HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Dra. Luciana Bonfrisco Dra. Sofía Saccone Prof. Adj. Dra. Adriana Quagliata Medicina Nuclear Prof. Adj. Dra. Beatriz Mendoza
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Dra. Luciana Bonfrisco
Dra. Sofía Saccone
Prof. Adj. Dra. Adriana Quagliata Medicina Nuclear
Prof. Adj. Dra. Beatriz Mendoza
INDICE
Anatomía de Paratiroides Definición HPP Epidemiología Etiología Fisiopatología Clínica
HPP Sintomático HPP Asintomático
Paraclínica Bioquímico Imagen
Tratamiento HPP Sintomático HPP Asintomático- Nuevos criterios
HPP normocalcémico
ANATOMIA DE PARATIROIDES
Las paratiroides son glándulas endocrinas secretoras de PTH.
Por lo general son cuatro, dos inferiores y dos superiores, pero pueden ser 5 o más.
Localizadas en cara posterior de la Tiroides. Localización ectópica raro*.
Formadas por tres tipos de células: principales (secretan PTH), oxífilas, acuosas (se desconocen sus funciones).
DEFINICION HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
El HPP es una enfermedad que se caracteriza por una producción elevada o inapropriada de hormona paratiroidea (PTH) en ausencia de un estimulo reconocido.
El exceso de PTH puede determinar hipercalcemia (fenotipo hipercalcemico) o no (fenotipo normocalcemico)
Medicine 2012
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 1-4/1000 hab (BMJ 2012). Se triplico entre 1995 y 2010
HPP es la causa mas común de hipercalcemia en el paciente ambulatorio
Es mas frecuente en >50 años y SF Incidencia anual (USA):
20/100.000 ( Terapeutic advances in endocrinology 2010)
34-120/100.000 (Fourth international workshop 2014)*
ETIOLOGIA
85% Adenoma solitario secretor de PTH 16% localización ectópica
1-15% Hiperplasia multiglandular 2-5% Adenomas múltiples <1% Carcinoma paratiroideo
• Esporádico• Familiar aislado• Familiar asociado a MEN 1 o MEN 2A
HPP en el 90% de los pacientes
HPP en el 20-30% de los pacientes
Factores causantes ?
Factores genéticos
Radiaciones ionizantes: Irradiación en cabeza o cuello 3 o 4 décadas antes del
diagnostico de HPP Administración I131 (en estudio)
Vitamina D: Déficit de VD se asocia con adenomas más grandes y
lesiones óseas mas severas (mayor gravedad HPP) Tiazidas:
Disminuye excreción urinaria de calcio y puede causar hipercalcemia leve
Efecto mas evidente si hay HPP subyacente Litio:
Disminuye sensibilidad de paratiroides al calcio
CLINICA
80% Asintomáticos 20% Sintomáticos
HPP sintomático
Síntomas por PTH elevada
Síntomas por hipercalcemia
Crisis hipercalcemica (infrecuente)
HPP sintomático
RE NE GA O CA P REnales:
Litiasis: manifestación mas frecuente de la enfermedad. Se da en 15 -20% de los
pacientes Nefrocalcinosis: deposito de calcio en el
parénquima renal IRC Tubulopatía
INFR
EC
NEuromusculares y psiquiátricas:
Inespecíficas: astenia, debilidad, depresión leve, disfunción cognitiva
Letargia, psicosis, coma ► hipercalcemia severa
Miopatía predominio proximal ► infrecuente
GAstro intestinales:
Inespecíficos: Nauseas, vómitos, anorexia Constipación
Ulcera péptica Pancreatitis
Infr
ecu
ente
s
Oseas:
Disminución de la DMO (s/t hueso cortical). Baja masa ósea u osteoporosis ► manifestaciones Oseas más frecuentes.
Aumento del riesgo de fracturas. Fracturas por fragilidad.
Osteítis fibrosa quística ( desmineralización esquelética, Rx apariencia en sal y pimienta en cráneo, pérdida del 1/3 distal de clavícula, resorción subperióstica de falanges, quistes óseos y tumores pardos). ► Patognomónica. Muy rara en la actualidad ( menos del 5%). Grave.
Osteítis fibrosa quística
Aspecto sal y pimienta en el cráneo
Tumores pardos
Resorción subperiostica
CArdiovasculares:
HTA HVI – Disfunción ventricular
Disfunción endotelial Aumento de la mortalidad
Calcificaciones cardiacas Anormalidades en la conducción (arritmias – aumento del QT)
Enfermedad coronaria
Frecuentes
Por PTH alta
Por calcio alto
Por ambos
Piel
Prurito Calcificaciones metastásicas
HPP sintomático
Crisis hipercalcemica o Paratiroidea:
Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, deshidratación, debilidad, confusión y coma.
Hipercalcemia grave de instalación rápida Infrecuente Carcinomas o adenomas muy secretores Generalmente desencadenado por factores
externos como: deshidratación, inmovilización o fármacos.
Tratamiento urgente
HPP Asintomático
Condición definida por la “falta” de síntomas y signos específicos asociados con hipercalcemia o PTH elevada.
Síntomas y signos iguales al HPP sintomático pero de menor expresión.
Estudio de la evolución de HPPa no tratado por15 años * : aumento calcemia, disminución de DMO, progresión de 37% a criterios quirúrgicos.
Debate en tratamiento.
PARACLINICA:
DIAGNOSTICO HPP = BIOQUIMICO:
CALCEMIA total elevada (VN: 8,6 - 10,3 mg/dl) o Calcio iónico elevado (VN: 1.15 – 1.35 mmol/l)
PTH elevada o inapropiadamente normal (VN 10- 65 pg/ml)
Edad (años) Calcemia total normal (mg/dl). Metodo Cobas Roche
18 - 60 8.6 - 10
60 - 90 8.8 - 10.2
˃ 90 8.2 - 9.6
• Calcemia:• Confirmar con 2ª calcemia• Descartar Pseudohipercalcemia. Solicitar
albumina para corregir calcemia o calcio iónico.• Suspender fármacos que puedan causar
hipercalcemia: Tiazidas y Litio. Suspender 3 meses antes de repetir Calcemia y PTH.
• El nivel puede sugerir la causa: <11 mg/dl: leve, sugiere HPP asintomático11- 12 mg/dl: moderado, sugiere HPP sintomático≥13 mg/dl: severo, sugiere malignidad
Recordar:
CALCEMIA TOTAL CALCIO IONICO
No homilazada ni turbia (dislipemia)
No realizar torniquete para extracción
No más de 2 hs hasta procesarla
No más de 30 min hasta procesarla
En tubo seco, suero En tubo heparinizado, anaerobiosis, sangre entera
FALSOS + FALSOS +
Sales de calcio (contaminación agua)
Ejercicio moderado
Bilirrubina FALSOS -
Heparina cálcica Alimentos (proteínas- bicarbonato- fósforo)
FALSOS - Ritmo circadiano
Transfusiones sanguíneas
• PTH:• Medición: PTH intacta.• Técnica: IRMA 2ª-3ª generación• VN: 10 – 65 pg/ml
• Dosificación de Vit D (25 OH VD)• A todo paciente con sospecha de HPP• VN (suficiencia): ˃ 30 ng/ml• El déficit empeora manifestaciones óseas• Si descendida sustituirla adecuadamente• Debe reponerse antes de planteos terapéuticos
• Calciuria • Normal o aumentada *• VN: 1-4 mg/kg/día• Valorar volumen urinario y función renal• Importancia en el diagnostico diferencial con HHF
(Calciuria en HHF ˂ 100 mg/día y Calcio urinario/Clearance Crea. Valores ˂ 0.01 son diagnósticos de HHF)
• Fosfatemia• Normal o descendido• VN: 3 – 4.5 mg/dl
• Función renal
Paraclínica para valorar repercusiones
• DXA • Columna lumbar, cadera y tercio distal de radio*
• Rx o TAC columna• A todos los pacientes*► NEW
• Marcadores óseos de formación y resorción• No esta pautado su rol en el HPP
• Ecografía aparato urinario• A todos los pacientes*► NEW
Estudio Imagenológico de Paratiroides
Se solicitan luego de confirmado el diagnostico bioquímico.
Se utilizan para localizar el adenoma (diagnóstico topográfico), planificación del tratamiento quirúrgico y determinar si la cirugía mínimamente invasiva es posible.
Todos los estudios tienen falsos positivos y negativos
Estudios de imagen positivos NO CONFIRMAN diagnostico de HPP.
Estudios de imagen negativos NO EXCLUYEN diagnostico de HPP.
Ecografía de cuello de alta resolución: Sensibilidad: 55%. Especificidad: 95%
Centellograma Tc Sestamibi Sensibilidad: 73%. Especificidad: 94%
TAC – RM (ante sospecha de localización ectópica) PET con metionina
►Introducción a Medicina nuclear
VENTAJAS DESVENTAJAS
Bajo costo Técnico dependiente
No irradia. No invasivo Ineficaz en el mediastino
Localiza glándula y vascularización
Menor sensibilidad si nódulos tiroideos
Permite PAAF Limitada en cuellos gruesos
Permite localización intraoperatoria
TRATAMIENTO
HPP Sintomático = Tratamiento Quirúrgico
HPP Asintomático= Tratamiento Quirúrgico vs Médico
Tratamiento del HPP sintomático-Cirugía
Técnicas quirúrgicas: Adenoma ► Paratiroidectomía de glándula afectadada Cirugía
mínimamente invasiva* o tradicional
Hiperplasia ► Extirpación de 3 glándulas y ½ (7/8)
Carcinoma ► Extirpación del tumor, lobectomía ipsilateral y disección de adenopatías de compartimiento central de cuello
Único tratamiento curativo Éxito de la cirugía: >95 % de los casos (cirujanos experimentados)
Monitorización intraoperatoria de PTH:
Permite confirmación bioquímica de que se ha resecado todo el tejido hiperfuncionante (biopsia bioquímica)
Determina cirugías menos extensas e invasivas, más eficaces y con menor morbilidad
Criterio de excéresis de todo el tejido hiperfuncionante: caída del 50% de la PTH respecto a basal a los 10 minutos de extirpada glándula anómala
Cirugía radioguiada
Gammagrafía intraoperatoria: Detecta tejido paratiroideo hiperfuncionante marcado con Tc 99 – sestamibi, utilizando un detector de radiación gamma “gamma probe” en el lecho quirúrgico
Post operatorio
Complicaciones: Hipocalcemia debida a Hipoparatiroidismo transitorio
o síndrome de hueso hambriento (2%) Lesión recurrencial
Beneficios de la cirugía: Normalizan calcemia y PTH Aumento DMO 10% en CL y CF y disminución del
riesgo de fracturas Disminución de litiasis Mejora disfunción cognitiva Disminuye enfermedad CV y muerte prematura
En debate
Tratamiento de HPP asintomático
Criterios para tratamiento quirúrgico:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569
Beneficio del tratamiento quirúrgico en HPPa: Bioquímico: Disminuye calcemia y PTH
Óseo: Aumenta DMO en los 3 sectores
CV: Disminución de HVI y mortalidad CV
Neurocognitivo: Mejoría en el funcionamiento social y emocional
Algunos autores a favor de cirugía en todos los pacientes con HPP asintomático
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010
Tratamiento quirúrgico en HPPa:
Balance entre beneficios de una cura permanente vs riesgos de una cirugía*
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010
Criterios para Tratamiento Médico
Ningún fármaco es eficaz en tratar todos los aspectos del HPP
Preferencia del paciente Alto riesgo quirúrgico
No cumplir criterios para cirugía??
Fracaso de cirugía previa
Tratamiento Médico
Medidas generales: Evitar factores que pueden agravar la hipercalcemia
(inmovilización, uso de diuréticos tiazidicos y de litio) Actividad física Buena hidratación Ingesta de calcio (1000mg/día) y Vit D (800-1000U/día)
Fármacos Bisfosfonatos TRH Raloxifeno Cinacalcet
Bisfosfonatos: Mayor experiencia con Alendronato No modifica calcemia a largo plazo Aumenta DMO de hasta 7-8% CL y 4-5% CF a los 2 años de
tratamiento No disminuye incidencia de fracturas
TRH Valorando riesgo beneficio según guías NAMS No considerado de primera línea ( ECV, cáncer de mama) por
riesgos que asocia Beneficioso en mujeres postmenopáusicas Disminuye resorción ósea. Mejora DMO Modifica calcemia. Baja 0.5 – 1.0 mg/dl
Beneficio óseo comprobado
Raloxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Efectos similares a TRH Baja calcemia 0,3- 0,5 mg/dl
Cinacalcet (Calciomimético) Aumenta la sensibilidad del receptor sensor de
calcio extracelular (CaSR), inhibiendo síntesis y secreción de PTH
Disminuye calcemia y PTH No mejora DMO
Seguimiento Médico
Indicación quirúrgica durante el seguimiento
HPP normocalcémico
Nuevo fenotipo de la enfermedad. Se ha reportado como variante mas común en algunos países.
Incidencia creciente por determinación de PTH de rutina en valoración por BMO u Osteoporosis.
Caracterizado por PTH elevada en al menos dos oportunidades y calcio total e iónico normales, excluyendo causas de HP 2° ( déficit vit D, ERC, entre otras).
Causas: Primera fase de HPP? Entidad particular por resistencia a la acción de la
PTH a nivel renal y óseo? Disminución en la expresión del sensor de calcio
(CaSR)?
Puede ser sintomático* o asintomático.
Evolución: 75% permanece estable 25% evoluciona a hipercalcemia.
Tratamiento: Valorar tratamiento quirúrgico en sintomáticos
Seguimiento:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569
Gracias!!