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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA, ENTOMOLGICA Y DE
LABORATORIO EN TRANSMISIN
AUTCTONA DEL VIRUS Chikungunya EN COLOMBIA FASE II
Fuente: GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, PREVENCIN Y
CONTROL. Organizacin Mundial de la Salud
Bogot, Septiembre de 2014
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Direccin Fernando Pio de la Hoz Director General Instituto
Nacional de Salud Coordinacin Mauricio Beltrn Durn Director Redes
en Salud Pblica Cesar Augusto Ramrez Segura Subdirector Laboratorio
Nacional de Referencia Direccin de Redes en Salud Pblica Mancel
Martnez Duran Director Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud
Pblica Oscar Pacheco Garca Subdirector Prevencin, Vigilancia y
Control Andrs Paez Martnez Coordinador Grupo de Virologa Ligia Lugo
Vargas Coordinador Grupo de Entomologa Equipo de Trabajo Anglica
Mara Rico Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio
Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de Virologa Laboratorio
Arbovirus Lissethe Carolina Pardo Direccin Redes en Salud Pblica
Subdireccin Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR) Grupo de
Virologa Laboratorio Arbovirus Martha Gonzlez Pinilla Direccin
Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio Nacional de
Referencia (SLNR) Grupo de Virologa Laboratorio Encefalitis
Virales
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Marcela Mercado Reyes Direccin de Vigilancia y Anlisis de Riesgo
en Salud Pblica Subdireccin de Vigilancia, Prevencin y Control
Grupo Enfermedades Transmitidas por Vectores Sara Esmeralda Gmez
Direccin de Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica
Subdireccin de Vigilancia, Prevencin y Control Grupo Enfermedades
Transmitidas por Vectores Csar Augusto Restrepo Direccin de
Vigilancia y Anlisis de Riesgo en Salud Pblica Subdireccin de
Vigilancia Prevencin y Control Grupo Enfermedades Transmitidas por
Vectores Esther Cristina Barros Lian Laboratorio Nacional de
Referencia Direccin de Redes en Salud Pblica Susanne Carolina
Ardila Roldn Direccin Redes en Salud Pblica Subdireccin Laboratorio
Nacional de Referencia (LNR) Grupo de Entomologa Eventos Dengue y
Chagas
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LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA, ENTOMOLGICA Y DE
LABORATORIO ANTE LA TRANSMISIN AUTCTONA DEL VIRUS Chikungunya
FASE II
1. Objetivo Difundir las estrategias para la vigilancia en salud
pblica, entomolgica y de laboratorio en la Fase II, tendiente a
detectar la circulacin del virus en nuevos territorios.
2. Marco de Referencia La Fiebre Chikungunya es una enfermedad
ocasionada por infeccin con el virus Chikungunya (CHIKV), el cual
es un alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por la
picadura de mosquitos hembra Aedes aegypti o Aedes albopictus
(Stegomya aegypti y Stegomya albopicta, nueva clasificacin
taxonmica). El perodo de incubacin oscila entre 1 y 12 das, con un
promedio de 3 a 7 das. La viremia dura entre 5 a 6 das (incluso
hasta 10 das) luego del inicio de la fiebre. Otras formas de
transmisin de la enfermedad pueden ocurrir por transfusiones
sanguneas o sus derivados y/o la transmisin madre a hijo,
particularmente durante la ltima semana de gestacin (1). Los signos
clnicos tpicos de la enfermedad son: fiebre, artralgia severa o
artritis de comienzo agudo, cuadro autolimitado con una duracin
aproximada de 10 das, el cual evoluciona a la mejora, aunque en
algunos casos puede persistir por semanas o meses. La presentacin
subaguda de la enfermedad se puede observar 60 a 90 das despus del
cuadro clnico inicial, con un cuadro reumtico (dolor articular,
tenosinovitis, en algunos casos trastornos vasculares perifricos
transitorios, fatiga, debilidad y en casos extremos llegar a la
depresin); la fase crnica se configura cuando la sintomatologa
persiste por ms de tres meses y hasta por 12 meses o ms, con
sntomas de poliartralgia inflamatoria persistente, fatiga y
depresin en algunos casos (2). Las complicaciones generales
incluyen miocarditis, hepatitis, neumona, falla renal y
alteraciones oculares o neurolgicas. Algunos individuos infectados
pueden ser asintomticos, o presentar sintomatologa moderada. La
infeccin por CHIKV se constituye en el reto del diagnstico
diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente prevalentes
otras condiciones infecciosas como el dengue (1). Ante la
introduccin de CHIKV en Colombia, es necesario fortalecer las
medidas de prevencin para controlar su diseminacin, ya que las
condiciones ambientales, geogrficas y vectoriales son propicias
para su exitosa permanencia. El diagnstico diferencial se
constituye en una necesidad en zonas tropicales donde son
prevalentes otras infecciones con manifestaciones clnicas
similares, como las causadas por el virus del Dengue.
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2.1. Epidemiologa Las epidemias de Fiebre Chikungunya han
mostrado histricamente una presentacin cclica, con perodos
interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el
CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando
epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica.
Si bien algunas zonas de Asia y frica se consideran endmicas para
esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios
nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. sta reciente
reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupacin y el inters
respecto al impacto de este virus sobre la salud pblica mundial
(1). A partir del ao 2006, en el continente Americano, Estados
Unidos, se inicia el reporte de casos de Fiebre Chikungunya en
turistas que regresaban de regiones con transmisin autctona. Desde
el ao 2009 se notifican casos importados por Guayana Francesa,
Martinica, Guadalupe y Brasil (2). La OPS/OMS informa que a la
semana epidemiolgica 37 de 2014 (actualizacin del 19 de septiembre
de 2014), el nmero de casos acumulados 2013-2014, reportados en los
pases o territorios con transmisin autctona de CHIKV en las
Amricas, es de 706,093 casos sospechosos y 8,651casos confirmados,
para una tasa de incidencia de 74.1 casos por 100.000 habitantes,
se notifican 113 muertes (3). En el continente Americano los pases
con el mayor nmero de casos confirmados son las islas caribeas de
Martinica, Guadalupe y San Martin (Francesa) con 3.636 casos
confirmados. Repblica Dominicana es el territorio que tiene el
mayor nmero de casos sospechosos, con 135.835, de los cuales 2618
han sido confirmados, seguida por Hait (3). Los casos importados de
Fiebre Chikungunya, notificados en las Amricas a la semana
epidemiolgica 26 son 111, siendo Estados Unidos el pas ms afectado
de Amrica con el 65,77 %, seguido por Venezuela con el 10,81 % y
Brasil, quien notifica el 9,9 % de los casos importados (3).En
Colombia, el Grupo de Laboratorio de virologa del Instituto
Nacional de Salud est en capacidad de procesar muestras de sueros
provenientes de pacientes con sospecha de CHKV. Con el fin de
detectar tempranamente la introduccin de casos de CHIKV las
autoridades de vigilancia deben investigar cuidadosamente aquellas
situaciones en que se encuentren pacientes con antecedentes de
viajes a las zonas que ya presentan transmisin autctona de CHIKV y
donde las personas renan los criterios de caso sospechoso. Tambin
deben ser objeto de investigacin serolgica, virolgica y
epidemiolgica aquellos casos o conglomerados donde el (los)
paciente (s) presenten sntomas compatibles con la definicin de caso
sospechoso (fiebre y dolor articular grave) aunque no vivan en reas
de circulacin activa de dengue."
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Junto a estas prioridades, los pacientes sospechosos de estar
infectados con CHIKV deben cumplir con la definicin de caso,
establecida por la Organizacin Panamericana de la salud - OPS, a su
vez, tener lo expuesto en la circular conjunta externa N 000014 de
2014 del 12 de Marzo de 2014, la cual establece las instrucciones
para la deteccin y alerta temprana ante la eventual introduccin de
CHIKV en Colombia, impartida entre el Ministerio de la Proteccin
social y el Instituto Nacional de Salud (4).
3. Definiciones de Caso Caso sospechoso: paciente con fiebre
>38C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash;
sntomas que no se explican por otras condiciones mdicas, y que
resida en un municipio en donde no se han confirmado casos de CHIKV
por laboratorio. Caso confirmado por clnica: paciente con fiebre
>38C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash;
sntomas que no se explican por otras condiciones mdicas, y que
resida en un municipio en donde se haya declarado situacin de
brote. Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso con alguna
de las siguientes pruebas de laboratorio especfica para CHIKV con
resultado positivo (aislamiento viral, RT-PCR, IgM, o aumento de
cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos IgG para CHIKV
en muestras pareadas con diferencia de 15 das entre la toma de
estas. Ms informacin en OPS/CDC disponible en:
www.paho.org/viruschikungunya (3). Estrategias de vigilancia
epidemiolgica Ante la alerta emitida recientemente por la OPS/OMS
para la intensificacin de la vigilancia activa del evento y frente
a la confirmacin de la transmisin autctona del virus, para los
casos sospechosos de Fiebre Chikungunya se deben realizar las
siguientes actividades
4. Notificacin de caso:
4.1. Si el municipio no tiene casos confirmados y se sospecha
por primera vez la transmisin autctona del virus
1. Notificar al SIVIGILA todo caso sospechoso en ficha de datos
bsicos, bajo el cdigo 217 de manera inmediata e individual.
2. Copia de historia clnica en formato PDF y resultado de la
prueba de IgM para Dengue (si el caso es convaleciente y tiene ms
de 6 das de inicio de sntomas), al correo [email protected] y
[email protected].
3. Muestra de suero (dos mililitros (2ml) dividido en dos
alcuotas) tomada dentro de los primeros ocho das de inicio del
cuadro clnico para anlisis virolgico por medio de la reaccin en
cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR).
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4. Muestra de suero (dos mililitros (2ml) dividido en dos
alcuotas) para pruebas serolgicas posterior a seis das de inicio
del cuadro clnico (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG)
Las muestras deben ser enviadas por los laboratorios de Salud
Pblica Departamentales al Grupo de Virologa del Instituto Nacional
de Salud o a Laboratorios Departamentales, capacitados para
procesar las muestras de suero.
4.2. Si en el municipio ya se han confirmado por laboratorio la
presencia de transmisin autctona:
1. Notificar al SIVIGILA los casos que se confirmen clnicamente
(con base en el criterio del profesional tratante), en la ficha de
datos colectivos (Brotes) con una periodicidad diaria bajo el cdigo
910 (Cdigo CIEX A920)
2. Vigilancia activa de casos: Bsqueda activa comunitaria: Se
denomina bsqueda activa comunitaria para Chikungunya al rastreo
intencionado de casos sospechosos que pueden estar ocurriendo y no
han consultado a una institucin prestadora de servicios de salud, a
travs de entrevista epidemiolgica estructurada. Esta vigilancia se
realiza ante la presencia de un caso sospechoso o confirmado
importado o autctono en fase aguda, que haya estado en rea endmica
para Dengue, antes de la deteccin del caso. La unidad de bsqueda es
el permetro geogrfico alrededor del siguiente escenario: Lugar en
el que reside o permanece y todos los lugares que visit durante el
perodo de transmisin y que adems son considerados en riesgo. El rea
de bsqueda corresponde a un cerco epidemiolgico que comprende una
manzana aledaa al caso (figura 1); sta se puede extender en el
momento que se detecte un nuevo caso sospechoso o probable y en el
que se contine presentando un escenario de riesgo.
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Figura 1. Bsqueda activa comunitaria en casos sospechosos de
fiebre del Chikungunya
5. Vigilancia entomolgica
La vigilancia entomolgica en las direcciones territoriales de
Salud incluirn actividades como:
El fortalecimiento de la vigilancia entomolgica e intensificacin
de las acciones de control vectorial en el marco de la gua de
gestin para la vigilancia entomolgica y control de la transmisin
del Dengue.
http://www.ins.gov.co/temas-de
interes/Dengue/03%20Vigilancia%20entomo%20dengue.pdf
Envo de trimestral de ejemplares Aedes aegypti y Aedes
albopictus en el marco de la vigilancia regular de acuerdo a los
lineamientos establecidos en la circular 054 del 10 de diciembre
del 2013 al Grupo de Entomologa del INS.
Sostenimiento de los ndices entomolgicos en cero (0) para los
establecimientos especiales, es decir, aquellas relacionadas con
funciones de la salud, educacin, consultorios, centros veterinarios
y afines, centros de recreacin y cultura, cementerios
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y funerarias, rellenos sanitarios, centros religiosos,
establecimientos militares y de polica, crceles y centros de
retencin, o aquellos que se consideren de importancia
departamental, en cuanto a la conglomeracin de personas.
Mantener actualizado el mapa de distribucin de los vectores
Aedes aegypti y Aedes albopictus en el departamento.
Evaluar la presencia y calibracin de equipos, insumos y
materiales para el control de vectores.
Socializar a la comunidad las medidas de control fsico tales
como: o Tapar adecuadamente los tanques de almacenamiento de agua.
o Lavar (con cloro) y cepillar al menos una vez a la semana las
paredes de los
recipientes en donde se almacena agua, tales como tanques,
albercas, baldes, cubos, pimpinas entre otras, con el fin de
eliminar los huevos del vector que se encuentran all adheridos.
a
o Eliminar el agua acumulada en recipientes como llantas,
botellas, floreros y otros objetos que estn a la intemperie.
Almacenar estos elementos bajo techo, preferiblemente.
De manera articulada se recomienda realizar jornadas cvicas de
recoleccin de inservibles en municipios priorizados, con apoyo de
las autoridades municipales, e involucrar a la comunidad para que
se haga partcipe de dichas actividades.
5.1. Diagnstico por el Laboratorio Para el diagnstico de CHIKV
se utilizan tres tipos de pruebas: aislamiento viral, RT-PCR y
serologa (1). Las muestras recolectadas durante la fase aguda de la
enfermedad, es decir, durante los primeros ocho das contados desde
el inicio de sntomas deben analizarse por mtodos virolgicos
(RT-PCR, y/o aislamiento viral). Las muestras recolectadas
posteriormente deben analizarse por mtodos serolgicos. Ante la
sospecha de casos fatales, se puede intentar la identificacin de
CHIKV por RT-PCR en las muestras de tejido disponibles. (2) La
eleccin de la prueba de laboratorio se dar de acuerdo a los das de
evolucin del paciente, con relacin al inicio de sntomas y el origen
de la muestra.
5.2. Pruebas de laboratorio
Serologa: se emplean muestras de suero recolectadas en la fase
aguda (muestra recolectada entre el sexto y el octavo da de inicio
de la enfermedad) y en la fase de convalecencia (muestra
recolectada entre el octavo y catorceavo da despus de inicio de
sntomas). RT-PCR: Se utiliza muestra de suero de la fase aguda
(primeros 8 das del inicio de los sntomas). Las muestras positivas
por esta metodologa confirman la infeccin por CHIKV.
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Los mtodos de ensayo que sern utilizados para el diagnstico de
CHIKV, en el Laboratorio de Arbovirus del Grupo de Virologa del INS
son: RT-PCR, serologa (deteccin de anticuerpos IgM y/o IgG por
ELISA, ensayos de Neutralizacin y Aislamiento viral). Ver algoritmo
diagnstico Figura 2.
5.3. Muestras
La recoleccin, almacenamiento y transporte de las muestras son
aspectos de vital importancia para realizar un diagnstico confiable
de CHIKV. La muestra de eleccin es el suero, aunque se podra
intentar identificar el virus en personas fallecidas de otro tipo
de muestras segn sea el caso. A continuacin se describen las
caractersticas a tener en cuenta segn la matriz. Suero: Las
muestras de suero deben recolectarse por venopuncin,
preferiblemente en el antebrazo. Una vez obtenida la muestra de
suero esta debe almacenarse a temperatura de congelacin de -20C
para RT-PCR y en refrigeracin (2-8C) para la realizacin de la
serologa, mientras se realiza transporte al Grupo de Virologa del
Instituto Nacional de Salud o a algn Laboratorio Departamental de
Salud capacitados para su procesamiento. Las muestras deben
transportarse a las temperaturas de conservacin definidas
anteriormente y en el menor tiempo posible (Idealmente dentro de
las 24 horas luego de su recoleccin). Material de autopsia: las
muestras disponibles deben tomarse en solucin salina normal y
transportarse en refrigeracin de 2 a 8C lo antes posible al Grupo
de Virologa del Instituto Nacional de Salud para su diagnstico
mediante RT-PCR en tiempo real y en Formol al 10% para diagnstico
patolgico al Grupo de Patologa del Instituto Nacional de Salud. Es
de resaltar que el diagnstico diferencial se realizar con Dengue,
ya que cursa con similitud en la sintomatologa. Dengue ser la
primera patologa a ser descartada antes de iniciar con pruebas
diagnsticas para CHIKV en pacientes que cumplan con la definicin de
caso sospechoso. Con relacin al tiempo de oportunidad, el
Laboratorio tendr un lapso de 15 das hbiles para emitir un
resultado el cual ser empleado con fines epidemiolgicos y no como
accin individual. La atencin y tratamiento del paciente debe
iniciarse en el mismo momento en que este ingresa al centro de
salud, y por lo tanto no dependern del resultado emitido por
laboratorio.
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Figura 2. Algoritmo diagnstico para el virus del Chikungunya
Este algoritmo diagnostico ser el utilizado mientras se
establece el comportamiento del virus en el pas, posterior a eso se
podrn hacer modificaciones al mismo.
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6. Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana
de la
Salud- OPS. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin
del virus chikungunya en las Amricas. Washington D.C. 2011.
2. Ministerio de Salud y Proteccin Social/ Instituto Nacional de
Salud. Circular conjunta externa N 014 de 2014. Alerta N 2 por
eventual introduccin en Amrica de la fiebre de Chikungunya.
3. Porta L. Fiebre Chikungunya Amenaza para la Regin de las
Amricas. Rev Salud Militar Vol. 31 N 1, 2012. Disponible en:
www.revistasaludmilitar.com.uy/Volumenes/volumen31/6.pdf
4. Organizacin Mundial de la Salud-OMS/ Organizacin Panamericana
de la Salud- OPS. Actualizacin Epidemiolgica Fiebre por
Chikungunya. 27 de junio 2014. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es