Ciąża i karmienie Ciąża i karmienie piersią a piersią a nieswoiste zapalenia nieswoiste zapalenia jelit jelit Dr n med. Piotr Albrecht Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie Dzieci AM w Warszawie
46
Embed
Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit
Ciąża i karmienie piersią a nieswoiste zapalenia jelit. Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie. Plan wystąpienia. Najczęstsze pytania zadawane przez chorych Wprowadzenie Podstawowe problemy związane z ciążą Dziedziczenie Seksualność - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ciąża i karmienie piersią Ciąża i karmienie piersią a a
Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi – ważna rola
czynników psychicznychczynników psychicznych
Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę – Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę –
odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)
Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne
Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem woreczka
kałowego u chorych na kałowego u chorych na colitis ulcerosacolitis ulcerosa
Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat Skumulowane występowanie ciąży w ciągu 5 lat od wytworzenia woreczka kałowegood wytworzenia woreczka kałowego
Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 2002;122:15-19.
1.0
0.6
0.4
0.2
Skum
ulo
wan
e w
ystę
pow
anue
cią
ży
0.060
Czas do wystąpienia ciąży (miesiące)24 48
0.8
12 360
Po operacji
Przed rozpoznaniemReferencyjna grupaPrzed operacją
Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym Niepłodność żeńska po zabiegu rekonstrukcyjnym w w colitis ulcerosacolitis ulcerosa
Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47:1119-1126.
Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.
Wpływ ciąży na Wpływ ciąży na colitis ulcerosacolitis ulcerosa: : aktywność choroby w czasie poczęciaaktywność choroby w czasie poczęcia
Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.
66%66%
45%45%
34%34%
24%24% 27%27%
Nieaktywna Aktywna
Beznawrotu
Nawrót Pogorszenie Bez zmian
Poprawa
n=227n=227n=528n=528
Wpływ ciąży na ch. CrohnaWpływ ciąży na ch. Crohna: : aktywność choroby w czasie poczęciaaktywność choroby w czasie poczęcia
Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.
73%73%
33%33%27%27% 32%32%
34%34%
NieaktywnaNieaktywna AktywnaAktywna
Brak nawrotu
Nawrót Pogorszenie Aktywność bez zmian
Poprawa
n=186n=186 n=93n=93
W 19% ciąż u pacjentek z ch. Crohna
W 30% ciąż u pacjentek z colitis ulcerosa
Zaostrzenia NZJ wZaostrzenia NZJ w 21.2% 21.2% ciążciąż
Zaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrzeZaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrze (63.6% (63.6% zaostrzeńzaostrzeń)) Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze ciążymających zaostrzenie w I trymestrze ciąży
Zaostrzenia NZJ w ciąży
Zaostrzenia NZJ po porodzieZaostrzenia NZJ po porodzie
13.7% chorych na NZJ ma zaostrzenia po porodzie
57% 57% zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodziezaostrzeń występuje w 1 miesiącu po porodzie
Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem Poporodowe zaostrzenia wiążą się z zaprzestaniem
leczenia uleczenia u 28.6% 28.6% pacjentekpacjentek
Czynniki złej prognozyCzynniki złej prognozy
Aktywna chorobaAktywna choroba ( (colitis ulcerosacolitis ulcerosa i ch. Crohna i ch. Crohna))
50% vs 21% (p<0.05) 50% vs 21% (p<0.05) nieprawidłowych zakończeńnieprawidłowych zakończeń
Aktywność w chwili poczęciaAktywność w chwili poczęcia = =>> ciąż utraconychciąż utraconych
Aktywność w czasie ciążyAktywność w czasie ciąży = => > LBWLBW
Niezależność od terapiiNiezależność od terapii
Krętnicza postać ch. CrohnaKrętnicza postać ch. Crohna (p = 0.035) Moser (p = 0.035) Moser
Nie zawsze obserwowane w innych badaniachNie zawsze obserwowane w innych badaniach
Wpływ terapii na płodność i Wpływ terapii na płodność i ciążęciążę
Leki w ciążyLeki w ciąży Dane bardzo ograniczoneDane bardzo ograniczone – – planowych badań planowych badań
farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie farmakologicznych u kobiet w ciąży prawie nigdy nie prowadzononigdy nie prowadzono
Dlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenieDlatego prawie zawsze spotykamy ostrzeżenie: : przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeciwwskazane, chyba, że korzyści przeważają nad zagrożeniamiprzeważają nad zagrożeniami
Prawie połowa ciąż jest nieplanowanaPrawie połowa ciąż jest nieplanowana Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży Klasyfikacja FDA teratogenności leków w ciąży
((A, B, C, D, X) A, B, C, D, X) Dwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywnaDwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywna Trudna do interpretacji w codziennym użyciuTrudna do interpretacji w codziennym użyciu
Klasyfikacja teratogenności leków w ciążyKlasyfikacja teratogenności leków w ciąży KKategorategoriaia A: A: badania kontrolowane nie wykazały badania kontrolowane nie wykazały
żadnego ryzyka stosowaniażadnego ryzyka stosowania Żaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategoriiŻaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategorii
KKategorategoriaia B: B: brak danych o ryzyku u ludzibrak danych o ryzyku u ludzi KategoriaKategoria C: C:
Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądaneBadania na zwierzętach wykazały działania niepożądane Brak odpowiednich badań u ludziBrak odpowiednich badań u ludzi Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być akceptowalne w
zestawieniu z korzyściamizestawieniu z korzyściami
KategoriaKategoria D: D: są badania wskazujące na są badania wskazujące na szkodliwośćszkodliwość
Kategoria XKategoria X: : przeciwwskazane w ciąży (pewne przeciwwskazane w ciąży (pewne dane)dane)
Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w Kazuistyczne doniesienia o skuteczności w zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży [Teahon, Gut 1991][Teahon, Gut 1991]
Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu odżywienia matki i płoduodżywienia matki i płodu
Całkowite żywienie parenteralneCałkowite żywienie parenteralne Mniej zalecane, ale są opisy przypadków Mniej zalecane, ale są opisy przypadków
korzystnego efektu takiego postępowaniakorzystnego efektu takiego postępowania [Gatenby, Human Nutrition 1987][Gatenby, Human Nutrition 1987]
Olej rybiOlej rybi NNKT iNNKT i kwaskwas dokosaheksaenowy dokosaheksaenowy (DHA)(DHA)
PPotencjalne działanie przeciwkrzepliweotencjalne działanie przeciwkrzepliwe Przedłuża płodnośćPrzedłuża płodność Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciążyBrak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciąży
Mierne korzyści w ch. CrohnaMierne korzyści w ch. Crohna Rekomendacje amerykańskie 8/03 Rekomendacje amerykańskie 8/03
zalecają ograniczenie spożycia ryb w zalecają ograniczenie spożycia ryb w okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami okresie ciąży (ryzyko zatrucia metalami ciężkimi)ciężkimi)
AAminosalicylaminosalicylanyny - I - I AminosalicylaAminosalicylanyny – – kategoria B (brak danych o ryzyku kategoria B (brak danych o ryzyku
u ludzi)u ludzi) Jedno badanie kontrolowaneJedno badanie kontrolowane (Diav-Citrin (Diav-Citrin,, 1998 1998,,
średnia dawka dobowa 2 gśrednia dawka dobowa 2 g Nie wykazano teratogennościNie wykazano teratogenności Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA znacząco
mniejszemniejsze Częściej porody przedwczesne, niska Częściej porody przedwczesne, niska
urodzeniowa masa ciałaurodzeniowa masa ciała
SulfasalazSulfasalazynayna powinna być podawana wraz z kwasem powinna być podawana wraz z kwasem foliowymfoliowym ((1 mg 1 mg 2 x dz.)2 x dz.) Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju cewy
nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep nerwowej, wady układu moczowego, rozszczep podniebieniapodniebienia
Przechodzi przez łożysko i do mleka Przechodzi przez łożysko i do mleka PPotencjalne reakcje alergiczne u noworodków z otencjalne reakcje alergiczne u noworodków z
wodnistą biegunką wodnistą biegunką Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed
neutropeniąneutropenią Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie
kernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminamikernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminami Nie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PDNie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD
AAminosalicylaminosalicylanyny - I - III
GlikokortykoidyGlikokortykoidy Brak danych o teratogenności u ludziBrak danych o teratogenności u ludzi
Gorszy przebieg ciąży związany raczej Gorszy przebieg ciąży związany raczej z chorobą niż kortykoidamiz chorobą niż kortykoidami
TTeoretyczne dane mogą sugerować eoretyczne dane mogą sugerować depresję nadnerczy u noworodkówdepresję nadnerczy u noworodków Przechodzą przez łożyskoPrzechodzą przez łożysko Uzyskują Uzyskują 10-12% 10-12% stężeń u matkistężeń u matki
Bezpieczne w czasie karmienia piersią Bezpieczne w czasie karmienia piersią (<20mg/dobę)(<20mg/dobę)
Niskie ryzyko teratogennościNiskie ryzyko teratogenności Metronidazol: Metronidazol: mmetaanaletaanalizyizy CCyyprofloprofloksacynaksacyna: prospe: prospektywnektywne badania badania
kontrolowanekontrolowane Najlepiej po I trymestrzeNajlepiej po I trymestrze
Karmienie piersią nie jest zalecaneKarmienie piersią nie jest zalecane Ograniczone korzyści w ch. Crohna i Ograniczone korzyści w ch. Crohna i colitis colitis
ulcerosaulcerosa Brak danychBrak danych o odległym bezpieczeństwie
AzatAzatioprynaiopryna/6-MP/6-MP
Analogi purynAnalogi puryn
InterfInterferują z syntezą nukleotydów adeniny i erują z syntezą nukleotydów adeniny i
guaniny – prekursorów DNA i RNAguaniny – prekursorów DNA i RNA
Działają głównie na szybko mnożące się komórkiDziałają głównie na szybko mnożące się komórki
Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w kwasy
KontrowersjaKontrowersja – – klasa D dla ciąży, ale często klasa D dla ciąży, ale często
używane w NZJ, reumatologii i przeszczepachużywane w NZJ, reumatologii i przeszczepach
TeratogenTeratogennośćność AZA/6MP AZA/6MP
TeratogenTeratogenność u zwierząt ność u zwierząt (m(myszy, króliki, yszy, króliki, szczuryszczury))
Zwiększają ryzyko rozszczepu podniebieniaZwiększają ryzyko rozszczepu podniebienia, , wad oczu, wad oczu, szkieletu, dróg moczowych, wodogłowiaszkieletu, dróg moczowych, wodogłowia
Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są zbyt małe do wytworzenia wadmałe do wytworzenia wad
Brak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludziBrak wyraźnego wzrostu częstości wad u ludzi Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży nie
jest w stanie metabolizować azatiopryny w jest w stanie metabolizować azatiopryny w aktywne metabolityaktywne metabolity
Polifka and Friedman (Teratology 65:240-261. 2002)
Badania na ludziachBadania na ludziach: AZA/6MP: AZA/6MP
Doświadczenia transplantacyjneDoświadczenia transplantacyjne Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek 0.0-11.8% 0.0-11.8%
Nie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludziNie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludzi 800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej 800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej
populacjipopulacji Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?
Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 Karmienie piersią nie zalecane, choć 15 dzieci było karmionych bez efektów dzieci było karmionych bez efektów ubocznychubocznych
Zarezerwowana dla piorunujących postaci Zarezerwowana dla piorunujących postaci colitis ulcerosacolitis ulcerosa jako alternatywa jako alternatywa do kolektomii (b. duże ryzyko utraty ciąży – 60%)
Infliximab Infliximab i ciążai ciąża ( (kategoriakategoria B) B) Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004)Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004) Infliximab Safety DatabaseInfliximab Safety Database
Dane podobne do oczekiwanych w przypadku Dane podobne do oczekiwanych w przypadku NZJ bez ekspozycji na infliximabNZJ bez ekspozycji na infliximab
Przebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu InfliximabuPrzebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu Infliximabu
0
Pro
po
rtcj
e p
acje
ntó
w (
%)
Katz JA, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:2385-2392. Ventura et al. National Center for Health Statistics Vital Health Stat 2000;21:1-59Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet 1997;58:229-237.
Ogólna Ogólna populacjapopulacja
ChorobaChorobaCrohnaCrohna
WszyscyWszyscypacjencipacjenci
z Infliximabemz Infliximabem(N=96)(N=96)
InfliximabInfliximab + +
ch. Crohnach. Crohna (N=82)(N=82)
10
20
30
40
50
60
70
80
67 66 67 67
17 16 17
1115
19 20
13
Żywe urodzeniaŻywe urodzenia
Cięcie cesarskieCięcie cesarskie
PoronieniaPoronienia
InfliximabInfliximab podawany podawany w ciąży planowow ciąży planowo
10 pacjentek z ch. Crohna świadomie eksponowanych na Infliximab w ciąży
8 8 kobiet otrzymało infuzjękobiet otrzymało infuzję podtrzymującąpodtrzymującą
2 2 kobiety otrzymałykobiety otrzymały infuzję początkowąinfuzję początkową
10 żywych urodzeń
Wady wrodzoneWady wrodzone(N=0)(N=0)
IUGRIUGR(N=0)(N=0)
SGA SGA (N=0)(N=0)
WcześniactwoWcześniactwo(N=3)(N=3)
NiskaNiska masa urodzeniowamasa urodzeniowa
(N=1)(N=1)
Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:733-738.
8 8 cięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowychcięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian okołoodbytowych
Znane działanie poronneZnane działanie poronne TeratogenTeratogennośćność ( (wady szkieletuwady szkieletu, , rozszczep rozszczep
podniebieniapodniebienia)) 3 3 miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn miesięczny okres karencji u kobiet i mężczyzn
przed planowaną ciążąprzed planowaną ciążą Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko raczej
teoretyczneteoretyczne
TTalidomidalidomid 20-30% 20-30% ryzyko defektów lub zgonówryzyko defektów lub zgonów FokomeliaFokomelia
Leki przeciwwskazaneLeki przeciwwskazane
Mykofenolan mofetylu (MMF)Mykofenolan mofetylu (MMF) Znane działanie poronne u królikówZnane działanie poronne u królików TeratogenTeratogennośćność 45 ciąż/36 zdrowych – reszta 45 ciąż/36 zdrowych – reszta
Chore z wytworzonym woreczkiem Chore z wytworzonym woreczkiem kałowymkałowym
Diagnostyka w ciążyDiagnostyka w ciąży
Zmiany okołoodbytowe w ch. CrohnaZmiany okołoodbytowe w ch. Crohna
Aktywna okołoodbytowa choroba CrohnaAktywna okołoodbytowa choroba Crohna: : wskazane cięcie cesarskiewskazane cięcie cesarskie BrakBrak (1/39) (1/39) lub nieaktywnalub nieaktywna (0/11), (0/11), niewielkie niewielkie rryzykyzykoo
nawrotu po rozwiązaniu drogą naturalnąnawrotu po rozwiązaniu drogą naturalną 4/4 4/4 z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym z aktywną postacią – pogorszenie po naturalnym
Nacięcie krocza może predysponować do zmian Nacięcie krocza może predysponować do zmian okołoodbytowychokołoodbytowych (17.9%) (17.9%),, nawetnawet u pacjentek bez zmian w wywiadzie
Piorunujące Piorunujące colitis ulcerosacolitis ulcerosa w ciąży w ciąży 2005 2005 r. r. – – bezwzględnie poszukiwać zakażeniabezwzględnie poszukiwać zakażenia C. C. ddifficileifficile ŻywienieŻywienie – bardzo istotna rola– bardzo istotna rola Dożylne kortykosteroidyDożylne kortykosteroidy
1 1 przyp. dożylnej podaży cyklosporynyprzyp. dożylnej podaży cyklosporyny 10 d 10 dnini, , poród w 34 tyg.poród w 34 tyg.
KolektomiaKolektomia 50-60% 50-60% śmiertelność noworodkówśmiertelność noworodków Piorunjące zapalenia w ciąży rzadkiePiorunjące zapalenia w ciąży rzadkie Operacja zalecana w 2 trymestrzeOperacja zalecana w 2 trymestrze Duże ryzyko terapii tokolitycznejDuże ryzyko terapii tokolitycznej
Woreczek kałowy a ciążaWoreczek kałowy a ciąża
W ciąży mogą wystąpić przejściowe W ciąży mogą wystąpić przejściowe zaburzenia w funkcjonowaniu zaburzenia w funkcjonowaniu woreczka kałowegoworeczka kałowego
Nie obserwuje się długotrwałych Nie obserwuje się długotrwałych zaburzeń w jego funkcjonowaniuzaburzeń w jego funkcjonowaniu
Sposób rozwiązania określają warunki Sposób rozwiązania określają warunki ginekologiczneginekologiczne
Diagnostyka w ciążyDiagnostyka w ciąży
Wskaźniki morfologiczne krwi, jak i stężenie albumin obniżają się w ciąży na skutek hemodylucji i nie są dobrym wykładnikiem aktywności choroby
Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za wyjątkiem podejrzenia niedrożności lub megacolon toxicum (toksyczna okrężnica olbrzymia)
MRI – dozwolone, wręcz zalecane
Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)
PodsumowaniePodsumowanie: : NZJ a ciążaNZJ a ciąża PłodnośćPłodność
Operacja typu Operacja typu pouchpouch wyraźnie obniża płodność u kobiet wyraźnie obniża płodność u kobiet RolRola leków w płodności niejasnaa leków w płodności niejasna
Przebieg ciążyPrzebieg ciąży Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np. Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże – np.
zaostrzeniazaostrzenia Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej masy
urodzeniowejurodzeniowej Nie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonychNie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonych Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń choroby