07/04/2017 1 Chimiothérapie des cancers non colorectaux Leïla BENGRINE LEFEVRE Centre Georges François Leclerc UCOG Bourgogne [email protected]• Cancer de l’œsophage • Cancer de l’estomac • Cancer du pancréas • Cancer des voies biliaires • Tumeur neuro-endocrine • Spécificité du sujets âgés • Applicabilité des stratégies
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Chimiothérapie des cancers non colorectaux...chimiothérapie palliative validée et mieux tolérée Formes métastatiques • Soins de confort +++ : prothèse biliaire, prothèse
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Chimiothérapie des cancers non colorectaux
Leïla BENGRINE LEFEVRECentre Georges François LeclercUCOG Bourgogne
– Radio-chimiothérapie» Li et al Feasibility and efficacy of concurrent chemoradiotherapy in
elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: a respective study of 116 cases from a single institution. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(4):1463-9.
– Chimiothérapie néoadjuvante ?– Pas d’indication à une chimio ou radio-chimiothérapie
adjuvante
Cancer de l ’œsophage :stratégie thérapeutique
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• Tumeur résécable, non opérable
– Discussion en fonction d’état clinique et des co-morbidités de l’intérêt de la radio-chimiothérapie ou de la radiothérapie exclusive
– Tapias LF, ann thorac surgery 2013 :survie spe moins bonne chez>80 ans sans prise en compte de facteurs geriatriques
– Chimiothérapie palliative ?
– Radiothérapie exclusive?
– Zhang et al (retro): Is there a benefit in receiving concurrent chemoradiotherapy for elderly patients with inoperable thoracic esophageal squamous cell carcinoma? PLoS One. 2014
– Mais survie moins bonne? Lu mol oncol 2014
– Soins de confort +++ (prothese)
Cancer de l ’œsophage :stratégie thérapeutique
• Tumeur non résécable– Radio-chimiothérapie exclusive
» Andersen et al BMC 2007. 25 patients» Servagi Drugs and Aging 2015
– Radio-chimiothérapie pré-opératoire: centre expert+++ (taxol 60 carbo auc2)
– Essai en cours escalade de dose. Servagi et al
• Situation métastatique– Soins de confort +++– Chimiothérapie palliative
Cancer de l ’œsophage :stratégie thérapeutique
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Chimiothérapie des cancers de l ’œsophage
• Nombreuses molécules : CDDP, Oxaliplatine, taxanes, Navelbine, Mitomycine
• Attention aux toxicités spécifiques : fonction rénale, neuropathie
• Bénéfice : qualité de vie
• Pas d’étude spécifique sujets âgés
– Petite série de 15 patients monocentriques sans détails pratiques insistant sur le bénéfice clinique. BMC 2009. Frazzeta
– Même bénéfice FLOT Krip et al. Gastric cancer 2014
Chimiothérapie versus BSC
Wagner JCO 2006
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Une analyse retrospective. BMC 2010
Ttt curatif: RCTChimiothérapie de référence: 5FU-CDDP.Médiane de survie identique
>900 pts pris en charge ds structure
Tougeron et al. BMC 2010,
10:510
Cancer gastrique
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Généralités
• Incidence en diminution (cardia en augmentation)
• 7000 cas/an en France ; 3 % des cancers, 12 % des cancers digestifs
• Facteurs de risque : H > F ; nutritionnels, sociaux, tabac, ATCD de chirurgie gastrique, HP, gastrites
• 5 % de formes familiales
• Adénocarcinomes dans 95 % des cas
• Formes intestinales (bien différenciées), formes diffuses (peu différenciées)
• Survie à 5 ans : 10 à 15 %
• Survie à 5 ans des patients opérés (>50 %) : 30 %
Stratégie thérapeutique
• Formes localisée / situation métastatique
• Co-morbidités +++
• Chirurgie
• Radio-chimiothérapie
• Chimiothérapie
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Formes localisées
• Chirurgie seul traitement curateur. Nbsespubli
• Stratégie post-opératoire :
– chimiothérapie adjuvante puis radio-chimiothérapie
– Chimio seule: Jin Y PLoS. Phase III>65 ans. Fluoropyrimidines seul ou associé. Benefice. Pas de criteres geriatriques (Charlson)
• Stratégie néoadjuvante
• Quelle chimiothérapie ?
Jin PLoS 2013
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Characteristic
Peri-operative
CT Group
(N = 250)
Surgery Only Group
(N = 253)
Age
<60 yr―no. (%) 108 (43.2) 104 (41.1)
60-69 yr―no. (%) 91 (36.4) 95 (367.5)
≥70 yr―no. (%) 51 (20.4) 54 (21.3)
Median―yr 62 62
Range―yr 29 - 85 23 - 81
Stratégie néoadjuvantePre Treatment Characteristics of the Patients
• d’autant que risque de compression des voies biliaires ou de risque occlusif
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Formes métastatiques
• Pour les peu différenciées: chimiothérapie palliative. Faible pronostic
• Pour les bien différenciées: stratégie dépend de l’envahissement hépatique, de l’index de prolifération, de la rapidité d’évolution et du primitif.
Formes métastatiques bien différenciées
• En pratique
– Analogue de la somatostatine: etude PROMID et CLARINET. Excellent profil de tolérance: pas de différence d’administration en fonction de l’age
– (Chimio)embolisation: risque de douleur au moment de la réalisation du geste. Problème technique chez les sujets âgées en raison des calcifications et des boucles vasculaires rendant le geste difficile
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Formes métastatiques bien différenciées
• Chimiothérapie systémique. Moertel NEJM 1992. Adria STZ. Problèmes de toxicités générales et rénales. Pas de nouvelles données depuis
• Chimiothérapie orale: temodalcapecitabine (30 patients de 28 à 77 ans) avec moyenne de 58 ans.
• Apport du bevacizumab (étude BETTER) à discuter au cas par cas
• 2 molécules avec l’AMM en 1ere ligne après progression pour les tumeurs d’origine pancréatique bien différenciées:
– Sunitinib. Raymond et al. NEJM 2011. Profil de tolérance. Risque vasculaire. Malade inclus jusqu’à 84 ans. Pas d’etude de sous groupe
– Brunello Ann Oncol 2013: efficacité idem mais toxsup dans cancer rein
– Everolimus. Yao NEJM 2011. Risque de mucitenon négligeable. Attention à la pneumopathie interstitielle. Inclusion jusqu’à 87 ans ds le bras traitement.
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En pratique
• Un arsenal thérapeutique varié
• Des profils de toxicités très différents
• Pas de notion de stratégies thérapeutiques
Et le CHC
• Le diagnostic ne se conçoit que si proposition thérapeutique
• Forme localisée: traitements locorégionaux– Faisabilité de la chirurgie– Faisabilié de la chimioembolisation– Faisabilité de la radiothérapie stéréotaxique
• Forme métastatique– Index thérapeutique faible– AMM 1ere ligne : Sorafenib– Toxicités à monitorer+++ en particulier problème
cardiovasculaire, syndrome mains-pieds
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Conclusion
• Pathologies graves avec des contraintes différentes en fonction du stade
• Problématique de l’adjuvant
• Impact des traitements palliatifs sur la qualité de vie à discuter au cas par cas