Clase de Fibrosis Quistica 2008 - SOCHINEPsochinep.cl/archives/FibrosisQuistica.pdf · amoxicilina/ac.clavulánico, ciprofloxacino, flucloxacilina ... Enf. Inflamatoria intestinal

FIBROSIS QUFIBROSIS QUÍÍSTICASTICACLCLÍÍNICA Y TRATAMIENTONICA Y TRATAMIENTO

Dr. Ricardo Kogan A.Unidad Broncopulmonar, HEGCUniversidad de Chile

Fibrosis QuFibrosis QuíísticasticaEnfermedad genética más frecuente en raza blancaMutación del gen codificador de la CFTR, ubicado en brazo largo del cromosoma 7Hay más de 1.500 mutaciones asociadas a FQLa más frecuente es la mutación ΔF508 (25-50% en Chile). Resto no supera el 3-5% cada una

La mutaciLa mutacióón n ΔΔF508F508

EpidemiologEpidemiologíía FQ en Chilea FQ en ChileIncidencia estimada: 1/4000 – 1/6000 NV (40-60 casos nuevos anuales)

Prevalencia estimada: 500-750 casosSólo hay 340 pacientes diagnosticados (importante subdiagnóstico)Promedio de sobrevida actual en Chile no supera los 12 años, pero en países desarrollados es de 35-40 años

FIBROSIS QUFIBROSIS QUÍÍSTICASTICA

Presentación clínica– Enfermedad respiratoria– Compromiso infeccioso– Gastrointestinal y nutricional– Aparato reproductorIndicaciones test de sudorExámenes complementariosTratamiento

PRESENTACIPRESENTACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

A) ENFERMEDAD RESPIRATORIA:Responsable de la mayor proporción de morbimortalidadJunto a la malabsorción es la forma más frecuente de presentación (>95%)Grados de afectación variable

ENFERMEDAD RESPIRATORIAENFERMEDAD RESPIRATORIAMenor de 1 año:

tos seca o productiva frecuentetaquipnea persistenteaumento leve del diámetro AP torácicodisminución expansión del tórax en su parte superiorpersistencia de retracción intercostalobstrucción bronquial

ENFERMEDAD RESPIRATORIAENFERMEDAD RESPIRATORIA

Niños mayoresObstrucción bronquial persistenteSecreciones mucopurulentasGrados variables de deformidad torácicaAuscultación (-) en periodos intercríticosCrepitaciones en las exacerbaciones infecciosas o en compromiso severoEnfermedad avanzada: bronquiectasias, hemoptisis, hipocratismo digital, cianosis

ENFERMEDAD RESPIRATORIAENFERMEDAD RESPIRATORIA

La persistencia de cultivos con Haemophilus influenzae y/o Staphylococcus aureus en las secreciones bronquiales debe alertar al médicoEl hallazgo de Pseudomonaaeuruginosa requiere descartar en forma absoluta FQ

COMPROMISO INFECCIOSOCOMPROMISO INFECCIOSO

Staphylococcus aureus:Patógeno predominante en los primeros años de vida. Debe tenderse a su erradicación. Facilita la entrada de la P.aeuruginosa y su posterior colonización

COMPROMISO INFECCIOSOCOMPROMISO INFECCIOSOPseudomonaPseudomona aeuruginosaaeuruginosa

Produce la infección pulmonar crónica más severa y se asocia a deterioro progresivo de la función pulmonar. Su aislamiento es indicación de antibioticoterapia aunque no presente exacerbación. Si no es posible erradicarla, a los 3 meses se considerará al paciente colonizado


Haemophilus influenzae: puede producir colonización crónica y deterioro significativo de la función pulmonar. Es la bacteria más difícil de cultivar.Aspergilosis broncopulmonar: su detección precoz depende de una alta sospecha clínica y de su búsquedasistemática


Burkholderia cepácea: Se asocia a un mayor y rápido deterioro de la función respiratoria. Incidencia baja en América latina por la corta edad de los afectados. A menudo resistente.

Gibson RL, Burns J, Ramsey BW

Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 918-951

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALESNUTRICIONALES

Compromiso pancreático prenatalInsuficiencia pancreática 80-85%La actividad de lipasa es la más comprometida. También colipasa, fosfolipasa A, tripsina, amilasa y secreción ductal de agua y carbonato lo que lleva a malabsorción de grasa y en menor grado de proteínas Esteatorrea: deposiciones voluminosas, aceitosas y de mal olor

Retraso pondoestatural DesnutriciónCarencias especificasLa triada anemia-hipoalbuminemia-edemapuede constituir la forma de presentación en lactantes menores con lactancia materna exclusivaAlteraciones cutáneas 2º a carencia de ácidos grasos esenciales (simula dermatitis seborreica)

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALESNUTRICIONALES

FORMAS DE PRESENTACIFORMAS DE PRESENTACIÓÓN N GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

Ileo meconialCompromiso hepático y biliar: hepatomegalia sintomática o elevación de las transaminasas. Cirrosis biliar focal, ictericia colestásicaSíndrome de obstrucción intestinal distal 15 a 20%

APARATO REPRODUCTORAPARATO REPRODUCTOR

El 95% de los varones son infértiles debido a azoospermia

Mujeres: retraso puberal y disminución de la fertilidad por menor hidratación del moco cervical

Es indicaciEs indicacióón de Test de sudorn de Test de sudor

Neumonía a repetición (2 o más)SBO persistente, refractarioTos crónica de causa no precisadaDiarrea crónica, esteatorreaDesnutrición crónicaEdema e hipoproteinemia en lactanteIleo meconial


Prolapso rectal Ictericia neonatal prolongadaObstrucción Intestinal distalHepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadaHermano con dg de FQHermano fallecido por causa respiratoria

Imágenes radiológicas intersticiales o reticulonodularespersistentesBronquiectasiasHipocratismo digitalPresencia de P. aeruginosa o S.aureus en expectoración, a cualquier edad


Resultado Test de SudorResultado Test de Sudor

NaClNaCl < 50< 50Cl < 40Cl < 40Negativo

NaClNaCl 5050--8080Cl 40Cl 40--6060Limítrofe

NaClNaCl > 80> 80Cl > 60Cl > 60Positivo

Macroduct + conductividad

Gibson&Cooke+cloridómetro

Test de sudor. ConductaTest de sudor. ConductaValores positivos

– Repetir. Si de nuevo es positivo, se certifica diagnóstico

– Confirmación SIEMPRE por Gibson y CookeValores limítrofes

– Repetir. Si nuevamente es limítrofe, pero hay sospecha clínica, derivar al especialista

– Hacer estudio genético, si está disponible

ExExáámenes Complementariosmenes ComplementariosHemograma-VHS - PCRPerfil BioquímicoRadiografía de TóraxFunción pulmonarEstudio de saturación arterial de O2

Estudio bacteriológico de esputoEsteatocritoRx cavidades perinasalesTAC pulmonar

RX FQ

RX FQ

RX FQ

RX FQ

L. GONZALEZ 4-7-07

L. GONZALEZ 27-2-07

C. VERDUGO

C. VERDUGO

C. VERDUGO

EXACERBACIEXACERBACIÓÓN DE LA ENFERMEDAD N DE LA ENFERMEDAD PULMONARPULMONAR

Aumento de la tosCambio en volumen, apariencia y color de la expectoraciónAnorexia, fatigaFiebreAumento de la FR Nuevos hallazgos en la auscultación Nuevos infiltrados en la Rx de tóraxDeterioro de test de función pulmonar y/o SaO2Nuevo patógeno aislado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Manejo multidisciplinarioTratamiento oportuno

TRATAMIENTO ITRATAMIENTO I

Prevención (vacunas)KNTRDeportes y recreaciónCapacitación y educaciónAntibióticos

TRATAMIENTO IITRATAMIENTO II

BroncodilatadoresCorticosteroidesDNasa NebulizadaAntiinflamatoriosNutricional Gastrointestinal


1-PrevenciónInmunizaciones: PAI, antigripal, antihepatitis A, antineumocócicaEvitar infecciones cruzadas (sala espera)Control ambientalEducación del paciente y su familia


2- Kinesiterapia respiratoria. Objetivos:permeabilizar vía aéreacontrolar la obstrucción bronquialbuena ventilación pulmonarmejorar CPTevitar deformaciones torácicasfavorecer y estimular actividad físicafacilitar y estimular la integración de la familia al tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTO3- Tratamiento antibiótico

Precoz y agresivo en pacientes con diagnóstico reciente ?En la exacerbación de la enfermedad pulmonarBasado en la sensibilidad del patógeno aislado Vía de administración según el agente patógeno, su sensibilidad, el estado del paciente y del curso clínico previo

ANTIBIANTIBIÓÓTICOS EN FQTICOS EN FQDe demanda: Sólo cuando existen signos de exacerbación aguda de enfermedad pulmonarMantención: Terapia prolongada, en forma continua o intermitente, cuando los síntomas clínicos son discretos y síntomas de exacerbación aguda están ausentesProfiláctica: Antes de que agentes patógenos hayan sido detectados, para prevenir colonización e infección

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO

A) Vía oralEn etapas iniciales: Cefuroximoamoxicilina/ac.clavulánico, ciprofloxacino, flucloxacilinaProfiláctico sólo en casos definidos de pacientes colonizados con PA , con recaída frecuente, mensual o cada 3 meses (asociado a nebulizaciones)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICOB) Nebulizado

Objetivo: aumentar concentraciones en el esputo y minimizar toxicidadLos más utilizados son los aminoglicósidos: gentamicina, amikacina, tobramicinaColistín ampliamente usado en EuropaUso de mantención en pacientes con infección crónica por PA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTRATAMIENTO ANTIBIOTICO

C) Vía endovenosaTratamiento de la exacerbación severa de la enfermedad pulmonarBi o Tri asociado (aminoglicósido,cefalosporina3°gen ,Cloxacilina)Duración 14-21 días

TRATAMIENTO MANIFESTACIONES TRATAMIENTO MANIFESTACIONES RESPIRATORIASRESPIRATORIAS

4) Broncodilatadores (B2 agonistas)50-60% tienen hiperreactividad Efecto directo en la relajación de la musculatura lisa y aumentan la frecuencia del barrido ciliarRespuesta variable por la viscosidad del esputoMayor respuesta en los grados levesUsar antes de la KNT y el ejercicioMás usados: salbutamol, salmeterol


5) Antiinflamatorios esteroidalesDisminuir la inflamación de la vía aérea (desregulación de citoquinas)Oral cuando en el curso de una reagudización infecciosa persiste el componente obstructivo (prednisona 1 mg/kg/día x 5 días)Inhalado en pacientes que demuestren hiperreactividad bronquial (SBOR)


6) Nebulizaciones con DNasaReduce la viscosidad de las secreciones bronquiales al degradar el ADN de los neutrófilosLos efectos benéficos sobre la función pulmonar desaparecen a los pocos días de su interrupción (¿continuo?)Indicado en niños >5 años con CVF <40% del teóricoEn exacerbaciones a toda edadPrincipal uso en pacientes en espera de transplante corazón-pulmón

Nebulizaciones con DNasa

Algunos autores postulan que podría aumentar la inflamación mediada por IL-8Efectos adversos transitoriosAlternativa más económica: NBZ con soluciones hipertónicas SF 4-6%

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

Requerimientos enzimáticos: en lactantes 1000-2000 UPS de lipasa/120cc fórmula Aportes vitamínicos: ADEKEvaluación y seguimiento por especialista– Recomendaciones de aporte calórico– Recomendaciones de alimentación– Suplementos calóricos orales– Alimentación enteral (SNG o gastrostomía)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1) RespiratoriasInsuficiencia respiratoriaNeumotórax y neumomediastinoHemoptisisAspergillosis broncopulmonar alérgicaOtras infecciones

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

2) Gastrointestinales y nutricionalesRGEEnfermedad pépticaEnfermedad celíacaEnf. Inflamatoria intestinalProlapso rectalPancreatitis

ComparaciComparacióón de evolucin de evolucióón cln clíínica de nica de Fibrosis QuFibrosis Quíística diagnosticada por stica diagnosticada por ScreeningScreening Neonatal y por sNeonatal y por sííntomasntomas

Estudio retrospectivo de 10 añosEn los detectados por screening NN:– Mejoría nutricional– Frecuencia de hospitalización menor– Severidad de la enfermedad (Score)– Sin diferencias en colonización por

pseudomona ni en función pulmonar

Siret D et al. Pediatr Pulmonol 2003;35:342-9

Tobramicina inhalatoria en <6a con Tobramicina inhalatoria en <6a con FQFQ

28 días de TOBISolución para inhalación de 300 mg por 2v/día, es segura y efectiva en pacientes con FQ

Gibson RL et al. AJRCCM 2003;167:841-9

Trasplante PulmonarTrasplante PulmonarTrasplante en FQ. UK G. MeacheryThorax 2008 Newcastle

1989 – 2007Pacientes FQ = 176 ( 1/3 de totales)

167 > 17 años9 < 17 años

Edad media = 26 ( 12,5 a 49,5 )168 bilaterales

Sobrevida a 1 año = 84% a 3 años =70 %a 5 años =60% a 10 años= 53%

Casos ClCasos Clíínicos FQ.nicos FQ.

JGM Edad 9m. Curicó PN 3.3901mes: Hosp. UCI Neumonía Grave VM 20días2 meses: DN Anemia Deposiciones Aceitosas2 meses y medio: SBO Cultivo Esputo (-)

Peso 3.360 ELS: Cloro 1183 meses Poli FQ EGC: Creón, B²,Inflamide,

apoyo nutricional Rx: infiltrado intersticial importante


JGM3 meses y medio: Hosp. Curicó- TalcaCultivos: Klebsiella y Estafilo Aureus

Imipenem- Cloxa, DNSA, NB GentaO2 domiciliario un mes

9 meses: estable Peso 7.500ELS y TAC pendientesGenética: Heterocigoto 6542 x / ?.


DRP Edad: 1 año 7 meses Paine PN 3 K.4 meses: SBO Neumonía DN.( Buin)1 año3 m: Neumonía SBO DN. (Buin)

Poli FQ: ELS (1) Cloro: 69Hosp. SBO + Neumonía LBA: Estafilo AureusCloxa 21 días ev.ELS (2)= Cloro: 50

1 año 4m: TAC: BronquiectasiasEsteatocrito N Peso 8.560ELS (3) Cloro: 72.4Genética : Heterocigoto 3849 + 10KB –C- 1 T.

1 año 6 M: Hosp. Buin Estáfilo – Bacilo Gram (-)Cloxa- Ceftazidima 21 días

1 año 7 meses: Estable Azitromocina día x medio BrexotideKNT.R.

Casos ClCasos Clíínicos FQ.nicos FQ.VCS Edad 5 años 4 meses San Fernando3 años: SBO Lento ascenso ponderal Broncorrea4 años: Poli FQ ELS(1) Cloro: 100.5

ELS (2) Cloro: 90.5RX y TAC = Bronquiectasias Bilaterales

Esteatocrito límiteCreón Brexotide CiproCultivo (-)

4 años 5 m: Hosp. Exacerbación: Cloxa Cefta Amik.Cultivo: Estafilo Aureus: Cloxa 21 días

4 años 7 m: Hosp. Exacerbación: AB TriasociadoCultivo: Pseudomona y Estafilo

Tobramicina NB y AZT.Genética Hetericigota ▲ F 508/ 1078 del T

5 años 1 m: Clínicamente bíen cultivo (-)

Casos ClCasos Clíínicos FQ.nicos FQ.TSM Edad 4 años 1 mes PAC Stgo.1 mes ½ : SBO + BN X VRS Oxigeno 1 mes2 años ½ : Prolapso Rectal ( Cirugía)

Constipación y Diarreas, EsteatorreaELS (1) Cloro: 100

3 años ½ : Gastro: SBO episódico infrecuente DN Hipocratismo.

ELS (2) Cloro: 115 Creón.3 años 8m:RX: Infiltrado Intersticial TAC: Bronquiectasias

Cultivo (+ ) PseudomonaHosp. Cefta – Amikasina - Tobramicina NB

4años 1 m: Estable pendiente Genética Enero 2008 peso 11.960 T: 88 / Julio 2008 peso 13.930 T: 94

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