Chikungunya gdl 2014

Dr. Francisco de J. Takao Kaneko Wada Depto. Reacción Hospitalaria para Desastres

Subdirección de Medicina Crítica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

Salavador Zubirán

FIEBRE CHIKUNGUNYA Manifestaciones clínicas y tratamiento

チクングニア

• Kimakonde lengua hablada por el pueblo makonde, grupo étnico del sureste de Tanzania.

• Epidemia 1952, posiblemente antes se catalogaba como dengue.

• “que se contornea o deforma” “el que camina inclinado”

Fiebre chikungunya. Concepto y epidemiología.

• Enfermedad vírica transmitida al humano por la picadura de mosquitos hembra infectados.

• Especies de mosquitos implicados: Aedes aegypti y Aedes albopictus, también pueden transmitir dengue.

• Virus chikungunya, es RNA del género alfavirus, familia Togaviridae.

• La enfermedad aparece entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días.

• Otras formas transmisión

In utero, Intrapartum (49%)

Area de riesgo hasta el 2012

2004 Pandemia de virus de chikungunya del Este de Africa a

través del Océano hasta Italia, Francia, sureste de Asia.

Epidemiología en la Región de las Américas 2014

• 259, 723 casos de fiebre chikungunya en región de las Américas

• Confirmados 4,271 • Muertes 21. • 21 paises con casos

sospechosos. • Saint Martin (11.8 por 100,000

habitantes, Martinica 9.03, Guadalupe 8.95, Dominica 4.44, Rep. Dominica. 8 países casos importados

OPS semana 26/2014.

CANADA 8

EUA 1326

6

CA

• Por informaciones previas: se consideraba como una enfermedad “benigna”

• Se identificaron por primera vez formas severas, que necesitaba soporte vital

• 203 defunciones asociadas • Tasa de letalidad: 0.08%

(203/239,000): Se incrementa con la edad

• Los 44 casos materno-infantiles representaron 0.3 % del total de nacimientos (N=14,799).

Mortalidad de chikungunya en la isla Reunión Marzo 2005-abril 2006

Renault P. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2007 (77):727,

Hospitalización en epidemia chikungunya Isla Reunión

878 hospitalización - 5% (44) materno-neonatal. - Pacientes graves (30% )

- 67 (8%) fallecieron. - 90 % comorbilidades, - 14% alcoholismo

Definiciones operacionales Fiebre Chikungunya

CASO SOSPECHOSO

• Fiebre y artritis de comienzo agudo o artralgias severas, con residencia o visitas de áreas con transmisión del virus Chikungunya durante las 2 semanas anteriores al inicio de los síntomas,

ó

que sea contacto de un caso confirmado o que se encuentre algún vínculo epidemiológico con áreas de transmisión.

Definiciones operacionales CASO CONFIRMADO.

Caso sospechoso, con RESULTADO POSITIVO a virus Chikungunya detectado mediante algunas de las siguientes pruebas:

• RNA viral mediante RT-PCR (primeros 5 días de fiebre). • Ac-IgM en muestras a partir del 6º. día del inicio de fiebre. • Ac-IgG en muestras de suero pareadas.

– Debe observarse aumento de al menos 4 veces en títulos de Ac para fiebre Chikungunya.

– Requiere 2 tomas con al menos UNA semana entre la 1/a y 2/a toma.

– Esta metodología esta sujeta a las necesidades epidemiológicas y no constituye la base de vigilancia epidemiológica basado en laboratorio.

Periodo de incubación

Evolución manifestaciones clínicas

Prodromo Infección por virus chikungunya

• Periodo de incubación 3-7 días (rango 1-12 días)

• 3-28 % con Ac CHIKV asintomáticos pero pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad.

• Epidemia Islas Reunión 13% asintomáticos

Manifestaciones clínicas Fiebre Chikungunya

• Aparición súbita de fiebre >39oC.

• Generalmente acompañada de artralgias.

• Otros signos y síntomas frecuentes y transitorios: – Mialgias -Fatiga

– Cefalea -Conjuntivitis

– Náusea -Erupción cutánea.

• Fase aguda 3-10 días, pero en algunos casos ARTRALGIAS pueden durar varios meses, o incluso años.

Fuente.- CDC

Fiebre chikungunya Características clínicas

• Poliartritis simétrica frecuente en manos y pies.

• Muy incapacitante por flogosis y rigidez,

• Puede tenosinovitis

• Artritis recurrente, puede durar meses o años.

Fuente.- CDC

Fiebre chikungunya Características clínicas

• Aparece 2 a 5 días después de inicio fiebre.

• Rash maculopapular en tronco y extremidades, pero también manos y caras

• En niños lesiones vesiculobulosas son mas frecuentes

Fuente.- CDC

Manifestaciones clínicas Fiebre Chikungunya

• Del 3-25% puede pasar inadvertida o confundirse con dengue en zonas endémicas.

• Complicaciones graves en general no son frecuentes,pero en grupos de riesgo 30%.

• Contribuir a la muerte 4-8%.

Fiebre chikungunya Manifestaciones atípicas

• 0.3 % del total de casos esperados.

• Requieren de atención altamente especializada con un abordaje multidisciplinario.

• Generalmente con comorbilidad como DM, HTA, enfermedades cardiovasculares o, edad avanzada. RN

Fuente.- CDC

Fiebre chikungunya Manifestaciones atípicas

Sistema Manifestaciones

Neurológico Meningoencefalitis, Encefalopatía, Sx cerebelosoconvulsiones, Guillain Barré, parálisis, paresias, neuropatía

Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, ICCV, arritmias .

Renal Nefritis, I.R.A.

Ocular Neuritis óptica, uveitis, retinitis, iridociclitis

Miscelaneos Hiperpigmentación, hipersensibilidad, ulceras, SIRA, hepatitis, endocrinopatias

Fuente.- CDC

Fiebre chikungunya Características de laboratorio

• No datos patognomónicos

• Leucopenia y linfopenia

• Trombocitopenia leve

• VSG y proteína C reactiva elevadas.

Diagnóstico diferencial Fiebre chikingunya vs dengue

Diagnóstico diferencial

• DENGUE y otras infecciones arboviral, influenza

• Leptospira, malaria, ricketsia,

• Streptococo A, rubeola, sarampion, parvovirus,

• Artritis postinfeciosa, reactiva, enfermedades reumaticas

• Epidemiológicamente 4-13% infección asintomática vs >50% dengue

Tratamiento

• NO HAY TRATAMIENTO ESPECIFICO

• Manejo general de soporte y sintomático.

• En estudio.- Antivirales, anticuerpos monoclonales

• Vacunas antivirales en estudio y al momento parecen ser inmunogénicamente inocuas y bien toleradas pero aún falta por determinar efectividad.

Weaver SC Chikungunya virus and prospects for a vaccine.

Expert Rev Vaccines 2012;11:1087-101.

Medidas generales

• Evitar AINES en fase aguda,

• AINES y Glucocorticoides para artritis fase ceónica

• Fisioterapia

• Los enfermos deben de dormir protegidos vs piquetes de mosquito 1/a semana p evitar disminación

Diagnóstico

• SI diagnóstico clínico es oportuno en los primeros 6 días de inicio de fiebre debe solicitarse: – RT-PCR ( RNA viral)

• SI tiene más de 6 días de enfermedad solicitar Inmunoadsorción enzimática (ELISA) con Ac IgM e IgG contra el virus chikungunya. – IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de inicio

fiebre y persisten unos 2 meses. – Requiere 2 tomas con al menos UNA semana entre la

1/a y 2/a toma.

Prevención y control

• Reducción del número de depósitos de agua naturales y artificiales que puedan servir de criadero de los mosquitos.

• Insecticidas por vaporización, para matar los moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de éstos.

• Insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras

Protección durante los brotes

• Evitar cúmulo de agua.

• Medidas que reduzca al mínimo la exposición de la piel: – Pantalones largos y

camisas de manga larga

– Ropa con PERMETRINA

– Instalación de mosquiteros en las ventanas

• Repelentes a la piel o a la ropa. – DEET, IR3535 o icaridina

Center of Desease Control Susceptibilidad e Inmunidad

• Individuos NO infectados previamente por virus chikungunya son “inmunológicamente virgenes”

• Se cree que los ya expuestos desarrollan inmunidad prolongada que protege contra reinfección

Chikungunya Importancia capacidad de respuesta

• Se ha reportado que en 1 semana pueden acudir a consulta hasta 47,000 pacientes en una población de 760,000 habitantes

• Colapso los sistemas de salud,

Renault P. A major epidemic of chikungunya…2005 2006.

Am J Trop Med Hyg. 2007;77(4):727-731.

Epidemia de chikungunya en la isla Reunión Marzo 2005-abril 2006

• Población total: 785 mil habitantes • Primera vez con CHIK : 239,000 casos • Tasa de ataque: 30% • 45 mil casos en una sola semana (SE 6-2006) • 44 casos de transmisión materno-neonatal (se documenta por

primera vez) • Todos los grupos de edad • Ambos sexos • Aedes albopictus, principal vector • 808 casos importados a Francia, confirmados por laboratorio. • Colapso los sistemas de salud

Renault P. Am. J. Trop. Med. Hyg.,2007 ( 77): 727–731

• Requiere ejecución de acciones

organizadas en las fases de

PREPARACIÓN, RESPUESTA Y

RECUPERACIÓN, con el propósito de

mitigar los impactos negativos del evento

en la salud de la población.

¿Cuál es la solución para estar preparados para un desastres?

Reconversión Hospitalaria INCMNSZ

• Ayudó a mitigar los efectos negativos de la epidemia de influenza

• Capacidad de expander atención de pacientes en estado crítico de 14 a 66 en menos de 24 horas.

• Triage, vigilancia epidemiológica.

• Implica activación de protocolos de alta de pacientes, cancelación cirugías programadas, expansión de UCI a otras áreas con infraestructura disponible, concentración de personal médico y de enfermería.

Links de Utilidad

CASO CLÍNICO

• Hombre 38 años • Previamente sano

• Viaje a Aruba, El Salvador y Mérida, regresó al

Distrito Federal hace 2 semanas

• Acude por fiebre, malestar general, mialgias y artralgias en rodillas, manos y codos.

• Exploración física: NORMAL

CASO CLÍNICO

• Hombre 38 años • Previamente sano

• Viaje a Aruba, El Salvador y Mérida, regresó al

Distrito Federal hace 2 semanas

• Acude por fiebre, malestar general, mialgias y artralgias en rodillas, manos y codos.

• Exploración física: NORMAL

En Aruba y El Salvador se han reportado casos de Dengue y Chikungunya

• Lo primero que se sospecha por antecedentes es DENGUE

• PERO si viaje a Caribe o zona endémica de Chikungunya considerar en el diagnóstico diferencial.

• El paciente NO tiene signos de alarma y/o choque

EVALUACIÓN INICIAL

SIEMPRE SOSPECHAR DENGUE En paciente con antecedente de viaje (2 semanas previas) o residencia en zona endémica de dengue Con fiebre No mayor a 7 días y con por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas: cefalea, dolor retroocular, exantema /eritema, mialgias, artralgias, diarrea, nausea, vómito.

Paciente con fiebre mialgias y artralgias

Evaluación inicial Evaluar datos de

alarma y/o choque dengue

NO

Tratamiento sintomático

Igual a Dengue

En caso de viaje a Caribe o zona endémica de

Chikungunya SIEMPRE tener en cuenta como diagnóstico Diferencial

• Se inicia tratamiento con paracetamol y se dan datos de alarma.

• Al cuarto día de evolución el paciente se encuentra afebril pero persiste con mialgias y artralgias sin predominio de horario.

CASO CLÍNICO

CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO: El dolor es mucho más intenso y localizado en

las articulaciones en Chinkungunya que en dengue

Clínica

• Período de incubación 2-12 días, por lo general 4 a 8 días.

• Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares.

• Otros signos y síntomas frecuentes son: mialgias, dolores de cabeza, náuseas, cansancio. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días.

Clínica

• La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años.

• Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales.

Tratamiento inicial

1.- Hidratación oral

– Adultos 2-3 litros por día de vida suero oral.

– Niños < 2 años: 50-100 ml cada ocasión

– Niños > 2 años:100-200 ml cada ocasión

* Confirmar diuresis al menos 4 veces al día

2.- Reposo

3.- Alimentación según tolerancia

4.- Sintomático

– Paracetamol

• Adultos 1000 mg c/6 horas

• Niños 10-15 mg/kg /dosis

– NO USAR ASPIRINA O AINES

– No antibióticos, corticoides, metamizol

5.- Evaluar diariamente hasta 72 horas después de cese de fiebre

– DATOS DE ALARMA

Persistencia de artralgias, astenia, malestar general

SI

SOSPECHAR CHIKUNGUNYA

Prueba Dengue NEGATIVA

Prueba confirmatoria Tx sintomático

Prueba Negativa Investigar OTRAS

causas de artralgias

Tratamiento

• No existe ningún tratamiento antiviral específico para tratar la fiebre chikungunya.

• No existe vacuna actualmente contra el virus chikungunya.