CENTELLEOGRAFÍA DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES Karim Kundert Abuid MR2 Endocrinología HNGAI Marzo 2004
CENTELLEOGRAFÍA DE GLÁNDULAS
SUPRARRENALES
Karim Kundert Abuid
MR2 Endocrinología HNGAI
Marzo 2004
INTRODUCCIÓN
Glándulas Suprarrenales
Órgano par en forma de capuchón Localización: Polo superior renal Partes:
Corteza: 3 capas Glomerular Mineralocorticoides (aldosterona) Fascicular Glucocorticoides (cortisol) Reticular Andrógenos (testosterona)
Médula Catecolaminas (DA, NA, A)
Organización del sistema simpatoadrenal
Eje Hipotálamo-hipofiso-adrenal
CENTELLEOGRAFÍA
Corteza Adrenal
Rdiotrazadores:
Colesterol marcado: 14C-colesterol 131I-19-yodocolesterol (CL-19-I) 131I-6--yodometil-norcolesterol (NCL-6-I):
Avidez por corteza 5x mayor que CL-19-I estabilidad Disminución más rápida de actividad de fondo
75Se-6--selenometil-norcolesterol (Scintadren): Similar al NCL-6-I Shelf life hasta 6 semanas, imágenes tardías hasta 2 sem Almacenamiento a Tº normal x 6 sem No requiere bloqueo previo de tiroides
Inhibidores de síntesis de esteroides corticales adrenales: Metirapona y compuestos relacionados
marcados con 123I y 131I, 111In y 99mTc No disponibiolidad de agente clínicamente
exitoso Trazadores emisores de positrones:
11C-etiomidate 11C-metomidate
LDLs marcadas con 111In o 99mTc
Otros emisores de positrones: 11C-acetato: Acumulación en adenomas
adrenales
131I-6--yodometil-norcolesterol (NCL-6-I)
NCL-6-I: Fundamento
Imágenes en relación con actividad funcional Transportado por LDL (circulación) LDL-R en
células corteza SR Esterificación en citoplasma Circulación enterohepática actividad de fondo colónica
Colesterol se almacena en células de corteza SR, cuerpo lúteo del ovario y células de Sertoli de testículos
Índices de actividad SR / hígado: 168:1 SR / riñón: 300:1
NCL-6-I
Incrementan captación: ACTH (50%) ATII (10%)
Disminuyen captación: Dexametasona Esteroides exógenos Hipercolesterolemia
NCL-6-I
Conservación: En frío Solución Lugar oscuro Evitar si I libre 10%
Dosimetría: SR: 49 rad/mCi Hígado: 7 rad/mCi Testículos: 5 rad/mCi Ovarios: 21 rad/mCi Captación SR en normales: 0,16 % (27,5 rad/mCi) (Thrall y
cols.)
NCL-6-I: Indicaciones
Evitar en jóvenes y mujeres en EF Comprobación y Dx diferencial de Sd.
Cushing Hiperaldosteronismos 1rios e
hiperandrogenismos Incidentalomas adrenales Funcionales: Repetición tras supresión con
DXM estudio de capacidad funcional autónoma de tumores SR
NCL-6-I: Preparación del paciente Suspender drogas que puedan interferir con eje HHA o
SRAA 4 sem antes: Espironolactona, diuréticos, IECA, Ca2+-antagonistas, inhibidores simpáticos, estrógenos.
Hipercolesterolemia SSKI o solución de Lugol 10 gotas 2v/d 2 d antes hasta
10 d después prevenir captación tiroidea de 131I libre Laxantes actividad de fondo intestinal Comida grasosa, otros colestagogos actividad de
VB
NCL-6-I: Técnica Dosis: 1 mCi / 1.7 m2 SC EV lento (AE1-5 mCi/mg) Scans planares de abdomen 5 d después (6-7 d hasta 14 con Scintadren) Puede usarse SPECT Gammacámara con colimador paralelo de alta energía en proyección
posterior centrado en D10 y L1, ventana de 15-20% centrada en 360 KeV Proyección P-A (L o A), posición prona, supina o sentado. Imágenes diarias o c/2d hasta 10mo día (7-10 d) Acúmulo de mínimo 50,000 c.p.m. ó x 20 min Prueba funcional de supresión con DXM:
En hiperaldosteronismo 1rio o hiperandrogenismo DXM 2 mg c/6h 2 d antes de inyección hasta final de pba. Imágenes al 3er, 4to y 5to días.
NCL-6-I: Distribución normal
SR: SRD circular, más elevada y profunda que SRI, captación
levemente mayor (I/D: 0.9 – 1.2) SRI: Ovalada Diferencia de captación 50 % Anormal Captación adrenal normal: 0.075 - 0.26% (promedio 0.16%)
Vesícula biliar Colon Tiroides (131I libre) Estómago (131I libre)
NCL-6-I: Aplicaciones clínicas
Sd. De Cushing: Visualización bilateral simétrica:
Hiperplasia corticoadrenal ACTH-dependiente Captaciones adrenales muy altas 1 % : Fuente
ectópica de ACTH Visualización adrenal asimétrica ( 50 %):
Hiperplasia corticoadrenal ACTH-independiente Visualización adrenal unilateral:
Adenoma drenocortical solitario
NCL-6-I: Aplicaciones clínicas
No visualización bilateral: D/C GC exógenos y LP séricas CA adrenocortical
Localización de remanente adrenal: Adrenalectomizados con hipercortisolismo
persistente Hiperplasia compensatoria de gl. Contralateral tras
adrenalectomía unilateral
Mujer 73 años con Sd. De Cushing con Hiperplasia nodular bilateral asimétrica ACTH-
dependiente (día 5)
Mujer 48 años con Sd. De Cushing ACTH-independiente por Adenoma adrenocortical (día 5
NCL-6-I sin SD). TC: Masa SRI 3 cm
NCL-6-I: Aplicaciones clínicas
Hiperaldosteronismo primario: Si TC no muestra adenoma de Conn Visualización adrenal unilateral temprana ( 5d):
Adenoma adrenal solitario (S: 85%, E: 95%) Visualización adrenal bilateral temprana:
Hiperplasia bilateral ( ) Hiperaldosteronismo 2rio
Visualización adrenal tardía ( 5 d): Normal ( ) hiperaldosteronismo supresible por DXM
Mujer 57 años con hiperaldosteronismo. TC: Masa adrenal izquierda 2 cm.
NCL-6-I + SD: Aldosteronoma adrenal izquierdo
Mujer 35 años con HTA e hiperaldosteronismo primario. TC: Engrosamiento adrenal bilateral
NCL-6-I + SD: Hiperplasia adrenal bilateral.
NCL-6-I: Aplicaciones clínicas
Hiperandrogenismo o hiperestrogenismo adrenal: Similar a hiperaldosteronismo primario
NCL-6-I: Aplicaciones clínicas
Incidentalomas: Prevalencia reportada: 0.35 – 4.36% (autopsias 4x
más) Mayoría benignos NCL-6-I: Técnica de imágenes no invasiva más
exacta para diferenciar adenoma cortical benigno (B) de lesiones adrenales ocupantes de espacio o destructivas (metástasis, CA adrenocortical, tumor adrenomedular, hemorragia, quiste, enf. Granulomatosa)
3 patrones gammagráficos: Patrón concordante:
Captación en masa adrenal hallada en imágenes morfológicas Adenoma cortical B o hoperplasia nodular
Agudeza para predecir masa drenal B: 100% Patrón discordante:
Captación ausente, disminuida o distorsionada por masa adrenal lesión ocupante de espacio o destructiva
Agudeza ausencia de adenoma adrenal no hipersecretor: 100% Patrón no lateralizante: Captación normal simétrica.
Masas 2 cm: Masa pseudoadrenal Masas 2 cm: No específico Agudeza ausencia de adenoma adrenal no hipersecretor: 100%
Incidentaloma adrenal izquierdo: Patrón concordante: Adenoma benigno no hipersecretor
Mujer 65 años con Incidentaloma adrenal izquierdo con patrón discordante
TC: Agrandamiento de masa adrenal izquierda. No hipersecreción.
Laparoscopía: Feocromocitoma
Mujer 41 años con incidentaloma adrenal derecho de 5 cm estable en TC seriadas. No hipersecreción hormonal.Qx: Encapsulado, no evidencia de metástasisNCL-6-I: Captación irregular en CA
adrenocortical derecho de bajo grado
Médula Adrenal Simpática
Tirosina Catecolaminas Gránulos intracitoplasmáticos unidos a cromogranina
Médula SR Circulación Ganglios simp. Hendidura sináptica
Mecanismos de recaptación: Tipo I: Dependiente de energía, Na y Tº, saturable y
específico. Tipo II: Difusión pasiva, relativamente no específico
Recaptación
Tumores: Médula adrenal:
Feocromocitoma Neuroblastoma
Ganglios simpáticos: Paraganglioma (10%) Neuroblastoma
Radiotrazadores
Catecolaminas marcadas: 14C-dopamina 11C-epinefrina
Inhibidores enzimáticos de biosíntesis de catecolaminas marcados: Derivados de la tirosina
Agentes neurobloqueadores: Bretilio Análogos de la guanetidina:
123I-Meta-yodo-bencil-guanidina (123I o 131I-MIBG): Imágenes de mayor calidad
131I-MIBG
Emisores de positrones: 11C-hidroxiefedrina 11C-epinefrina 18F-metafluoro-bencil-guanidina 124I-MIBG
Meta-yodo-bencil-guanidina(MIBG)
MIBG : Fundamento
Estructuralmente análogo a la guanetidina y NA
Captado por células simpáticas por Mx. Recaptación tipo I y almacenado en gránulos
No continua metabolismo
MIBG: Preparación
Suspender drogas que interfieran con recaptación tipo I y/o almacenamiento granular intracitoplasmático (labetalol – 3 sem. -, reserpina, antidepresivos, simpaticomiméticos, Ca-antagonistas, cocaina)
Alimentos: Vainilla, chocolate, quesos azules AntiHT permitidos: y -bloqueadores SSKI o Lugol 3 d antes hasta fin del estudio Laxantes
131I-MIBG: Técnica
Dosis EV lento: 131I-MIBG: 0.5 – 1.0 mCi (adultos) 123I-MIBG: 2-10 mCi
Imágenes: 131I-MIBG: 24, 48 y 72 h 123I-MIBG: Adicionales 7mo día, 4, 6 y 24 (48h) Scans corporales totales e imágenes spot planares SPECT (123I) Órgano crítico: Médula adrenal (100 rad/mCi 131I)
131I-MIBG: Patrones normales
Glándulas salivares, hígado, bazo, tiroides*, estómago*, intestino, corazón, pulmones, vejiga
SR normales se viaualizan infrecuente y difusamente: 10-20% a las 48 h (30% con 123I-MIBG). Capt. hígado
Captación intensa o asimétrica en SR, órgano de Zuckerkandl y otra localización: Patológica (zona tumoral o metástasis)
Captación de SR normal: 0.01 – 0.22% a las 22 h Sensibilidad: 95%
Biodistribución normal fisiológica de 123I-MIBI
131I-MIBG: Aplicaciones clínicas principales
Localización de tumores derivados de células del SN simpático (S: 88%, E: 99%) (Sens. Levemente mayor con 123I-MIBG y SPECT)
Identificación de FC multicéntricos o metastásicos
Neurofibromatosis: Dx diferencial FC de neurofibromas retroperitoneales
Neuroblastomas: S: 90%, E: 99% FC maligo y NB: Estadiaje, seguimiento,
selección de candidatos a Tto con I131-MIBG
123I-MIBG: FC adrenal izquierdo en mujer
50 años. MRI: Masa adrenal 3 cm 123I-MIBG: FC adrenal derecho en
varón 31 años
Mujer 31 años tras adrenalectomía bilateral con HTA, IRCT y obstrucción de VCS. 123I-MIBG y TC: FC maligno metastásico
131I-MIBG: Otras aplicaciones clínicas
CA medular de tiroides: MEN IIA y IIB: FC e hiperplasia medular
adrenal Seguimiento postqx de CMT con CT y/o
ACE: focos metastásicos de CMT (S: 33-45%)
Carcinoide (S: 30–60%)
Otros radiotrazadores para imágenes simpatomedulares
Análogos de la Somatostatina
123I-tyr3-octreótide 111In-DTPA-octreótide 111In-DOTA-octreótide
111In-octreótide:
Fundamento: Octreótide: péptido 8 aa que se une específicamente
a Rs de somatostatina (II y V) 111In-pentetreótide: Afinidad por R-SS2/R-SS3/R-SS5
Indicaciones: Tumores simpatomedulares Otros Ts neuroendocrinos Enf. no tumorales con sobreexpresión de Rs de
somatostatina
111In-octreótide: Preparación
Suspensión de análogos de somatostatina 1 sem. antes
Dieta baja en fibra 3 d antes hasta fin de estudio
Laxantes 24h antes ( ) Hidratación: líquidos 2-3 d tras adm.
111In-octreótide: Precauciones
IR: Después de HD Insulinomas o Tto con altas dosis de
Insulina: ( ) hipoglicemia pardógica
111In-octreótide: Técnica
Dosis: 3-6 mCi EV Imágenes a las 4, 6 y 24 h: Spot corporal
total planar (3 cm/min) y SPECT Imágenes abdominales pueden repetirse
alas 48-72h en casos dudosos x activ. Intest.
Eliminación renal 24 - 48h
111In-octreótide: Biodistribución normal
Hígado, bazo, riñones, vejiga ( ) hipófisis, tiroides, gl. salivares (faint) Intestino en imágenes tardías, pool sanguíneo CV en
imágenes tempranas Variantes:
Enf. virales y granulomatosas: ( ) Capt. nasal o hilios pulmonares
RT externa y bleomicina: ( ) capt. pulmonar Capt. en zonas de Qx reciente Capt. mamaria difusa a las 4 h (40%) y 24 h (7%) Cabeza: Senos sigmoideos
Gammagrafía normal con In111-Penteoctreótida
111In-octreótide: Aplicaciones clínicas
FC (S: 86%): TC, MRI y MIBG (-) Respuesta al tto Pronóstico: Ts más agresivos pierden expresión R-ss
Paraganglioma (S: 94-100%): Lesiones multicéntricas y metástasis Diferencia cicatriz / tumor residual / recurrencia
postqx Pctes. de alto riesgo (hist. Familiar) Selección de candidatos a octreótide
Neuroblastoma (S: 89%) Captación significativa:
Otros Ts NE Es no endocrinos (CA mama, linfoma de
Hodgkin y no Hodgkin, menigioma) Enf. Granulomatosas Dsórdenes AI
2da línea en imágenes simpatoadrenales tras MIBG
1ra línea en Ts NE (carcinoide, Ts hipofisiarios y APUD-omas pancreáticos y GI) (S: 86%)
Metástasis de CMT (S: 65%) + radiocolesterol: Hiperpl. Corticoadrenal
nodular x ACTH ectópica 90Y-DOTA-octreótide: Tto Ts NE metastásicos
FC metastásico pobremente dibujado por 123I-MIBG (A) y
mejor dibujado por 111In- octreótide (B y C)
Malignidades Adrenales
Radiotrazadores
18F- Deoxiglucosa (18F-FDG):
Emisor de positrones análogo de la glucosa Citoplasma: fosforilado a DG-6-P
Ts malignos: glucólisis captación DG
captación DG: Infecciones y enf. granulomatosas
Cerca de RT o QT
FDG-PET: Preparación
Ayuno nocturno o x 4-6 h DM: Control glicemia estricto Pcte. relajado, ambiente silencioso y luz
tenue, relajantes musculares o BZD
FDG-PET: Técnica
Dosis: 8-20 mCi EV Imágenes a los 40-60 min con PET
scanner
FDG: Biodistribución normal
Cerebro Riñones y vejiga Corazón Hígado, bazo ( ) Intestino Músculo esquelético
FDG-PET: Aplicaciones clínicas
Ts malignos primarios y metástasis a SR Ts malignos 1rios de SR (raro) y sus
metástasis sensibisidad:
Estadiaje CA Seguimiento tras Tto
Captación relacionada a grado de malignidad
FDG-PET: Aplicaciones clínicas
Feocromocitoma: Diferenciación B/M Metástasis Complementario a MIBG, 2da línea de imágenes en FC
MIBG (-) Menos sensible que MIBG
Incidentalomas adrenales malignos: S: 100% E: 80% (93%) Incidentalomas con patrón discordante NCL-6-I Incidentalomas 2 cm con patrón no lateralizante
Varón 40 años con sospecha de recurrencia de CA células grandes tras resección LSD. FDG-PET y TC: CA células grandes de pulmón derecho recurrente con metástasis
solitaria adrenal izquierda
123I-MIBG 18F-DA PET
Feocromocitoma adrenal derecho en paciente de 63 años:
18F-DA PET:Mujer de 22 años con feocromocitoma derecho123I-MIBG y Octreoscan (-)
18F-DA PET: Varón 25 años con FC pélvico 1rio (P) y múltiples lesiones metastásicas en húmero derecho, pelvis, abdomen, mediastino y tórax
Octreoscan: 47 años con FC recurrente, lesiones metastásicas en tórax, abdomen, acetábulo derecho y thig derecha123I-MIBG: No definitivo
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