Clinical Risk Management 5

Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo BambinoCatania

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[email protected]à Operativa per la QualitàResponsabile: dott. Vincenzo Parrinello

rischio clinico

Human error: models and management


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Il modello di Reason:Tutti ne parlano……chi ha letto “human error”


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Chi ha scritto la recensione ha letto il libro…o si ricorda del film…?


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…si ricorda del film…


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Il problema dell’errore umano può essere affrontato in due modi: • l’approccio individuale• l’approccio di sistema

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Ciascuno ha il suo modello di causa dell’errore e ciascun modello dà luogo a diverse filosofie di gestione.


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l’approccio individuale



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Human error: models and managementl’approccio individuale

uomo

Attiv

itàco

mpl

esse

esito

successo danno

azione pericolosa

azione pericolosa

azione pericolosa


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uomoAt

tività

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ples

se

esito

successo danno

azione pericolosa

azione pericolosa

azione pericolosa

dimenticanza, disattenzione, scarsa motivazione, incuria, negligenza, sconsideratezza


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“È abbastanza ovvio che le contromisure sono dirette principalmente a ridurre variabilitàindesiderata nel comportamento umano…


uomo

Attiv

itàco

mpl

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esito

successo danno

azione pericolosa

azione pericolosa

azione pericolosa


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…Tali metodi includono poster, campagne che si appellano al senso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,...

Aula della Corte suprema libica. Dietro le sbarre le cinque infermiere bulgare accusate, insieme a un medico palestinese, di aver infettato con il virus dell’Aids oltre 400 bambini dell’ospedale di Bengasi. La corte conferma la condanna a morte malgrado sia da tempo provata la loro innocenza (arrivarono in Libia dopo la diffusione del virus) e ci siano stati appelli un po’ da tutto il mondo e in particolare dalla Ue



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…Tali metodi includono poster, campagne che si appellano alsenso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,...



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cose cattive capitano alle persone cattive


Bad Bad

uomo azione

Bad Bad

uomo azione

La dimensione morale dell’errore

ipotesi del mondo giusto


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Tale approccio considera che origini del singolo errore sono azioni sbagliate isolate loro contesto organizzativo.

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Se qualcosa cosa va storto, sembra evidente che un singolo (o di un gruppo di individui) deve essere stato responsabile.

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Le persone sono considerate come agenti liberi in grado di scegliere tra modi di comportamento sicuri e non sicuri.


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Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate.

In primo luogo, sono spesso le persone migliori che commettono gli errori peggiori



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Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate.

In secondo luogo, le disavventure tendono a cadere in schemi ricorrenti.

Lo stesso insieme di circostanze simili possono provocare errori, indipendentemente dalle persone coinvolte.



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l’approccio di sistema



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La premessa fondamentale nell’approccio di sistema è che gli esseri umani sono fallibili e gli errori si possono verificare anche nelle migliori organizzazioni.

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Gli errori sono considerati come conseguenze piuttosto che come cause, che hanno la loro origine non tanto nel perversità della natura umana inteso come fattore di sistema a monte…

attività errore danno

approccio di sistema

approccio individuale

Human error: models and managementl’approccio di sistema


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L’idea centrale è quella del sistema di difesa.

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Tutte le tecnologie pericolose sono in possesso di barriere di sicurezza.



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…Quando un evento avverso si verifica, l'importante questione non èchi ha sbagliato…

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…ma come e perché le difese hanno fallito.

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• alcuni sono ingegneristici(allarmi, barriere fisiche, chiusureautomatiche, ecc),

• altri si basano sulle persone(chirurghi, anestesisti, piloti, operatori della sala di controllo, ecc),

• altri ancora dipendono daprocedure e controlli

I sistemi altamente tecnologici hanno molti strati di difesa:



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La loro funzione è quella diproteggere le potenzialivittime e i beni patrimonialiprovenienti da pericoli limitati.

Difese, le barriere, di sicurezza e occupano una posizionechiave posizione nell’approccio di sistema.



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In realtà, tuttavia, sono piùsimili a fette di formaggiosvizzero, con molti buchi

Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli.



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anche se, a differenza del formaggio, questi buchi sonosi aprono, si chiudono e spostano la loro ubicazionecontinuamente.

Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli.



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Di solito, questo può accadere solo quando i buchi sono presenticontemporaneamente e sullo stessotragitto in molti strati, fino a consentireuna “traiettoria dell’opportunità diincidente” portando l’errore a contattodelle vittime.

La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causaun cattivo risultato.



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In realtà il modello di Reason spiega perché, nonostante l’elevate frequenza degli errorisolo raramente si verificano eventi avversi

La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causaun cattivo risultato.



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I buchi nella difesa sorgere per due motivi: • fallimenti attivi• condizioni latenti.

Quasi tutti gli eventi negativicomportano unacombinazione di questi due fattori.



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I fallimenti attivi

le azioni pericolose compiutedalle persone che sono a direttocontatto con il paziente o ilsistema, ed hanno un rapporto diretto e di solito un impatto transitorio sulla l'integrità delle difese.



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Le condizioni latenti

gli inevitabili "residente agenti patogeni" all'interno del sistema. Essi derivano da decisioni prese da progettisti, costruttori, da chi scrive una procedura, e superiori livelli di gestione



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in combinazione con un fallimento attivo e dei locali per creare l’occasione di un incidente.

Le condizioni latenti, come suggerisce il termine, possono essere dormienti all'interno del sistema



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Ciò fa comprendere l’importanza di un atteggiamento proattivo piuttosto che reattivo nella gestione del rischio.



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possono essere uccise ad uno ad uno, ma continuerebbero ad esserci.

Il rimedio migliori è crearedifese più efficaci e bonificare le paludi in cui vivono.

Le paludi, in questo caso, sono le condizioni latenti presenti.

i fallimenti sono attivi come zanzare.



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la gestione



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sono stati studiati tre modelli di organizzazioni ad alta affidabilità : • le portaerei nucleari, • le centrali nucleari, • le torri di controllo del traffico aereo.

Human error: models and managementLa gestione


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Gestione complessa, che richiede tecnologie al fine di evitare gravi errori che potrebbe paralizzare o addirittura distruggere l'organizzazione

Mantenere la capacità per soddisfare i periodi di picco molto elevata domanda, quando questi si verificano.


Le sfide di queste organizzazioni sono due:


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• sono complesse, dinamiche e intensamente interattive.• i compiti sono svolti in condizioni di notevole pressione• basso tasso di incidenti e una quasi completa assenza di eventi catastrofici nell'arco di diversi anni.


Le organizzazioni studiate hanno queste caratteristiche:


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Proattivo Reattivo L’atteggiamento è

L’obiettivo è

L’azione è diretta sul

L’obiettivo di gestione è

L’errore è considerato

È centrato

Capire perché le difese hanno fallito

Scoprire chi ha sbagliato

Team Singolo

Creare delle difese

Ridurre la variabilità di comportamento Le persone sono considerate come agenti

liberi in grado di scegliere tra modi di

comportamento sicuri e non sicuri

La conseguenza di un errore di sistema

La causa di un evento avverso

Sull’organizzazioneSu singole azioni

Approccio di sistemaApproccio individuale



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