CHOLELITHIASIS PENDAHULUAN Latar Belakang Cholelithiasis adalah adanya batu dikantung empedu, yang bisa tanpa gejala sampai kolik kandung empedu, cholecystitis, choledocholithiasis dan cholangitis. Epidemiologi . Batu empedu tidak biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun(1%), lebih sering dalam kelompok usia 40 sampai 60 tahun (11%) dan ditemukan sekitar 30% pada orang yang berusia diatas 80 tahun.. Frekuensi - Di AS : Di AS 20 juta orang (10-20% orang dewasa) memiliki batu empedu dan 1-3% simptomatik. Amerika Hispanik resiko tinggi untuk batu empedu. - Internasional : Studi di Italia 20% wanita, pada pria 14%. Di Swedia usia 30 tahun adalah 1,8% untuk laki-laki dan 4,8% untuk wanita; pada usia 60 tahun adalah 12,9% laki-laki dan 22,4% untuk wanita. Prevalensi dari cholelithiasis di negara Barat lainnya kurang lebih sama dengan Amerika, tetapi tampaknya di negara Asia lebih rendah. 4,5
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CHOLELITHIASIS
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Cholelithiasis adalah adanya batu dikantung empedu, yang bisa tanpa gejala sampai
kolik kandung empedu, cholecystitis, choledocholithiasis dan cholangitis.
Epidemiologi
. Batu empedu tidak biasa ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20
tahun(1%), lebih sering dalam kelompok usia 40 sampai 60 tahun (11%) dan ditemukan
sekitar 30% pada orang yang berusia diatas 80 tahun..
Frekuensi
- Di AS : Di AS 20 juta orang (10-20% orang dewasa) memiliki batu
empedu dan 1-3% simptomatik. Amerika Hispanik resiko tinggi
untuk batu empedu.
- Internasional : Studi di Italia 20% wanita, pada pria 14%. Di Swedia usia 30
tahun adalah 1,8% untuk laki-laki dan 4,8% untuk wanita; pada
usia 60 tahun adalah 12,9% laki-laki dan 22,4% untuk wanita.
Prevalensi dari cholelithiasis di negara Barat lainnya kurang
lebih sama dengan Amerika, tetapi tampaknya di negara Asia
lebih rendah.4,5
Mortalitas/Morbiditas
- Mortalitas dan morbiditas berhubungan langsung dengan komplikasi dari
penyakit dan pengobatan bedah. Kurang lebih 10% pasien dengan batu
empedu mempunyai juga batu pada Duktus biliaris komunis.
- Batu empedu dapat menyebabkan obstruksi dari Duktus biliaris komunis,
menyebabkan jaundice. Cholangitis, adalah infeksi yang mengancam
hidup, dapat diikuti dengan obstruksi bilier.
- Obstruksi dari leher kandung empedu menyebabkan stasis bilier, yang
dapat menyebabkan peradangan dan edema dari dinding empedu.
Lanjutan dari kondisi ini termasuk cholecystitis akut dan kemudian dapat
berlanjut menjadi gangren atau abses formasi.4
Ras
- Prevalensi dari batu empedu tertinggi pada kulit putih di Eropa Utara dan
populasi Hispanik.
- Batu empedu juga sangat tinggi pada Pima indian ( sampai 75% pada
orang tua) dan juga tinggi pada suku asli Amerika.
- Pada orang-orang Asia lebih banyak terdapat batu pigmen dibanding
populasi lain.
- Pada orang Afrika-Amerika rendah, tetapi Afrika-Amerika dengan sickle
sel mempunyai batu empedu lebih awal dalam hidupnya.5
Jenis kelamin
- Batu empedu biasa terjadi pada wanita. Penyebabnya mungkin berasal
dari variasi Estrogen menyebabkan peningkatan sekresi kolesterol dan
progesteron menyebabkan stasis bilier.
- Wanita hamil juga sering mengalami batu empedu yang simptomatik
yang berasal dari pengaruh hormonal dan penurunan motilitas usus, dan
walaupun tidak pasti terbentuk tetapi pada wanita dengan kehamilan
berulang kali lebih banyak yang mempunyai batu empedu.
- Oral kontrasepsi dan terapi hormonal dapat meningkatkan resiko batu
empedu.5
Usia
- Tidak lazim terdapat pada anak-anak tetapi jika ada biasanya mereka
mempunyai kelainan kongenital, kelainan pada hemolitik bilier batu
pigmen.
- Resiko pembentukan batu empedu, meningkat sesuai dengan usia. Kurang
lebih 1-3% peningkatan insidensi pertahun.4
Patofisiologi
Walaupun batu empedu dapat terbentuk dimana saja pada saluran empedu, yang
paling sering dan umum pada kandung empedu.
Ada 3 tipe dari batu empedu yang ada:
1. Batu kolesterol
2. Batu pigmen
3. Campuran.5
Batu Kolesterol
Empedu yang disupersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih
dari 90% batu empedu dinegara Barat. Sebagian besar batu ini merupakan batu kolesterol
campuran yang mengandung paling sedikit 75% kolesterol berdasarkan berat serta dalam
variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Batu
kolesterol murni terdapat dalam sekitar 10% dari semua batu kolesterol. Sifat fisikokimia
empedu bervariasi sesuai konsentrasi relatif garam empedu, lesitin, dan kolesterol.
Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga
kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Dapat dinyatakan
oleh grafik segitiga (Gambar), yang koordinatnya merupakan persentase konsentrasi
molar garam empedu, lesitin, dan kolesterol. Empedu yang mengandung kolesterol
seluruhnya didalam micelles digambarkan oleh area dibawah garis lengkung ABC (cairan
micelles); tetapi bila konsentrasi relatif garam empedu, lesitin dan kolesterol turun ke
area diatas garis ABC, maka ada kolesterol didalam dua fase atau lebih (cairan micelle
dan kristal kolesterol).
Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam 3 tahap :
1. Supersaturasi empedu dengan kolesterol
2. Kristalisasi/Presipitasi
3. Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain
yang membentuk matriks batu.
Pembentukan batu merupakan proses rumit, tempat banyak faktor yang belum dipahami
meningkatkan masing-masing dari tiga tahap pembentukan batu. Sejumlah individu
normal mensekresi empedu supersaturasi, tetapi tak pernah membentuk batu. Tetapi
pasien dengan batu empedu kolesterol, semuanya mempunyai empedu litogenik yang
disupersaturasi oleh kolesterol dan mengandung kristal kolesterol. Bisa timbul oleh
sekresi hati untuk empedu hati yang sudah membatu atau oleh perubahan nantinya
menjadi empedu litogenik sekunder terhadap konsentrasi dalam vesika biliaris.
Sebagian besar pasien batu kolesterol mensekresi empedu hati litogenik.
Kelompok tertentu mempunyai kumpulan garam empedu total yang berkontraksi (1,5
sampai 2g) yang merupakan separuh ukuran orang normal. Bisa timbul melalui umpan
balik garam empedu abnormal dengan penurunan sintesis hati bagi garam empedu
(seperti pada Indian Pima) atau hilangnya garam empedu secara berlebihan melalui feses
akibat malabsorbsi ileum primer atau setelah reseksi atau pintas ileum. Kelompok lain,
terutama orang yang gemuk, mensekresi kolesterol dalam jumlah berlebihan. Beberapa
bukti menggambarkan bahwa masukan diet kolesterol dan atau kandungan kalori diet
bisa mempengaruhi sekresi kolesterol juga.
Mekanisme lain yang diusulakn bagi pembentukan batu, melibatkan disfungsi
vesika biliaris. Stasis akibat obstruksi mekanik atau fungsional, bisa menyebabkan
stagnasi empedu didalam vesika biliaris dengan resorpsi air berlebihan dan merubah
kelarutan unsur empedu. Penelitian percobaan menggambarkan bahwa peradangan
dinding kandung empedu bisa menyebabkan resorpsi garam empedu berlebihan,
perubahan dalam rasio lesitin/garam empedu serta sekresi garam kalsium, mukoprotein
dan debris organik sel; perubahan ini bisa merubah empedu hati normal menjadi empedu
litogenik didalam vesika biliaris. Peranan infeksi dalam patogenesis pembentukan batu
kolesterol bersifat kontroversial. Walaupun organisme usus tertentu bisa dibiak dari inti
batu kolesterol atau dari dinding vesika biliaris, namun sebagian besar batu kolesterol
terbentuk tanpa infeksi.1
Batu Pigmen
Batu pigmen merupakan sekitar 10% dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada
dua bentuk yaitu, batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu
pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel,sangat keras dan penampilannya
hijau sampai hitam, batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium
bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu, dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai
26%) dan banyak senyawa organik lain. Di daerah Timur, batu kalsium bilirubinat
dominan dan merupaka 40 sampai 60% dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh,
berwarna kecoklatan sampai hitam serta sering membentuk batu diluar vesika biliaris
didalam duktus choledocus atau didalam duktus biliaris intra hepatik. Batu kalsium
bilirubinat sering radioopak, sedangkan batu pigmen murni mungkin tidak radioopak,
tergantung pada kandungan kalsiumnya.
Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup
sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang
mengendap di dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi
pembentukan batu pigmen. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi
(anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Mekanisme lain yang kurang
lazim di dunia Barat melibatkan konversi ekstra hepatik menjadi empedu litogenik. Di
dunia Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi
bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang diinfestasi parasit Chlonorcis
sinensis atau Ascaris lumbricoides. Eschericia coli membentuk -glukuronidase yang
dianggap mendekonjugasikan bilirubin didalam empedu, yang bisa menyokong
pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut. Vesika biliaris atau cabang saluran
empedu yang meradang bisa memainkan peranan dengan membentuk senyawa organik,
yang bertindak sebagai inti, dan bisa meningkatkan litogenesis bagi batu pigmen.1
Riwayat Alamiah Batu Empedu
Riwayat alamiah batu empedu masih belum seluruhnya diketahui. Penentuan
umur karbon14 telah memperlihatkan bahwa batu bisa memerlukan waktu selama 8 tahun
untuk mencapai ukuran maksimum. Lebih lanjut, bisa memerlukan waktu bertahun-tahun
untuk timbulnya gejala setelah batu mulai terbentuk. Jelas dengan luasnya prevalensi batu
empedu, gejala yang mengharuskan dilakukannya kolesistektomi hanya timbul dalam
sedikit pasien. Hanya sekitar 30% pasien batu empedu yang memerlukan kolesistektomi.
Cara terbaik memeriksa riwayat alamiah batu empedu adalah dengan membagi
pasien batu empedu kedalam dua kategori: simptomatik dan asimptomatik. Pasien batu
empedu simptomatik membentuk kelompok dengan insiden yang tinggi untuk
mendapatkan masalah nantinya. Beberapa seri besar dari Swedia yang diikuti lebih dari
1300 pasien batu empedu berusia dari 5 sampai 20 tahun. Walaupun lebih dari 90%
mempunyai gejala pada waktu diagnosis, namun mereka bukan sasaran kolesistektomi.
Sekitar setengah pasien kemudian mengalami kekambuhan atau komplikasi parah seperti
Cholecystitis akut, ikterus, pancreatitis, atau carcinoma vesika biliaris. Lebih lanjut,
mortalitas bedah meningkat dengan tindakan gawat darurat atau komplikasi serius. Saat
ini kebanyakan dokter menerima konsep bahwa pasien batu empedu simptomatik
merupakan calon kolesistektomi jika mereka sudah sehat dan mempunyai harapan hidup
paling sedikit 5 tahun.
Pasien batu empedu asimptomatik bisa benar-benar mengalami perjalanan yang
berbeda. Dampak yang ditarik dari penelitian pasien simptomatik yang disebutkan diatas
bahwa sebagian besar pasien asimptomatik, jika diikuti cukup lama, akan menderita
gejala atau komplikasi parah. Tetapi sebagian besar pasien simptomatik telah menderita
penyakit vesika biliaris lanjut pada waktu diagnosis, sehingga tidak menampilkan
populasi pembanding yang adil. Lebih lanjut, kita mengetahui dari penelitian autopsi
bahwa banyak pasien batu empedu tak pernah memerlukan kolesistektomi dan jelas tetap
asimptomatik. Dua penelitian yang baik telah menyebutnya sebagai batu empedu
“tenang” asimptomatik. Batu empedu ditemukan secara kebetulan atau selama program
penyaringan berskala besar dalam 234 pasien asimptomatik. Hanya 15% kemudian
menderita kolik biliaris dan hanya 3% menderita komplikasi serius dalam pengawasan
jangka lama (10 tahun).
Saat ini, dengan kemampuan penyaring diagnostik (mis.Ultrasonografi), banyak
pasien batu empedu asimptomatik akan diketahui. Dalam kelompok ini, ada parameter
tertentu yang mungkin membenarkan kolesistektomi “profilaktik”. Pengalaman masa
lampau telah memperlihatkan bahwa pasien dengan batu empedu besar (2,5 cm), vesika
biliaris berkalsifikasi atau vesika biliaris tidak berfungsi atau pasien diabetes dengan batu
empedu, mempunyai peningkatan resiko komplikasi serius yang berhubungan langsung
dengan batu empedu: kolesistektomi terencana dibenarkan dalam subkelompok pasien
dengan batu asimptomatik ini.1
KLINIK
A. Riwayat Penyakit
Batu empedu biasanya menetap tanpa gejala selama hidup pasien. Gejala yang
biasanya dirasakan oleh penderita batu empedu adalah nyeri, nyeri datang tiba-tiba dan
berkurang secara bertahap. Nyeri dapat hilang beberapa menit sampai beberapa jam.
Kolik bilier merupakan gejala khusus, disebabkan oleh obstruksi sementara dari batu
empedu pada ductus cysticus, nyeri pada kolik bilier biasanya menetap tidak hilang
timbul, seperti pada kolik intestinal. Pada beberapa pasien, serangan nyeri terjadi setelah
makan; pada yang lainnya tidak berhubungan dengan makan. Frekuensi dari serangan
cukup bervariasi, mulai dari yang hampir terus menerus sampai terpisah beberapa tahun.
Mual dan muntah dapat timbul bersamaan dengan datangnya nyeri.2
B. Pemeriksaan Fisik
Kolik bilier biasanya dirasakan pada kuadran kanan atas, tetapi nyeri pada regio
epigastrik dan nyeri pada abdomen sebelah kiri biasa juga terjadi, dan beberapa pasien
ada juga yang mengalami nyeri precordial.
Tanda Murphy (nyeri pada palpasi dikuadran kanan atas ketika pasien menarik nafas)
dapat mengindikasikan akut cholecystitis. Gejala yang lain dari cholecystitis termasuk
demam dan takikardia.
Nyeri mungkin menjalar sekitar batas costae sampai ke punggung atau mungkin nyeri
alih ke daerah scapula. Nyeri pada bagian atas bahu adalah tidak biasa dan diduga adnya
iritasi langsung pada diafragma. Pada serangan nyeri yang berat, pasien biasanya
meringkuk diranjang dan sering merubah posisi dengan tujuan agar dapat lebih nyaman.
Selama serangan, mungkin terdapat nyeri pada kuadran kanan atas dan jarang
kandung empedu dapat terpalpasi atau teraba. Intoleransi makanan berlemak, dispepsia ,
indigesti, rasa terbakar pada ulu hati , kembung, mual adalah gejala lain yang
berhubungan dengan batu empedu. Karena batu empedu juga sering ditemukan pada
populasi umum, adanya batu empedu pada beberapa pasien mungkin ditemukan secara
tidak sengaja.2,4.
C. Pemeriksaan Laboratorium
Penyaringan bagi penyakit saluran empedu melibatkan penggunaan banyak tes
biokimia yang menunjukkan disfungsi sel hati yaitu yang dinamai tes funsi hati. Bilirubin
serum yang difraksionisasi sebagai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi van
den Bergh, dengan sendirinya sangat tak spesifik. Walaupun sering peningkatan bilirubin
serum menunjukkan kelainan hepatobiliaris, bilirubin serum bisa meningkat tanpa
penyakit hepatobiliaris pada banyak jenis kelainan yang mencakup episode bermakna
hemolisis intravaskular dan sepsis sistemik. Tetapi lebih lazim peningkatan bilirubin
serum timbul sekunder terhadap kolestasis intrahepati, yang menunjukkan disfungsi
parenkim hati atau kolestasis ekstra hepatik sekunder terhadap obstruksi saluran empedu
akibat batu empedu, keganasan, atau penyakit pankreas jinak. Bila obstruksi saluran
empedu lengkap, maka bilirubin serum memuncak 25 sampai 30 mg/100 ml, yang pada
waktu itu ekskresi bilirubin urin sama dengan produksi harian. Nilai lebih dari 30 mg/100
ml berarti terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati.
Keganasan ekstra hepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap (bilirubin serum
20 mg/100 ml), sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi sebagian,
dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 15 mg/100 ml. Alanin
aminotransferase (dulu dinamai SGOT, serum glutamat- oksalat transaminase) dan