India, gruesas, sólo se aplican cuando el instrumento se encuentra muy romo. Si los instrumentos se afilan periódicamente, es decir, antes de cada tratamiento, en general se puede aplicar la piedra de Arkansas. La piedra de afilar es un elemento imprescindible del material de raspado. Siempre se debe colocar junto con los raspadores y curetas. Des-
Tratamiento inicial 71
Fig. 14-38. Borde cortante romo. El borde cortante refleja la luz.
Fig. 14-39. Borde cortante afilado que no refleja la luz.
pues del tratamiento, se esterilizan las piedras de afilar.
I Aparatos para afilar i
También se pueden aplicar aparatos para * afilar los instrumentos. Estos aparatos, si se I utilizan correctamente, conservan con gran 1 precisión el diseño del instrumento. Sin em-gj bargo, no existe ninguna garantía de que el I instrumento quede bien afilado si se usan in-■| correctamente. El afilado con estos aparatos o sólo es posible entre cada sesión terapéutica. J En general, el afilado durante el tratamiento <ñ es demasiado complejo. Un terapeuta o un g ayudante expertos no precisan mayor tiempo < para afilar los instrumentos a mano que con e los aparatos.
Técnica de afilado
Para afilar el instrumento, debe sujetarse con la prensión de la palma y el pulgar. Las personas diestras deben sujetar el instrumento con la mano izquierda. La mano de sujeción puede apoyarse a través del brazo sobre el tórax o sobre la mesa para mayor estabilidad.
La piedra de afilar se sujetará con la mano derecha, haciendo un ángulo de 100-110° con respecto a la superficie facial.
Para ello, se orienta la superficie facial del instrumento paralela al suelo, se coloca la piedra formando ángulo recto con el borde cortante y se abre el ángulo 10-22°. Este ángulo
Cúrela de Gracey
Fig. 14-40. Afilado de las curetas de Gracey y de los raspadores.
72 Parte práctica
Corréela Aplanamiento de la curvatura
En pico Recone excesivo
Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los extremos de trabajo de las curetas de Gracey después
del afilado.
de afilado sirve para casi todas las curetas y raspadores. Sólo se afilan las superficies laterales y no la facial. Todos los bordes cortantes deben ser afilados. En el caso de los raspadores y de las curetas universales hay que afilar dos bordes, y en el de las curetas de Gracey. uno.
El afilado tiene lugar subiendo y bajando la piedra de afilar, sobre su eje longitudinal. La piedra de afilar debe dirigirse siempre con el mismo ángulo sobre el borde cortante para mantener el diseño del instrumento. En el caso de las curetas de Gracey hay que respetar la curvatura convexa (fig. 14-40). La punta de las curetas de Gracey sólo debe afilarse si se produce una esquina entre las superficies laterales y el pie.
Si se afila con demasiada frecuencia el pie. el extremo de trabajo se va recortando y al final queda inutilizado. La superficie facial es la última que debe afilarse, dirigiendo la piedra hacia abajo, para retirar las pequeñas virutas de metal que se producen con el movimiento ascendente.
El afilado incorrecto de las curetas de Gracey suele aplanar la curvatura convexa, afilar en exceso la punta y/o acortar el extremo de trabajo (fig. 14-41).
15. Cirugía periodontal
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA PERIODONTAL
Los objetivos de la cirugía periodontal consisten en aumentar la eficacia del raspado subgingival y alisado de la raíz, restablecer la morfología fisiológica de la encía y del hueso alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las áreas radiculares expuestas de manera patológica y/o regenerar (parcialmente) el periodonto.
La eficacia del raspado subgingival disminuye con la profundidad de la bolsa. Cuando la bolsa tiene una profundidad de sondaje superior a 3 mm, la limpieza del área radicular subgingival mediante cirugía periodontal es mucho más minuciosa que mediante el raspado subgingival aislado.
Todo lo expuesto en el párrafo anterior no significa que siempre esté indicada la cirugía periodontal en este tipo de bolsas.
El restablecimiento de la morfología fisiológica de la encía y del hueso alveolar suele
1 asociarse a la eliminación de la bolsa. La bolsa % periodontal se puede eliminar extirpando la = pared de la bolsa (p. ej., gingivectomía con un :o colgajo no movilizado), la raíz (p. ej.. amputa-| ción radicular) o regenerando el periodonto (p. i ej.. implante óseo).
Los defectos óseos también se pueden eli-% minar extirpando las paredes óseas (osteo-| plastia u ostectomía) o regenerando el hueso 2 alveolar (implantes óseos). La eliminación de ^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las ■* superficies radiculares expuestas, permitiendo o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali-< sado de las raíces regulares durante la revi-e sión.
El principal objetivo del tratamiento de la periodontitis es la eliminación de la infección periodontal y no la eliminación de la bolsa periodontal.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La cirugía periodontal está indicada en todos los casos en que. después de un tratamiento inicial correcto, la encía continúe inflamada, existan posibilidades de regeneración del periodonto y las relaciones anatómicas impidan el control de la placa supragingival y/o subgingival.
La cirugía periodontal está contraindicada en las bolsas con una profundidad de sondaje de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal pronóstico y/o en los casos de higiene bucal inadecuada. La cirugía periodontal tampoco debe aplicarse en las enfermedades sistémicas ni en los cuadros que contraindiquen las intervenciones quirúrgicas.
TÉCNICAS DE CIRUGÍA PERIODONTAL
Dentro de la cirugía periodontal se distinguen las técnicas resectivas. reconstructivas y mucogingivales. Las técnicas resectivas consisten en la extirpación del tejido duro y/o blando con la finalidad de eliminar la bolsa periodontal. Las técnicas reconstructivas se basan en la implantación de hueso o de barreras biocompatibles para regenerar (parcialmente) el periodonto o lograr una nueva inserción. Las técnicas mucogingivales se realizan para corregir los problemas mucogingivales.
73
74 Parte práctica
CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
La elección del tratamiento depende de las características que ofrezca la bolsa periodon-tal (profundidad, configuración, relación con el defecto óseo), el acceso al control de la placa supragingivnl y subgingival. la anchura de la encía queratinizada. la respuesta tisular obtenida tras el tratamiento inicial, el tipo de periodontopatía marginal, los criterios estéticos. el tratamiento previo de la periodontitis, la calidad de la higiene bucal, el cumplimiento óptimo, la edad y el estado general del paciente.
RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOS
La recogida preoperatoria de datos completa la recogida inicial. En este caso es necesario obtener una idea precisa de las relaciones anatómicas del área quirúrgica. Después de anestesiar la encía, se mide la profundidad de sondaje de las bolsas, el trayecto de la cresta alveolar, la lesión de las furcas, la anchura y exposición de la encía queratinizada (vestibular, lingual), la posición dental, las
exostosis y el diseño de las restauraciones existentes.
Para obtener una imagen tridimensional del trayecto de la cresta alveolar se introduce la sonda periodontal en la bolsa y se desplaza con fuerza suficiente (bastante más de 0,2 N) hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, se perforan las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo y se palpa el trayecto de la cresta alveolar. Este procedimiento, combinado con la radiografía, ofrece una idea de las relaciones tridimensionales de la cresta alveolar y del defecto óseo. Las radiografías sólo ofrecen información del trayecto de la cresta alveolar en el espacio interdental. En general, la porción radicular de la cresta alveolar, es decir, la que discurre sobre la raíz, y los defectos óseos de dos o tres paredes no se visualizan claramente en la radiografía.
HIGIENE Y ESTERILIDAD
Para la cirugía periodontal se recomiendan las mismas medidas cautelares de higiene y esterilidad que para las demás intervenciones de cirugía bucal. Las técnicas adecuadas se describen con detalle en la literatura sobre el tema.
16. Curetaje gingival
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La indicación del curetaje gingival se limita a las bolsas periodontales supraóseas cdn encía edematosa. Como los resultados clínicos del raspado y alisado de la raíz no se diferencian de los obtenidos con las medidas anteriores asociadas al curetaje gingival, en general se renuncia a este procedimiento.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Durante el curetaje epitelial se extirpa el epitelio de la bolsa, el epitelio de la unión y el tejido conjuntival subepitelial. El curetaje sub-gingival. además de la extirpación de los tejidos blandos citados, comprende la eliminación de las fibras de tejidos conjuntivo supraalveolares. Durante el raspado y alisado de la raíz, que se comentó con detalle antes, se escinden involuntariamente porciones del epitelio de la bolsa. Sin embargo, este curetaje gingival involuntario no constituye un método diferente.
Curetaje gingival
Curetaje *ub$in$iva|
Fig. 16-1. Curetaje subgingival y gingival.
El curetaje gingival suele realizarse con curetas. Para ello, se coloca el borde cortante de la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figura 16-1). El curetaje gingival debe ir precedido siempre del raspado y alisado de la raíz.
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17. Gingivectomía y gingivoplastia
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La gingivectomía está indicada en las bolsas supraóseas con una anchura adecuada de encía queratinizada. pero contraindicada en las bolsas infraóseas o con una anchura inadecuada de la encía queratinizada.
tención (fig. 17-1). Los inconvenientes de la gingivectomía y gingivoplastia explican por qué este método ha sido ampliamente sustituido por la cirugía de colgajo, que no crea ninguna herida abierta externa.
ELECTROCiRUGIA
INCISIÓN
La incisión de gingivectomía externa se dirige con un ángulo apicocoronal de 45° respecto al eje dental. La incisión acaba apical al epitelio de unión. Tras la incisión interdental. se extirpa el tejido conjuntivo escindido y el nivel creado se suaviza con una gingivoplastia. Las superficies abiertas de la herida pueden sangrar intensamente y curan por segunda in-
La gingivoplastia es el único procedimiento periodontal que se puede practicar por electrocirugía. En todos los demás procedimientos se utilizan exclusivamente bisturíes o cuchillos para la incisión. La ventaja de la electrocirugía es la hemostasia inmediata tras la incisión. Sin embargo, la electrocirugía puede provocar daños irreparables del hueso. quemaduras del cemento radicular y/o pérdidas de la inserción por el contacto con la apó-
Gingiveciomía Gingivoplastia
Fig. 17-1. Gingivectomía y gingivoplastia.
76
> Gincivectomia y gingivoplastia 77
fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso, la electrocirugía debe restringirse a tratamientos que sólo sean superficiales.
CICATRIZACIÓN TRAS LA GINGIVECTOMÍA
El tejido conjuntivo expuesto se cubre inmediatamente después de la gingivectomía
por un coágulo de sangre. A continuación, las células epiteliales de los márgenes de la herida migran entre el tejido conjuntivo y el coágulo. El tejido conjuntivo se organiza, con cierto retraso, respecto al epitelio. El hueso alveolar sufre inicialmente una reabsorción superficial. Luego, se produce la aposición de hueso. La cicatrización, con la formación del epitelio de unión, concluye aproximadamente al cabo de 35 días.
18. Operaciones con colgajo
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA DE COLGAJO
Los objetivos primordiales de la cirugía de colgajo comprenden: mejorar el acceso a la raíz, expuesta patológicamente, para el raspado y alisado; recuperar la morfología fisiológica de la encía y reducir el nivel del hueso alveolar; mejorar el acceso de la raíz, expuesta patológicamente, para el control de la placa por parte del paciente, y/o regenerar el tejido periodontal desaparecido como consecuencia de la enfermedad. Para cubrir estos diferentes objetivos se requieren disúntos diseños del colgajo.
Las ventajas fundamentales de la cirugía de colgajo frente a la gingivectomía/gingivo-plastia se enumeran en la tabla 18-1.
El raspado y alisado de la raíz constituyen un elemento inherente a toda cirugía de colgajo. El raspado incompleto o nulo y la ausencia de alisado de la raíz durante la cirugía de colgajo se consideran mala práctica.
Tabla 18-1. Ventajas de la cirugía de colgajo frente a la gingivectomía y gingivoplastia
Cicatrización fundamentalmente por primera intención
Posibilidad de conservar al máximo la encía querati-nízada
Mayor flexibilidad del método Mayor adaptación de la técnica a las particularidades
anatómicas Acceso al hueso con los colgajos mucoperiósticos Posibilidad de regeneración del tejido periodontal
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA DE COLGAJO
La nutrición del colgajo se garantiza por los vasos sanguíneos que discurren en el tejido conjuntivo subepitelial. Para que la cicatrización postoperatoria no se asocie a complicaciones. es fundamental que la nutrición del colgajo sea adecuada. Por eso, la base del colgajo debe ser, en principio, más ancha que su vértice, y el colgajo sólo puede reducirse de espesor, si queda suficiente tejido conjuntivo denso por debajo del epitelio. La manipulación atraumática del colgajo, es decir, la preparación fina, evitando compresiones y desgarros, contribuye al mantenimiento de su nutrición funcional. Si se altera la nutrición del colgajo, puede producirse su necrosis en el postoperatorio.
La cicatrización en estos casos ocurre por segunda intención, es decir, tardía y con un mayor dolor postoperatorio.
Durante la primera incisión debe quedar una anchura «mínima» de encía queratinizada. Aunque se ha demostrado que el periodonto se puede mantener sano con un control adecuado de la placa, incluso sin encía queratinizada, la experiencia práctica demuestra que no se puede extirpar completamente toda la encía queratinizada presente.
La encía queratinizada resiste mucho mejor a las irritaciones mecánicas que la mucosa alveolar y facilita, por consiguiente, el control de la placa de las superficies dentales próximas a la encía.
Por eso. lo más importante en la cirugía de colgajo es garantizar su perfusión adecuada y conservar una anchura mínima de encía queratinizada.
73
Operaciones con colgajo 79
INCISIÓN
Para crear un colgajo en cirugía periodon-tal se requieren incisiones horizontales y verticales. Las incisiones horizontales tienen una forma festoneada y se practican de manera que el colgajo posterior se adapte a la morfología de las raíces dentales. Las incisiones horizontales se alejan más o menos de los dientes, dependiendo de la localización postoperatoria prevista del reborde gingival. Las incisiones verticales se practican para movilizar el colgajo sin ninguna tensión. Estas incisiones paramedianas se dirigen en sentido apical, alejándose del colgajo, para ensanchar su base. En general, se considera contraindicada la incisión vertical palatina o lingual a los molares superiores o inferiores, puesto que puede producirse una lesión de la arteria palatina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decir de las incisiones vestibulares a los premolares inferiores en el territorio de salida del nervio mcntoniano. En aquellas regiones en donde la incisión vertical pueda comprometer estructuras anatómicas vitales, la movilización sin tensión del colgajo se puede lograr prolongando mesial o distalmente la incisión horizontal. La
prolongación de la incisión horizontal se dirige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1).
Si se analiza desde una sección transversal, las incisiones se pueden clasificar como intra-creviculares o sulculares, marginales o para-marginales, según la distancia con el diente. En la incisión intracrevicular se respeta el epitelio de la bolsa y de la unión y sólo se seccionan las fibras supraalveolares. En las incisiones marginales y paramarginales se extirpa el epitelio de la bolsa y de la unión. Las incisiones que se aplican a la cirugía de colgajo tienen una dirección coronoapical, con una an-gulación aguda con respecto al eje longitudinal del diente. Las incisiones marginales y paramarginales se denominan también incisiones de gingivectomía interna (fig. 18-2).
En primer lugar, se comentarán las incisiones marginales o paramarginales. por razones de sistemática y ergonomía. La incisión para-marginal se lleva a cabo de forma diferente en las distintas intervenciones con colgajo. Luego, tiene lugar la incisión intracrevicular y finalmente la interdental. La incisión intracrevicular discurre por la bolsa periodontal y termina en la cresta del hueso alveolar; con ella se seccionan las fibras dentogingivales. La in-
Incisiones verticales
i z o < Fig. 18-1.
Incisiones horizontales
Incisiones horizontales y verticales. Prolongación de la incisión horizontal en caso de peligro de lesión de estructuras anatómicas esenciales con la incisión vertical (').
80 Parte práctica
Fig. 18-2. Localización de la incisión intracrevicular o sulcular, marginal y paramarginal.
cisión interdental se practica en dirección horizontal, desde la cara lingual a la vestibular directamente por encima del hueso interdental para desprender las papilas interdentales con el cuello. La incisión intracrevicular e interdental se realizan de forma muy similar con todos los colgajos mucoperiósticos. Es necesario preparar el epitelio de la bolsa y las porciones gingivales de forma completa y fina para poder exponer correctamente las raíces,
Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisión, gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid
1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST
la apófisis alveolar y el espacio interdental. La extirpación del epitelio de la bolsa, encía y cuello interdental, que provoca una denudación de la raíz y de la apófisis alveolar, se denomina desgranulación.
El lugar de la primera incisión depende de la situación postoperatoria prevista del margen gingival, la profundidad de sondaje de la bolsa y la anchura de la encía queratinizada. La práctica de las distintas incisiones se comenta con más detalle a continuación con cada uno de los diferentes colgajos.
COLGAJO MUCOPERIÓSTICO
Para el colgajo mucoperióstico (de todo el espesor tisular), la primera incisión debe llegar hasta el hueso; luego, el colgajo junto con el periostio se desprende con un raspador. En consecuencia, se expone la apófisis alveolar. La creación del colgajo mucoperióstico está indicada en la cirugía de resección ósea y/o en los métodos de cirugía reparadora. Por ello, el colgajo mucoperióstico es el más utilizado en cirugía periodontal. Este tipo de colgajo se puede crear en regiones que no poseen encía insertada o donde la anchura de la encía queratinizada es mínima. Sin embargo, está contraindicado en casos que precisen sutura pe-rióstica para la fijación posterior del colgajo.
paramarginal, se practica a una distancia de la unión ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone = profundidad del sondaje de la bolsa.
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1 COLGAJO DE MUCOSA
I & En el colgajo de mucosa (de espesor par-•| cial) la primera incisión acaba por encima del 8 periostio, es decir, no entra en contacto con el * hueso. La mucosa alveolar y el periostio queco dan separados entre sí, ya que este último si-o gue fijado al hueso. La creación del colgajo de % mucosa está indicada cuando se requiere una ! sutura perióstica para fijar el colgajo y cuando
Operaciones con colgajo 81
Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisión para-marginal se practica a una distancia de tos dientes que se corresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). La movilización posterior del colgajo mucoperióstico y la desgranulación permiten el acceso a las raíces y apófisis alveolar. El cráter óseo interdental de este caso (b) se elimina mediante osteoplastia y osteotomía mínima de la apófisis alveolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mm coronal al hueso alveolar y se fija mediante sutura continua (d). En el postoperatorio se observa la eliminación de la bolsa. Además, aparecen tinciones dentales como consecuencia de los enjuagues con una solución de digluconato de clorhexidina al 0.2 %
(dos veces al día) (e).
el espesor de ia encía o de la mucosa es el adecuado. Así sucede en las distintas técnicas de extensión gingival. En general, el colgajo de mucosa está contraindicado cuando se desea realizar cirugía ósea. Otras contraindicaciones relativas comprenden la cirugía palatina a los molares superiores en sujetos con paladar plano, lingual a los molares inferiores y vestibular a los premolares inferiores en caso de destrucción masiva del hueso. La preparación
82 Parte práctica
del colgajo de mucosa en estas áreas se asocia al peligro de lesión de estructuras anatómicas vitales.
DISEÑO DEL COLGAJO EN LA REGIÓN POSTERIOR
Colgajo no movilizado
El colgajo no movilizado está indicado cuando la anchura de la encía queratinizada es adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraóseas, bolsas infraóseas o lesión de la furca de grado I, o se requiere cirugía ósea. En general está contraindicado cuando la anchura de la encía queratinizada no es adecuada o se prevé la cirugía reparadora del periodonto o en zonas anteriores.
La primera incisión es paramarginal y la distancia, con respecto al diente, depende de la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el colgajo no movilizado, la primera incisión se practica a una distancia del diente que se corresponde aproximadamente con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con este procedimiento se elimina la bolsa perio-dontal y se garantiza el recubrimiento completo del hueso tras la adaptación del colgajo. El vértice del colgajo debe quedar sin ninguna
tensión, después de la sutura, aproximadamente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar. La incisión se practica de forma que el colgajo se dirija suavemente desde la base hacia el vértice, en un corte transversal. El colgajo no movilizado generalmente es de tipo mucoperióstico (figs. 18-3 y 18-4). Si el área de la encía queratinizada es muy fina, de modo que se extirpa completamente la encía queratinizada con la primera incisión, el colgajo no movilizado está contraindicado. La incisión del surco (segunda) e interdental (tercera) se practican de la forma convencional.
Colgajo palatino
En el paladar, a diferencia de la superficie vestibular y lingual de los maxilares, no existe mucosa alveolar móvil, no queratinizada, sino únicamente mucosa y encía queratinizadas y adheridas. Ello condiciona que no se pueda movilizar el colgajo palatino. Por consiguiente, éste es una variante especial del colgajo no movilizado. La primera incisión determina la situación postoperatoria del margen gingival. También en este caso, la primera incisión queda a una distancia del diente (paramarginal) equivalente a dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa.
Bóveda palatina elevada Bóveda palatina plana
Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisión paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bóveda palatina es elevada. En cambio, si la bóveda palatina está aplanada, la incisión paramarginal se practica en tres etapas: 1, incisión festoneada; 2, corte a través del espesor del colgajo; 3, incisión del periostio. TST = profun
didad de sondaje de la bolsa.
g La altura de la bóveda palatina determina % las condiciones de la primera incisión. Si la • bóveda palatina es elevada, la primera inci-8 sión se puede realizar en una sola etapa. Con i. ella se define el lugar postoperatorio del mar-o gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el * colgajo. En esta ocasión, se crea un colgajo <ñ mucoperióstico. Si la bóveda palatina es 5 plana, las coronas dentales impiden que la pri-% mera incisión se realice de la forma descrita. \ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-
Operaciones con colgajo 83
Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un colgajo distal al último molar. La incisión paramarginal se practica a una distancia de los dientes que se corresponde con dos tercios de la profundidad de son-daje de la bolsa (a). Después de recortar el colgajo palatino, se visualiza el área de la encía extirpada (£>). El colgajo mucoperióstico permite acceder a las raíces y a la apófisis alveolar (c). El colgajo se repone 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una sutura continua, combinada con suturas acolchadas verticales (d). En el postoperatorio se observa la de
saparición de la bolsa (e).
mera se determina la posición del reborde gingival postoperatorio. La incisión no se dirige hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de mucosa. Luego, el bisturí se introduce bajo el colgajo de mucosa, se levanta ligeramente éste y se dirige casi paralelamente al epitelio, disecando apicalmente el colgajo. Finalmente, se separa el periostio y se crea un colgajo mucoperióstico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la creación del colgajo palatino hay que prestar atención a la arteria y vena palatinas. La le-
84 Parte práctica
sión de estos vasos puede determinar hemorragias difíciles de cohibir, ya que no es posible ligar los vasos en la proximidad del agujero.
Colgajo con movilización apical
Los colgajos mucoperiósticos movilizados apicalmente están indicados en las (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infra-óseas, afectación de la furca de grado I y cirugía de resección ósea. El colgajo de mucosa movilizada apicalmente permite, además, la extensión gingival. El colgajo movilizado apicalmente está, por regla general, contraindicado cuando se prevé cirugía reparadora del periodonto y en zonas anteriores.
La primera incisión es de tipo marginal y con ella se crea un colgajo mucoperióstico que llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo de mucosa, la incisión debe terminar coronal al periostio. La incisión intracrevicular (segunda) y la interdental (tercera) se realizan de la forma convencional. Como el colgajo se moviliza apicalmente con objeto de reducir la bolsa, es muy importante reducir el espesor de sus partes más gruesas. Si se deja un colgajo grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la cirugía, que consiste en eliminar la bolsa. En general, el colgajo se debe reducir de espesor en las zonas vestibulares y linguales a nivel de las papilas, tuberosidad maxilar y triángulo re-tromolar. y por la cara palatina en toda su extensión.
La movilización apical del colgajo periós-tico se logra mediante una sutura deslizante continua. El colgajo se fija a los dientes a 1-2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar (figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se desplaza lo más posible en sentido apical durante la extensión gingival, de forma que queden sin cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del hueso alveolar. En esta posición, se fija el colgajo con material de sutura absorbible al periostio. El periostio expuesto cura por segunda intención. Luego, se forma una encía queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10).
Colgajo distal al último molar
El colgajo distal al último molar está indicado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infraóseas, y cuando se requiera cirugía ósea. El colgajo distal al último molar (escisión en cuña) se puede realizar solo o combinado con otras operaciones de colgajo. Como los defectos solitarios distales al último molar son raros, en general se combina con otro tipo de colgajos. El concepto de escisión en cuña se refiere a la cuña tisular (que se observa en una sección transversal), que se extirpa con esta técnica.
Se practican dos incisiones paralelas, distales al último molar. Las incisiones terminan a nivel del hueso. Su distancia depende de la profundidad de la bolsa distal al molar. Sin embargo, se debe elegir de tal manera que el colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan reponer sin tensión alguna, después de recor-
Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal. Los colgajos más gruesos deben recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.
Operaciones con colgajo 85
Fig. 18-8. Colgajo mucoperiós:ico movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal (a y b). Después de crear el colgajo mucoperióstico y proceder a la eliminación del tejido de granulación se exponen las raíces y la apófisis alveolar (c). Las irregularidades óseas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografía del postoperatorio muestra
la eliminación de la bolsa (/).
86 Parte práctica
Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisión termina coronal al hueso alveolar y se continúa apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm apical a la cresta ósea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La encía insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrización secundaria sobre el periostio
expuesto.
tar su espesor, y queden directamente sobre el hueso. Las incisiones paralelas deben quedar. a ser posible, a nivel de la encía queratinizada. En la porción distal se unen entre sí por medio de una incisión vertical que facilita la movilización del colgajo (figs. 18-11 y 18-12).
Las condiciones anatómicas de la tuberosidad maxilar suelen ser más favorables que las del triángulo retromolar. En la tuberosidad maxilar suele observarse una amplia zona de encía queratinizada. tejido fibroso y una distancia suficiente con respecto a los arcos palatinos y al espacio pterigomandibular. En cambio, en el trígono retromolar suele faltar una zona adecuada de encía queratinizada, lo que. dada la proximidad a la rama ascendente, dificulta la reducción de la bolsa. La incisión debe practicarse, tanto en el maxilar como en la mandíbula, siguiendo la disposición de la encía queratinizada. La ejecución técnica del colgajo mesial a los dientes residuales se corresponde con la descrita anteriormente para el colgajo distal al último molar.
Al practicar el colgajo distal al último molar en la mandíbula hay que prestar atención especial al nervio lingual y en el maxilar, a la arteria palatina.
DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LA REGIÓN ANTERIOR
La cirugía de colgajo, combinada con la cirugía reparadora del periodonto. está indicada en los defectos óseos verticales de la zona anterior (visible). En general se trata de defectos óseos de dos o tres paredes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la cirugía de colgajo está contraindicada en la zona anterior. La razón principal obedece a los resultados estéticos postoperatorios, que no suelen ser muy buenos. La cicatrización tras la cirugía de colgajo se acompaña habitualmente de una esclerosis de las papilas interdentales y de recesión gingival en grado variable. En condiciones fisiológicas. el espacio interdental está relleno de papilas interdentales con forma piramidal. El aplanamiento de las papilas interdentales, que hace aparecer el espacio interdental como un triángulo oscuro, perjudica la estética. La magnitud de la recesión gingival, como se ha descrito anteriormente, depende de la técnica quirúrgica. Por eso están contraindicados en zonas anteriores los métodos que persiguen la eliminación de la bolsa. Las únicas excepciones comprenden la hiperplasia gingival y las operaciones de alargamiento de coronas previas a la prótesis. Las alteraciones estéticas
Operaciones con colgajo 87
a
Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa encía queratinizada ni insertada en la raíz mesial del diente 26 (a). Después de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apófisis alveolar del periostio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al periostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparición de la bo!sa y se reconoce la extensión gin
gival (o).
que produce esta última se deben compensar con el tratamiento protésico. Muchas veces no queda otra solución que recurrir a una prótesis telescópica. Uno de los objetivos esenciales de la cirugía de colgajo, que es mejorar el acceso al raspado y alisado de la raíz, tiene una importancia muy secundaria en la zona anterior. Las raíces de los dientes anteriores suelen tener una sección transversa redonda y ofrecen las condiciones más adecuadas para el raspado subgingival y alisado de la raíz. Las concavidades y furcas. que dificultan fundamentalmente el raspado y alisado de la raíz, son más frecuentes en la región posterior. A ello se añade que en los dientes anteriores se
puede trabajar con instrumentos de mango recto, con los que se obtiene la máxima eficiencia en el curetaje.
Colgajo en cortina
El colgajo en cortina está indicado para la reducción de las bolsas en el área palatina, cuando se desea conservar la mayor cantidad posible de encía vestibular. Sin embargo, está contraindicado en las bolsas profundas y en los defectos óseos verticales.
La primera incisión se dirige en el surco, por la cara labial, con objeto de conservar al máximo la encía queratinizada y la papila in-
88 Parte práctica
Incisión vertical
Incisión vertical
Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en el maxilar debe mantenerse siempre el contacto óseo; ¡atención con el nervio lingual!), se unen mediante una incisión vertical. La movilización sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci
sión vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisión horizontal (").
Fig. 18-12. Colgajo distal al último molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar superior. Las incisiones paralelas se unen con una incisión vertical y se continúan mesialmente con la incisión para-marginal (a). El colgajo se diseña {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura
de anclaje cerrada a la apófisis alveolar (c). La cicatrización concluye al cabo de 4 semanas (d).
Operaciones con colgajo 89
Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginal por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la estética gingival de la cara labial y se reduce la profundidad
de sondaje de la bolsa en el lado palatino.
terdental- El colgajo movilizado no se recorta. En el área palatina, la primera incisión es paramarginal, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado. Durante la sutura, el colgajo labial se repone en la posición preoperatoria para cubrir al máximo la raíz (figuras 18-13 y 18-14).
Colgajo de Widman modificado
El colgajo de Widman modificado está indicado en las bolsas periodontales supra e in-fraóseas, así como en la afectación de la furca de grado I. Los objetivos del colgajo de Widman modificado comprenden: mejorar el acceso a la raíz para su raspado y alisado, extirpar el epitelio de la bolsa y conservar al máximo el tejido periodontal.
La primera incisión se dirige marginal y directamente hasta la cresta del hueso alveolar. El objetivo consiste en escindir el epitelio de la bolsa. La segunda y tercera escisión se practican de la forma convencional. Luego, se moviliza el colgajo mucoperióstico únicamente lo necesario para el raspado y alisado de la raíz. En general, la movilización no debe traspasar la línea mucogingival. Después de la elimina
ción del tejido de granulación y posterior raspado y alisado de la raíz, se reponen los colgajos vestibular y lingual con suturas circulares interdentales. Como consecuencia de ello, el colgajo queda colocado prácticamente en su posición original (fig. 18-15). El colgajo de Widman modificado no se suele combinar con la cirugía ósea.
El procedimiento descrito antes ha motivado que el colgajo modificado de Widman se conozca también como curetaje abierto o colgajo de reposición.
Colgajo de conservación papilar
El colgajo de conservación papilar está indicado fundamentalmente para el recubrimiento primario de los injertos o implantes óseos en los defectos interdentales. Sin embargo. también se puede aplicar en la región anterior cuando se desea conservar al máximo las papilas interdentales. El requisito indispensable para esta intervención es una anchura adecuada del espacio interdental. La presencia de espacios interdentales estrechos contraindica los colgajos de conservación papilar.
90 Parte práctica
La técnica del colgajo de conservación papilar se describe con más detalle en «Colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal».
DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LOS PÓNTICOS
No es raro que la cirugía de colgajo esté indicada en dientes que constituyen pilares
Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramargi-nal en la cara palatina, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado (a y b). En la cara labial se respetan al máximo las papilas interdentales (c). Después de eliminar el tejido de granulación, el colgajo labial se repone en el lugar original y el palatino se coloca como un colgajo no movilizado (d). Como se ve en el postoperatorio, la estética gingival se
mantiene atácticamente sin cambios (e).
protésicos. Para lograr acceder a las porciones de la apófisis alveolar próximas al póntico, hay que crear, en uno de los lados, un colgajo pediculado por debajo del puente. La incisión horizontal, paralela al póntico, debe situarse. como mínimo, a 3 mm de su superficie lateral. Si el colgajo situado por encima de la cresta maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La sutura del colgajo suele ofrecer problemas en las incisiones próximas al póntico (fig. 18-16).
Operaciones con colgajo 91
Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Después de la incisión marginal, se moviliza el colgajo y no se recorta. El colgajo se repone en su posición original, después de eliminar el tejido de granulación, y se sutura
con suturas interdentales de un solo nudo.
Fig. 18-16. Diseño del colgajo en los pónticos. La incisión horizontal debe quedar, como mínimo, a 3 mm de la pieza intermedia.
COLGAJOS EN LA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL
El recubrimiento completo del injerto o implante óseos resulta esencial para el éxito de la cirugía de reconstrucción penodontal. Si el implante no es recubierto de forma primaria o se produce una dehiscencia de la sutura en esta región, suele desaparecer. Por eso, el colgajo necesario para la cirugía de reparación penodontal se debe practicar de forma que el lecho del implante óseo quede recubierto al máximo y garantice su cicatrización.
La primera incisión se realiza por el surco con el fin de respetar al máximo la encía que-ratinizada y la papila interdental. En general, este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a nivel de la papila interdental, si se pretende reparar defectos óseos interdentales. El recubrimiento de los implantes óseos en espacios interdentales estrechos es bastante problemático. Con frecuencia, no se consigue un cierre adecuado de las papilas interdentales vestibulares y linguales (fig. 18-17). En los defectos óseos distales al último molar, el colgajo se crea de la forma descrita. El colgajo distal al
92 Parte práctica
Incisión oblicua
Recubrimiento incompleto
Fig. 18-17. Los injertos/implantes óseos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse de forma completa. Por eso, se produce la pérdida del material implantado. Si la anatomía permite practicar una incisión oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisión para la cirugía de reconstrucción
ósea.
último molar suele ser grueso, por lo que a veces hay que recortarlo mínimamente. Sin embargo. no debe dañarse en ningún caso la zona de recubrimiento primario de! implante.
Si no se logra recubrir completamente el implante óseo con el diseño de colgajo descrito anteriormente, se puede suturar un injerto autógeno de encía sobre el implante.
Colgajo de conservación papilar
El colgajo de conservación de las papilas está indicado para el recubrimiento primario de los injertos e implantes óseos en los defectos interdentales. Ya se ha indicado anteriormente su apücación en la región anterior. Para poder practicar el colgajo de conservación papilar es esencial disponer de suficiente espacio interdental. El colgajo de conservación papilar está contraindicado en espacios interdentales estrechos.
La primera incisión se practica por el surco, comenzando en la cara vestibular; la incisión se dirige por el espacio interdental hasta la cara lingual. De esta manera se logra una incisión completa alrededor de cada diente incluido en el colgajo. Luego se realiza una incisión semilunar, que rodea la papila lingual. La incisión interdental posterior, que
se inicia desde la cara lingual, separa las papilas interdentales del hueso interdental. El colgajo mucoperióstico creado se movili/a desde-la cara lingual a la vestibular y las papilas palatinas se movilizan vestibularmente a través del espacio interdental. El espacio interdental debe ser suficientemente amplio para garantizar la nutrición del colgajo interdental. Una vez relleno el defecto interdental con un implante óseo, se repone el colgajo sobre el espacio interdental y se sutura lingualmente. Este tipo de incisión garantiza que los lugares de contacto del colgajo vestibular y lingual queden por encima del hueso intacto y no sobre el implante óseo (figs. 18-18 y 18-19).
Colgajos en la regeneración tisular guiada
La exclusión del epitelio y del tejido conjuntivo del área del defecto en el procedimiento de regeneración tisular guiada se logra interponiendo una membrana entre el colgajo y el hueso alveolar. De esta manera, las células del ligamento periodontal y del hueso alveolar pueden colonizar la raíz expuesta patológicamente y el defecto óseo antes de que lo hagan las células epiteliales y de tejido conjuntivo del colgajo. En los casos ideales, se produce una nueva inserción en el área radi-
Operaciones con colgajo 93
Papila interdental
Fig. 18-18. Incisiones en los colgajos de conservación de la papila.
Fig. 18-19. Colgajo de conservación de la papila. La primera incisión se practica en el surco por el espacio interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisión semilunar. Luego, se moviliza la encía interdental vestibularmente, a través del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material implantado, se tracciona de la encía interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas
de cy d).
94 Parte práctica
Fig. 18-20. Colgajo para la regeneración tisular guiada. Tras la incisión intracrevicular y la extirpación del epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucope-rióstico. La encía queratinizada y las papilas interdentales se conservan al máximo, para poder cubrir por
completo la membrana de Teflon.
cular expuesta patológicamente, es decir, aparecen cemento y fibras nuevas y funcionales del ligamento periodontal.
La regeneración tisular guiada está indicada en los defectos de la furca de grado II y en ios defectos óseos de dos o tres paredes. Entre las indicaciones relativas se encuentran los defectos óseos interdentales, los de la furca de grado III y los de la región anterior. Es necesario disponer de suficiente encía queratinizada en el área quirúrgica, para evitar su perforación por la membrana. La regeneración tisular guiada está contraindicada en los defectos óseos horizontales.
La primera incisión se practica marginal o en el surco con la finalidad de respetar al máximo la encía queratinizada y la papila interdental. Después de la incisión intracrevicular
se elimina el epitelio de la bolsa. En general, el colgajo mucoperióstico no se modifica al implantar la membrana. Si fuera necesario, se puede reducir el espesor del colgajo al retirar la membrana (fig. 18-20).
Colgajo con movilización coronal
El colgajo movilizado coronalmente está indicado en la afectación de la furca de grado II y se basa en el principio de estabilización del coágulo de fibrina en el área de la furca. En casos de recesión gingival, este colgajo también se puede utilizar, tras la extensión gingival previa, para cubrir la raíz expuesta. Esta última indicación se comenta con detalle en el capítulo 22. «Cirugía mucogingival». El colgajo con movilización coronal está contraindicado en el paladar, porque no se dispone de mucosa alveolar móvil. Otra contraindicación relativa es la cirugía lingual a los molares inferiores. En esta región cabe el peligro de lesión del nervio lingual durante la incisión del perióstico.
La primera incisión tiene lugar en el surco y su finalidad es conservar al máximo la encía queratinizada y la papila interdental. En general. no se reduce el espesor del colgajo. Después de su movilización, se abre el periostio en la base del colgajo mucoperióstico para facilitar su movilización coronal sin ningún tipo de tensión. El acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min se recomienda siempre que se realiza esta técnica. El colgajo se moviliza coronal-mente y se sutura a un tubo de plástico, fijado a la corona dental con materiales adhesivos (fig-18-21).
CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA DE COLGAJO
El coágulo de fibrina facilita la adhesión inicial del colgajo a la apófisis alveolar después de la cirugía. La proliferación epitelial ocurre con mayor rapidez que la neoforma-ción de las fibras de tejido conjuntivo supraal-veolares. La proliferación acaba cuando se establece contacto con el tejido conjuntivo. El epitelio intracrevicular y el de unión aparecen
Operaciones con colgajo 95
Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Después de la incisión intracrevicular, se incide el periostio en la base del colgajo. Éste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la co
rona.
al cabo de aproximadamente 7-10 días, y las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares (reinserción), al cabo de 10-30 días. El principio, se produce una reabsorción superficial del hueso alveolar que se sigue de la aposición ósea. La pérdida ósea resultante asciende a 0,6-0,9 mm.
Aunque existe cierta controversia, la cicatrización tras el colgajo mucoso o mucoperiós-tico es muy similar. De todas maneras, conviene preparar el colgajo mucoso con un grosor suficiente, para garantizar su nutrición por los vasos del tejido conjuntivo subepite-lial. Generalmente, los colgajos mucosos muy finos se necrosan.
El recubrimiento completo de la apófisis alveolar y la adaptación íntima del colgajo son
capitales para que ocurra la cicatrización. Cuando la apófisis alveolar no queda suficientemente cubierta, se produce una necrosis ósea superficial que aumenta el grado de reabsorción ósea.
Además, a veces se forma un coágulo de sangre por debajo del colgajo que impide la cicatrización de la herida. Los factores oclusa-les no alteran la cicatrización.
Las mediciones de la profundidad de sondaje y los trabajos restauradores en el surco gingival deben comenzarse después de la cicatrización completa del perio-donto, es decir, después de la cuarta semana del postoperatorio.
19. Cirugía ósea
Como ya se ha indicado anteriormente, las periodontitis marginales cursan con pérdida del hueso alveolar, que suele determinar un defecto en su arquitectura ósea, por el cual la cresta alveolar queda más apical en el septo interdental que en la raíz. Además, se observan artistas, recovecos y rebordes sobresalientes. La encía no sigue los cambios bruscos de dirección- de la cresta ósea alveolar, sino que se extiende de forma armónica sobre los puntos más coronales del hueso alveolar. Este recubrimiento del defecto óseo por la encía produce bolsas periodontales infraóseas (figura 19-1).
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA OSEA
El objetivo de la cirugía ósea consiste en crear una arquitectura ósea positiva de la apófisis alveolar a un nivel más apical. Cuando se habla de arquitectura ósea positiva, quiere decirse que la cresta ósea alveolar queda más coronal en la región del septo interdental que en la raíz, La arquitectura ósea positiva es muy acusada en condiciones fisiológicas en la región anterior. En la región posterior suele observarse una arquitectura ósea mínimamente positiva o plana (v. cap. 1 «Anatomía del pe-riodonto»).
En general, las bolsas periodontales se crean cuando el nivel y/o la morfología de la cresta ósea alveolar y de la encía no se corresponden.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La cirugía ósea está indicada en los defectos óseos leves o moderados y se practica en
Recubrimiento Surco gingival
Bolsa periodontal
Fig. 19-1. El recubrimiento de la encía en los defectos óseos verticales se asocia a bolsas periodontales infraóseas (a la izquierda). La osteotomía y osteoplastia (línea de trazos de la izquierda) establecen una arquitectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel más apical. Si el colgajo mucoperióstico se coloca conve
nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha).
96
Cirugía ósea 97
Osteotomía
Osieoplaslia
Fig. 19-2. Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotomía de la pared lingual para eliminar un cráter óseo.
combinación con la cirugía de colgajo para eliminar la bolsa. La cirugía ósea suele estar contraindicada en los defectos óseos graves y en zonas anteriores. Las excepciones en estas zonas comprenden los dientes que posteriormente son tratados con una prótesis telescópica y las coronas clínicas excesivamente cortas desde un punto de vista estético («sonrisa gingival»).
DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LA CIRUGÍA ÓSEA
En general, con la primera incisión se planifica el trayecto posterior de la cresta ósea alveolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal a la cresta alveolar. Por regla general, la cirugía ósea se practica con un colgajo mucope-rióstico movilizado apicalmente o no movilizado y asociado a un colgajo palatino. Excep-cionalmente se pueden combinar colgajos mu-coperiósticos y mucosos movilizados apicalmente.
La cirugía ósea facilita una adaptación estrecha del colgajo a la apófisis alveolar.
OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMÍA
En la cirugía ósea se utilizan la osteoplastia y la ostectomía (fig. 19-2). La osteoplastia
pretende crear una cresta alveolar fina y puntiaguda en sentido coronal. Con ella se eliminan las aristas, tractos o exostosis y se crean nuevamente las depresiones alveolares a nivel de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta técnica también permite compensar los defectos óseos verticales en dientes aislados (figura 19-4). La osteoplastia consiste en modelar con instrumentos rotatorios las zonas de la apófisis alveolar que no soportan directamente el diente. El hueso alveolar, que contiene los dientes (lámina cribiforme), se debe respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigilar su adecuada refrigeración, ya que, cuando se alcanzan temperaturas de 47 °C, se producen lesiones óseas.
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpación de las aristas y rebordes óseos y formación de las concavidades al
veolares interdentales.
98 Parte práctica
Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior solitario. El defecto óseo vertical (a la izquierda) se
compensa mesialmente (a la derecha).
La ostectomía se aplica para eliminar los defectos óseos verticales y crear una arquitectura ósea positiva o plana. En la ostectomía, el hueso alveolar que soporta el diente (lámina cribiforme) se extirpa mínimamente, con objeto de exponer aún más la raíz (fig. 19-2). La ostectomía se practica siempre en combinación con la osteoplastia, y debe ser lo más limitada posible (fig. 19-5). La posición del tronco radicular es la región posterior, es decir, la situación de la furca representa el factor limitante de la magnitud de la ostectomía. En todo caso debe evitarse siempre la apertura de una furca previamente cerrada con la ostectomía. Dependiendo del grado de defecto óseo que se desee reparar y de la longitud de la furca, la cirugía de resección ósea puede tener un carácter definitivo o limitado (fig. 19-6). Cuando se producen cráteres óseos, suele bastar con compensar lingualmente el defecto y dejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2). Para la ostectomía se prefieren instrumentos manuales, que minimizan el peligro del daño radicular.
La cirugía ósea definitiva es aquella en que se crea una arquitectura ósea positiva, mientras que la limitada se restringe a reducir el defecto óseo, pero sin eliminarlo.
Las opiniones relativas a la cirugía ósea varían considerablemente en la literatura. Por
Fig. 19-5. Ostectomía y osteoplastia palatina al premolar superior para eliminar el defecto óseo interden
tal entre el segundo premolar y primer molar.
Fig. 19-6. La ostectomía por la línea de trazos daría lugar a la exposición de la furca como consecuencia del tronco radicular corto (primer molar). En cambio, la ostectomía podría llevarse a cabo si el tronco radi
cular fuese largo (segundo molar).
consiguiente, en cada uno de los pacientes debe hacerse una valoración de la pérdida de inserción y de las retracciones gingivales resultantes frente a las ventajas que representa la eliminación de la bolsa.
CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA ÓSEA
Después de la cirugía ósea se produce, en principio, una reabsorción ósea superficial que se sigue de la aposición de hueso. En general, la pérdida neta carece de significación clínica.
20. Cirugía de reconstrucción periodontal
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL
El objetivo de la cirugía de reconstrucción periodontal consiste en reparar el tejido destruido por la pcriodontitis marginal. Para que ocurra la regeneración es necesaria la neofor-mación de cemento radicular, hueso alveolar y fibras del ligamento periodontal con una orientación funcional e insertadas en el cemento radicular y hueso alveolar. La regeneración completa se caracteriza por la restitutio ad integrum. La nueva inserción de las fibras del ligamento periodontal en el cemento radicular nuevo en las áreas radiculares patológicamente expuestas se denomina new attach-ment (nueva inserción). Este concepto de nueva inserción no incluye la formación de nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epitelio de unión largo se habla de reparación, ya que en este caso no se restaura la estructura ni tampoco la función del periodonto.
Para la cirugía de reconstrucción periodontal se utilizan materiales autógenos, alóge-
* nos y aloplásticos. Además, se aplican mem-| branas y técnicas quirúrgicas que excluyen el S epitelio y tejido conjuntivo del colgajo muco-| perióstico de la superficie radicular durante la | cicatrización y protegen el coágulo de fibrina | que aparece. a s l INJERTOS ÓSEOS O O
o
Los injertos óseos están indicados en los <o defectos óseos verticales de carácter modc-o rado o grave. En cambio, si ocurre un defecto 5 óseo vertical leve, es preferible la cirugía ósea. : ya que el grado de regeneración que cabe es
perar en estos defectos es mínimo. Los resultados que se obtienen en caso de que se afecte la furca con los injertos e implantes óseos actuales son frustrantes.
La cirugía de colgajo que se aplica en las intervenciones de reconstrucción periodontal con injertos óseos se describió en «Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». Los injertos óseos se introducen en el defecto óseo sometido a desbridamiento cuidadoso, con una ligera compresión. Hay que procurar rellenar el defecto hasta los bordes. sin excederse con el material.
Autoinjertos óseos
En los autoinjertos, el donante y receptor son el mismo individuo. El lugar de extracción puede situarse fuera o dentro de la cavidad bucal.
El lugar extrabucal más adecuado es la cresta ilíaca. El trasplante de la esponjosa con la médula ósea de la cresta ilíaca permite una aposición ósea media de 3.62 mm. con regeneración parcial del periodonto en los defectos óseos verticales. En raras ocasiones se producen reabsorciones radiculares y anquilosis. Como para obtener la esponjosa y médula ósea de la cresta ilíaca se requiere un considerable equipo técnico y personal, y. además, esta intervención se asocia a una elevada morbilidad. este método ha sido abandonado.
Los lugares de extracción intrabucales comprenden la cortical en zonas de dientes operados, la región de la tuberosidad, las crestas maxilares desdentadas y los alveolos de dientes ya extraídos. El hueso se extrae con cinceles, fresas metálicas, fresas de trepanación o pinzas huecas de cinceles.
99
100 Parte práctica
Fig. 20-1. Autoinjerto de esponjosa y médula ósea procedente de la región de la tuberosidad (a) en un defecto óseo de tres paredes dista! al segundo molar
inferior (b).
La cortical en zonas de dientes operados representa el lugar de extracción más sencillo. puesto que no requiere una segunda intervención quirúrgica en otra área. La cortical se extrae superficialmente con fresas metálicas o cinceles y se mezcla con la sangre del área quirúrgica. De esta forma se obtiene un coágulo
óseo que se introduce en el defecto. Aunque en algunos casos sólo se logra rellenarlo parcialmente, la eficacia de este método no se ha confirmado definitivamente. Los resultados obtenidos con el coágulo óseo son variables e imprevisibles.
La esponjosa y médula óseas se pueden extraer de las regiones de la tuberosidad (figura 20-1), crestas maxilares desdentadas o alveolos correspondientes a dientes extraídos 8 a 12 semanas antes. La extracción de la esponjosa y médula ósea requiere una intervención quirúrgica en una segunda zona.
Este método permite rellenar 3.44 mm de media en defectos óseos o más del 50 % (figura 20-2). El autoinjerto óseo, extraído del interior de la cavidad bucal, se asocia a una regeneración parcial del periodonto. es decir, con nueva formación de cemento radicular, fibras de ligamento periodontal con orientación funcional y hueso alveolar en los defectos óseos verticales. Se han descrito buenos resultados buenos a los 18-24 años después del implante de autoinjerto óseo. En los autoinjertos óseos intrabucales casi nunca se logra la regeneración en lesiones de la furca de grado II o III.
Aloinjertos óseos
En los aloinjertos óseos, el donante y el receptor son dos individuos diferentes de la misma especie.
Los aloinjertos óseos liofilizados y los liofi-lizados y desmineralizados son los más importantes en la cirugía de reconstrucción periodontal. El hueso extraído del donante es triturado hasta obtener granulos de 250 a 800 fim de tamaño y liofilizado. El aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado es sometido a mayor elaboración, con objeto de liberar las proteínas de la matriz osteoinductora como la proteína morfogenética ósea, que estimulan la diferenciación de las células mesenqifimatosas hacia osteoblastos.
El aloinjerto óseo liofilizado se asocia en un 64 % de las ocasiones a un relleno de más del 50 % del defecto óseo. Con el aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado se obtienen mejores resultados. Se han descrito aposiciones óseas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos del defecto óseo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto
Cirugía de reconstrucción periodontal 101
Fig. 20-2. Defecto óseo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos años después del autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prácticamente rellenado en la radiografía (a la derecha).
óseo liofilizado y desmineralizado es posible la regeneración parcial del periodonto, que ocurre más a menudo que tras la cirugía aislada de colgajo. En general, el tratamiento de las lesiones de las furcas con aloinjertos óseos liofilizados no da resultado.
El aloinjerto óseo liofilizado. que se implanta en los defectos óseos, no ejerce un efecto antigénico significativo en clínica. Sin embargo, cuando se injerta tejido alogénico. se pueden transmitir algunos agentes infecciosos. Aunque el riesgo de contagio derivado del aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado se considera menor que. por ejemplo, el de la transfusión de sangre, conviene explicar el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8 millones). Más concretamente, debe señalarse la posibilidad de infección por los virus de la hepatitis o del SIDA (VIH).
En los defectos óseos de tres paredes, la probabilidad de aposición ósea no depende del método y suele ser mayor que en los defectos de una o dos paredes.
Injertos aloplásticos
Entre la multitud de materiales alopásticos que se han investigado para rellenar los defec
tos óseos, sólo la hidroxiapatita y el fosfato ¡3-tricálcico ofrecen resultados clínicos satisfactorios. De todos modos, las investigaciones histológicas demuestran que el injerto de este tipo de material no fomenta la regeneración del periodonto. En general, los materiales alo-plásticos se hallan encapsulados dentro del tejido conjuntivo. Habitualmente. entre el injerto y la superficie radicular se interpone un largo epitelio de unión (fig. 20-3).
Como consecuencia de la nula regeneración. los injertos aloplásticos han quedado obsoletos en la cirugía de reconstrucción periodontal.
REGENERACIÓN TISULAR GUIADA
Para la regeneración tisular guiada se aplican las operaciones de colgajo comentadas en «Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». La regeneración tisular guiada está indicada en las lesiones de la furca de grado II y en los defectos óseos verticales.
Después de la cirugía de colgajo, el epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por rellenar el espacio que queda entre el colgajo y la superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al parecer, las condiciones más favorables para
102 Parte práctica
Flg. 20-3. Tres años después de injertar hidroxiapattta en un detecto óseo vertical, mesial al primer molar superior (a), se reconoce todavía la hidroxiapatita {b).
Fig. 20-4. Tras la cirugía de colgajo, ei epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la
superficie radicular o hueso alveolar.
la regeneración del periodonto ocurren cuando las células del ligamento periodontal pueden colonizar, sin problema alguno, la superficie radicular patológicamente expuesta. Sin embargo, como el epitelio prolifera más rápidamente que los demás tejidos que compiten con él. después de la cirugía de colgajo suele crearse un epitelio de inserción largo y no se produce la regeneración.
La regeneración tisular guiada consiste en excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la región de la herida, interponiendo una membrana no reabsorbióle o reabsorbible entre el colgajo y la superficie de la herida o la apófisis alveolar. Las membranas no reabsorbióles se retiran en una segunda intervención quirúrgica a las 4-6 semanas, mientras que esta intervención no es necesaria en el caso de las membranas reabsorbibles.
Los primeros datos sobre la aplicación de membranas no reabsorbibles de politetrafluo-retileno expandido (e-PTFE) resultaron muy prometedores en las lesiones de la furca de grado II (fig. 20-5). así como en los defectos óseos verticales de tres paredes. Sin embargo. según algunas investigaciones recientes y de acuerdo con la experiencia clínica acumulada. los resultados que se obtienen con este tipo de membranas son sumamente variables. En principio, la regeneración tisular guiada permite una neoformación de cemento radicular
Cirugía de reconstrucción periodontal 103
Fig. 20-5. Regeneración tisular guiada en una afectación de la furca de grado II con una pérdida ósea horizontal de 5 mm (a y o). Seis semanas después de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).
y una nueva inserción sobre el área radicular expuesta patológicamente. Sin embargo, en general no se observa una aposición ósea significativa en el hombre.
Los escasos datos publicados hasta la fecha con las membranas reabsorbibles de poli-glactina son muy alentadores, pero se requieren nuevos estudios antes de poder valorar definitivamente su significado.
lar. Después de acondicionar la superficie radicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min. suele lograrse un cierre inicial de la lesión de la furca de grado II si el colgajo se ha movilizado coronalmente. Sin embargo, no es raro que 4 a 5 años más tarde recidive la lesión de la furca. Según los experimentos animales, este método puede asociarse a regeneración. Hasta la fecha, no existen datos histológicos sobre la eficiencia del método en el hombre.
COMBINACIÓN DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA CON INJERTOS ÓSEOS
FACTORES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN
La combinación de la regeneración tisular guiada con los injertos óseos es una técnica muy atractiva. Los primeros datos sugieren que esta técnica combinada puede resultar muy útil en los defectos óseos de tres paredes
si y en las lesiones de la furca.
COLGAJO DE DESPLAZAMIENTO CORONAL
El colgajo desplazado coronalmente se describió en «Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». Este tipo de colgajo únicamente está indicado en las lesiones de la furca de grado II.
El principio del colgajo desplazado coronalmente se basa en la exclusión del epitelio y estabilización del coágulo de fibrina que se interpone entre el colgajo y la superficie radicu-
En la actualidad se investigan multitud de factores de crecimiento y diferenciación que pudieran ayudar a la regeneración periodontal.
Entre los factores de crecimiento más importantes para la cirugía de reconstrucción periodontal se encuentran el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento insulina-//^ (1GF-1), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de transformación del crecimiento (TGF). Estos polipéptidos estimulan, entre otras acciones, la migración de las células del ligamento periodontal y endoteliales, la proliferación de las células endoteliales y la nueva formación de hueso alveolar y de cemento radicular. Uno de los prototipos de los factores de diferenciación es la proteína morfogenética ósea (BMP). que estimula la diferenciación de
104 Parte práctica
las células pluripotenciales hacia células productoras de cartílago o de hueso.
De todos modos, antes de que puedan utilizarse en clínica estos factores de crecimiento
y diferenciación, deben resolverse los problemas de su producción industrial, purificación y formulación en sistemas adecuados de liberación.
21. Resección radicular
LESIÓN DE LA FURCA
Cuando ocurre una pérdida ósea y de la inserción u ósea a nivel de la bi o trifurca. la eficiencia del control de la placa por el sujeto o el profesional suele ser muy reducida. El objetivo del tratamiento en la lesión de la furca es la regeneración del periodonto en la furca o el acceso ai control de la placa en la furca. Las opciones de regeneración del periodonto se trataron en el capítulo 20. «Cirugía de reconstrucción periodontal».
A continuación, se comentarán los tratamientos que mejoran el acceso al control de la placa por el individuo como por el profesional en caso de lesión de la furca.
PLASTIA DE LA FURCA
La plastia de la furca está indicada en los casos de lesión de grado I o II (forma leve). La furca se expone con un colgajo mucope-rióstico y los componentes horizontales se re-
. ducen mediante odontopiastia o, si fuera ne-I cesario, osteoplastia añadida (fig. 21-1). El
< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo molar inferior (osteoplastia y odontopiastia).
grado de odontopiastia depende de la posición de la pulpa vital. Es muy importante proceder al tratamiento protésico, si se reduce el contorno de la corona de la furca con la odontopiastia (fig. 21-2).
TUNELIZACIÓN
La tunelización está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave), grado III o divergencia marcada de las raíces. Por lo general, la tunelización sólo se practica en los molares inferiores. La tunelización está contraindicada en las raíces situadas próximas entre sí. es decir, en casos de furca estrecha.
La furca se expone mediante un colgajo mucoperióstico y se continúa abriendo con osteoplastia o incluso ostectomía, de manera que, después de adaptar el colgajo, se pueda introducir sin problemas un cepillo interdental. El colgajo se moviliza luego apicalmente y se sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoria es esencial instruir al paciente en la la limpieza diaria de la furca con un cepillo interdental. Si se desea evitar la caries radicular,
Fig. 21-2. Después de la plastia de la furca, la retracción se dirige coronalmente a la restauración.
105
106 Parte práctica
Fig. 21-3. Tunelización para exponer una lesión de la furca de grado III del primer molar inferior (a). Después de crear el colgajo mucoperióstico se abre la furca mediante osteoplastia y osteotomía, y se moviliza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b). Después de la cicatrización, se puede introducir el cepillo interdental para controlar sin problemas la
placa (parte derecha de b).
hay que proceder a la fluoración regular del área de la furca. Habitualmente. los dientes tunelizados no requieren tratamiento endo-dóncico ni restaurador.
AMPUTACIÓN RADICULAR
La amputación radicular está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave) y III, raíces aisladas de dientes multi-rradicular no candidatas al tratamiento endo-dóncico, fractura o recesión grave de raíces aisladas y perforación del suelo de la pulpa. En general, la amputación radicular sólo se realiza en los molares superiores. En caso de lesión de la furca, se extirpa preferentemente la raíz más débil, es decir, la distovestibular. La amputación de la raíz mesiovestibular an
cha. que se dirige en sentido vestibulolingual, también se puede realizar si la indicación está justificada. Sin embargo, las raíces palatinas sólo deben extirparse excepcionalmente, ya que con ello las cúspides palatinas de trabajo pierden su apoyo. No obstante, si se amputa la raíz palatina, deberá reducirse la superficie oclusal en sentido palatino durante la restauración posterior, para disminuir al máximo las sobrecargas excéntricas, que podrían fracturar la raíz.
La decisión acerca de cuál es la raíz que hay que conservar depende de la situación pe-riodontal y/o endodóncica y del tratamiento protésico previsto. La amputación radicular está contraindicada en los siguientes casos: fusión radicular: nivel inadecuado de inserción óseo y de las raíces que se pretende conservar; excesiva movilidad tras la separación; imposibilidad de tratamiento endodóncico: relación corona-raíz inadecuada, imposibilidad de restauración.
La furca se expone mediante un colgajo mucoperióstico y se procede al raspado y alisado de las raíces que se desea conservar. La raíz amputada se secciona por su tronco (aproximadamente dos tercios de su diámetro), se fractura con un elevador y se extirpa. Luego, se alisa el lugar fracturado para evitar el daño de las raíces vecinas. La corona se talla (odonto-plastia) hasta obtener una línea armónica entre el área vestibular y distal de la corona y la nueva apertura de la furca. Además, se procede a la osteoplastia. que generalmente está indicada, de la apófisis alveolar.
La amputación radicular se puede practicar después del tratamiento endodóncico o con pulpas vitales. Si está claro cuál de las raíces se piensa intervenir, las raíces que se desea conservar deben recibir tratamiento endodóncico antes de la amputación radicular. El tercio superior del conducto radicular de la raíz, que se desea resecar, se oblitera con un material de obturación plástico (amalgama o cemento de ionómero de vidrio) hasta el lugar de resección o bien se ocluye al orificio del conducto radicular con la restauración final.
La amputación radicular sólo está indicada en casos de pulpa vital, si no se determina antes de la intervención qué raíz debe resecarse. La decisión se toma durante la intervención,
Resección radicular 107
inspeccionando el área de la furca. La pulpa abierta, tras la amputación radicular, se recubre con una pasta de hidróxido calcico, como si se procediera al recubrimiento pulpar directo (figura 21-4). El tratamiento del conducto radicular de las raíces conservadas se iniciará entre la segunda y cuarta semana de la operación. Hasta entonces la pulpa suele mantenerse asintomática. La probabilidad de síntesis de dentina terciaria en el muñón de amputación es muy escasa. Si no se procede al tratamiento radicular, suele producirse una pulpitis y periodontitis apical. Los dientes con amputación radicular se deben restaurar, para protegerlos de las fracturas.
HEMISECCIÓN
La hemisección está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave) y III, raíces de dientes multirradiculares no can-didatas al tratamiento endodóncico. fracturas por recesión grave de la raíz o perforación del suelo de la pulpa. En general se practica sobre los molares inferiores y raramente sobre los superiores (en este caso, se habla de trisección). En los molares inferiores suelen conservarse las raíces distales que poseen un conducto radicular ancho, que se adapta mejor al tratamiento endodóncico y a la recepción de espigas que las raíces mesiales, que suelen contener dos conductos. La decisión acerca de cuál de las dos raíces debe conservarse depende. sin embargo, de la situación periodon-tal y/o endodóncica y del tratamiento protésico previsto. La hemisección está contrain-
£ dicada en los siguientes casos: fusión radicu-% lar: nivel de inserción u óseo inadecuado de ; las raíces que se pretende conservar; excesiva
:Q movilidad tras la separación; imposibilidad § de tratamiento endodóncico; relación corona-I raíz inadecuada e imposibilidad de restaura-© cíon.
La furca se expone con un colgajo muco-| perióstico y se divide el diente a través de la | furca en dos mitades. Al seccionar, hay que ^ dirigir el instrumento ligeramente hacia la mi-» tad dental extraída. Luego, se extrae una de o las mitades dentales (corona y raíz) y, si es ne-< cesario, se modela la apófisis alveolar me-¡ diante osteoplastia (fig. 21-5). Después de ex-
Fig. 21-4. Amputación radicular de la raíz distoves-tibular del segundo molar superior con pulpa vital en una lesión de la furca bucal y distal de grado III (a). Después de separar el colgajo mucoperióstico se amputa la raíz distovestibular, se recubre directamente la pulpa aoierta con hidróxido de calcio y se moviliza apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas después de la intervención, se procede al tratamiento en
dodóncico (c).
tirpar una de las mitades dentales de la antigua área de la furca. debe procurarse que la transición entre raíz y corona sea lo más lisa
108 Parte práctica
Fig. 21-5. Hemisección del primer molar inferior con lesión de la furca de grado III. Tras separar el colgajo mucoperióstico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad
mesial (a la derecha).
posible. Si se deja una arista a nivel del antiguo fórnix de la furca, se crea una zona de retención de la placa, hecho indeseable.
La hemisección generalmente tiene lugar después del tratamiento endodóncico de la raíz conservada. Si se procede a la hemisección de un diente con pulpa vital durante la intervención. se debe extirpar la pulpa y obturar provisionalmente la raíz (p. ej.. hidróxido calcico). Los dientes hemiseccionados deben ser restaurados y pueden incluirse dentro de prótesis fijas o removibles (fig. 21-6).
premolarización sólo se aplica a los molares inferiores. Dadas la indicación tan restringida y la necesidad de restauración del diente pre-molarizado. este método apenas se utiliza. La premolarización está contraindicada en las raíces muy próximas, es decir, en casos de furca estrecha. En estos casos debe preferirse la hemisección.
El procedimiento se corresponde, en esencia. con el de la hemisección. salvo que la división del diente se practique directamente por el centro de la furca y se conserven ¡as dos mitades dentales.
PREMOLARIZACIÓN
La premolarización está indicada en las lesiones de la furca de grado II (forma grave) y III si se dispone de un nivel de inserción y óseo suficiente en las dos raíces, así como en raíces muy divergentes. Por regla general, la
Fig. 21-6. Restauración de la raíz mesial del primer molar con un póntico parcial.
RESULTADOS DE LA RESECCIÓN RADICULAR
El tratamiento de la lesión de la furca por las técnicas citadas anteriormente permite conservar los dientes multirradiculares durante. por lo menos. 5 años. Aplicando criterios rigurosos (menos del 50 % de hueso alveolar presente, ausencia de fractura radicular. ausencia de lesión endodóncica. ausencia de caries), los resultados favorables de la amputación radicular y de la hemisección a los 10 años ascienden únicamente al 62 %. Más de la mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y séptimo año del postoperatorio. Los fracasos ocurren dos veces más en la mandíbula que en el maxilar. Las causas principales son las fracturas radiculares, las lesiones endodóncicas y las pérdidas cementarias. Sólo una cuarta parte de los fracasos se producen por la progresión de las pérdidas de inserción. Después de la tunelización. más de la mitad de los
Resección radicular 109
dientes desarrollan una caries radicular en el plazo de 5 años. Por eso, los resultados a largo plazo de la tunelización son muy limitados. La ventaja principal, frente a la amputación radicular, hemisección y premolarización, radica en que no se requiere tratamiento endo-dóncico ni restauración.
Debe señalarse, asimismo, que con los colgajos movilizados apicalmente, revisiones periódicas y tallado oclusal se ha logrado mantener la «función» de un 88 % de los dientes con lesión de la furca durante períodos de 5 a 24
años, incluso sin resección radicular. De todas maneras, la pérdida de inserción continúa avanzando en un 25 % de los dientes.
Las raíces y mitades dentales residuales deben recibir tratamiento endodóncico y restaurador en los casos de amputación radicular, hemisección o premolarización. Por eso, conviene valorar cuidadosamente el pronóstico de las raíces conservadas antes de establecer la indicación. Para la restauración es necesario tener en cuenta el cambio de la forma de la corona y de la raíz.
22. Cirugía mucogingival
PROBLEMAS MUCOGINGIVALES
Antiguamente se otorgaba una importancia decisiva a la encía insertada en el mantenimiento de la salud del periodonto. De acuerdo con el concepto de la barrera tisular, el tejido fibroso de la encía insertada retrasaba la extensión apical de los procesos inflamatorios y la progresión de las pérdidas de inserción. Se admitía que una zona inadecuada de encía insertada favorecía la formación de placa subgingival. pérdida de inserción y retracción gingival, y dificultaría la higiene bucal.
Sin embargo, diversos experimentos animales y estudios clínicos en humanos han revelado que con un control adecuado de la placa el tejido periodontal puede mantenerse sano, incluso con una encía insertada estrecha o inexistente. De todas formas, en las regiones. en donde el control de la placa es más problemático, una zona suficientemente ancha de encía queratinizada resulta muy útil. Así. la encía de los dientes con márgenes de restauración subgingivales y encía queratinizada ancha se mantiene más sana que ia de dientes similares con una encía insertada estrecha. Las restauraciones con márgenes subgingivales aumentan el riesgo de pérdidas de inserción y retracciones gingivales en zonas de encía insertada mínima o ausente (v. cap. 23. «Cirugía periodontal preprotésica»).
Cuando ocurre una dehiscencia del hueso alveolar durante los movimientos ortodónci-cos labiales de los dientes anteriores o los movimientos bucales de los dientes posteriores, es decir, cuando el diente sobresale parcialmente del lecho alveolar, pueden producirse retracciones gingivales y pérdidas de inser
ción. En estos casos, el grosor de la encía queratinizada resulta aparentemente decisivo para que ocurra la retracción gingival. Sin embargo, mientras el diente sólo se mueva orto-dóncicamentc dentro de la apófisis alveolar, el epitelio de unión y el nivel de inserción suelen conservarse si existe un control adecuado de la placa (v. cap. 24. «Aspectos periodontales del tratamiento ortopédico maxilar»).
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
Los objetivos de la cirugía mucogingival consisten en corregir la morfología, posición o anchura defectuosas de la encía. La cirugía mucogingival comprende procedimientos plásticos y quirúrgicos, con los que se ensancha la zona de encía insertada y queratinizada y/o se cubren las raíces expuestas. La cirugía mucogingival se puede realizar de manera aislada o en combinación con las intervenciones de colgajo.
EXTENSIÓN GINGIVAL
Los distintos procedimientos de extensión gingival permiten ampliar la zona de encía insertada y queratinizada.
Autoinjerto libre de la encía
Indicaciones y contraindicaciones
El autoinjerto gingival libre está indicado en dientes con una zona mínima o nula de encía insertada que presentan una retracción gingival progresiva, muestran una restau-
110
ración de márgenes subgingivales o posiblemente desarrollen una dehiscencia con los movimientos ortodóncicos. Asimismo, se recomienda para la extensión del vestíbulo, antes de proceder al tratamiento con prótesis re-movibles.
El autoinjerto gingival libre suele estar contraindicado para la extensión gingival en casos de encía sana, con retracción estable o nula, márgenes de restauración supragingiva-les y movimientos ortodóncicos dentro de la apófisis alveolar.
Técnica quirúrgica
Para preparar el lecho del injerto se practica una incisión en la línea mucogingival o ligeramente coronal a ella y se moviliza apical-mente el colgajo mucoso, que a continuación se fija apicalmente con sutura reabsorbible. Luego se recorta una lámina estéril (p. ej., envase del material de sutura), con las mismas dimensiones del lecho del trasplante. Esta lámina sirve de plantilla para el injerto. El injerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo) debe extraerse, preferentemente, del paladar, ya que a este nivel se dispone de suficiente encía queratinizada. Las zonas donantes son las distales a las arrugas del paladar. También se puede extraer la encía de la tuberosidad o zonas desdentadas del maxilar con suficiente encía insertada. El grosor del injerto gingival que se requiere para la extensión gingival es de aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin embargo, si se desea evitar la retracción gingival previa a los movimientos ortodóncicos (con el
& peligro consiguiente de dehiscencia), es mejor I que el espesor del injerto sea de aproximada-§ mente 1,25-1,75 mm. La extracción del injerto S con un bisturí ofrece la ventaja, frente a otros 1 métodos, de poder determinar exactamente la 2 forma y el grosor. No debe dañarse en ningún g> caso la arteria y la vena palatinas, puesto que | las hemorragias de estos vasos son difíciles de | cohibir. El injerto se fija en el lecho del tras-| piante, colocándolo hacia abajo, por la super-J ficie conjuntiva y se adhiere al periostio con a un material de sutura reabsorbible. Mediante o compresión digital durante 3 min se impide en 3 general que se forme un coágulo de sangre " por debajo del injerto (fíg. 22-1).
Cirugía mucogingival 111
Cicatrización
Entre el autoinjerto libre de encía y el lecho del trasplante se desarrolla un coágulo de fibrina, trasplante que es nutrido, al principio, a través de la denominada circulación plasmática. El epitelio del injerto se necrosa casi completamente en los primeros 5 días del postoperatorio. Hacia el 11.° día del postoperatorio se observa una reepitelización y revascularización inicial, así como fijación fibrosa del injerto gingival al lecho del trasplante. La maduración del tejido conjuntivo y la querati-nización del epitelio se hallan prácticamente concluidas a los 28 días. Durante el proceso inicial de cicatrización, el autoinjerto libre de encía se contrae en un 25 %. Después de la cuarta semana del postoperatorio ya no se producen nuevos cambios dimensionales dignos de mención. La región donante cura mediante cicatrización por segunda intención.
El autoinjerto libre de encía se diferencia de la encía circundante por su coloración más clara. Por eso, en zonas anteriores es preferible el autoinjerto libre del tejido conjuntivo, puesto que es menos claro y se asocia a resultados estéticos más favorables. Su utilización se asemeja a la del autoinjerto libre de encía. Sin embargo, en este caso, el trasplante se compone únicamente de tejido conjuntivo, es decir, no contiene epitelio. La extracción del injerto de tejido conjuntivo se comenta con más detalle en «Injerto de tejido conjuntivo subepitelial». Como el tejido conjuntivo sub-epitelial determina el tipo de epitelio que se crea sobre él, para la extensión gingival se puede utilizar un autoinjerto libre de tejido conjuntivo de una región donante con encía queratinizada (p. ej., el paladar). La encía queratinizada procede del injerto de tejido conjuntivo.
Colgajo mucoso desplazado apicalmente
Indicaciones y contraindicaciones
El colgajo mucoso desplazado apicalmente está indicado en zonas con encía insertada reducida, asociadas a bolsas gingivales, supra-óseas e infraóseas, y/o en la lesión de la furca de grado I, y está contraindicado en general
112 Parte práctica
en casos de cirugía regenerativa y en zonas anteriores.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica del colgajo mucoso desplazado apicalmente se describe en el capítulo 18, «Operaciones con colgajo».
Resultados de ia extensión gingival
Los autoinjertos libres de encía o de tejido conjuntivo permiten extender la encía en 3,7-4,6 mm, por término medio, durante varios años. El autoinjerto libre de encía constituye
Fig. 22-1. Extensión gingival con un autoinjerto libre dé encía {a}. Después de preparar el colgajo mucoso, se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ injerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo con las dimensiones del lecho del trasplante (c) y se sutura eí periostio (d). Después de la cicatrización, se
ensancha la encía queratinizada e insertada (e).
un método seguro y previsible para ensanchar la encía queratín izada e insertada. En algunos casos, después del autoinjerto libre de encía se produce un recubrimiento progresivo de la raíz por la migración coronal del epitelio de la unión (creeping attachment).
RECUBRIMIENTO DE LA RAÍZ
Grados de retracción gingival
Las retracciones gingivales se clasifican en cuatro grados según MiLler (1985) (fig. 22-2). En ios grados I y II, generalmente se puede
Cirugía mucogingival 113
Grado L La recesión gingival no sobrepasa la línea mucogingival. No se observan pérdidas de la inserción interdental ni ósea
Grado U. La recesión gingival Grado ID. La recesión gingival sobrepasa la linea mucogingi* sobrepasa la linca mucogingival. No se observan pérdidas val, y, además, se observan per-interdentales de inserción ni didas interdentales de inserción óseas u óseas y/o malposiciones den
tales
F¡g. 22-2. Grados de retracción gingival. (De Miller, 1985.)
Grado IV. La recesión gingival sobrepasa la linca mucogingival, y se observan pérdidas interdentales graves de inserción y óseas y/o malposiciones dentales
lograr recubrimiento completo o al menos parcial de la raíz. En cambio, en el grado III, el recubrimiento es limitado y, en el grado IV, resulta imposible. El nivel de inserción interdental y alveolar limita el recubrimiento máximo de la raíz. Para obtener un buen resultado con el recubrimiento de la raíz, es necesario elegir y seleccionar cuidadosamente al paciente.
Se han descrito multitud de métodos para el recubrimiento de la raíz. En este apartado sólo se hará mención de algunos de los métodos más estudiados y consolidados.
i Indicaciones y contraindicaciones o "O
= El recubrimiento de la raíz está indicado 2 en las retracciones gingivales de grado I-III | con alteraciones estéticas. En cambio, el recu-| brimiento de la raíz está contraindicado en las • retracciones gingivales de grado IV. o a
f Autoinjerto libre de encía
* El autoinjerto libre de encía, además de » aplicarse para la extensión gingival, se puede o utilizar para el recubrimiento de la raíz. En S? este caso, se modifica mínimamente la técnica ~ descrita con anterioridad.
La incisión del lecho de trasplante tiene, esta vez, una forma trapezoidal. Se crea un colgajo mucoso que se sutura al periostio apicalmente. Luego, se extrae un injerto lo más grueso posible (aproximadamente 1,25-1,75 mm), que se ajuste a las medidas del lecho del trasplante, y se fija con sutura de suspensión al periostio (fig. 22-3).
Algunos autores consideran que los resultados del recubrimiento radicular dependen extraordinariamente de que se acondicione previamente la raíz durante 3 a 5 min con ácido cítrico (pH 1). Sin embargo, la utilidad del acondicionamiento radicular con ácido cítrico, que sirve para exponer la matriz del colágeno de la dentina y, en menor medida, del cemento radicular, es controvertida.
Colgajo desplazado coronalmente
El recubrimiento radicular se puede llevar a cabo con un colgajo desplazado coronal-mente si se dispone de suficiente encía quera-tinizada y tras la extensión gingival con un autoinjerto gingival libre. En este último caso, deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una y otra intervención.
Se crea un colgajo mucoperióstico o mucoso trapezoidal. El periostio se incide hori-
114 Parte práctica
Fig. 22-3. Recubrimiento radicular con autoinjerto libre de encía en una retracción gingival de grado I. Apical a la retracción gingival se observa un injerto gingival incorrectamente colocado (parte izquierda de a). Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a) y se fija un injerto grueso de encía con suturas suspensorias al lecho del trasplante (parte izquierda de ó). Después de la cicatrización se advierte el recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingi
val (parte derecha de b).
zontalmente en la base del colgajo mucope-rióstico. Luego, se desplaza coronalmente para cubrir la raíz y se fija al diente con una sutura circular (fig. 22-4). El colgajo desplazado coronalmente se nutre a través de su base.
Cuando se inserta un autoinjerto aislado de encía libre y se desplaza coronalmente el colgajo tras el injerto, es frecuente que éste se diferencie por su color más claro del resto de la encía. El inconveniente principal del colgajo desplazado coronalmente en las áreas con encía queratinizada reducida consiste en que se requieren dos intervenciones diferentes.
Injerto de tejido conjuntivo subepitelial
Técnica quirúrgica
La incisión tiene también una forma trapezoidal (lecho del trasplante). Las incisiones verticales se practican aproximadamente a una distancia de una anchura media o completa del diente, mesial o distal a la resección. Habitualmente se unen con la incisión horizontal a la altura de la unión amelocementa-ria, respetando las papilas. Luego, se prepara un colgajo mucoso. Dependiendo de la extensión del lecho del trasplante, se recorta una plantilla y se traslada el contorno del trasplante a la zona de extracción palatina. A diferencia del autoinjerto libre de encía, para extraer el tejido conjuntivo no hay que incidir la base cercana al rafe palatino. Se levanta un colgajo mucoso fino y se extrae el tejido conjuntivo subyacente; se repone el colgajo mucoso y se sutura. Luego, se fija el injerto de tejido conjuntivo con suturas circulares sobre el diente receptor y se sutura el colgajo mucoso del lecho del trasplante sobre el injerto de tejido conjuntivo (fig. 22-5).
Cicatrización
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial combina las ventajas del autoinjerto libre de tejido conjuntivo (adaptación estética del color) con las del colgajo desplazado coronal-mente (buena nutrición). La nutrición del injerto de tejido conjuntivo subepitelial es mejor que la de los autoinjertos libres gingival y de tejido conjuntivo, debido a la doble vascularización (lecho del trasplante y colgajo mucoso).
Colgajo desplazado lateralmente
El colgajo desplazado lateralmente está indicado cuando se dispone de suficiente encía queratinizada sobre la apófisis alveolar o la cresta maxilar directamente relacionada con la retracción que hay que cubrir. Si la encía queratinizada es mínima o nula y el hueso alveolar, fino, o se observan dehiscencias en los dientes próximos a la retracción, el método está contraindicado.
Cirugía mucogingival 115
Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retracción gingival de grado III mediante un colgajo desplazado coronalmente (parte izquierda de a). Inicial-mente, se extiende la encía con un autoinjerto libre de encía (parte derecha de a). Cinco semanas más tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo muco-perióstico trapezoidal (parte derecha de b) y se desplaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vez completada la cicatrización, se observa el recubrimiento de la mayor parte de la raíz y la extensión gin
gival (parte derecha de c).
Fig. 22-5. Recubrimiento radicular de una retracción gingival de grado II con injertos de tejido conjuntivo subepitelial (parte izquierda de a). Él lecho del trasplante se crea con un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a). Después de preparar un colgajo mucoso pediculado en el paladar, se extrae un injerto de tejido conjuntivo (o). Éste se sutura bajo el colgajo de mucosa de la zona receptora (parte izquierda de c). Después de la cicatrización, prácticamente toda la
raíz está cubierta (parte derecha de c).
116 Parte práctica
Fig. 22-6. Recubrimiento radicular con un colgajo desplazado lateralmente en una retracción gingival de grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), se desplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda de c). En el postoperatorio se advierte el recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingival (parte dere
cha de c).
Técnica quirúrgica
Se practica una incisión horizontal a la altura de la unión amelocementaria, respetando las papilas. La incisión discurre aproximadamente a 2 mm de la cara distal del injerto y se
extiende, por lo menos, de una a una y media anchuras dentales sobre la retracción. Luego, se practican tres incisiones verticales. Las incisiones verticales se unen con la horizontal. Éstas deben ser paralelas entre sí y traspasan la línea mucogingival. La primera incisión vertical se inicia en el extremo de la incisión horizontal distal del trasplante. La incisión vertical media se dirige por el lado del trasplante, más próximo a la recesión; esta incisión elimina el epitelio de la bolsa y de la unión. La última incisión delimita el injerto. Para desplazar mejor el injerto, la tercera incisión termina con un trayecto que se dirige hacia el injerto. Luego, se crea un colgajo mucoperióstico, que se desplaza lateralmente para cubrir la raíz y se sutura (fig. 22-6). La principal ventaja de este método es que no se requiere un segundo campo quirúrgico.
Resultados del recubrimiento radicular
Los autoinjertos libres de encía permiten el recubrimiento radicular del 95.5 % del defecto, por término medio, en retracciones menores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de 3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayores de 5 mm. Si se acondiciona, además, la superficie radicular con ácido cítrico, se puede lograr un recubrimiento completo de la raíz en todas las retracciones de grado I y en un 87 % de las de grado II. El inconveniente esencial del recubrimiento radicular con autoinjerto libre de encía es su color claro, en comparación con la encía circundante.
Con el colgajo desplazado coronalmente y el autoinjerto libre de encía, así como con los colgajos desplazados lateralmente, se logra un recubrimiento medio de 2,71 mm de la raíz. Si la indicación es errónea, el colgajo desplazado lateralmente puede asociarse a una retracción del diente próximo. Este peligro es mayor cuando los dientes vecinos presentan dehiscencias o están cubiertos por un hueso alveolar muy fino. Debido a estas restricciones, el colgajo desplazado lateralmente apenas se utiliza.
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial permite recubrir 2-6 mm de la raíz. Sin embargo, si se compara con el autoinjerto libre de encía, con esta técnica se logra una menor
Cirugía mucogingival 117
extensión gingival, porque sólo se expone una porción del injerto de tejido conjuntivo sub-epitelial (fígs. 22-3 y 22-5). Aunque esta técnica no se ha estudiado con mucho detenimiento, como sucede, en cambio, con el au-toinjerto libre de encía, goza de una popularidad creciente.
Los resultados que se obtienen con el injerto de tejido conjuntivo subepitelial son extraordinariamente satisfactorios por la excelente adaptación del color. Es muy probable que este método se consolide en el futuro.
El resultado del recubrimiento radicular depende, en gran medida, de eüminar los fac
tores etiológicos responsables de la retracción gingival. Entre ellos se encuentran la técnica incorrecta de cepillado dental, las malposicio-nes dentales, las inflamaciones y los frenillos de inserción alta. Además, en el resultado también influye la morfología de la encía y del hueso alveolar. A ello se añade que los resultados de la cirugía mucogingival se relacionan íntimamente con la técnica utilizada. Se desaconseja la odontoplastia que algunos recomiendan para aplanar las raíces que hay que cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la raíz expuesta presenta una gran hipersensibili-dad.
23. Cirugía periodontal preprotésica
ALARGAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CORONA
Anchura biológica
La altura coronoapical de la inserción de tejido conjuntivo es bastante constante y mide, por término medio, 1,07 mm, con independencia de la posición del nivel de inserción y del hueso alveolar. La profundidad del surco gingival (por término medio, 0,69 mm) y la longitud del epitelio de inserción (por término medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor variación. En un periodonto sano, la distancia entre el margen coronal del epitelio de unión y la cresta del hueso alveolar se conoce como anchura biológica y mide 3 mm. Si la anchura biológica se altera por un margen de la restauración situado en la proximidad de la cresta alveolar, se pueden producir pérdidas de inserción y óseas significativas, como consecuencia de la dificultad en controlar adecuadamente la placa bacteriana de la zona.
El margen de la restauración y el de la cresta del hueso alveolar deben quedar, como mínimo, a una distancia de 3 mm.
Aunque hasta ahora no se ha podido demostrar la teoría que propone conservar la anchura biológica, se trata de un concepto admitido de forma unánime en periodoncia.
Indicaciones y contraindicaciones
El alargamiento quirúrgico de la corona está indicado en zonas posteriores con defectos por caries que alcancen la proximidad de
la cresta alveolar, retención insuficiente de la corona, fracturas de la corona o raíz, fracturas radiculares en el tercio marginal o vías falsas en el tercio radicular marginal. En general, esta técnica está contraindicada en zonas anteriores, en donde es preferible la técnica de extrusión forzada de ortopedia maxilar combinada con la fibrotomía.
Técnica quirúrgica
El alargamiento quirúrgico de la corona se realiza con un colgajo mucoperióstico desplazado apicalmcnte o uno no desplazado asociado a osteoplastia y ostectomía. El objetivo es recuperar la anchura biológica. La cresta del hueso alveolar se reduce de manera que la posición del borde de la restauración quede a 3 mm de ella (figs. 23-1 y 23-2).
EXTENSIÓN GINGIVAL
Como se señaló en el capítulo 22, «Cirugía mucogingival», para mantener la salud del periodonto en las restauraciones con margen subgingival, se requiere una encía queratini-zada ancha.
Si no se dispone de encía queratinizada o ésta es escasa, y el margen de la restauración es gingival, está indicada la extensión gingival con un autoinjerto Ubre de encía (fig. 23-3). Por otro lado, en las regiones que tengan una encía queratinizada ausente o estrecha, que estén expuestas a sobrecarga mecánica por sillas o que estén elementos de retención de las prótesis removibles, también está indicada practicar la extensión gingival.
118
Cirugía periodontal preprotésica 119
Fig. 23-1. Alargamiento quirúrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteotomía.
Fig. 23-2. Alargamiento quirúrgico de la corona del segundo premolar superior (a). Después de crear el colgajo mucoperióstico, se reconoce la reducida anchura biológica dista! al diente {parte izquierda de b). Mediante osteoplastia u osteotomía se crea una distancia aproximadamente de 3 mm entre la posición final del margen de la restauración y la cresta alveolar (parte derecha de b). Luego, se desplaza apicalmente el colgajo (c). El tratamiento protésico puede
continuar a las 4 semanas de la intervención.
Fig. 23-3. Encía queratinizada mínima en el premolar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con una restauración de márgenes subgingivales, se aumenta la encía con un autoinjerto libre de encía (derecha).
120 Parte práctica
Fig. 23-4. Vestíbulo muy corto tras una intervención por una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior). Antes del tratamiento protésico, se profundiza el vestíbulo con un autoinjerto libre de encía (parte inferior).
EXTENSIÓN DEL VESTÍBULO
Cuando el vestíbulo es muy limitado, el tratamiento con las prótesis removibles resulta problemático. En estos casos, está indicada la extensión del vestíbulo con un autoinjerto libre de encía (fig. 23-4). La utilización de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras técnicas de extensión vestibular, por ejemplo, la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo se ensancha la encía queratinizada. Ésta resiste mejor las cargas mecánicas que la mucosa no queratinizada resultante de los otros métodos.
La extensión vestibular como medida aislada para el tratamiento de las periodontitis marginales es una técnica obsoleta.
POSICIÓN DEL MARGEN DE RESTAURACIÓN
Cuando el margen de restauración queda subgingival, la encía suele mostrar signos inflamatorios acusados, en comparación con los márgenes supragingivales de la restauraciones. Por eso, cuando el margen de restauración es subgingival, la progresión de las pérdidas de inserción es más intensa que cuando el margen queda supragingival.
Por consiguiente, en las regiones posteriores, si la retención es suficiente, los márgenes de las restauraciones deben ser supragingivales. En las regiones anteriores o cuando la retención es insuficiente, muchas veces es imposible evitar que el margen quede yuxta o subgingival.
CIERRE MARGINAL DE LAS RESTAURACIONES SUBGINGIVALES
Las restauraciones de márgenes supra o subgingivales sólo deben incorporarse si el sellado marginal es óptimo. En general, los márgenes supragingivales no influyen en la salud periodontal; sin embargo, la colocación de una restauración de márgenes subgingivales sobresalientes favorece la aparición de una flora subgingival patógena en el plazo de breves semanas e inflamación gingival. Si este tipo de restauración se deja durante mucho tiempo, se producen pérdidas de inserción y óseas significativas. Por consiguiente, la colocación de una restauración con márgenes subgingivales puede causar daños yatrogénicos irreversibles en el periodonto.
24. Aspectos periodontales de la ortodoncia
TRATAMIENTO ORTODONCICO EN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES
El tratamiento ortodóncico puede provocar pérdidas de inserción y óseas si el diente presenta placa dentobacteriana. Por eso, es fundamental que durante el tratamiento ortodóncico se logre un control óptimo de la placa. Si existe una periodontitis marginal, se debe tratar antes de iniciar las medidas de ortodoncia. Únicamente cuando el periodonto se encuentra sin inflamación, se puede iniciar el tratamiento ortodóncico. En el tratamiento activo de la periodontitis y en el tratamiento ortodóncico es necesaria la revisión periódica de la higiene oral. Como los aparatos de ortodoncia suelen dificultarla, el paciente debe acudir a revisiones en intervalos cortos.
Sólo en estas circunstancias se puede llevar a cabo tratamiento ortodóncico en pacientes con periodontitis marginales. El nivel óseo y de inserción en pacientes con periodontitis marginales debe ser tomado en consideración en la planificación del tratamiento ortodóncico.
MEDIDA ORTODONCICA PARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
El tratamiento ortodóncico puede facilitar el control de la placa supra y subgingival, y favorecer el tratamiento de la periodontitis, al corregir las malposiciones dentales. Además, los defectos óseos también se pueden compensar parcialmente mediante el enderezamiento o la extrusión de dientes aislados.
PREVENCIÓN DE LA RETRACCIÓN GINGIVAL
Como ya se indicó en el capítulo 22, «Cirugía mucogingival», durante los movimientos ortodóncicos labiales de los dientes anteriores y vestibulares de los posteriores pueden producirse retracciones gingivales, si existen dehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1). La retracción gingival depende, claramente, del grosor de la encía queratinizada sobre los dientes sometidos a tratamiento ortodóncico. Existe un riesgo mayor de retracción en los
¿ Fig. 24-1. Aparición de una retracción gingival durante el tratamiento ortodóncico. Un año después de iniciar 8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raíz del incisivo inferior central izquierdo a tra-< vés de una mucosa muy fina. Al segundo año de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la
retracción que continúa en eí siguiente año (cuarta imagen de la izquierda). (Colección del Prof. Dr. E. Witt.)
121
122 Parte práctica
Fig. 24-2. La raíz de los incisivos inferiores derechos se manifiesta a través de una mucosa muy fina. Si se aplica un movimiento labial ortodóncico a estos dientes, existe el peligro de que se desarrolle una re
cesión gingival.
dientes con rebordes alveolares notorios a la palpación (paredes óseas vestibulares y linguales finas o con dehiscencias), los dientes que muestran raíces amarillentas a través de la mucosa (encía queratinizada fina y/o ausente) y los movimientos ortodóncicos vestibulares y linguales (fig. 24-2).
La extensión gingival está indicada para prevenir las retracciones gingivales en ios dientes con riesgo de dehiscencia durante los movimientos ortodóncicos vestibulares o linguales o con encía queratinizada fina o ausente. Prevenir la retracción gingival, cuan
do se planifica el tratamiento ortodóncico, suele dar mejores resultados y más previsibles que el tratamiento de la retracción gingival establecida mediante recubrimiento radicular.
FRENICECTOMÍA
El cierre ortodóncico de un diastema medial puede ser difícil cuando existe un frenillo grueso insertado muy coronalmente. Si se observa la isquemia de la papila incisiva al trac-cionar del frenillo, puede admitirse que las fibras del frenillo están insertadas en el espacio interdental. En estas casos, el peligro de recidiva aumenta tras el cierre ortodóncico del diastema medial.
Cuando se piense cerrar mediante orto-doncia un diastema medial con un frenillo como el mencionado, está indicada la freni-cectomía. Esta suele estar contraindicada antes de la erupción de todos los dientes anteriores y/o como medida exclusiva.
La frenicectomía consiste en practicar un corte en V del frenillo, desprenderlo del hueso y extirparlo. Luego, se suturan los márgenes de la herida a nivel de la mucosa (figura 24-3).
Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillo potente de inserción muy coronal (parte izquierda de a). Al traccionar del frenillo, se produce la isquemia de la papila incisiva (parte derecha de a). El frenillo es recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado (parte derecha de £>). Después de la cicatrización y cierre ortodóncico del defecto, se mantiene la estética
gingival (c).
25. Técnicas de sutura
TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍA CON COLGAJO
Para la coloración precisa del colgajo se requieren diversas técnicas de sutura en las distintas operaciones con colgajo. La sutura fija el colgajo a los dientes y a la apófisis alveolar.
La adaptación íntima del colgajo a la apófisis alveolar es de importancia capital para la cicatrización de la herida. Si aparece un coágulo de sangre por debajo del colgajo, se retrasa la cicatrización y aumenta el riesgo de inflamación.
En general, en la cirugía de colgajo el orden de los procedimientos es el siguiente: se suturan primero las incisiones verticales, luego la incisión distal y/o mesial en cuña, y, por último, las papilas interdentales.
Suturas circulares
Las suturas circulares se aplican en el colgajo de Widman modificado, colgajo en cortina, colgajos de la regeneración tisular guiada y en las incisiones verticales.
La sutura circular interdental aproxima las papilas interdentales opuestas del colgajo vestibular y lingual. El colgajo no se fija directamente al diente. Las suturas circulares interdentales ejercen una tracción coronal suave del colgajo y permiten reponer sus bordes en la misma posición en la que se encontraba el margen gingival antes de la cirugía. Los colgajos linguales y vestibulares quedan a la misma altura. La sutura circular interdental no permite colocar el colgajo en una posición concreta, adaptada a la morfología del hueso alveolar (fig. 25-1).
Sulura circular interdental
Fig. 25-1. Sutura circular interdental para reponer el colgajo.
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124 Parte práctica
Sutura de anclaje dista!
Sutura circular
Sutura de anclaje mesial
Sutura de colchonero vertical
Fig. 25-2. Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamiento apical del colgajo (a y b).
Sutura deslizante continua e independiente
La sutura deslizante continua se aplica en los colgajos no desplazados, colgajos palatinos y colgajos desplazados apicalmente.
El colgajo vestibular es suturado, comenzando por la cara mesial, mediante lazadas circulares incompletas. Para que la sutura vestibular y lingual quede independiente, se fija el hilo al último diente. Luego, el colgajo lingual es fijado de la misma manera, aunque comenzando desde la cara distal, efectuando lazadas incompletas en cada diente, fijando el hilo al
diente mesial y suturando con el extremo vestibular. Con esta técnica de sutura, los colgajos lingual y vestibular se fijan de forma independiente a los dientes y son desplazados apicalmente, debido al recorte del tronco radicular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lingual y el vestibular, pueden adaptarse a la morfología del diente y del hueso alveolar (fig-25-2).
Sutura de colchonero
Las suturas de colchonero se utilizan como sutura interdental única o combinada con
Técnicas de sutura 125
Fig. 25-3. Sutura de anclaje de un colgajo distal al último molar.
la sutura de arrastre continua e independiente. Se distingue entre las suturas acolchadas horizontales o verticales, según su relación con la arcada dental.
Para la sutura de colchonero horizontal, la aguja se introduce mesial y distal a la papila interdental a través del colgajo. El hilo se dirige, en un trayecto corto, por debajo del colgajo, paralelo a la arcada dental. Las suturas de colchonero horizontales son preferidas a las suturas aisladas en los espacios interdentales anchos y tras la cirugía de injertos óseos. Permiten una buena adaptación del colgajo y se evita que ocurra una infección del injerto óseo interdental, por el efecto del material de sutura (fig. 25-2 a).
Para la sutura de colchonero vertical, hay que introducir la aguja en la proximidad y en la lejanía del diente. El hilo discurre, en un pequeño trayecto, por debajo del colgajo, perpendicular a la arcada dental. Las suturas de
6 colchonero verticales prácticamente sólo se | utilizan en los colgajos palatinos y permiten § una mejor adaptación del colgajo a la apófisis | alveolar que las suturas únicas (fig. 25-2 b).
I Sutura de anclaje o
La sutura de anclaje se utiliza en los colga-I jos distales al último molar, colgajos mesiales I a dientes aislados y colgajos en zonas de pón-£ ticos. < 00
Los dos bordes opuestos de la herida se unen mediante una sutura circular, que luego se fija mediante una lazada única o doble al diente. De esta manera, el colgajo se tracciona sobre el diente, en dirección apical (fig. 25-3).
TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
Sutura perióstica
La sutura perióstica se utiliza fundamentalmente en la cirugía mucogingival para fijar el colgajo de mucosa o el injerto de encía o tejido conjuntivo al periostio. Las suturas pe-riósticas son circulares y penetran bajo el periostio. Casi siempre se practican con material reabsorbible para evitar su retirada, en general dolorosa.
VENDAJE GINGIVAL
Después de la gingivectomía, cirugía de colgajo o cirugía mucogingival suele colocarse un aposito gingival para proteger la herida. El aposito se utiliza fundamentalmente para aumentar la comodidad del paciente. Su aplicación no influye prácticamente en la cicatrización del colgajo. Los apositos gingivales sin cugenol son preferibles a los que lo tienen.
26. Lesiones endo-periodontales
El diagnóstico de la lesión endo-periodon-tal suele ser difícil por la superposición de los síntomas. Sin embargo, es esencial identificar la etiología de la lesión, si se desea obtener un buen resultado con el tratamiento.
Fig. 26-1. Periodontitis retrógrada de! segundo molar inferior desvitalizado. En el área de ia turca se aprecia un absceso periodontal con una profundidad de sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro meses después de abrir el absceso y proceder al tratamiento endodóncico (sin tratamiento de la periodontitis), se observa la regeneración clínica completa del defecto
periodontal (£>).
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PERIODONTITIS RETRÓGRADA
La pulpitis suele acompañarse de una periodontitis apical. En la mayoría de los casos, la inflamación se extiende hasta el periodonto a través del orificio apical. Con menos frecuencia, la pulpitis se disemina por conductos accesorios hasta el periodonto del tercio medio o marginal de la raíz y, desde aquí, alcanza el surco gingival. En este caso se habla de periodontitis retrógrada. Los signos clínicos fundamentales consisten en una gran profundidad de sondaje aislada y un test de vitalidad negativo del diente correspondiente. Debido a la gran frecuencia de los conductos accesorios a este nivel, lo más frecuente es observar una periodontitis retrógrada en el área de la furca. Siempre que se observe una afectación aislada de la furca en una dentición, por lo demás, sin problemas periodontales, debe sospecharse una periodontitis retrógrada.
En general, la práctica del test de vitaüdad es muy útil porque permite establecer el diagnóstico definitivo.
En la periodontitis retrógrada, lo primero que hay que realizar es un tratamiento del conducto radicular y esperar a su cicatrización. La lesión periodontal no se trata en principio, excepto si ocurre un absceso periodontal agudo.
La lesión suele regenerarse casi completamente después del tratamiento endodóncico aislado. Un tratamiento prematuro de la periodontitis (raspado y alisado de la raíz o cirugía periodontal) puede alterar la regeneración periodontal. Sin embargo, si la lesión periodontal se mantiene a los 3 a 6 meses después del tratamiento endodóncico, se debe iniciar su tratamiento (fig. 26-1).
Lesiones endo-periodontales 127
PULPITIS SECUNDARIA LESIÓN ENDO-PERIODONTAL COMBINADA
Por el camino inverso al de la periodontitis retrógrada, en un caso de periodontitis marginal, la pulpa se puede infectar a través del orificio apical o de los conductos accesorios, originándose una pulpitis secundaria.
En la pulpitis secundaria, lo primero que debe tratarse es la periodontitis. El tratamiento endodóncico sólo es necesario si el diente no es vital.
Las lesiones endo-periodontales pueden aparecer simultánea e independientemente en el mismo diente. Si se observa una comunicación entre ambas lesiones, se habla entonces de una lesión endo-periodontal combinada.
En las lesiones endo-periodontales combinadas es necesario iniciar el tratamiento simultáneo de la periodontitis y del problema endodóncico.
27. Fracturas radiculares
El diagnóstico de la fractura radicular es con frecuencia difícil. En la radiografía, las fracturas radiculares sólo se visualizan si el haz central es paralelo a la línea de fractura. Los signos clínicos principales consisten en lesiones periodontales aisladas con aumento de la profundidad de sondaje de la bolsa y signos inflamatorios gingivales más o menos acusados. Además, puede ocurrir dolor por la sobrecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.
Los dientes sometidos a tratamiento endodón-cico o con espigas son más propensos a la fractura radicular (fig. 27-1).
Las lesiones periodontales con fracturas radiculares no suelen responder al tratamiento convencional de la periodontitis. En general, el pronóstico de las fracturas radiculares verticales es desfavorable. El único tratamiento posible suele ser la extracción del diente correspondiente -
Fig. 27-1, Fractura radicular vertical y absceso periodoníal en ei incisivo superior central, tratado con una espiga. Al movilizar la espiga, se observa la línea de fractura (a y b).
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28. Perforaciones radiculares
Las perforaciones radiculares suelen asociarse a un tratamiento endodóncico o a una espiga. El períodonto se lesiona en el lugar de perforación. Dependiendo de su locaiización, el tratamiento puede consistir en la resección
de la punta radicular, amputación radicular, hemisección, alargamiento de la corona (figura 28-1) o cierre de la perforación.
Sin embargo, en algunos casos hay que proceder a la extracción.
Fig. 28-1. Vía falsa en el tercio marginal de ia raíz a). El lugar de perforación se sitúa a nivel supragin-
gival mediante el alargamiento quirúrgico de la corona (£>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).
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29. Tratamiento de las urgencias periodontales
Las formas crónicas de las periodontopa-tías marginales no suelen causar dolor. Este sólo aparece en el absceso periodontal agudo, gingivitis ulceronecrótica aguda, periodontitis ulceronecrótica aguda y periodontitis por VIH.
ABSCESO PERIODONTAL
El absceso periodontal agudo de localiza-ción marginal suele drenar a través de la bolsa periodontal. Por eso, hay que introducir un raspador en la bolsa periodontal y abrir el absceso. Para prevenir las recidivas es muy importante raspar y alisar después cuidadosamente las raíces (fig. 29-1). En los abscesos periodontales extensos, cuando la raíz no se puede limpiar adecuadamente por una aneste-
Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, originado en el incisivo lateral superior, a punto de abrirse espontáneamente (a la izquierda). Después del raspado y alisado de la raíz, el absceso cura com
pletamente (a la derecha).
sia insuficiente o en ambos casos se debe colocar una gasa en la cavidad del absceso. La tira de gasa se cambia inicialmente todos los días y luego cada dos días. Coincidiendo con los cambios del aposito, se lava convenientemente la cavidad del absceso.
En los abscesos más apicales se requiere a veces una incisión para el drenaje. La incisión debe tener dimensiones adecuadas y en general no basta con una incisión puntiforme. Para mantener abiertos los márgenes de la herida incisa, debe introducirse una tira de gasa en la profundidad de la cavidad abscesificada, procurando que la gasa quede suelta en su interior.
Después de la curación del absceso periodontal agudo, se debe tratar de forma convencional la periodontitis del diente afectado. Aunque los abscesos periodontales agudos
Fig. 29-2. Absceso periodontal crónico en un incisivo central superior (a la izquierda). Después del raspado y el sellado de la raíz, el absceso ha curado
completamente (a la derecha).
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Tratamiento de las urgencias periodontaies 131
suelen originarse como consecuencia de periodontitis marginales graves, ello no significa que deba extraerse siempre el cliente después de un absceso periodontal. La capacidad de regeneración en las lesiones agudas suele ser mayor que en los defectos de tipo crónico.
El absceso periodontal crónico se trata mediante raspado y alisado de la raíz y, si fuera necesario, mediante operación con colgajo (fig. 29-2). En general no produce dolor ni requiere tratamiento de urgencia.
GINGIVITIS O PERIODONTITIS ULCERONECRÓTICAS AGUDAS
La gingivitis o periodontitis ulceronecróti-cas agudas (GUNA o PUNA) se tratan mediante raspado y alisado de la raíz. Cuando el dolor es muy intenso, se recomienda utilizar únicamente instrumentos sónicos o ultrasónicos, ton anestesia local, en la primera sesión. En las sesiones posteriores se aplicarán instrumentos manuales para el raspado y alisado de la raíz. Para favorecer la higiene bucal, que suele limitarse por el dolor, se aconseja el control químico de la placa con una solución de digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso
Fig. 29-3. Después de la curación de una periodon-ttts ulceronecrótica aguda, se observan cráteres inter
dentales de los tejidos blandos.
de linfadenitis marcada con fiebre, se puede añadir penicilina V (1 millón UI, 4 veces al día, hasta que desaparezcan los síntomas sisté-micos) o metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días).
Después de la curación de la gingivitis o periodontitis ulceronecróticas agudas suelen quedar cráteres interdentales, que requieren corrección quirúrgica (fig. 29-3).
30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS PREPUBERAL
En el momento actual no existe ninguna norma unánimemente reconocida para tratar la periodontitis prepuberal. Como la preva-lencia de la enfermedad es muy reducida, no se pueden comparar entre sí las diferentes modalidades terapéuticas y los conceptos de tratamiento sólo se derivan de casos aislados. Así, se desconoce cuál es la influencia del tratamiento de la periodontitis en los dientes temporales sobre la salud periodontal del diente permanente posterior.
El raspado y alisado de la raíz a intervalos regulares, apoyado con el control químico de la placa supragingival, constituyen claramente el tratamiento de elección en la periodontitis prepuberal. También se ha descrito la administración sistémica de antibióticos. Si se puede analizar la microflora subgingival y determinar la resistencia antimicrobiana, se administra entonces un tratamiento antimicrobiano específico dirigido contra las bacterias patógenas para el periodonto. Sin embargo, no deben utilizarse los antibióticos que están contraindicados en los niños (p. ej., tetraci-clina).
Muchas veces es necesario extraer los dientes afectados. En una descripción de dos pacientes con periodontitis incipiente precoz como consecuencia de un síndrome de Papi-llon-Levévre, la extracción de los dientes temporales antes de la erupción de los permanentes, combinada con la administración sistémica de antibióticos, evitó la afectación de los dientes permanentes.
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS JUVENIL
La eliminación de la bacteria probablemente responsable de la periodontitis juvenil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, es esencial para que el tratamiento resulte satisfactorio. Si la bolsa periodontal continúa infectada por A. actinomyeetemeomitans, la pérdida de inserción progresa. Para eliminar A. actinomyeetemeomitans de la bolsa periodontal y evitar, en la medida de lo posible, la recolonización, hay que eliminar la placa subgingival y el A. actinomyeetemeomitans del tejido gingival. Las bacterias del tejido gingival son a veces responsables de la reinfección de la bolsa periodontal.
El A. actinomyeetemeomitans se puede eliminar mediante cirugía con colgajo, pero la eliminación no es posible si sólo se procede al raspado y alisado de la raíz. Para evitar la recolonización por A. actinomyeetemeomitans o, al menos, retrasar su presencia, se recomienda a menudo el tratamiento sistémico adicional con tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 3 semanas). También se puede administrar doxiciclina (100 mg, dos veces al día durante el primer día, seguidos de 100 mg, una vez al día durante 14 días) o una combinación de metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días) y amoxicilina (375 mg, tres veces al día, durante 7 días).
La tetraciclina es el antibiótico más investigado en el tratamiento de la periodontitis. Se trata del antibiótico de primera elección, cuando no se dispone de análisis microbiano ni se pueden determinar las resistencias. La
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Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces 133
tetraciclina (250 mg, 4 veces al día) posee mecanismos independientes de acción que ejercen efectos bacteriostáticos frente a casi todas las bacterias subgingivales en las concentraciones que se alcanzan en el líquido gingival e inhibe, además, la colagenasa segregada por los neutrófilos, que resulta decisiva para la destrucción del tejido conjuntivo gingival. La tetraciclina es eliminada en altas concentraciones en el líquido gingival, en comparación con el plasma. La concentración de la doxici-clina (100 mg, dos veces al día durante el primer día, seguidos de 100 mg, una vez al día) en el líquido gingival se encuentra por debajo de la concentración mínima inhibitoria de muchas bacterias patógenas para el periodonto. Sin embargo, estas concentraciones inhiben la colagenasa.
Se han obtenido resultados clínicos satisfactorios a largo plazo con un tratamiento de combinación basado en el raspado y alisado de la raíz, operación con colgajo, administración sistémica de tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 3 semanas) y revisiones periódicas.
Los defectos óseos verticales de los pacientes con periodontitis juvenil se pueden rellenar con aloinjertos óseos con excelentes resultados, como en los enfermos con periodontitis del adulto.
Aproximadamente el 25 % de los pacientes con periodontitis juvenil sufren una enfermedad refractaria, a pesar de las revisiones regulares. En estos casos se recomienda administrar de nuevo antibióticos y proceder al
control químico adicional de la placa supra-gingival.
Además de las revisiones clínicas regulares, es necesario controlar la flora de la placa subgingival en los enfermos con periodontitis juvenil, para poder iniciar el tratamiento antimicrobiano en caso de reinfección por A. acti-nomyeetemeomitans antes de que prosiga la pérdida de inserción. La vigilancia microbiana se lleva a cabo con las pruebas microbiológi-cas descritas en el capítulo 9, «Recogida de datos».
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
El tratamiento de la periodontitis rápidamente progresiva se corresponde con el de la periodontitis del adulto. En la mayoría de los casos es necesaria la cirugía con colgajo. Dada la elevada progresión de la enfermedad, es fundamental proceder a una revisión a fondo. Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento regular, se observa una periodontitis refractaria, deben añadirse antibióticos por vía sistémica y el control químico de apoyo de la placa supragingival. Los antibióticos sistémicos recomendados son la tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 7 a 14 días) o una combinación de metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días) y amoxiciíina (375 mg, tres veces al día, durante 7 días). Los resultados del tratamiento antibiótico sistémico se deben revisar con pruebas microbiológicas.
31. Tratamiento de la periodontitis refractaria
No todos los pacientes en los que el tratamiento de la periodontitis no da el resultado apetecido (v. cap. 13, «Objetivos del tratamiento de la gingivitis y periodontitis») sufren una periodontitis refractaria. Las posibles causas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1. Sólo un 10 % de los pacientes en los que se observan pérdidas progresivas de inserción, a pesar del control adecuado de la placa supra-gingival y del tratamiento de mantenimiento, presentan una periodontitis refractaria.
El tratamiento de las periodontitis refractarias se ha basado, hasta la fecha, en muy pocos estudios controlados. No existen protocolos de tratamiento de la periodontitis refractaria. Por eso, sólo pueden esbozarse algunas recomendaciones generales.
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
El análisis de la microflora subgingival está sólo indicado en las periodontitis refractarias, siempre que tenga alguna consecuencia terapéutica. En la mayoría de los casos, además de identificar las bacterias patógenas para el periodonto, se puede determinar la resistencia antibacteriana y conocer el antibiótico más eficaz contra la microflora. Las bacterias muestran, a veces, una resistencia natural a un determinado antibiótico o bien una resistencia
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso del tratamiento de la periodontitis
Control inadecuado de la piaca supragingival Revisiones inadecuadas Gran virulencia de la microflora Disminución de las defensas inmunes
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adquirida por mutación o plásmidos. Sin embargo, las pruebas de resistencia a los antibióticos sólo pueden realizarse de rutina en muy pocos laboratorios especializados en microbiología oral. La identificación aislada de las bacterias patógenas para el periodonto en la microflora subgingival sólo tiene utilidad para controlar el tratamiento antibiótico.
CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA SUBGINGIVAL
Antibióticos sistémicos
Los antibióticos se utilizan por vía sisté-mica únicamente para reforzar el resultado del raspado y alisado de la raíz. Si es posible, el antibiótico se debe elegir tras identificar las bacterias patógenas que intervienen en la infección periodontal y proceder a un análisis de su resistencia. Los antibióticos sistémicos sólo están indicados en la periodontitis refractaria y la periodontitis incipiente precoz como medida complementaria del raspado y alisado de la raíz. Los antibióticos por vía sistémica no aportan, en general, nada en la periodontitis del adulto.
La administración de amoxicilina y ácido clavulánico (250 mg, tres veces al día, durante 2 semanas) puede mejorar la salud gingival y aumentar la inserción clínica en los pacientes con periodontitis refractaria, siempre que se combine con e] raspado y alisado de la raíz.
La administración sistémica de clindami-cina (150 mg, 4 veces al día, durante 7 días), junto con el raspado y alisado de la raíz, puede reducir significativamente la frecuencia de sangrado tras sondaje durante varios meses
Tratamiento de la periodontitis refractaria 135
en los pacientes con periodontitis refractaria. Sin embargo, la concentración de clindami-cina que se alcanza en el líquido gingival suele ser inferior a la concentración mínima inhibitoria de la mayoría de los microorganismos patógenos para el periodonto. Por eso, el tratamiento con clindamicina, como medida de apoyo del tratamiento de la periodontitis, se debe recomendar con reservas, debido a los posibles efectos secundarios graves como la aparición de colitis seudomembranosa.
El metronidazol resulta eficaz contra los microorganismos anaerobios obligados, pero menos contra los microorganismos anaerobios facultativos. La combinación de metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 10 días) y amoxicilina (250 mg, 4 veces al día, durante 10 días) produce una mejoría de la salud gingival en la mayoría de los pacientes con periodontitis refractaria.
Antimicrobianos tópicos
La administración de los antimicrobianos directamente en el foco de infección debería asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia sistémica, a una mayor eficacia y a una dismi
nución de las reacciones adversas de naturaleza sistémica. Sin embargo, los efectos químicos y microbiológicos del raspado y alisado de la raíz apenas mejoran con la aplicación sub-gingival aislada de los antimicrobianos. Ello se debe al escaso tiempo de contacto de los antimicrobianos utilizados en el foco de infección, es decir, en la bolsa periodontal.
Algunas sustancias, de desarrollo reciente, que liberan la sustancia microbiana durante varios días o semanas en el interior de la bolsa periodontal, han mostrado unos resultados muy prometedores. Así, las fibras de acetato de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina se asocian durante 9 días a concentraciones de tetraciclina en el líquido gingival 10 a 100 veces mayores que cuando se administra la tetraciclina por vía sistémica.
La administración selectiva de estos sistemas antimicrobianos puede abrir nuevas perspectivas terapéuticas en las periodontitis refractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de valorar éstas u otras formas similares de administración de los antibióticos de forma definitiva, es necesario investigar con precisión sus indicaciones concretas en el tratamiento de la periodontitis.
32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH
El tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH se corresponde con el de la gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agudas. En la mayoría de los casos, se requiere, además, el control de la placa supragingival con
un medio químico como una solución de di-gluconato de clorhexidina al 0,2 %.
En los casos graves se recomienda añadir metronidazol al tratamiento (250 mg, tres veces al día, durante 5 días).
136
33. Tratamiento de la hiperplasia gingival
El control de la placa desempeña un papel primordial en el tratamiento de la hiperplasia gingival Las normas de higiene bucal, el raspado y alisado de la raíz y la extirpación quirúrgica de las áreas de hiperplasia gingival son las medidas más habituales. La hiperplasia gingival edematosa responde habitualmente al control aislado de la placa supra y subgingival (fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival
fibrosa generalmente se requiere el tratamiento quirúrgico adicional. El tratamiento quirúrgico consiste en gingivectomía u operación a colgajo, aunque es preferible esta última debido a que la herida abierta que se produce es menor que mediante la práctica de la gingivectomía.
Las recidivas ocurren raramente, si se realiza un tratamiento correcto.
Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administración sistémica de ciclosporina y antagonistas del calcio _| en un enfermo sometido a trasplante cardíaco (a). El raspado y alisado de la raíz, junto con la motivación o ins-5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Coja lección de Z. A. Steffens.)
137
34. Tratamiento oclusal y ferulización
MOVILIDAD DENTAL
Los dientes poseen una movilidad fisiológica, por la suspensión del tejido conjuntivo, que apenas se aprecia en condiciones clínicas. Sin embargo, el aumento de la movilidad se puede diagnosticar y constituye un signo de ensanchamiento del espacio periodontal y/o pérdida del hueso alveolar.
Las sobrecargas oclusales determinan, al igual que las fuerzas ortodóncicas, una reabsorción del hueso alveolar en la zona de compresión y un ensanchamiento del espacio periodontal (traumatismo oclusal). Si el perio-donto se encuentra sano y sin infección, este proceso no determina ninguna pérdida de inserción, sino que se trata de una adaptación fisiológica del periodonto a la mayor sobrecarga. El ensanchamiento del espacio periodontal sólo se reconoce en una radiografía tangencial. El signo predominante del aumento del espacio periodontal es la movilidad dental patológica. Si se reduce la carga oclusal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, se produce una aposición ósea en el lugar de la reabsorción previa. El espacio periodontal disminuye, al igual que la movilidad dental. Como este proceso no produce pérdidas de
inserción en un periodonto no infectado, el traumatismo oclusal es reversible.
Las pérdidas del hueso alveolar, que se observan, por ejemplo, en las periodontitis marginales, también se asocian a un aumento de la movilidad dental. Como el tratamiento de la periodontitis se asocia a una neoforma-ción mínima o nula de hueso alveolar, la movilidad dental en estos casos no se logra reducir de forma clínicamente significativa.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones del tratamiento oclusal (equilibrado oclusal) y de la ferulización dependen de la gravedad y de la progresión de la movilidad dental, del ensanchamiento del espacio periodontal y del nivel del hueso alveolar (tabla 34-1). La férula está justificada en los dientes con mayor movilidad, cuando se altera su función o el enfermo reñere molestias. La ferulización de un diente no significa que el diente aumente su resistencia. Únicamente se une el diente móvil a los dientes vecinos, menos móviles. La curación tras el tratamiento de la periodontitis no se ve afectada por la movilidad dental.
Tabla 34-1. Tratamiento de la movilidad dental patológica Movilidad
dental
Aumentada Aumentada Aumentada
Aumento progresivo
Espacio periodontal
Ensanchado Ensanchado Normal
Ensanchamiento progresivo
Nivel del hueso alveolar
Normal Reducido Reducido
Reducido
Tratamiento
Equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis y equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis Posible ferulización Tratamiento de la periodontitis Ferulización
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35. Hipersensibilidad radicular
CAUSAS
La hipersensibilidad radicular es frecuente después del tratamiento de la periodontitis, sobre todo tras la cirugía a colgajo. Por eso, es muy importante advertir al paciente, antes de comenzar el tratamiento de la periodontitis, acerca de la posibilidad de la hipersensibilidad radicular. La cansa principal son ías áreas radiculares expuestas con los lúbulos abiertos de dentina. El raspado y alisado de la raíz se asocian a una oclusión de los túbulos de la dentina con una capa protectora: sin embargo. esta capa desaparece con los ácidos débiles, presentes en la dieta. Los estímulos térmicos, mecánicos y/o químicos determinan un desplazamiento de los líquidos en los túbuios de dentina expuestos, lo que estimula las fibras dolorosas de la pulpa (teoría hidrodinámica).
TRATAMIENTO
La hipersensibilidad radicular que aparece % por primera vez tras el tratamiento de la pe-f riodontitis suele desaparecer al cabo de 1 se-» mana sin necesidad de tratamiento. La hiper-| sensibilidad radicular persistente representa | una perturbación para el paciente y el tera-1 peuta. Se han investigado multitud de trata
mientos para disminuir la hipersensibilidad radicular, aunque ninguno se asocia a un resultado satisfactorio previsible. Al parecer, lo más importante para disminuir la hipersensibilidad radicular es el control adecuado de la placa supragingival. Las pastas dentífricas con cloruro de estroncio al 10 % o nitrato potásico al 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen la sensibilidad radicular térmica que ocurre tras el tratamiento de la periodontitis en algunos enfermos. La abrasividad de la pasta dentífrica no posee ningún efecto desensibilizante. Por otro lado, la aplicación de hidróxido caleteo al 5 % durante 5 min también puede dar resultado. Debido a su pH bajo, el hidróxido calcico no debe entrar en contacto con la encía, Los adhesivos de la dentina, que se aplican para fijar los materiales de obturación, producen una desensibilización adecuada de la dentina hipersensibíe después de la preparación dental. Sin embargo, no se ha investigado suficientemente su aplicación en la hipersensibilidad radicular. Además, tampoco se conoce qué efecto ejercen estas sustancias plásticas, aplicadas a la superficie radicular expuesta, sobre la adhesión de la placa en el pe-riodonto marginal. Hasta ahora, la aplicación local de fluoruro se asocia a un resultado muy desfavorable a largo plazo en las raíces hiper-sensibles,
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36. Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento b revisión es fundamental en las periodontitis. A partir de él se procede a la cirugía periodon-tal, tratamiento restaurador,- endodoncia y/o ortodoncia. El terapeuta y el paciente deben saber que el tratamiento de la periodontitis sólo da un resultado adecuado a largo plazo con unas revisiones regulares y consecutivas.
Si no se procede a las revisiones, el tratamiento inicial y la cirugía periodontaí apenas evitan la progresión de la periodon-titis marginal.
El raspado subgingival elimina la micro-flora subgingival y acelera la curación del pe~ ríodonto. Sin embargo, sus efectos sólo duran 6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevo la microflora subgingival patógena. El perio-donto responde a la reinfección con una nueva inflamación (fig. 36-1). Si la patogenia de la microflora subgingival supera el valor wbliminal individual, se produce una nueva
^/^Inf lamación ^ ^ ^ ^s*^\^ periodontaí j ~^~~~
f RccotunizaÜóü " \ /"Raspado y a l i sada ^ <fr2S semanas) J V, d c k r a i * J
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Fig. 36-1. Círculo vicioso de salud y enfermedad del periodorrto durante el tratamiento de manteni
miento.
pérdida de la inserción (lesión activa). El objetivo de las revisiones es eliminar la micro-flora subgingival, antes de que exceda de dicho valor.
REEVALUACIÓN
Al comenzar el tratamiento de mantenimiento hay que registrar el índice de higiene bucal y de placa. La profundidad de sondaje de las bolsas y las retracciones gingivales, con las que se estiman las pérdidas de inserción, se deben medir una a dos veces al año. Para su documentación, se aplican los documentos citados en el capítulo 9. «Recogida de datos». Las radiografías intrabucales se requieren cada 2-4 años. Aunque las pérdidas de inserción sólo se pueden valorar retrospectivamente, es decir, una vez que han aparecido durante las revisiones regulares, estas sesiones permiten diagnosticar la progresión de la pe-ríodontitis marginal. En la actualidad, se están investigando métodos que permitan diagnosticar o incluso pronosticar las lesiones activas. Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conocidas tiene suficiente valor predictivo o resulta práctica.
REINSTRUCCIÓN Y REMOTIVAC1ÓN
El resultado del tratamiento de la perio-dontitis depende tanto del control eficaz de la placa supragingival como del tratamiento de mantenimiento regular. El control de la placa supragingival permite reducir la recolonización de la microflora subgingival.
1 4 0
Tratamiento de mantenimiento 141
RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ
El raspado y alisado de la raíz no se diferencian del tratamiento inicial. Los objetivos y variables terapéuticas son los mismos. Todos los dientes requieren un raspado supragingi-val. El raspado subgingival y alisado de la raíz se limitarán a los dientes con pérdidas de inserción y bolsas periodontales, es decir, con periodontitis marginal. Luego, se pulen todas las superficies dentales supragingivales.
El raspado y alisado de la raíz suele ser menos laborioso durante las revisiones que en el tratamiento inicial, porque los depósitos disminuyen en número y son más fáciles de eliminar. Las revisiones se facilitan tras la eliminación quirúrgica de las bolsas, debido al mayor acceso a las raíces dentales expuestas. En general, para la sesión de revisión se requiere sólo 1 hora.
INTERVALOS DE REVISIÓN
Durante el primer año después del tratamiento inicial y de la cirugía pcriodontal, las revisiones se deben efectuar a intervalos bi o trimestrales. Luego, el intervalo se ajustará a las necesidades de cada paciente. Si persisten los signos inflamatorios o las lesiones activas, se acortará el intervalo de revisión o se recurrirá a medidas antimicrobianas de apoyo. El intervalo se puede alargar progresivamente en los enfermos con un periodonto sano. En la mayoría de los casos, se precisan profilaxis dentales profesionales cada 3 a 6 meses para
<s mantener la salud periodontal. 1 5 1 PERIODONTITIS MARGINAL | RECURRENTE
La periodontitis marginal puede progresar I durante el tratamiento de mantenimiento,
pero las pérdidas de inserción suelen afectar sólo un número limitado de dientes. Los signos clínicos de la periodontitis recurrente se caracterizan por inflamación y aumento en la profundidad de sondaje de la bolsa, pérdidas de inserción, pérdidas de hueso alveolar y/o movilidad dental.
Las causas más frecuentes de la periodontitis recurrente comprenden el control inadecuado de la placa supragingival, el control insuficiente de la placa subgingival, es decir, la presencia de cálculo dental subgingival y placa subgingival, y/o intervalos excesivos de revisión.
Si se corrigen estos defectos del tratamiento y no se detiene la progresión de la periodontitis marginal, se trataría de la periodontitis refractaria. El tratamiento de la periodontitis refractaria obliga a la administración de tratamiento antimicrobiano coadyuvante.
INTEGRACIÓN DEL PERSONAL AUXILIAR
El terapeuta tiene la obligación ética de ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis marginal revisiones periódicas. Aunque durante los primeros 5 años después del tratamiento inicial aproximadamente un 60 % de los pacientes abandonan el tratamiento de mantenimiento, el 40 % restante confía enormemente en su odontólogo. Esta confianza sólo se puede mantener si las revisiones se delegan en el personal auxiliar. La higienista dental, la ayudante del odontólogo o la ayudante de profilaxis pueden asumir perfectamente el tratamiento de mantenimiento. Sólo en caso de reevaluación se requiere el examen del odontólogo.
Si la periodontitis recidiva o es refractaria, la misión del personal auxiliar es informar al odontólogo para que éste pueda iniciar el tratamiento correspondiente.
37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
Restitutio ad integrum
La restitutio ad integrum resulta, en principio, posible en la gingivitis. Como esta enfermedad no se asocia a pérdidas de inserción ni reabsorción ósea, las lesiones que cursan con gingivitis son completamente reversibles si se controla adecuadamente la placa supragingi-val.
Profilaxis de la periodontitis
El control periódico de la placa subgingi-val a intervalos menores de 48 horas evita la gingivitis. Como la periodontitis marginal va siempre precedida de una gingivitis, un tratamiento y profilaxis adecuados de la gingivitis previenen la periodontitis marginal.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
Cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis
Los procesos de cicatrización que ocurren en las distintas formas de tratamiento de la periodontitis son diferentes y se describen a continuación.
Cuando el epitelio de la bolsa tratada se adhiere a la superficie radicular, se habla de un epitelio de unión largo. En algunos casos, este epitelio de unión largo se acompaña de la
neoformación del hueso alveolar. En ambas situaciones, la posición del nivel de inserción prácticamente no se modifica. Cuando se procede a la eliminación quirúrgica de la bolsa pe-riodontal, se crea un surco gingival «fisiológico» reducido. El nivel óseo y de inserción prácticamente no se alteran. La nueva inserción (new aitachment) constituye una forma de cicatrización más favorable. En este caso aparece nuevo cemento radicular y fibras de tejido conjuntivo con orientación funcional que se insertan en este nuevo cemento radicular. Si, además de nueva inserción, se produce hueso alveolar nuevo, se habla de la regeneración del periodonto. Habitualmente, sólo se logra una regeneración parcial y no una restitutio qd integrum. La forma de cicatrización no deseada tras el tratamiento de la periodontitis se caracteriza por reabsorción radicular y anquilosis, aunque raramente adquiere relevancia clínica (fig. 37-1).
Mantenimiento del nivel de inserción y óseo
Control de la placa supragingival
La eficiencia en el control de la placa supragingival es fundamental para el resultado del tratamiento de la periodontitis. Así, en los pacientes con un control insuficiente de la placa supragingival durante el tratamiento de mantenimiento, se observan pérdidas de inserción significativamente mayores que en los pacientes con un control adecuado. Sin embargo, el control aislado de la placa supragingival sin un raspado subgingival y alisado de la
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Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis 143
Neoformación de hueso y epitelio largo de unión
Anquilosis
Fig. 37-1. Formas de cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis.
raíz no es suficiente como tratamiento de la periodontitis marginal.
Raspado y alisado de la raíz
Después del raspado y alisado de la raíz suele crearse un epitelio de unión largo sin nueva inserción ni neoformación de hueso alveolar.
En los dientes con una profundidad inicial de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y alisado de la raíz mejoran la salud gingival, aumentan los niveles de inserción cb'nica y reducen la profundidad de sondaje de la bolsa. Este aumento de la inserción clínica refleja la menor penetración de la sonda periodontal en la bolsa periodontal sana, pero no significa
que se haya producido una nueva inserción. De hecho, ante profundidades iniciales de sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los dientes anteriores y premolares, se pueden alcanzar aumentos de la inserción clínica con el tratamiento de mantenimiento durante varios años.
El raspado subgingival y alisado de la raíz repetidos producen pérdidas de inserción en los dientes con profundidades iniciales de sondaje de la bolsa inferiores a 4 mm.
Curiosamente, los resultados clínicos del raspado con instrumentos ultrasónicos no se diferencian significativamente de los obtenidos con los manuales. El raspado con instrumentos ultrasónicos produce incluso mejores resultados clínicos que el raspado con instru-
144 Parte práctica
mentos manuales en las lesiones de la furca de grado II y III.
Ello no significa que la infección de la bolsa periodontal en la periodontitis marginal responda siempre al raspado y alisado de la raíz, sin más. Cuando la profundidad del son-daje de la bolsa es elevada, la limpieza subgin-givai de las áreas radiculares patológicamente expuestas resulta incompleta. Si la inflamación gingival persiste (p. ej., sangrado tras sondaje) después del raspado y alisado de la raíz, suele indicarse la cirugía con colgajo.
Cirugía periodontal
Las operaciones con colgajo permiten una limpieza más minuciosa, aunque incompleta, de las raíces dentales patológicamente expuestas que el raspado subgingival y alisado de la raíz, cuando la profundidad de sondaje de la bolsa es superior a 3 mm. Así sucede especialmente con los dientes multirradiculares, cuya limpieza completa mediante el raspado subgingival y alisado de la raíz se dificulta por su compleja morfología.
Después de la cirugía con el colgajo modificado de Widman se procede al relleno parcial de los defectos óseos verticales. Sin embargo, entre el hueso alveolar neoformado y la raíz se observa un epitelio largo de unión, es decir, no ocurre una nueva inserción ni tampoco regeneración.
Al igual que tras el raspado subgingival y alisado de la raíz, la operación con el colgajo modificado de Widman puede mejorar la salud gingival, aumentar la inserción clínica y reducir la profundidad de sondaje de la bolsa en los dientes con una profundidad inicial de sondaje elevada. Si la profundidad de sondaje inicial es reducida, estas medidas producen pérdidas de la inserción.
Los colgajos desplazados apicalmente determinan un surco gingival «fisiológico» o un nivel reducido. No se observa epitelio largo de unión, nueva inserción, neoformación de hueso alveolar ni tampoco regeneración.
El colgajo desplazado apicalmente mejora la salud gingival, aumenta la inserción clínica y reduce la profundidad de sondaje de la bolsa. Si se combina con la cirugía ósea, produce, en cambio, pérdidas de inserción.
En una serie de investigaciones no se han hallado diferencias esenciales en cuanto a la eficacia clínica del raspado y alisado de la raíz, la operación con el colgajo modificado de Widman y el colgajo desplazado apicalmente. Para poder interpretar correctamente estos datos, conviene recordar que sólo se indican los valores medios de cada paciente y, por tanto, se mezclan las diferentes reacciones de las lesiones periodontales (p. ej., defecto óseo horizontal o vertical) a los distintos tratamientos. No existe ningún indicio de que ninguno de estos métodos reduzca en todos los casos la profundidad de sondaje de la bolsa y mantenga el nivel de inserción clínica. Por eso, lo más coherente es utilizar las distintas técnicas del tratamiento de la periodontitis según sus indicaciones. Así, en algunas lesiones periodontales, como, por ejemplo, la lesión de la furca, suelen emplearse operaciones a colgajo para lograr el resultado terapéutico. En cambio, otras lesiones periodontales se tratan mediante el raspado y alisado de la raíz combinados con la cirugía a colgajo. En general, en zonas anteriores, se prefiere el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis por motivos estéticos. La calidad del desbridamiento subgingival es, en principio, más importante que la técnica utilizada.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento a intervalos de 3 a 6 meses es fundamental para alcanzar un buen resultado. El nivel de inserción se puede mantener constante durante más de 10 años con revisiones periódicas. Sin embargo, las periodontitis marginales progresan después del tratamiento inicial satisfactorio, si no se procede al tratamiento de mantenimiento.
Mantenimiento de la función dental
La movilidad dental suele aumentar mínimamente después de la cirugía a colgajo y retorna a los valores iniciales en unas semanas. Durante el tratamiento de mantenimiento puede reducirse levemente la movilidad dental.
Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis 145
Prevención de la pérdida dental
Los estudios a largo plazo revelan que el tratamiento de la periodontitis previene casi por completo las pérdidas dentales durante varios decenios. Así, en un estudio, el 89 % de los enfermos con periodontitis marginal no sufrieron ninguna pérdida dental después de un período de observación medio de 12,9 años, mientras que el 83 % de los enfermos seguidos durante una media de 22 años perdieron entre ninguno y 3 dientes. Los caninos y premolares son los que mejor se conservaron.
Los dientes con lesión de la furca también responden al tratamiento. El 88 % de los dientes con lesión inicial de la furca mantuvieron su función, sin ningún síntoma, durante un período de 5 a 24 años en un estudio. Sin embargo, se observaron pérdidas óseas continuadas en un 25 % de estos dientes, después del tratamiento inicial.
Regeneración del periodonto
La regeneración parcial del periodonto puede ocurrir con algunos procedimientos de cirugía de reconstrucción periodontal. En general, no se logra la regeneración completa del periodonto (restitutio ad integrum).
Aunque ninguno de los métodos de regeneración utilizados en el momento actual es
totalmente previsible, la regeneración parcial ocurre con más frecuencia e intensidad tras la cirugía de reconstrucción periodontal que con los demás métodos de tratamiento de la periodontitis.
Fracasos del tratamiento de la periodontitis
Los fracasos del tratamiento de la periodontitis se caracterizan por la inflamación gingival persistente, pérdidas ósea y de inserción progresivas y pérdidas dentales.
Los fracasos en pacientes que reciben un tratamiento adecuado de la periodontitis ocurren sólo en raras ocasiones.
Así, en un estudio, después de un período medio de observación de 22 años, el 13 % de los pacientes con periodontitis marginales perdieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23 dientes.
En conjunto, el 17 % de los pacientes perdieron el 60 % de todos los dientes evaluados durante el período de observación. En general, los resultados obtenidos en las superficies vestibular y lingual de los molares son peores que en la mesial y distal, o que en los premolares, caninos e incisivos.
Lista de instrumentos
RECOGIDA DE DATOS
Examen periodontal preliminar
Sonda periodontal de la OMS Espéculo bucal plano, sin reflejos
Recogida de datos periodontales
Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de f urca de Nabers
TRATAMIENTO INICIAL Y REVISIÓN
Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de furca de Nabers Sonda 3 A Instrumento sónico o ultrasónico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Raspador de Towner-Jacquette Piedra de afilado de Arkansas Aceite de afilar Copa de goma con cepillo negro Pasta de pulido Gasas
CIRUGÍA PERIODONTAL
Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte
Sonda de furca de Nabers Sonda 3A Instrumento sónico o ultrasónico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Cureta de Kramer 1 Cureta de Kramer 2 Cureta de Kramer 3 Raspador de Towner-Jacquette Raspador de Crane-Kaplan Piedra de afilado de Arkansas Mando de bisturí Hoja de bisturí 15 Hoja de bisturí 15 C Hoja de bisturí 12 D Bisturí de gingivectomía 1/2 de Orban Raspador de Prichard Raspador 24 G Raspador de Goldman-Fox Cincel óseo de TG de Kirkland Cincel óseo Rhodes Back-Action Fresa metálica 018 y 027 Fresa ósea cónica 016 Aspirador de Coupland Pinzas mosquito curvas de Halsted Portaagujas de Crile-Wood Pinzas quirúrgicas Tijeras curvas de Joseph Seda 3-0 trenzada con aguja XI Seda 4-0 trenzada con aguja Jl Vicrilo 5-0 con aguja TF Jeringa desechable con cánula roma Solución salina fisiológica estéril Gasas Coe Pak
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147
índice alfabético de materias
Los números de página en negrita se refieren a aquellas páginas que contienen información y aclaraciones mas detallada; sobre el concepto; los números de página en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganismos aparecen en cursiva.
Absceso gingival, 14. — periodontal, 13. — tratamiento, 130. Actinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20,
132,133. Actinomyces, 19. Afilado, aparato, 70. — instrumento manual. 70-72. — piedra. 70. Agranulocitosis secundaria. 11. Alisado radicular, 56. Aloinjertoóseo, 100-101. — esponjosa, médula ósea. 100. — liofilizado. 100.
desmineraüzado, 100. Aminopeptidasa, 21. Amoxicilina, 134. Amputación radicular, 106-107. Análisis microbiológico. 134. Anamnesis, 29,31. -específica, 31. -familiar, 31. — general, 29. Anatomía periodonto. 3. Anquüosis, 142. Antibiograma. V. Resistencia antibiótico. Anticuerpo, 23. V. también IgA; IgG; IgM. Apófisis alveolar, 5. Arquitectura ósea, 5. — negativa. 96. — positiva, 96. Aspartato-aminotransferasa, 20. Autoinjerto libre encía, 110-111,110-111. — tejido conjuntivo, subepitelial. 114. -óseo. 99-100. — coágulo óseo. 100.
Bacteria, 17. -adherencia, 18. -colonización, 19. -invasión, 17.
Bacteria, patógena periodonto, 17. - sucesión. 19. Bacteriemia, 31,55. Baeteroidesforsythus, 17, 20. Barrera tisular. 110. Benzoato sódico, 56. BMP. V. Proteína morfogenética ósea. Bolsa. 8,19. -eliminación, 74.82. 84, 86, 97,141,142. - gingival, 8, 19. - histológica. 20. -periodontal, 8, 19.22.96. - infraósca, 22. - supraósea. 22. - profundidad. 37. V. también Profundidad sondaje bolsa. Brote, hipótesis. 20.
Cálculo dental. 18,43. — detección, 58. — subgingival, 58. — supragingival. 57. Campylobacter rectas, 9. 17.20. Capnocytophaga, 11.20. Cavitron. V. Instrumento ultrasónico. Cemento radicular, 5. Cepillado, técnica, 53. • - -Bass ,53 . — modificada Stillman, 53. Cepillo dental, 53. — interdental, 53. -unipenacho.53. Cetilpiridinio, cloruro, 56. Ciclosporina, 12. Cigarrillo, humo, 25. Cinc, citrato, 54. Cirugía mucogingival. 73,110-117. — extensión gingival. 110-112. — objetivo, 110. — recubrimiento radicular. 112-117. -ósea. 96-98. — contraindicación, 96. — definitiva, 98. — furca,98.
149
150 índice alfabético de materias
Cirugía ósea, indicación, 96. - - limitada, 98. - objetivo, 96. - ostectomía, 97, 98. - tronco radicular, 98. - periodontal, 30,73-74. - cirugía mucogingival. 73,110-117. - contraindicación, 73. - indicación, 73. - lista instrumentos, 146. - objetivo, 73. - - preprotésica, 118-120.
extensión gingival, 118. vestíbulo. 120.
--reconstrucción, 73,99-104. diseño colgajo, 91 94.
--resección, 73,96-98. - técnica, 73. Clindamicina, 134. Clorhexidina, digluconato, 55. Col interproximal. 3. Coiagenasa, 20,21. Colgajo, cicatrización, 94. - conservación papilar. 89,92. - cortina, 87-89. - desplazado apicalmente, resultado. 144. -diseño, 82-91. - - anterior, 86-90. - cirugía reconstrucción periodontal, 91-94. - póntico. 90. - posterior, 82-86. - distal último molar, 84. - modificado Widman, resultado. 144. - movilización apical, 84. - coronal, 94, 103,113-114. - mucoperióstico. 80,83. - mucoperióstico-mucosa, 97. -mucosa, 81,83. - no movilizado, 82. - operación. 78-95. - palatino, 82-84. - principio básico, 78. - reconstrucción, 90. - regeneración tísular guiada, 92. - Widman modificado. 89. Colitis ulcerosa, 12. CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro. Cráter óseo. 22. Cumplimiento, 52. Cureta,61. -especial Gracey, 61. 63. 66-67. - universal, 61. Cureíaje abierto, 89. - gingival. 75. - involuntario, 75. - subgingival, 75. Cutícula dental, 19.
Dato específico, 32. — extrabucaf, 32. — intrabucal, 32.
estudio periodontal. 32. recogida dato periodontal, 34.
— general, 32. — lista instrumentos, 146. — otros, 43. Defecto óseo periodontal, 21. Dehiscencia, 6, 110. Desgranulación, 80. Destrucción tisular, 20. Diabetes mellitus, 11,25. Diagnóstico, 29,45. Diltiazem, 12. Doxicilina, 132,133. Ducha bucal. V. Irrigador.
E
i)
Dato, 29,32-44. - documentación, 39.
Edad, 46. EGF. V. Factor crecimiento epidérmico. Eikenella corrodens. 9, 17. Eiastasa,20, 21. Electrocirugía. 76. Encía. 3. - insertada, 3. - libre, 3. -queratinizada.47. Endocarditis. 31,55. -profilaxis, 31. -riesgo, 31,55. Endodoncia. V. Lesión endo-periodontal; Pulpitis secunda
ria; Tratamiento endodóncico. Enfermedad, 23. - C'rohn, 12. - sistémica, manifestación gingivoperiodontal, 7. Epidemiología. 15. - gingivitis, 15. - periodontitis, 15. -recesión, 16. Epitelio, 3. - gingival bucal, 3. - plano multiestratificado no queratinizado, 4.
queratinizado, 3. - surco bucal, 3. - unión, 3. - largo, 69, 99,101,102,142,143,144.
neoformación hueso alveolar, 142, 143,144. Epiteliotoxina. 21. Épulis, 13. - células gigantes. V. Épulis gigantocehdar. -gigantocelular, 13. Escisión cuña, distal. V. Colgajo,operación. Espacio periodontal, 42. - ensanchamiento, 42.138. Esterilidad, 74. Estroncio, cloruro, 139. Estudio, registro periodontal, 32. Etiología, 17. -gingivitis. 17. - periodontitis, 17.
índice alfabético de materias 151
Eubacterium. 17. Extensión gingival. 110-112,118. — autoinjerto libre encía. 110-111.
tejido conjuntivo, 111. — colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111. — resultado. 112. -vestíbulo, 120.
F
Factor crecimiento, 103. - epidérmico. 103. - fíbroblástico. 103. - insulina. 103. - plaqueta. 103. - diferenciación. 103. - transformación crecimiento. 103. Fenitoína, 12. Ferulización, 56, 138. - definitiva, 56. - provisional. 56. FGF. V. Factor crecimiento fíbroblástico. Fibra, 4. - Scharpey, 5. - supraalveolar, 4. Fibroma gigantocelular, 13. -gingival, 13. Fluoruro. 54-55. Formulario periodontal. 34. Fosfatasa, 20. - acida. 20. -alcalina, 20. Fosfato p-tricálcico, 101. Fosfolipasa A extracelular, 20. Fractura radicular. 128. Furca, 98. - afectación. 22. 38,43.47. 145. - lesión, tratamiento. 105-109. -plastia. 105. Fusobacterium nucleatum. 9.17.
G
Gelatinasa,2l. Gingivectomía. 76-77. - cicatrización, 77. - gingivoplastia, 76. Gingivitis, 8,19. -epidemiología, 15. -etiología, 17. - tratamiento. 50-51. - objetivos, 51. --resultado. 142. - ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizante aguda. 12. -VIH, 11. - tratamiento. 136. Gingivoplastia, 76. (J-Glucuronidasa, 20. Granulo, déficit específico. 11. Granulocito neutrófilo. 9, 10. 13. 25.
Granulocito neutrófilo. fagocitosis, 10. — quimiotaxis, 11. Granuloma periférico células gigantes. V. Epulis giganto
celular. — piogénico. V. Granuloma telangiectásico. — telangiectásico, 13. GTR. V. Regeneración tisular guiada. GUNA. V. Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingi
vitis ulceronecrótica aguda.
H
Hemisección. 107-108. Hemisepto, 22. Herencia, 9. Hidrox i apatita. 101. Higiene, 74. — bucal. V. Placa supragingival. control. Hiperplasia gingival, 12,38. — tratamiento. 137. Hipersensibilidad radicular. 139. — tratamiento, 139. Histopatología estadios enfermedades periodonto, 7. H2O2. V. Superóxido hidrógeno. Hueso alveolar. 6,42. — pérdida. 8. 22.42,47.138.
horizontal, 22,42. vertical. 22,42.
1
lgA,9, 11. 1GF. V. Factor crecimiento insulina. IgG.9,11,20. IgM, II. Incisión, 79. - gingivectomía extema, 76. - interna, 79. - horizontal, 79. - interdental, 79. - marginal, 79. - paramarginal, 79. - surco, 79. - vertical, 79. índice. 34. -gingival (IG), 34. - inflamación, 34. - placa, 34. - interproximal (IPI). 34. Infección, 23. Inflamación, 23. Información, 52. Inhibidor fibroblasto, 21. Injerto aloplástico. 101. -óseo, 99-101. - regeneración tisular guiada, 103. Inserción. 4. - clínica aumento, 69, 143. - nivel, 57, 38. - pérdida, 57. 38. - creeping attachment. 112.
152 índice alfabético de materias
Inserción epitelial, 3. -nivel,37. 38, 142. — mantenimiento, 142. -pérdida. 38. 142,46. — histológica, 20. — tejido conjuntivo, 2.3. Instrucción, 53. -reinstrucción, 140. Instrumento manual. 60. V. también Cureta; raspador. — sónico, 60. — ultrasónico. 60. Interleucina 1-p, 21. Irrigador. 54.
L
Lámina cribiforme, 6,42. V. también Hueso alveolar. — dura, 42. Lesión endo-periodontal. 126-127. — combinada, 127. — periodontitis retrógrada, 126. — pulpitis secundaria. 127. -periodontal, 19.126. — activa, 20. — avanzada, 19. — establecida. 19. — inactiva. 20. --inicial, 19. — precoz, 19. Leucemia mieloide, 11. Leucocito. 23. V. también Granulocito; Monocito. Ligamento periodontal, 5. Línea mucogingival. 3. Linfadenitis, 12. Lipopolisacárido, 21,25. Lisozima, 23. Lista instrumentos, 146.
M
Macrófago, 23. V. también Monocito. Marcapasos, 60. McCall, festón. 38. Membrana, 102. Metronidazol. 135. Microbiología, 17. -análisis, 134. Monocito, 9. 10. Motivación, 52. -remotivación. 140. Movilidad, 39,47.138. Mucosa alveolar, 3.
N
Neutropenia, 11. - benigna crónica. 11. - cíclica, 11. Ne\vattachment.99. 103, 142. Nifedipino, 12.
Nitrato potásico, 139. Nitrendipino. 12. Nueva inserción. V. New attachment.
O
Oclusión, 18.138. -tratamiento. 138. - traumatismo, 18,138. Ortodoncia. consolidación tratamiento periodontitis, 121. - frenulectomía, 122. - periodontitis marginal. 121. - prevención retracción gingival, 121-122. - tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.
P
Palillo dientes. 54. Papila interdental, 3.86. PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta. Peptostreptococcus micros. 17. Pérdida ósea. V. Hueso alveolar, pérdida. Peridontitis rápidamente progresiva, 11. Periodontisis VIH. U . Periodontitis, 7, 8-11, 12. - adulto, 8. - defecto intraóseo, 22. - óseo,21.
dos paredes. 22. 101. tres paredes. 22. 101. una pared, 22, 101.
- distribución. 45. -epidemiología. 15. -etiología, 17. -gravedad, 45. - incipiente precoz. 9,44. -juvenil. 9. - tratamiento, 132-133. -marginal. 7. - profunda, 7. - superficial. 7.19. -patogenia. 19. - precoz, tratamiento, 132-133. - predisposición, 23-25. - prepuberaf. 9. - tratamiento, 132. - progresión. 20. - rápidamente progresiva, tratamiento, 133. - recurrente, 141. - refractaria. 12,44. - tratamiento, 134-135. -retrógrada, 126. - sistema inmune, 23,25. - tratamiento, 50-51. - cicatrización. 142. - - fases, 29. - fracaso, 145. - objetivos. 51. - resultado. 142-145. - ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizantc aguda. 12.
índice alfabético de materias 153
Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136. Periodonto, 3. -anatomía, 3. Periodontopatía marginal, 7. - clasificación, 7. - hiperplásica,7. - inflamatoria, 7. - involutiva, 7. - - manifestación gingivoperiodontal enfermedad sistémi-
ca,7,46. - traumática, 7. Persistencia, 55. Personal auxiliar, 141. Pirofosfato, 54. Placa, 17. -control, 134-135. - hipótesis, 17. - índice. 34. - lugar retención. 56. - radio influencia, 21. - subgingival. 17, - 134-135. - antibiótico sistémico, 134. --antimicrobiano tópico, 135. - control mecánico. V. Raspado.
químico, 134-135. - supragingival, 55-56. - control, 46, 52-55.
químico, 55-56. Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20. Posición dental, 47. Predisposición periodontitis, 23-25. Premolarización. 108. Prevención, 51, 142. -gingivitis, 51. - pérdida dental, 145. -periodontitis, 51, 142. - primaria, 53. - retracción gingival, 121. - secundaria, 52. Prevoie/la intermedia, 17, 20. Problema mucogingival, 38.110. Profilaxis. V. Prevención. Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46. Progresión periodontitis, 20.46. Pronóstico, 29.46. - específico, 46. - general, 46. Prostaglandina E2, 20, 21. Proteína morfogenética ósea, 100, i 03. Pulido, 69. Pulpitis secundaria, 127. PUNA. V. Periodontitis ukeroneerótica aguda. Punteado. 3. 8. Pus, 14.
¡(
Radiología, hallazgo. 39-41. — extrabucal, 41.
ortopantomografía, 41. — interpretación, 41. — inirabucal. 39.
Radiología, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40. - - - estado radiológico, 39. - - - radiovisiografía, 41. Raíz, amputación, 106-107. - morfología, 47. -resección, 105-109. - - después tratamiento endodóncico, 108. --premolarización. 108. - -pu lpa vital, 108. --resultado, 108. - reseción, hemisección, 107-108. Raspado, 56-69,141. - adaptación. 62. - alisado raíz, 56. - - - cicatrización. 69.
- cureta Gracey, 66-67. ---reevaluación. 69. - - - resultado terapéutico final, 69. - angulación, 62. - fulcro, 62. - - extrabucal. 62. --intrabucal. 62. - instrumento manual. 60. - sónico, 60. - ultrasónico, 60. - maniobra prensión dedo, 62.
lápiz, 61. - - — modificada, 62. - - - palma-pulgar, 62,71. - maniobras sujeción, 61-62. - mantenimiento nivel inserción, 143. - movimiento raspado. 61,64. —--movimientoexploración, 64. - - — trabajo, 64. - objetivo inmediato. 57. - - l a rgo plazo, 57. - posición terapeuta, 59. - postura, 59. - prensión dedo apoyo, 62. - raspador, 67. -subgingival-57. - - eficiencia. 69,87. - supragingival, 57. Raspador, 61. Reabsorción radicular, 142. Reborde alveolar. 5. - gingival, 3. Recesión, 13. - epidemiología, 16. -gingival, 13, 38. - periodontal, 13. Recubrimiento gingival, 96. -radicular, 112-117. - autoinjerto libre encía, 113. - cicatrización, 114. - colgajo desplazado coronalmente, 113-114.
lateralmente, 114-116. - contraindicación. 113. - indicación. 113. - injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114. --resultado, 116-117. Reevaluación, 30, 69. 140. Regeneración. 99, 142,145.
154 índice alfabético de materias
Regeneración üsular guiada, 101-103. diseño colgajos, 92. injerto óseo, 103.
Reinserción. 95. % Reparación, 99. Resección radicular. 105-109. Resistencia antibiótico, determinación. 44. 134. Restauración, margen, 110. 120. — cierre marginal, 120. — posición. 120. — subgingival. 110. Restimiio ad integrum. 142. Retracción gingival, grados, 112. -prevención, 121. Revisión, 29,140-141. -intervalo, 141. -resuliado. 145.
S
Sangrado tras sondaje. 34. 37. Sanguinaria, 56. Seda dental. 53. Selenomas. 17. Septo interdental. 3,6,41. SIDA. V. Síndrome inmunodeficiencia adquirida. Síndrome Chediak-Higashi. 11. -Down.il. - inmunodeficiencia adquirida. 11.25.101. - leucocito perezoso. 11. - Papillon-Lefevre, II. Sistema inmune, 23. Sonda periodomal, 36. Stillman, hendidura. 38. Streptococcus, 19. Sucesión bacteriana, 19. Superóxido hidrógeno, 56. Supuración, 14. Surco gingival, 3. - anatómico, 3. - clínico, 37. Sustancia similar tripsina. 20. Sutura, 123-125. - anclaje, 125,125. -circular, 89, 123. -colchonero, 93.124-125. - deslizante continua e independiente, 84, 124.
Sutura perióstica, 84. 86, 125. - suspensión, 113. -técnica, 123-125.
T
Tabaco- V. Cigarrillo, humo. Tejido conjuntivo, fibras, 4-5. Teoría hidrodinámica. 139. Tetraciclina, 132-133. TGF. V. Factor transformación crecimiento. Tratamiento endodóncico. 108, 126. -inicial. 52-72. — información, 52. — instrucción. 53. — lista instrumentos. 146. — motivación, 52. — mantenimiento. V. Revisión. — plan. 29,49. Traumatismo oclusal, 18. 138. Treponema denticola. 9. — vincentti, 9. Trie losan. 54. Trisección. 107. Tronco radicular. 98. Tunelización. 105.
U
Unión amelocementaria, 42. — discrepancia, 41. Urgencia periodomal. 130-131. — absceso periodomal, 130. — GUNA, PUNA, 131.
V
Valoración, 47-48. - endodóncica, 47.48. - periodomal. 47.48. - protésica, 47,48. Vendaje gingival, 125. Verapamilo. 12. VIH. V. Virus inmunodeficiencia humana. Virus inmunodeficiencia humana, 101.