CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW - thaythuocvietnam.vn · giác ngẹt thở, đau vùng trước tim. Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể tới 140 c/ph Loạn nhịp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW

(Graves’ disease)

MỤC TIÊU HỌC TẬP – Y4

1. Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của

Basedow

2. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow

3. Nêu được các phương pháp điều trị bệnh Basedow: Chỉ

định, chống chỉ định, tai biến

4. Nêu được các thuốc điều trị nội khoa bệnh Basedow

T4

T3

Chuyển hóa của Hormone tuyến giáp

TUYẾN YÊN

TUYẾN GIÁP

VÙNG DƢỚI ĐỒI TRH

T4 T3

Gan

T4 T3

TIM

GAN

XƢƠNG

HỆ TKTW

Thụ

thể

Các mô đích

–

–

TSH

Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.

Hormone tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được tổng hợp và dự trữ tại tuyến giáp

Tuyến giáp tiết 80 g T4, 25 g T3/ ngày

1/3 lượng T3 do TG tiết ra, 2/3 chuyển từ T4 thành

Chỉ có 0,03% T4 và 0,5% T3 ở dạng tự do, là dạng hoạt

động, có tác dụng sinh học

T/2 của T4 = 6 - 8 ngày, T3 = 24h.

Tác dụng của T3 >> T4

ĐỊNH NGHĨA CƢỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP

• Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid

state): HC tăng chuyển hóa, là hậu quả của tăng nồng độ

FT3, FT4 hoặc cả hai trong máu

• Cƣờng giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State):

Là tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và tiết hormone

kéo dài

• Hai thuật ngữ này không đồng nghĩa

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and

Clinical Text. 8th ed. 2000.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƢỜNG GIÁP

Bệnh Basedow – Bướu giáp độc lan tỏa: Chiếm 80 –

90% nguyên nhân gây cường giáp

Bệnh Plummer – Bướu đa nhân độc

Bướu (đơn) nhân độc

U tuyến yên – Tiết quá nhiều TSH

Chửa trứng và ung thư tế bào nuôi (↑↑ βHCG)

Ung thư tuyến giáp thể nang di căn (functioning)

Cường giáp do INF, Amiodarone…

BỆNH BASEDOW

Là bệnh tự miễn liên quan đến sự hoạt hóa kháng thể

kháng thụ thể TSH (TRAb) => kích thích tổng hợp quá

mức hormone giáp

Tỉ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ: 40/100,000

Nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới, chủ yếu tuổi 20 – 50.

1 - 5% BN Basedow là trẻ em (tuổi hay gặp nhất 11 – 14t)

http://www.abbottdiagnostics.com/medical_ conditions/ thyroid/disorders/graves.htm. Accessed July 1, 2003.

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

HLA-DR3

Yếu tố di truyền

Nhiễm khuẩn

Yếu tố môi trường

Khiếm khuyết miễn dịch với suy giảm chức năng lymphocye T “ức chế”

Cho phép lymphocyte T “helper” kích thích lymphocye B để sản xuất TSH

receptor antibodies(TRAb)

Nguyên nhân và Bệnh sinh: Bệnh tự miễn

Stress tâm lý

Kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb

Phân chia tế bào

Giải phóng T3, T4

Kích thích Bình

thƣờng

Ức chế

Cơ chế tác dụng của KT kháng thụ thể TSH

• Hoạt hóa adenylate cyclase => phát triển tuyến giáp, tăng

mạch máu, tăng tốc độ tổng hợp và tiết hormone

• Nồng độ TSHR-Ab cao => kích thích con đường PKC =>

tăng sinh tế bào.

• TSHR-Ab => kích thích tổng hợp Na-I symporter, giúp

tuyến giáp tăng cường bắt iode

• Các kháng thể kháng thụ thể TSH trên tế bào sợi ở đáy

mắt và tế bào nang giáp => phì đại và phù các cơ hốc mắt

CÁC NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI

1. Yếu tố di truyền:

- HLA DR3 và HLA DQ1 0501: Gây bệnh

- HLA DB1 0701: Bảo vệ chống bị bệnh

2. Yếu tố môi trƣờng và nội sinh:

- Điều hòa đáp ứng miễn dịch bởi estrogen

- Stress: Mất người thân, ly dị, mất việc

- Điều trị iode/ người sống ở vùng thiếu iode

- Điều trị Lithium

- Điều trị thuốc chống virus sao chép ngược ở BN AIDS

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BASEDOW

Triệu chứng nhiễm độc giáp: 90%

Bướu giáp

Bệnh lý mắt: 20 – 40%

Bệnh lý da: 0,5 – 3,4%

Mức độ triệu chứng phụ thuộc vào:

Mức độ nặng của bệnh

Thời gian bị bệnh

Tuổi của BN

Triệu chứng nhiễm độc giáp

Gày sút: thường gặp, mất 3-20 kg/vài tháng > < Ăn ngon.

RL tâm thần kinh: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay

khóc, khó tập trung, khó ngủ > < Mệt mỏi.

RL điều hoà nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều =>

khát và uống nhiều nước.

RL tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần, phân nát, gặp ở 20% BN.

Triệu chứng tim mạch: Rất quan trọng

Cơ năng: hồi hộp, đánh trống ngực ngay cả lúc nghỉ, cảm

giác ngẹt thở, đau vùng trước tim.

Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể tới 140 c/ph

Loạn nhịp tim xuất hiện ở ~ 8% BN Basedow, đa số là >

50 tuổi, và có thể là triệu chứng đầu tiên.

Loạn nhịp chủ yếu là rung nhĩ, gặp nhiều hơn ở BN nam

giới, BN > 60 tuổi

Nghe tim: T1 mạnh, thổi tâm thu

Triệu chứng tim mạch (tiếp)

HA tâm thu tăng.

Các mạch máu đập mạnh, có thể nhìn và sờ thấy rõ các

mạch máu lớn đập: Dấu kích động động mạch lớn.

Suy tim thường xảy ra ở người có tuổi hoặc người có bệnh

tim từ trước, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.

TẦN XUẤT CÁC BIỂU HIỆN TIM MẠCH (%)

Nhịp tim nhanh 90

Đánh trống ngực 85

Mệt nhiều khi vận động 65

Mạch nảy mạnh 75

Mỏm tim đập mạnh 75

Khó thở khi gắng sức 50

Mệt mỏi 50

Thổi tâm thu ở tim 50

Tăng HA tâm thu 30

Rung nhĩ 10

Đau ngực 5

N Engl J Med 1994; 331:1249-1252

Shimizu. Thyroid 2002;12:489.

Suy tim thƣờng xảy ra ở ngƣời có tuổi hoặc ngƣời có bệnh

tim từ trƣớc, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.

TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CƠ

Run đầu chi nhanh, nhỏ, tăng khi xúc động hoặc làm các

công việc tinh tế như viết chữ, cầm đũa...

Yếu cơ chân và tay, nhất là các cơ ở đùi và cánh tay =>

chóng mỏi, khó leo cầu thang.

Dấu hiệu ghế đẩu (+)

Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, có thể bị

chuột rút.

Hạ Kali máu => yếu liệt chi: BN nam, trẻ tuổi, sau hoạt

động thể lực nặng, thường xuất hiện về đêm gần sáng

BƢỚU CỔ

Gặp ở khoảng 90% các BN < 50 tuổi và 75% các BN già

Tuyến giáp to cả 2 thùy, mức độ vừa phải (độ II), mật độ

mềm hoặc hơi chắc, không có nhân, không đau

Bướu mạch: có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng

thổi liên tục: Đặc hiệu

Ít khi có rung miu

Kích thước bướu có thể thay đổi theo điều trị.

Bƣớu cổ to

DẤU HIỆU MẮT: RẤT ĐA DẠNG

Chói mắt, chảy nước mắt, cộm

Mắt đỏ

Co cơ mi trên

Lồi mắt 1 hoặc 2 bên (thường gặp)

Có thể đo độ lồi bằng thước Hertel

Phù nề mi mắt, phù kết mạc, xung huyết

kết mạc, loét giác mạc

Có thể liệt cơ vận nhãn => nhìn đôi

Các dấu hiệu mắt phát hiện khi khám bệnh

• Dh Graefe: mất sự phối hợp h/đ sinh lý giữa nhãn cầu và

cơ nâng mi trên.

• Dh Moebius: mất sự hội tụ sinh lý giữa 2 nhãn cầu do lồi

mắt. Có thể có triệu chứng nhìn đôi

• Dh Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ mi trên

• Dh Stellwag: mi mắt nhắm không kín do co cơ mi trên hoặc

do lồi mắt

PHÙ NIÊM (trƣớc xƣơng chày)

Đặc hiệu nhƣng rất ít gặp

Lắng đọng glycosamino glycans dưới da + thâm nhiễm

lymphocyte, kèm theo da mẩn đỏ và dày, không đau và

không ngứa

Vị trí: Mặt trước xương chày, đôi khi có thể ở cả bàn chân.

Thường liên quan với bệnh lý mắt

Thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh thuyên giảm

Bệnh lý da (Graves’ Dermopathy)

Healthcare Across

Borders - September

2003

CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC

RL kinh nguyệt, RL cương

dương, vú to nam giới

Có thể kèm theo bệnh tự

miễn khác: ĐTĐ typ 1,

Addison

Uống nhiều, đái vặt

Loãng xương

Bong móng tay

Triệu chứng ở BN trẻ khác BN già

> 70 tuổi < 50 tuổi

Tăng phản xạ gân xương 28 vs 96%

Ra nhiều mồ hôi 24 vs 95%

Sợ nóng 15 vs 92%

Run tay 44 vs 84%

Lo âu 31 vs 84%

Uống nhiều 21 vs 67%

Ăn ngon miệng 0 vs 57%

Rung nhĩ 32 vs 2 %

Chán ăn 32 vs 4 %

CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: TSH

• Test sàng lọc bệnh TG tốt nhất

• Có tương quan tuyến tính với FT4:

Thay đổi FT4 2 lần => thay đổi TSH

100 lần

• Không đặc hiệu cho bệnh TG nào =>

không dùng TSH đơn thuần để .

• Cƣờng giáp: TSH < 0,01 mU/ml

CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: FT4 và FT3

FT4 được chỉ định khi TSH bất thường

–Cùng với TSH để chẩn đoán cường giáp

hay suy giáp.

–Đánh giá đáp ứng với điều trị sau I13

(Basedow, bướu nhân độc)

–Theo dõi điều trị KGTTH ở phụ nữ có thai

Cường giáp: FT4

FT3: Khi TSH giảm + FT4 bình thường =>

kiểm tra FT3 (T3 Thyrotoxicosis)

CÁC KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP

Kháng thể TRAb

Basedow: Do có tự kháng thể tác động trực tiếp lên

TSH receptor => kích thích liên tục tuyến giáp tiết

hormone.

KT với TSH receptor (+) ở > 90% BN Basedow

Có thể có các tự kháng thể khác:

KT với TPO (+): Anti - TPO

KT với Tg (+): Anti Tg

Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028

Y HỌC HẠT NHÂN: Xạ hình và đo độ tập trung

Sử dụng I-123 hoặc I-131:

Tập trung TG: huyết tương = 100:1

Hữu cơ hóa và gắn Thyroglobulin

Đo ĐTTT cho con số độ tập trung: Bình thường: 4h = 10-15%

24h = 20-30%

Xạ hình cho hình ảnh

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

Các xét nghiệm không đặc hiệu

• Tăng ĐH, đường niệu (+)

• Loãng xương và tăng Calci máu

• ↓ LDL và Cholesterols

• Siêu âm tim: phì đại thất trái, EF, lưu lượng

tuần hoàn; suy tim cung lượng

• Siêu âm, chụp CT scanner hốc mắt

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BASEDOW

Lâm sàng có HC cường giáp

Chẩn đoán lâm sàng nếu có ≥ 1/3 triệu chứng đặc hiệu: lồi

mắt, bướu mạch, phù niêm

Xét nghiệm: TSH , FT4 và FT3

TRAb ở 80% các BN.

Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, có thể có NTT/N, rung nhĩ

Xạ hình: TG to lan tỏa, tăng bắt Iod phóng xạ

Việt Nam: BN nữ, cƣờng giáp, bƣớu giáp lan toả, không

thấy nguyên nhân khác => nghĩ đến Basedow

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Basedow giai đoạn sớm: Chỉ tăng FT3

Cường giáp dưới lâm sàng: chỉ có TSH (nhạy)

Basedow ở người già: chủ yếu là giảm cân, chán ăn, triệu

chứng tim mạch; ít gặp triệu chứng kích thích, sợ nóng

Liệt 2 chi dưới do hạ Kali máu ở BN nam, trẻ tuổi

Basedow ở phụ nữ có thai: Chẩn đoán khó

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Cƣờng giáp do bƣớu (đa) nhân độc tuyến giáp:

• Thường ở BN nhiều tuổi, có bướu đa nhân lâu ngày

• BN yếu, mệt, sút cân, lo lắng, run, tim nhanh suy tim, loạn

nhịp.

• Khám: TG to, nhiều nhân, có thể phát triển xuống trung thất

• XN: TSH , T3 nhiều hơn T4

Mức độ cường giáp nhẹ hơn Basedow

• Xạ hình TG: bướu đa nhân nóng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tiếp)

2. Nhiễm độc giáp ở BN có viêm tuyến giáp bán cấp:

TG bị phá hủy => phóng thích ồ ạt hormon giáp vào máu

Lâm sàng: 3 pha

Triệu chứng của NĐ giáp + triệu chứng của viêm TG

Suy giáp sau 3 - 4 tuần

Bính giáp sau 3 - 4 tháng

Hình ảnh siêu âm tuyến giáp

Đo độ TT I131 giảm

DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN - PHÂN BIỆT

Bệnh Basedow

Viêm tuyến giáp bán cấpBƣớu đa nhân độc

Bƣớu nhân độc

BIẾN CHỨNG

1. Cơn nhiễm độc giáp cấp (Cơn bão giáp):

Triệu chứng: Sốt cao 39 – 410C, mất nước nặng, nhịp tim

rất nhanh, loạn nhịp, suy tim, nôn, ỉa chảy, kích thích, lú

lẫn, hôn mê => tử vong.

Nguyên nhân: Thường do bỏ điều trị, sau mổ, bị bệnh khác

đi kèm… => giải phóng ồ ạt các hormon tuyến giáp vào

máu

Tiên lượng xấu, tử vong gần 100%

BIẾN CHỨNG (tiếp)

2. Tim mạch:

Loạn nhịp, phổ biến là rung nhĩ

Suy tim trái => suy tim toàn bộ

3. Lồi mắt ác tính (nhanh, nhiều) => loét giác mạc => mù

4. Loãng xƣơng cột sống, nhất là BN nữ, tuổi cao => xẹp cột

sống, gãy xương tự phát.

5. Suy kiệt

1. Giải quyết tình trạng nhiễm độc giáp

2. Điều trị bệnh mắt nếu có

3. Làm giảm chèn ép nếu bƣớu cổ to

Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

1. Nội khoa

2. Ngoại khoa

3. Iode phóng xạ (I-131)

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

• 3 phương pháp đã được áp dụng > 50 năm: Nội khoa, phẫu

thuật và I131

• Không có phương pháp nào tối ưu, đều có ưu nhược điểm.

• Không phương pháp nào điều trị nguyên nhân.

• Chọn phương pháp điều trị có phụ thuộc một phần vào:

Hoàn cảnh của BN

Quan điểm của thầy thuốc

Điều kiện của cơ sở y tế

Torring O et al, J Cli Endocrin Metab, 1996, 81; 2986 - 93

1 - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Chỉ định:

Basedow mới phát hiện, chưa có biến chứng

Tuyến giáp không to nhiều

BN trẻ - trung niên

Nội dung: Nghỉ ngơi và

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: ức chế tổng hợp

Hormon TG

Thuốc chẹn hệ thần kinh giao cảm: Làm các TC của

nhiễm độc giáp: nhịp tim nhanh, run tay

Thuốc an thần: Làm BN đỡ lo lắng, ngủ tốt hơn

THUỐC KHÁNG GIÁP TRẠNG TỔNG HỢP

Có 2 nhóm, đại diện là PTU và Methimazole

Methimazole thời gian bán huỷ 6-8h => dùng 1 – 2 lần/ngày

PTU có thời gian bán huỷ 1-2h => dùng 2-3 lần/ngày

Cơ chế: Ức chế tổng hợp Hormone giáp

Ức chế miễn dịch, ức chế chuyển T4 -> T3 (PTU)

Nên chọn Methimazole: tác dụng mạnh, an toàn, uống ít lần

Chọn PTU: 3 tháng đầu ở phụ nữ có thai, cơn bão giáp

T/d phụ: Dị ứng, viêm gan…, nguy hiểm nhất là giảm BC

hạt (tỉ lệ 0,4%): Sốt, viêm họng… => phải nhập viện

Các BN phải XN hormon mỗi 4 – 6 tuần để chỉnh liều.

Liều thuốc KGTTH

Thuốc

Hiệu

lực

Tấn công (4 – 8 tuần) Duy trì

(12 -18 th)Nặng Vừa Nhẹ

MTU 1300 – 500 20- 300 150 - 200 50 - 100

PTU 0,75

Methimazole 1030 - 50 20 - 30 15 - 20 2,5 - 10

Carbimazole 10

Tổng thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 – 18 tháng

Không có bằng chứng về điều trị kéo dài có tốt hơn ?

Thyrotoxicosis, Harrison 17th, 2008: 2233- 2243

Đáp ứng với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

0

1

2

3

4

5

6

7

0 12 24 36 48

Time (months)

TSH fT4

Thuốc KGTTH

Thời gian (tuần)

CÁC THUỐC KHÁC

Thuốc chẹn beta giao cảm: Propranolol, Atenolol,

Metoprolol, Bisoprolol…

- Chẹn beta chọn lọc được ưa dùng hơn

- Làm các triệu chứng run, hồi hộp, nhịp tim nhanh..

- T/d xuất hiện sớm trong 1-2 tuần đầu, khi thuốc kháng

giáp trạng chưa có t/d

- Mục tiêu: Nhịp tim < 100 c/ph

Thuốc an thần: chỉ dùng khi cần thiết

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG

• Điều trị nội khoa đạt kết quả kém nếu:

- Cường giáp tái phát

- Tuyến giáp to nhiều

- TSH kéo dài

- TRAb vẫn cao kéo dài

- BN không uống thuốc đều

- …………………………..

Không có

yếu tố nổi

trội

2 - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại hoặc có t/d phụ

Bướu giáp quá to hoặc có nhân, bướu chìm

Nghi ngờ ác tính

Không có điều kiện điều trị lâu dài...

CCĐ: BN suy tim

Tỉ lệ khỏi cao (> 90%) nếu do BS có kinh nghiệm mổ

Tai biến: Cơn cường giáp cấp, suy giáp (50 – 60%), suy

cận giáp, nói khàn hoặc mất tiếng…

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Mổ mở hoặc mổ nội soi

Phương pháp: Cắt bán phần hoặc gần toàn bộ tuyến giáp

Chuẩn bị trƣớc mổ

Điều trị thuốc KGTTH ít nhất 6 tuần => cường giáp

trước mổ.

Ngừng thuốc KGTTH ngay sau mổ cắt TG

Thuốc chẹn beta, khống chế nhịp tim < 90/ph

Làm ↓ nguy cơ loạn nhịp trong gây mê

Làm ↓ nguy cơ cơn bão giáp sau mổ

Uống SSKI 1 - 2 giọt x 2 lần/ngày x 7 -14 ngày => dòng

máu đến TG, chảy máu trong mổ

3 - ĐIỀU TRỊ BẰNG I131

Cơ chế: I131 tập trung về TG => phóng ra các tia diệt bớt

tế bào TG => có t/d gần như phẫu thuật

Chỉ định:

- ĐT nội hoặc ngoại khoa thất bại

- Có t/d phụ do thuốc KGTTH

- BN lớn tuổi có biến chứng tim mạch...

- Có các CCĐ của phẫu thuật

Chống CĐ: Người < 30 tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú,

biến chứng mắt nặng, nghi ngờ ung thư tuyến giáp…

How many Graves’ patients do you see

in this pictures ?

ĐIỀU TRỊ BẰNG I131

Chuẩn bị trước điều trị Iode phóng xạ:

- Nếu cường giáp nặng: Điều trị KGTTH trước (Imidazole)

- Nếu cường giáp nhẹ - vừa: Không cần

Nếu còn cường giáp sau 6 tháng: Điều trị lần 2

Tai biến: Suy giáp: 10% sau 1 năm, tới 55-75% sau 10

năm => cần theo dõi lâu dài để phát hiện sớm.

Nguy cơ bị ung thư là không rõ ràng

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẮT

- Nằm đầu cao

- Đeo kính râm thường xuyên

- Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo

- Tránh khói thuốc lá

- Corticoid: Prednisolone, Dexamethasone cho những

trường hợp lồi mắt nặng

- Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bệnh Basedow đã ổn định

> 6 tháng

Kết quả điều trị Basedow

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10

Time (years)

Pe

rce

nta

ge

re

lap

se

d

ATD

Surgery

I-131

Solomon B. et al (1990) JCE&M 70:1518-24

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cường giáp: Bệnh học Nội khoa tập 2 – 2012

2. Cường giáp: Nội tiết học đại cương. NXB TP Hồ Chí

Minh, 2003: tr 145 - 162

3. Cường giáp: Nội tiết học trong thực hành lâm sàng (The

Washington Manual: Endocrinology Subspeciality

Consult), NXB YH; 2012: 80 – 91.

Vùng dƣới dồi

Tuyến yên

Tuyến giáp Mô ngoại vi

Bình thƣờng Bệnh Basedow

Bƣớu đa nhân độc Bƣớu đơn nhân độc