29/01/2016 1 Dr Ottaviani Service de Rhumatologie Hôpital Bichat Chondrocalcinose et goutte Capacité de Gérontologie 27 Janvier 2016 Pathologies microcristallines Goutte Chondrocalcinose Hydroxyapatite Urate de sodium Pyrophosphate de Calcium Phosphate de Calcium basique Homme +++ > 50 ans Femme +++ > 50 ans Femme +++ < 50 ans Richette, Lancet 2010 Bardin, Presse Med 2011 Richette, Presse Med 2011
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Chondrocalcinose et goutte - Longue Vie et Autonomie · 2016-02-08 · 29/01/2016 3 • Maladie articulaire secondaire à dépôts de Pyrophosphate de calcium (PPC) • Terminologie
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Dr Ottaviani
Service de Rhumatologie
Hôpital Bichat
Chondrocalcinose et goutte
Capacité de Gérontologie27 Janvier 2016
Pathologies microcristallines
Goutte Chondrocalcinose Hydroxyapatite
Urate de sodiumPyrophosphate de
CalciumPhosphate de
Calcium basique
Homme +++> 50 ans
Femme +++> 50 ans
Femme +++< 50 ans
Richette, Lancet 2010Bardin, Presse Med 2011Richette, Presse Med 2011
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Chondrocalcinose
• Définition• Diagnostic
– Clinique– Microscope – Imagerie
• Radio • Écho
• Pathogénie • Traitement de la crise
Sommaire
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• Maladie articulaire secondaire à dépôts de Pyrophosphate de calcium (PPC)
• Hyperparathyroidie primitive: albu, Ca, P, PTH et vit D
• Hémochromatose HFE1: coefficient de saturation de la transferrine
• Hypomagnésémie: thiazidiques, sd de Gitelman, grêle court
• (Hypophosphatasie)
Maladies à rechercher
8 à 57% des HPT1 ont une CCA50 à 70% des HFE1 ont une CCA
Bardin, Rev Mal Os 1988Pawlotsky, A&R 2010
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Physiopathologie
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?
Pourquoi fait-on des dépôts?
Production d’IL-1β ++++
Activation caspase 1
NLRP3-dépendanteMartinon F. et al, Nature 2006
Cristaux et IL-1ββββ
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NFKB Inflammation
Colchicine
Corticoïdes AINS
Anti-IL-1
Rock KL P et al, Nat Rev Rheumatol 2012
Inflammation microcristalline
• AINS: CI • Colchicine: rein• Glaçage• CTC en cure courte ou I° locale +++• (Anti-IL1) hors AMM, avis spécialisé
Traitement de la crise
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• AINS: en faible dose• Colchicine: 0.5 à 1mg/j• Plaquénil ou MTX (hors AMM)
Traitement préventif des crises
Chondrocalcinose: conclusions
Maladie fréquente
Importance de l’imagerie dans le diagnostic
Polymorphisme clinique
Rôle de l’IL-1 dans l’inflammation
Dépister maladies associées: HPT1 +++
Pas de ttt permettant la dissolution des cristaux de PPC
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Goutte
• Définition• Epidémiologie• Diagnostic positif:
– Clinique et imagerie• Traitement:
– Crise– hypouricémiant
Sommaire
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DéfinitionConséquence du dépôt de cristaux d’urate de sodium
lié à une hyperuricémie prolongée
Uricémie > seuil de solubilité (plasma: 416
µµµµmol/l)
Evolution
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• 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés
• L’arthrite la plus commune chez l’homme
• En France: 600 000 à 800 000 patients.
1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. , 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. ,3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.43
Epidémiologie
Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-72.
Hommes
Femmes
80
60
40
20
0<25 45–54 55–64 65–74 75–84 ≥8525–34 35–44
Groupes d’âge (ans)
Pré
vale
nce
pour
100
0 ha
bita
nts
� Augmentation de la prévalence avec l’âge : plus de 7% des hommes et près de 3% des femmes de plus de 75 ans (UK)
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Epidémiologie
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Pourquoi fait-on des dépôts?
Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?(cf. chapitre chondrocalcinose)
Physiopathologie
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE
Graessler Arthritis Rheum 2006; 54: 292-30046
• Mais seulement environ 10 % des hyperuricémiques ont une goutte
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� Normative Age StudySuivi de 2046 hommes initialement sains pendant 14,9 années
�A uricémie équivalente, l’excrétion d’urate est inférieure chez le patient goutteux
25 à 30 % des parents du premier degré: hyperuricémie
L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminées
90 % des gouttes primitives: défaut d’excrétion urinaire d’urate
Excrétion d’urate dans la goutte primitive
TRANSPORTEURS IMPLIQUÉS DANS LA GÉNÉTIQUE DE LA GOUTTE
Pas de dépistage génétique indiqué
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� The Health Professional Follow-up Study � 51 529 hommes de 40-70 ans en 1986 :
� Diagnostic de goutte : 2 782 (5,2 %)� Etude prospective (1986-1994) sur les 47 150 restants
� Le risque de goutte augmente avec l’apport de :� Purines alimentaires : protéines animales� Alcool : spiritueux, bières surtout (avec ou sans alcool)� Calories et surpoids� Fructose (sodas sucrés)
Choi et al NEJM 2004; 35: 1093-103 Lancet 2004; 363(9417):1277-1281. BMJ 2008; 336: 309-12.
Alimentation et goutte
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
Risque augmenté
Risque diminué
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
1,411,51
0,96
0,56 0,58
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Viande(n = 161)
Fruits de Mer et poissons
(n = 171)
Végétaux riches en
purine(n= 133 )
Produits laitiers
(n = 102)
Produits laitiers allégés
(n = 101)
Alimentation et goutte
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Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
2,51
1,6
1,05
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Bière(n=45)
Alcools(n=64)
Vin
(n=18)
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
Risque augmenté
Risque diminué
� Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ alcool
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Alimentation et goutte
5-6/sem 1/jour > 2/ jour
Sodas sucrésP = 0,002
1,24(1 - 1,28)
1,45(1,02-2,08)
1,85(1,08-3,16)
Sodas lightP = ns
1,09 (0,86-1,38)
1,07(0,83-1,38)
1,12(0,82-1,52)
Choi BMJ 2008; 336: 309-12
� Consommation de Sodas et Goutte
Alimentation et goutte
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Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
1
1,40
2,35
3,26
1
2
3
4
5
21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥35
4,41
BMI (kg/m2)
Ris
que
rela
tif d
e G
outte
55
Poids et goutte
Insu rénale et risque de goutte
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• Eléments d’orientation– Terrain et co-médication– Localisation– Mode de début brutal– Rougeur locale
• Certitude diagnostique– Présence de cristaux d’urate de sodium– Tophus
Diagnostic positif
Monoarticulaire au début1ère crise: MTP1 dans 50%
Epaules et hanches: exceptionnelles
Diagnostic positif
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Forme particulière: goutte des diurétiques
Femmes +++Thiazidiques et anseDoigts +++
Diagnostic positif: certitude
TOPHUS Cristaux d’urate
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• Si impossibilité d’analyser le liquide articulaire
• Aide au diagnostic clinique de goutte
Score < 4: pas goutteScore > 8 : goutte dans 80%
• Aide au diagnostic positif et différentiel• Discussion thérapeutique
• Radio indispensable• +/- Echographie • Autres: anecdotique
Imagerie
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• Gonflement des tissus mous
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions non spécifiques
• Tophus: • ovoïde, asymétrique,• visible si > 5mm• Peut se calcifier (Insu
rénale++)
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions évocatrices
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– Érosions• Associé à tophus• Ovale ou ronde• Bien circonscrite• Excentré et parallèle à l’axe de
l’os• Extra ou intra-articulaire à
distance du centre de l’articulation
• Ostéophytes en pont+++• Préservation de l’interligne++
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: lésions évocatrices
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• Normale ou non spécifique en phase précoce
• Lésions classiques:– Tardives– Diagnostic déjà fait
Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009
Radiographies standard: problématique
Intérêt diagnostic différentiel et discussion d’un traitement hypouricémiant
Imagerie: échographie ++
• Aspect en tempête de neige: non spécifique, origine microcristalline
• Spots hyperéchogène: dans les tophus ou synoviale
• Tophus: hypo à hyperéchogène avec spots hyperéchogène
• Double contour: aspect hyperéchogène de la surface du cartilage
• Macrolides et pyostacine (contre-indication)• Jus de pamplemousse (24h)
• Potentialise les AVK• Une petite dose peut suffire (EULAR):
– 0.5 mg X 3/j en attaque– 0.5 mg à 1 mg/j au long cours
Vidal 2009, Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.73
Colchicine
Clairance Ttt d’attaque TTT d’entretien
Cl > 90 0.5 à 1mg X 3 0.5 à 1 mg/j
Cl: 60-90 0.5 X 3 0.5 à 1 mg/j
Cl: 30-60 0.5 X 2 0.5/j
Cl: 15-30 0.5 /j 0.5 mg 1j/2
Cl< 15 0.5 mg 1j/2 0.5 mg 1j/3 ou 4
Dialysé 0.5 les JSD 0.5 les JSD
Colchicine: en pratique
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• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
Recommandations américaines
Tophus clinique ou imagerieCrise récurrente >ou= 2
Lithiase uriqueInsuffisance rénale > ou = 2
Allopurinol ou febuxostat+
Modifications style de vie
Prévention crises au moins 6 moisJusqu’à disparition tophus
Objectif: uricémie < 360 µmol/l (60mg/l)
Khanna, A&R 2012
+
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• Débuter le traitement 2 à 4 sem après sédation de la crise.
• Début à faible dose et augmenter progressivement jusqu’à l’uricémie <360 µmol/l)
• Prévenir les crises pendant les 6 premiers mois (minimum)– Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)– Faible dose d’AINS ou de Coxib
• Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise
• Traiter la crise précocément
Traitement hypouricémiant
PegloticaseRasburicase
• Inhibiteurs de synthèse– Allopurinol ++
– Febuxostat ++
• Uricosuriques– Probénécide
• Analogue Uricase– Pegloticase (AMM en attente)– (Rasburicase)
Traitement hypouricémiant
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• Inhibiteur de la xanthine oxydase • Efficacité dose-dépendante (� 60 µmol/l par
100 mg)• Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes
les 2/3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg/l ou 360 µmol/l)
• Echecs de l’allopurinol : – Non compliance– Insuffisance rénale et réduction des doses– Intolérance/DRESS
Traitement hypouricémiant:allopurinol
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
• Facteurs de risque– Insuffisance rénale, diurétique– Posologie élevée– Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol
• Facteurs de gravité– Age élevé– Insuffisance cardiaque– Réintroduction
� Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS)
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� Posologies d’allopurinol recommandées en fonction de la clairance à la créatinine
Clairance à la créatinine Posologie d’Allopurinol
> 100 ml/mn
80 à 100 ml/mn
40 à 80 ml/mn
20 à 40 ml/mn
< 20 ml/mn
400 mg/j*
300 mg/j
200 mg/j
100 mg/j
100 mg 1jour/2
Vidal 200981
* jusqu’à 800mg/j
Traitement hypouricémiant:allopurinol
• 80 à 120 mg /j
• Pas de modifications de posologie jusqu’à 30ml/min de clairance
• Si insuffisance rénale: 1ère intention
• Plus cher que l’allopurinol
Traitement hypouricémiant:febuxostat
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• Crise
• Hypouricémiant
• Des maladies associées
Traitement de la goutte
• Bilan cardiovasculaire fortement recommandé +++
• Obésité: perte de poids: � U de 10%
• HTA: losartan ou Inhib Calcique (pouvoir hypouricémiant)