Medicina Interna Capítulo de Patologia de Emergencias Desequilibrio hidrolectrolitico Marzo 2011 Dr. Manuel Francisco Solis Ustria
Medicina Interna Capítulo de Patologia de Emergencias
Desequilibrio hidrolectrolitico Marzo 2011
Dr. Manuel Francisco Solis Ustria
Fluidoterapia
• Es una medida terapéutica en base a la administración de agua, electrólitos y glúcidos por vía intravenosa, cuando el paciente no puede ingerirlos por vía oral, y/o presenta pérdidas extraordinarias
Fluidoterapia : Objetivos
I. La recuperación del equilibrio hidroelectrolítico alterado.
II. El mantenimiento de un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico.
III. El impedir la aparición de otros desórdenes consecutivos de la inadecuada administración de ellos.
Fluidoterapia: Indicaciones
• Severa alteración de la volemia
• Alteración hidroelectrolitica
• O Ambas
Fluidoterapia : Complicaciones
Derivadas de la técnica:
.- Ej. flebitis, embolia aérea, etc.
Derivadas del tipo de fluido:
.- Reacciones anafilácticas
.- Alteraciones AcidoBase
Derivadas del volumen prefundido:
.- Sobrecarga: ICC, EAP, edema cerebral.
.- Infravolemia: Insuficiencia renal
Normas generales para el uso de fluidoterapia
• No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico.
• Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.
• Pautar líquidos en función de los déficit calculados.
Normas generales para el uso de fluidoterapia
• Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica ( ICC, IRA, IH).
• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.
• Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.
• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.
Normas generales para el uso de fluidoterapia
• Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.
• Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.
VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES
Relación con el peso en kgr.
ADULTO: - VARÓN 60% peso corporal
- MUJER 50%
ANCIANO : - VARÓN 50%
- MUJER 45%
COMPOSICIÓN SOLUTACOMPOSICIÓN SOLUTA
INTRACELULAR EXTRACELULAR
Na : 10 mEq/l Na : 135 - 145 mEq/l
K : 130 - 140 mEq/L K : 3.5 - 4.5 mEq/L
Mg : 20 - 30 mEq/L Mg : 1.4 - 2.1 mEq/L
UREA : 10 – 20 mEq/L HCO3- : 24 - 26 mEq/L
Cl : 95 - 105 mEq/L
Ca ++ : 8.5 - 10 mEq/L
REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C
EEC
OSMOL
H20 H20
Osmol
H20 Na+
H20 Na
E E CE I CE I C
SED
LA CONCENTRACION DEL Na+ P (140) GENERA LA OSMOLALIDAD DEL EEC
HAD
R
LA ESTABILIDAD DE LA OSMOLIDAD DEL EEC SE MANTIENE POR EL BALANCE DEL H20
EL CONTENIDO DEL NA+ TOTAL DETERMINARA EL VOLUMEN DEL EEC
( 5 ) ( 5 )
[glucosa ] [BUN] [urea] [Osmolalidad Plasmática] = 2 x [Na+] +--------- + ------- o --------
18 2,8 6 90 14
= 2 x ( 140 ) + -------- + ------- 18 2,8
= 290 mOsm/kg H2O
Distribución de líquidos en el organismo
• Líquido intravascular 1º espacio
• Líquido intersticial (extracelular) 1º espacio
• Líquido intracelular 2º espacio
• Líquido en cavidades naturales pleura peritoneo retroperitoneo 3º espacio (cavidades)
luz intestinal
• Líquido que ha salido al exterior del organismo 4º espacio (exterior
OBLIGATORIO FACULTATIVO OBLIGATORIO FACULTATIVO
BEBIDAS 650 1000 ORINA 700 1000
PRE-FORMADA 750 PIEL 500
ENDOGENA 350 PULMONES 400
HECES 150
Sub-total 1750 1000 1750 1000
TOTAL 2750 2750
EQUILIBRIO HIDRICO
• Sodio: Las pérdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/día por las heces y el sudor, con una pérdida variable por la orina.
• En casos de gran privación de agua, los riñones pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento de secreción de aldosterona.
• La administración aproximada de :
1-2 mEq/kg/día de sodio a los adultos
o de 1 mEq/kg/día a los niños
Sustituirá las pérdidas obligatorias
Suprimirá también la secreción de aldosterona en proporción suficiente para ayudar a las pérdidas de potasio.
Si se utiliza ClNa, también se cubren los requerimientos orgánicos diarios de cloruros
E I C E E C E I C E E CI
Osmol I N a +I Osmol
Urea I H2OI
H2O II Glucosa
Osmol II Osmol
Etanol I
287
SINDROME HIPEROSMOLAR ( Na, Glucosa, Manitol )
DEPLECION ISOTONICA (DIARREA AGUDA)
SINDROME HIPO OSMOLAR (HIPONATREMIA)
HIPEROSMOLALIDAD PORSOLUTOS DE FACIL ACCESO AL EIC
HIPEROSMOLALIDAD (HIPERTONICIDAD)POR SOLUTOS DE DIFICIL ACCESO A E I C
EEC
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SOLUTOS
MC
MC
MC
MC
HIPERTONIA POR ADICION DE SOLUTO IMPERMEABLE
HIPERTONIA POR PERDIDA DE H2O PURA
NORMAL
EIC
HIPEROSMOLALIDAD SIN HIPERTONICIDAD POR SOLUTO PERMEABLE
FLUIDOS CORPORALES : Hipertonía
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• Potasio:
Las pérdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60 mEq.
Por lo general, su sustitución con 0,5-1,0 mEq/kg/día basta para mantener el equilibrio de este ión en el enfermo con riñones normales
Clasificación de la pérdida de volumen
Clase Signos clínicos % pérdida volumen
I 15
II Taquicardia 20-25
III Hipotensión ortostática 25-35
IV Hipotensión supina. Oliguria >35 Obnubilación
Extraído del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient: 3ª Ed. Philadelphia. W.B. Saunders. 1982
PVC y Prueba de sobrecarga
• Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:
• 1º Medir la PVC
• 2º Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
• 3º Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.
Medir cada 10 min. Como actuarVariación de PVC
< 3 mm Hg Continuar la infusión 3-5 mm Hg Interrumpir la infusión (reevaluar a los 10 min.) > 5 mm Hg Parar la infusión
RETO DE FLUIDOSRETO DE FLUIDOSOBJETIVO: EVITAR EL EAPOBJETIVO: EVITAR EL EAP
VOLUMEN A REPONERVOLUMEN A REPONER
SI :SI :
PVC < 8 cmsPVC < 8 cms 200cc200cc
PVC 8-14 cmsPVC 8-14 cms 100cc100cc
PVC > 14 cmsPVC > 14 cms 50cc 50cc
VOLUMEN A REPONERVOLUMEN A REPONERSI :SI :PVC < 8 cmsPVC < 8 cms 200cc200ccPVC 8-14 cmsPVC 8-14 cms 100cc100ccPVC > 14 cmsPVC > 14 cms 50cc 50cc
REPETIR RETOREPETIR RETO
PVC ENTRE 2-5cmsPVC ENTRE 2-5cms PVC > 5cmsPVC > 5cmsPVC < cms2PVC < cms2
STOP POR 10’STOP POR 10’
NO DESCIENDENO DESCIENDEDESCIENDEDESCIENDE
STOPSTOP
SOLUCIONES CRISTALOIDES
• Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma .
• Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Isotónicas respecto al plasma : • Se van a distribuir por el fluído extracelular. • Presentan un alto índice de eliminación y se puede
estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.
Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar
SOLUCIONES CRISTALOIDES
• Un aumento de la osmolalidad extracelular por pérdida de agua (deshidratación ) causa un flujo de agua desde la célula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios experimentan una depleción de volumen.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Hipotónicas :
• Se distribuyen a través del agua corporal total.
• No estan incluídas entre los fluídos indicados para la resucitación del paciente crítico.
• Estas soluciones consisten fundamentalmente en soluciones isoosmoticas: DAD al 5%.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
• Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.
• Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
• Si se usa para compensar una perdida sanguinea se debe reponer en cristaloides 3 a 4 veces el volumen perdido.
• EJ: perdida de 1000ml de sangre se debe reponer entre 3,000 a 4,000 ml de cristaloide:
• Si se administra 1000ml de cristaloide : 2/3IC(666ml) y 1/3EC(333ml). EC : Interst 75% (250ml) IV 25% ( 83ml)
Conversiones: Goteos-Equivalencias• Goteo
– 1ml <> a 20 gotas– 1 gota <> a 3 ugts– 1 ml → 60 ugts– 1ml/hr → 60 ugts/hr →60 ugts/60 min →1 ugt/min– Ejercicio:¿15 microgotas / min equivale a? …ml / hr
• Cantidades ( gr, mg, ugr, mEq)– 1gr equivale a .....mg– 1 mg equivale a ......ugr– 1 eq-gr equivale a...........PM/val (en gr)– 1 eq-gr equivale a 1000 mEq
Ejem: ClNa tiene PM de 58.5 gr que es 1 Eq-grSi 58.5 gr → 1000 mEq/gr 1 gr → x mEq/gr
Todo % que se obtiene de un producto farmacologico obtendra gr de dicho producto– ¿Cuanto de ClNa tiene una ampolla de 20 ml al
20%? Respuesta: 4 gr es decir……..mEq.
• 1 ampolla de 50ml de NaHCO3 al 7.5% contiene 44,6 mmol tanto de Na como de HCO3
• 1 amp 50ml NaHCO3 al 8.4% = 50 mmol de Na y HCO3
• 1amp 20ml ClNa al 20%= 68mEq de Na y 68mEqde Cl
• 1amp 10ml ClK 14.9% = 14mEq de K y 14 mEq de Cl• 1amp de 10ml de Cl2Ca 10% = 18mEq de Cl y 18
mEq de Ca
Presentaciones frecuentes
• Frascos de ClNa al 0.9% ó 9 %0 de 500 ml o 1L• Ampollas de ClNa al 20% (hipersodio) de 21.5 ml.• Ampollas de ClNa al 20% en 20 ml.• Ampollas de KCl al 20% en 10 ml• Gluconato de Calcio al 10% en 10 ml• Sulfato de magnesio al 20% en 10 ml• Bicarbonato de sodio al 8.4% en 20 ml
.
SOLUCIONES COLOIDALES
• Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.
SOLUCIONES COLOIDALES
• Las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente.
• Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.
SOLUCIONES COLOIDALES
Soluciones Coloidales Naturales • Albumina • Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Soluciones Coloidales Artificiales • Dextranos• Hidroxietil-almidón ( HEA ) • Pentaalmidón • Derivados de la gelatina • Poligelina : Haemaccel
Deplesion hidrosalina
• Es la deficiencia combinada de sodio y agua.
• De acuerdo al grado de depleción se produce las manifestaciones clinicas :Va desde asintomaticos hasta alteraciones profundas del estado de conciencia y fracaso multiorganico.
Deplesion hidrosalina
• Si la depleción de volumen se acompaña de hiponatremia o hipernatremia, aparecen síntomas derivados de la alteración de la osmolaridad plasmatica que conlleva
Deplesion hidrosalina
Examen Fisico :
• Es útil el signo del pliegue.
• La PA en decubito es normal en depleciones leves a moderadas ( hipotensión ortostatica).
• Si la depleción de volumen es grave la hipotensión arterial es constante.
Etiologia
• Extrarrenal : pérdidas digestivas
• Renal : • secundaria a la administración de
diuréticos, nefropatía e insuficiencia suprarrenal
Examenes auxiliares
• Hemograma completo
• Bioquímica sanguinea : urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca, proteinas totales y osmolaridad
• Bioquímica de la orina que incluya Na, K, urea y creatinina
• Gasometria arterial
Criterios de ingreso
• Deplesión hidrosalina con intolerancia oral
• Deplesión hidrosalina grave ( repercusión hemodinámica, alteración del estado de conciencia,IR o acidosis metabólica)
• Los pacientes con deplesión hidrosalina leve o moderada sin intolerncia oral : Alta
Tratamiento
Depleción hidrosalina leve o moderada
sin intolerancia oral :
Aumentar la ingesta oral de agua y electrolitos, se aconseja ingesta mínima de 3 litros.
Tratamiento
Depleción hidrosalina con intolerancia
oral :Vía venosa periferica y suero fisiológico :3000 ml/24 hs
Control de pA, FC y diuresis cada 8 horas
Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas
Tratamiento
Depleción hidrosalina grave• Vía venosa periferica ,preferible vía central, suero
fisiologico de 500 a 1000 ml/h durante las 2 primeras horas y continuar con perfusión 3000ml/24horas , modificando de acuerdo al estado cardiovascular y la PVC
• Medición PVC con periodicidad horaria• Monitoreo horario de PA, ritmo y FC• Sonda vesical para medir diuresis horaria• Tratamiento de causa desencadenate• Corrección de las alteraciones electrolíticas detectadas