Clinical Science Session (Css) Dd Demam Dengan Ruam (Dr Wiwiek) Fix

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS) DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN RUAM

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)DIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN RUAM

Indra Destia12100113043Preseptor : dr Wiwiek Setyowulan,Sp.A., M.Kes

SMF Ilmu AnakRS Muhammadiyah BandungFakultas Kedoktean UNISBA 2013

DEMAM

Merupakan peningkatan suhu tubuh diatas suhu normalEtiologi : disebabkan oleh pirogen (agen atau substansi penyebab demam)a. Pyrogen endogen (pyrogen cytokines)Endogen yang dihasilkan dari dalam tubuh manusia akibat dari reaksi imunologis. Pyrogen endogen : IL-1, IL-6, TNF, dan interferon .b. Pyrogen exogenAgen penyebab demam yang berasal dari luar tubuh : toksin dari mikroba, injury, immune reaction.Klasifikasi demam :Berdasarkan suhunya- Low : 38 - 39 celcius- Moderate: 39 - 40 celcius- High : 40 - 41 celcius- Hyperexia >41,1 celciusNilai suhu demam bila dapat diperiksa di beberapa tempat, yaitu:Anus: 380CMulut: 37.50CAksila: 37.20C

Pola demam 1. Continous (sustained) 2. Intermitten (hectic, quotidian, picket fence)3. Remittent fever

4. Saddleback (biphasic) fever5. Intermittent hepatic (charcots) fever6. Pel-Ebstein fever7. Reversal of diurnal pattern of fever (thypus inversus)8. Jarisch herxheimer reaction

Keuntungan demamMembunuh mikrorganisme Membakar glukosa dengan lipolisis dan proteolisis sehingga menghilangkan sumber makanan bakteri.Meningkatkan katabolisme lisosom dan autodestruksi dari sel sehingga mencegah replikasi virus dalam sel yang terinfeksi.

Mekanisme demam

ANATOMI DAN HISTOLOGI KULIT

RUAM PADA KULITDefinisi RuamMerupakan erupsi sementara pada kulit Adanya inflamasi,perubahan warna dan tekstur pada kulit

Etiologi Infeksi mikroorganisme (bakteri, virus, parasit)Alergi (obat, bahan kimia, logam, makanan)Iritasi kulit

Gambaran Ruam Macula-makulo popularPapulo-vesikularPtechia atau purpura

Mekanisme ruamPenyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit. Penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah.c. Eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar imunologis

Efloresensi kulit Primer

B. Sekunder C. Khusus Macule6. Vesicle 2. Papule7. Bullae3. Plaque8.Pustule 4. Nodule 9. Cyst 5. Wheal 10. abscess1.Erosi6. Scar 2. Ekskoriasi7. Crust 3. Scale 8.Sklerosis 4. Fissure9. Atrophy 5. Ulcer 10. Lichenification 1. Comedone 3. Milia 2. Teleangiectasis 4. canaliculiDIAGNOSIS BANDING DEMAM DENGAN RUAMGambaran Ruam Macula-makulo popular : Morbilli, Rubella, Roseola infantum, Scarlatina Papulo-vesikular : varicella, herpes zoster, variola Ptechia atau purpura : DHFKarakteristik : discrete or confluencePola/Distribusi : lokalisasi?difuse?Munculnya jika dihubungkan dengan demam?

A. Campak (Measles/Rubeola/Morbili)

Etiologi : Morbilli virus/virus campak (fam. Paramixoviridae)Masa penularan : 2 hari sebelum gejala prodromal sampai 4 hari timbulnya erupsi.Cara penularan melalui droplet.3 stadium : Prodromal Erupsi ConvalescensPeriode inkubasi : 10 12 hariManifestasi klinis : Stadium prodromal : - Berlangsung 3-5 hari - 3C (Coryza, Cough, Conjungtivitis) - Koplik spots - demam

Stadium erupsi : - Demam tinggi : 40 40,50C, pada saat panas mencapai puncaknya, timbul ruam.- Tipe ruam: maculopapular eritromatosusKepala (belakang telinga, wajah, leher) badan ekstremitasDalam 3 hari ruam sudah tersebar ke seluruh tubuh. - Panas badan masih tetap tinggi selama 2-3 hari sesudah ruam timbul, bila tidak mengalami komplikasi penderita memasuki masa convalescen.

Stadium convalescens: - ruam : hiperpigmentas macule/squama - setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu.

Diagnosis : - Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai stadium penyakitTanda utama : 3C, kopliks spot, ruam macula eritematosus dengan penyebaran khas yang timbul pada saat panas sedang mencapai puncaknya dan panas tetap ada selama 2-3 hari sesudah timbul ruam.- Isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring- pemeriksaan serologis: titer antibodi 2 minggu setelah timbulnya penyakit.

Komplikasi :Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis, ulkus kornea.

Terapi :Suportif : pemberian cukup cairanKalori dan jenis makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran serta komplikasiSuplemen nutrisiAntibiotik diberikan bila terdapat infeksi sekunderJika demam, berikan parasetamol.Anticonvulsan diberikan jika terjadi kejangPemberian vitamin A 100.000 IU bila disertai malnutrisi, dilanjutkan 1500 IU/hari.

Perawatan mata. Untuk konjungtivitis ringan dengan cairan mata yang jernih tidak diperlukan pengobatan. Jika mata bernanah, Oleskan salep mata kloramfenikol/tetrasiklin, 3 kali sehari selama 7 hari. indikasi rawat inap jika hiperpireksia (suhu . 39o C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, atau terdapat komplikasi lain seperti pneumonia.

Pencegahan : Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 - 18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.

B. Rubella/German Measles

Etiologi : virus rubella (family Togaviridae, genus Rubivirus)Epidemiologi : banyak terjadi pada anak usia 6-9 tahun, usia prasekolah, usia anak sekolahMasa inkubasi : 14-21 hariMasa penularan : Sejak akhir masa inkubasi sampai 5 hari setelah timbulnya ruam. Cara penularan melalui droplet.Manifestasi klinis :Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris, malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan, koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan limfadenopati. Gejala cepat menurun setelah hari pertama timbulnya ruam. Demam berkisar 38oC 38,7oC. Biasanya timbul dan menghilang bersamaan dengan ruam kulit.

Enantema pada rubela ditemukan pada periode prodromal sampai satu hari setelah timbulnya ruam, berupa bercak pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada palatum mole sampai uvula.Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada nodus limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital.Eksantema berupa makulopapular, eritematosa, diskret. Pertama kali ruam tampak di muka dan menyebar ke bawah dengan cepat (leher,badan, dan ekstremitas). Ruam pada akhir hari pertama mulai merata di badan kemudian pada hari ke dua ruam di muka mulai menghilang, dan pada hari ke tiga ruam tampak lebih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain mulai menghilang.

DiagnosisAnamnesis Terdapat keluhan demam, ruam dan pembesaran kelenjar.

Pemeriksaan fisik -Masa inkubasi sejak terpapar sampai terjadi eksantema 14-21 hari (rata-rata 18 hari). Gejala prodormal nonspesifik dapat terjadi 1-5 hari sebelum onset eksantema, dapat berupa demam, nyeri pada mata, nyeri tenggorokan, atralgia, dan gangguan saluran cerna.-Manifestasi klinis yang khas yaitu terdapat ruam dan adenopati suboksipital. Ruam biasanya dimulai pada muka, meluas dengan pola sefalokaudal . Bentuk ruam biasanya eritematous dan makulopapular, tetapi dapat pula scarlatiniform, morbiliform atau macula. Gejala lain saat periode eksantema yaitu demam yang tidak begitu tinggi dan limfadenopati.

Pemeriksaan penunjang- Titer antibody IgG meningkat sebanyak 4x antara specimen serum fase akut dan konvalesens- Tes serologi IgM rubella (+)- Kultur virus rubella (+) (kultur diambil dari specimen hidung, tenggorok, darah, urin, dan cairan serebrospinal 1-2 minggu sesudah timbul ruam )

Komplikasi : Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa artritis, purpura danensefalitis.

Manajemen : Self limitedTerapi suportifIstirahatAnalgetik

Pencegahan : vaksinasi MMR

C. Roseola Infantum / Exanthema Subitum

Etiologi : human herves virus tipe 6 (HHV)Epidemiologi : infeksi primer HHV 6 terjadi di awal kehidupan, Banyak terjadi pada bayi usia 6-1,6 tahunMasa inkubasi : 7-17 hariManifestasi Klinis : Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak mencapai 40-40,60C, anak tampak iritabel, anoreksia, biasanya terdapat koriza, konjungtivitis dan batuk. Demam menetap 3-5 hari dan menurun secara mendadak ke suhu normal disertai timbulnya ruam.Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke leher, ekstremitas atas, muka, dan ektremitas bawah.

Ruam berwarna merah muda, makulopapular, diskret, jarang kovalesen sehingga mirip dengan lesi rubela. Lamanya timbul erupsi 1-2 hari, kadang dapat hilang dalam beberapa jam. Ruam hilang tidak meninggalkan bekas berupa pigmentasi atau deskuamasi.Ruam terlihat saat suhu kembali normalDapat terjadi kejang

Diagnosis : didasarkan pada usia, riwayat, dan temuan klinisPrognosis : sebagian besar prognosis baik, prognosis buruk contohnya terjadinya hyperpyrexia dengan kejang yang menetapTerapi : terapi simptomatis (biasanya menggunakan ganciclovir dan cidofovir dengan durasi terapi 2-3 minggu)

D. Varisella-Herpes Zoster

Etiologi : varicella-zoster virus (VZN)Masa inkubasi : 14-16 hariMasa penularan : 2 hari sebelum dan 5 hari setelah timbulnya ruamManifestasi klinis dan diagnosis :Anamnesis Riwayat terpajan dari lingkungan rumah, sekolah atau tempat penitipan anakDiawali oleh demam tidak begitu tinggi selama 1-2 hari sebelum timbul ruam, disertai malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri tenggorok, dan batukRuam muncul mulai dari kulit kepala, leher, kemudian menyebar ke seluruh tubuh serta terasa gatal

Pada herpes zoster : nyeri terlokalisasi, hiperestesia, pruritus, demam tidak terlalu tinggi. Ruam dapat ringan, dengan lesi baru muncul hingga beberapa hari, gejala neuritis akut minimal dan resolusi komplit terjadi dalam 1-2 minggu.

Pemeriksaan fisik Ruam Karakteristik : berupa vesikelMula-mula berupa macula eritematosa lalu bergradasi mulai papula-pustula-krustaBeberapa lesi dapat muncul di orofaring dan mataGambaran vesikel khas, superficial, dinding tipis, dan terlihat seperti tetesan airTerdapat semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pada satu areaLesi baru terus muncul sampai 3-5 hariLesi biasanya menjadi krusta pada hari ke 6 dan sembuh sempurna pada hari ke 16.

Erupsi lesi baru yang berkepanjangan atau keterlambatan pembentukan krusta dan penyembuhan terjadi bila terdapat gangguan imunitas selularHerpes zoster bermanifestasi sebagai lesi vesicular berkelompok dalam satu atau jarang dua dermatom yang berdekatan.Demam - Umumnya tidak terlalu tinggi- Pada anak sehat, demam sembuh dalam 4 hariBila demam berkepanjangan, kemungkinan terjadi komplikasi atau imunodefisiensi

Pemeriksaan penunjang- Leucopenia umumnya terjadi pada 3 hari pertama, diikuti dengan lekositosis (akibat infeksi sekunder)- Staining imunihistokemikal melalui kerokan lesi kulit dapat membuktikan varisela

Apus Tzank dari dasar lesi menunjukan sel raksasa multinuclear, tetapi hasilnya tidak cukup sensitive maupun spesifik untuk varisela.Pemeriksaan serologis : indirect fluorescent antibody (IFA), radioimunoassay (RIA)Cara pemeriksaan cepat dan sensitive : ELISA, latex agglutination (LA)Pencitraan : bia penderita demam tinggi dengan gejala gangguan pernafasanPemeriksaan lain : fungsi lumbal (pada anak dengan gangguan neurologis)

Manajemen :Umum - Mandikan penderita untuk mengurangi gatal dan mencegah infeksi sekunder- Hindari menggaruk dan memakai sarung tangan saat tidur- Banyak minum- Orang tua mengetahui tanda bahaya yaitu ruam yang hebat dan nyeri, tidak mau minum, terdapat tanda dehidrasi, kelemahan tungkai, kesadaran menurun, nyeri kepala hebat, kuduk kaku, muntah, sesak, demam > 4 hari atau demam meningkat kembali.

Khusus Jika demam : asetaminofen 10-15 mg/kgBB tiap 4-6 jam (maks 60 mg/kgBB/hr)Asiklovir 80 mg/kgBB/hr terbagi atas 4-5 dosis selama 5 hari (maks. 3200 mg/hr)Pada kasus berat, (ensefalitis, pneumonia, penderita imunokompromasi ) : asiklovir 1500 mg/hr iv terbagi tiap 8 jam selama 7-10 hariMengurangi rasa gatal dengan pemberian difenhidramin 5 mg/kgBB/hr terbagi 3 atau 4 (maks.300 mg/hr)

Komplikasi : Infeksi sekunder oleh bakteri, ensefalitis, sindrom Reye dan pneumonia.

F. Scarlet FeverEtiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup AMasa inkubasi : 1 7 hari, rata-rata 3 hariCara penularan: Melalui droplets dari pasien yang terinfeksi atau karier.Fokus infeksi : Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi kulit.Manifestasi klinis :- Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri kepala, malaise dan menggigil. Dalam 12 24 jam timbul ruam yang khas.- Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat putih keabu-abuan.

Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga memberikan gambaran strawberry tongue (tanda patognomonik).Ruam berupa erupsi berwarna merah yang menjadi pucat bila ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan poplitea. Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar mulut sangat pucat (circumoral pallor).Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan menjadi deskuamasi setelah hari ketiga.Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki. Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6.

Diagnosis : Manifestasi klinisKultur positif dari sekret nasofaringSerologis; peningkatan kadar anti streptolisin O (ASTO).

Komplikasi : Abses tonsil, otitis media, bronkopneumonia. Komplikasi lanjut adalah demam rematik dan glomerulonefritis akut.

Terapi : Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin yang diberikan sedini mungkin.Suportif.

G. Dengue Fever

Etiologi : virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 (golongan Arthropod borne virus group B)Manifestasi klinis dan laboratorium :1. Fase febrile,adanya demam yang mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan pada wajah, dan eritema kulit. Gejalan nonspesifik seperti anoreksia, nausea, dan muntah . Jumlah trombosit dan nilai hematokrit sering masih dalam batas normal. Fase ini biasanya berlangsung selama 2-7 hari.2. Fase kritis, suhu tubuh mulai mengalami penurunan sampai mendekati batas normal. Terjadi pada hari ke 3-7 (paling sering hari ke 4-6) sejak dari mulai sakit. Mulai terjadi permeabilitas kapiler yang meningkat yang ditandai nilai hematokrit meningkat disertai jumlah trombosit turun.

Fase pemulihan, ditandai dengan perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, dan diuresis cukup. Keadaan ini berlangsung secara berangsur dalam waktu 48-72 jam. Hematokrit akan mengalami penurunan sampai stabil dalam rentang normal disertai peningkatan jumlah trombosit secara cepat menuju nilai normal.

Diagnosis- Diagnosis probableDemam akut dengan dua atau lebih dari :Nyeri kepalaNyeri retroorbitalMialgiaAtralgiaRuamManifestasi perdarahan

Leucopenia (leukosit < 5000/mm3)Trombositopenia (trombosit 1.280 dengan tes inhibisi hemaglutinasi, titer igG sebanding dengan enzyme-linked immunosorbent assay atau tes igM antidengue (+)- Diagnosis confirmedKasus probable ditambah setidaknya 1 dari :Isolasi virus dengue dari darah, LCS.Titer serum IgG meningkat >4 kali (dengan tes HI) atau IgM antidengue spesifik meningkatDeteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS melalui imunohistokimia, imunofluorescent, atau enzyme linked immunosorbent assayTerdeteksinya virus bagian genomic melalui PT-PCR

Diagnosis dengue haemorhhhagic feverSemua dari berikut ini :Demam akut dengan durasi 2-7 hariManifestasi perdarahan, dengan tanda : tes tourniquet (+), ptekia, ekimosis, atau purpura, atau perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat penyuntikan, atau tempat lain.Trombosit 20% dari baseline atau terdapat kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia/hipoalbuninemia

Terapi - Rawat jalan/rawat inap (tergantung keparahan)- Cukup asupan cairan- Pemberian antipiretik

E. Cikungunya

Etiologi : cikungunya virusManifestasi klinis :Kasus suspek : onset panas mendadak dengan gejala nyeri sendi yang berat dan kadang menetap dengan mialgia, sakit kepala dengan atau tanpa ruamKemungkinan suatu kasus : kasus klinis dengan gejala diatas dan mempunyai hubungan epidemiologi dengan kejadian luar biasa chikungunya virus yang dikonfirmasi di tempat dan waktu yang sama.Kasus yang terkonfirmasi : gejala klinis diatas dengan satu dari hasil laboratorium di bawah :Deteksi titer antibody anti-chikungunya IgM ELISA>40 IU pada sampel serum tunggal atau :

Peningkatan 4 kali titer antibody IgG chikungunya antara serum akut dan konvalesens MAC-ELISA atauDeteksi asam nukleat chikungunya dalam serum dengan RT-PCR atauIsolasi chikungunya virus

Manifestasi klinis dan diagnosis chikungunya

H. Variolla/Smallpox

Etiologi : virus variola Masa inkubasi: antara 7-14 hari. Cara penularan: penularannya melalui kontak langsung ataupun tidak langsung tetapi infeksi primernya selalu melalui saluran napas. Virusnya terdapat di udara, berasal dari debu pakaian, tempat tidur ataupun dari saluran napas penderita, terhirup oleh orang lain sehingga dapat terjadi penularan.Manifestasi klinis : penyakit cacar adalah suatu penyakit infeksi yang akut dengan gejala-gejala berupa demam, sakit kepala, sakit pinggang dan anggota gerak, kadang-kadang menggigil disertai rasa mual atau muntah yang berlangsung selama 3-4 hari.

Kemudian panasnya menurun dan timbul kelainan-kelainan pada kulit berturut-turut: erythem (titik-titik kemerahan pada kulit), macula (bercak-bercak kemerahan pada kulit), papula (bercak kemerahan pada kulit yang menonjol dari permukaan kulit), vesikula (gelembung berisi cairan jernih), pustule (gelembung berisi nanah), crusta (adanya pengeringan, terjadi karena nanah pada pustule mengering). Erupsi (ruam) pada kulit biasanya simetris dan mengenai seluruh tubuh terutama muka, lengan dan kaki. Bila sembuh akan meninggalkan bekas pada kulit yang tidak hilang seluruh hidup

Manajemen :Tidak ada pengobatan khusus untuk cacar. Pasien dengan cacar dapat dibantu dengan cairan intravena, obat-obatan untuk mengontrol demam atau nyeri, dan antibiotik untuk infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi. Selain itu penderita harus dikarantina. Sistemik diberikan obat antiviral (asiklovir atau valasiklovir) misalnya isoprinosin, dan interferon, dapat pula diberikan globulin gama. Obat yang bersifat simtomatik, yaitu analgetik/antipiretik.

AlhamdulillahTerima Kasih ^_^