REKONSTRUKSI CALAH BIBIR DAN PALATUM : PROSEDUR SEKUNDER Celah bibir dan palatum kongenital merupakan suatu malformasi kompleks yang melibatkan jaringan keras dan lunak pada wajah. Anak yang lahir dengan celah bibir dan palatum menghadapi beberapa fungsional yang unik dan tantangan estetik yang membutuhkan pendekatan kombinasi perawatan (interdisipliner) untuk memperoleh hasil yang relative ideal dalam berbicara, oklusi, penampilan wajah, dan kepercayaan diri. Keberhasilan rekonstruksi secara rutin membutuhkan tahap intervensi pembedahan yang multipel. Karena perawatan yang dilakukan selama periode perkembangan, perbandingan resiko terhadap setiap prosedur bedah secara hati-hati menjadi pertimbangan untuk memberikan hasil yang maksimal kepada pasien. Seorang ahli bedah 1
74
Embed
Celah Bibir Dan Palatum Congenital Merupakan Suatu Malformasi Kompleks Yang Melibatkan Jaringan Keras Dan Lunak Pada Wajah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REKONSTRUKSI CALAH BIBIR DAN PALATUM :
PROSEDUR SEKUNDER
Celah bibir dan palatum kongenital merupakan suatu malformasi
kompleks yang melibatkan jaringan keras dan lunak pada wajah. Anak yang
lahir dengan celah bibir dan palatum menghadapi beberapa fungsional yang unik
dan tantangan estetik yang membutuhkan pendekatan kombinasi perawatan
(interdisipliner) untuk memperoleh hasil yang relative ideal dalam berbicara,
oklusi, penampilan wajah, dan kepercayaan diri. Keberhasilan rekonstruksi
secara rutin membutuhkan tahap intervensi pembedahan yang multipel. Karena
perawatan yang dilakukan selama periode perkembangan, perbandingan resiko
terhadap setiap prosedur bedah secara hati-hati menjadi pertimbangan untuk
memberikan hasil yang maksimal kepada pasien. Seorang ahli bedah dalam
menangani pasien anak harus memiliki pemahaman tingkat kognitif yang kuat
terhadap anatomi tiga dimensi dari malformasi celah bibir dan palatum serta
pengaruh kompleks yang timbul antara prosedur bedah dan perkembangan
wajah.
Variasi prosedur bedah termasuk dalam tahapan rekonstruksi celah bibir
dan palatum telah digambarkan secara ekstensif dalam literatur dan dijelaskan
dalam chapter 42,”Cleft Lip and Palate : Comprehensive Treatment Planing
1
and Primary Repair,” Chapter 43,”Reconstruction of the Alveolar Cleft,” dan
chapter 61,”Orthognatic Surgery in the Patient with Cleft Palate.” Sebagai
tambahan, the American Cleft Palate-Craniofacial Association (ACPCA) telah
mengembangkan parameter perawatan dalam rangka untuk memfasilitasi
koordinasi perawatan interdisipliner pada individu yang mengalami deformitas
celah bibir dan palatum. Ringkasan protokol dokumen ACPCA yang dipusatkan
pada pemilihan waktu yang tepat pada intervensi spesifik yang pada gigi pasien,
skeletal, berbicara dan perkembangan psikologis. Pendekatan tahap umum untuk
rekonstruksi celah bibir dan palatum dari masa bayi sampai remaja ditampilkan
pada tabel 44-1. Manajemen kontemporer mencakup beberapa fase bedah
selama masa bayi (penutupan celah bibir dan palatum) dan anak-anak
(rekonstruksi bone graft dari celah maksilla dan alveolus) yang dipertimbangkan
memerlukan operasi dalam semua kasus komplit unilateral dan bilateral celah
bibir dan palatum. Sebagai tambahan, untuk perbaikan tahap awal, beberapa
anak akan membutuhkan prosedur tambahan untuk mengoreksi masalah
sekunder. Rekonstruksi sekunder pada celah bibir dan palatum mencakup bedah
perawatan disfungsi velopharyngeal, rekonstruksi bone graft pada celah tulang
rahang atas, koreksi disproporsi skeletal dengan maloklusi, penutupan fistula
palatal, normalisasi bentuk bibir dan hidung, dan rehabilitasi prostetik pada
celah dental. Walaupun indikasi dari setiap pembedahan primer dan sekunder
berbeda dan proses memutuskan yang variatif, kita tidak bisa melihat prosedur
ini sebagai hal yang terpisah. Bab ini memperlihatkan perbedaan tahap
2
rekonstruksi sekunder celah bibir dan palatum yang dibutuhkan setelah
perbaikan primer celah bibir dan palatum dengan tujuan penyediaan deskripsi
terorganisir pada filosofi kontemporer dan rasional dari intervensi bedah dan
spesifikasi waktu.
Tabel 44-1 Tahap-tahap Rekonstruksi Celah Bibir dan Palatum
Perawatan Bedah Umur Pertimbangan waktu
Perawatan celah bibir* 10 sampai 12 minggu
Pe Perawatan celah palatal* 9 sampai 18 bulan Waktu yang tepat untuk perawatan
didasarkan pada kemampuan
berbicara anak/ bahasa umur
Bedah palatum sekunder 3 sampai 5 tahun
untuk VPI
6 sampai 9 tahun Berdasarkan pertumbuhan gigi
Bedah ortognasi 14 sampai 16 tahun
untuk wanita,
16 sampai 18 tahun
Untuk pria
Pemasangan dental implant 16 sampai 18 tahun
Perbaikan bibir/hidung Setelah umur 5 tahun Bervariasi tergantung temuan klinis
dan psikososial. Bedah nasal biasanya
ditunda hingga masa remaja
*Tahap rekonstruksi diperlukan untuk semua pasien celah bibir dan palatum. VPI=Velopharyngeal Insuffeciency
3
Penutupan Fistula.
Latar Belakang
Ketika anak lahir dengan celah palatum, terdapat hubungan yang
abnormal antara kavitas oral dan nasal. Salah satu prinsip penting keberhasilan
bedah perbaikan meliputi pemisahan bagian oral dan nasal jaringan lunak dari
yang lain dan kemudian rekonstruksi lapisan jaringan yang berbeda untuk
pemisahan dasar nasal dan garis mukosa oral. Hasilnya adalah penutupan dari
palatum keras dalam tiga lapisan (sisi nasal, muscular levator dan sisi mukosa
oral). Residu oronasal yang abnormal, atau ‘fistula’, perbaikan awal relative
lebih bermasalah yang membutuhkan prosedur bedah selanjutnya pada pasien
dengan celah palatum. Sebelum melakukan manajemen pendekatan yang
spesifik untuk residu fistula, harus dijelaskan situasi klinis yang didasarkan pada
umur pasien, riwayat bedah sebelumnya, dan lokasi fistula yang tepat. Banyak
pertimbangan penting lain terhadap cacat celah yang meliputi palatum primer
dan sekunder. Palatum primer meliputi struktur anatomi anterior ke foramen
insisivus dan uvula. Menggunakan terminology ini, celah palatum primer dan
sekunder yang komplit meliputi maksila, alveolus, palatum keras dan palatum
lunak. Celah palatum yang mencakup palatum keras dan lunak (tidak mengenai
ridge alveolar) digolongkan sebagai celah inkomplit pada palatum sekunder.
Bahkan ketika anak tersebut lahir dengan celah palatum komplit ( yaitu
mengenai palatum primer dan sekunder), perbaikan primer meliputi penutupan
4
pada palatum sekunder-strukturnya dari foramen insisivus ke uvula. Terdapat 2
tujuan perbaikan celah palatum selama masa bayi yaitu: pertama, untuk
membuat penutupan kedap yang komplit pada palatum sekunder untuk
pemisahan kavitas oran dan nasal, kedua, untuk perbaikan muskulus levator
dengan tujuan untuk menormalkan berbicara. Perbaikan cacat celah
maksilla/alveolar yang skeletal dan hubungannya dengan oronasal umumnya
tidak dilakukan pada tahap ini. Banyak ahli bedah mempertimbangkan cacat
alveolar pada kelainan bentuk celah yang asli yang telah sengaja tidak dilakukan
perbaikan hingga membentuk fistula. Maksud dari perbaikan alveolar anterior
atau nasolabial fistula adalah penyatuan ke rekonstroksi bone graft pada celah
lebih detail dijelaskan dalam bab 43, ‘rekonstruksi celah alveolar’. Idealnya,
anak dengan celah palatum komplit akan mengalami perbaikan palatum selama
bayi dengan keberhasilan penutupan palatum keras dan lunak dan kemudian
rekonstruksi bone graft pada maksilla/alveolus (palatum primer) dengan
penutupan setiap residu fistula nasolabial selama masa anak. Residu fistula
palatal lebih sering ditemukan setelah perbaikan awal palatum. Resiko bentuk
fistula terlihat sangat berhubungan dengan ukuran dari celah yang asli.Metode
perbaikan yang digunakan oleh ahli bedah dapat mempengaruhi perjalanan
fistula. Laporan terbaru menunjukkan bahwa palatoplasty dengan 2 flap
dihubungkan dengan tingkat yang rendah (3,4%) pada pembentukan fistula
palatal. Teknik lain yang juga sering digunakan yaitu double furlow yang
berbeda dengan teknik Z plasty, dihubungkan dengan insidensi tertinggi pada
5
fistula oronasal. Perbedaan tingkat keberadaan fistula kemungkinan lebih nyata
ketika celah dilakukan perbaikan. Daerah yang paling umum untuk
perkembangan residu palatal kemudian dilakukan perbaikan celah palatal yaitu
pada pertemuan palatum keras dan lunak diikuti oleh anterior palatum keras dan
region foramen insisivus. Insiden fistula palatal setelah dilakukan palatoplasty
single-stage sangat bervariasi, dengan angka tertinggi mencapai 50%.
Indikasi untuk perbaikan fistula dan waktu dilakukan permbedahan
Hampir semua fistula yang terlihat dini pada periode pasca operasi,
setelah perbaikan dan merupakan hasil langsung dari luka local sebagai akibat
gangguan tekanan atau vascular. Periode waktu lainnya ketika fistula palatal
kemungkinan ditemukan selama tahap I perawatan ortodontik (pre bone graft),
khususnya ketika ekspansi maksila telah dilakukan. Terdapat kontroversi
tentang hubungan penyebab ekspansi ortodontik dan perkembangan fistula
palatal. Akan tetapi, hamper semua ahli bedah yang berpengalaman dengan
cacat ini percaya bahwa kerusakan fistula yang ditemukan selama ekspansi
maksila yang berupa ‘preexisting oronasal communication’ dan sebenarnya
tidak disebabkan oleh perawatan ortodontik. Fistula yang kecil muncul sejak
masa bayi dapat tersembunyi bersama dengan palatum yang sempit oleh
segment maksila dan kemudian ditutupi oleh lengkung maksila yang
diekspansikan melalui alat ortodontik atau ortopedi.
6
Rekomendasi mengenai waktu penutupan fistula secara signifikan
bervariasi dan menjadi topic yang controversial. Beberapa ahli bedah dan tim
yang menangani kasus ini dapat memberikan penanganan yang relative agresif
untuk penutupan fistula lebih awal setelah perbaikan palatum. Kami memilih
lebih banyak tinjauan dengan waktu yang panjang mengenai masalah ini dan
menunda pembedahan untuk beberapa tahun apabila memungkinkan. Pada bayi,
penutupan fistula yang kecil (1 sampai 4 mm),fistula non fungsional secara
umum dapat di tangguhkan sampai pada masa anak-anak.pada beberapam kasus
perbaikan fistula dapat dihubungkan dengan sejumlah prosedur yang penting
untuk kedepannya seperti bedah faringeal untuk ketidaksesuaian velofaringeal
atau rekonstruksi bone graft dari celah maksila dan alveolus sepanjang tidak
menggangu fungsi berbicara atau fungsi konsumsi makanan ketika terdapat
fistula yang lebih besar (> 5 mm), terdapat kecendrungan fungsi fungsional
yanga akan di hadapi seperti terperangkapnya udara pada nasal yang akan
memepengaruhi cara berbicara, refluks makanan dan cairan pada nasal,dan
kesulitan yang berhubungan dengan hygene.Pada situasi klinik dimana tidak
terdapat masalah fungsional yang tidak signifikan, penutupan dini dari fistula
yang persisten diindeikasikan sebagai proses pengambilan keputusan,ahli bedah
harus menimbang keuntungan perbaikan fistula terhadap dampak negative pada
bedah palatal kedua yang melibatkan lapisan terluar dari mukoperiosteum dari
perkembangan maksila sebelumnya. Pertimbangan lainnya dalam merencanakan
waktu yang tepat dari penutupan fistula adalah tipe dari teknik perbaikan yang
7
digunakan untuk perbaikan ini.Usaha untuk menutup fistula dengan flap lokal
atau palatoplasty dapat dilakukan selama masa bayi atau kanak-kanak secara
dini. Dengan kata lain pada kasus dimana penggunaan flap regional (misalnya,
lidah) diperlukan, anak-anak harus cukup umur untuk mampu menerima
regimen perioperatif.
Gambar 44-1
Penggunaan flap rotasional untuk penutupan fistula palatal residual. Tipe
perbaikan ini memiliki tingkat kegagalan yang tinggi. A. Turn over flap
digunakan untuk mendapatkan penutupan daerah nasal dan mucosa palatal
flap dibentuk. B. Pola acak, full-thickness mucoperiostal flap dielevasi dan
dimobilisasi untuk penutupan daerah cacat.
8
Teknik Operasi Untuk Penutupan Fisula Palatal
Perbaikan pada fisula palatal residual:setelah perbaikan celah palatal
telah dijelaskan dengan menggunakan sejumlah teknik yang berbeda. Sekarang
ini, operasi yang digunakan untuk perbaikan fistula meliputi flap palatal lokal,
otot temporalis,transfer jaringan vascular umumnya jarang digunakan tapi telah
dijelaskan.
Salah satu prosedur yang paling sering digunakan untuk penutupan
fistula residual adalah penggunaan flap jaringan lunak local yang dibuat sampai
mukosa palatal dan dirotasi diatas daerah yang rusak untuk penutupan ( gambar
44-1). Komponen pendekatan ini adalah pembuatan turn over flaps disekeliling
daerah yang rusak untuk penutupan daerah nasal, elevasi pada palatal finger flap
dan rotasi pada bayi, flap untuk menutupi kerusakan.daerah yang tampak dengan
tulang yang terbuka dibiarkan pada daerah donor,dan hal ini digunakan untuk
cacat palatal yang sangat kecil dan berhubungan dengan tingkat kegagalan yang
relatif tinggi. Flap rotasional yang kecil dalam jaringan palatum yang
mengandung jaringan parut yang luas dari prosedur pembedahan sebelumnya
sulit untuk dimobilisasi tanpa residual tension dan kemungkinan menurunkan
suplai darah yang menghasilkan kapasitas penyembuhan yang kurang ideal dan
kemungkinan besar terjadinya luka.
9
Pendekatan yang kami pilih untuk fistula palatal residual meliputi
modifikasi dari satu teknik perbaikan palatum limer, yang dikenal dengan
Prosedur Bardach atau Font Langenback. Pendekatan ini memberikan
penutupan yang adekuat bahkan untuk cacat yang besar dengan penggunaan flap
jaringan luka yang besar, lapisan pada daerah nasal dan rongga mulut dan
penutupan secara tension free line (gambar 44-2 dan 44-3). Kemudian,jumlah
tulang yang dibiarkan terbuka setelah perbaikan adalah minimal bahkan sampai
tidak ada. Hal ini karena kedalaman vertikal dari ubah palatal dialihkan kedalam
perluasan jaringan lunak ke medial sehingga hasilnya berupa flap jaringan lunak
palatal yang secara adekuat menutupi dasar tulang dengan lapisan pada death
space antara palatal shelves dan tepi mukosa oral.”Bardach palatoplasty “ (dua
flap)merupakan operasi yang kami pilih pada kasus dimana cacat fistula adalah
≥ 5mm. Keuntungan primer dari pendekatan ini adalah kemampuannya untuk
mendapatkan flap jaringan lunak yang besar, yang dapat dimobilisasi dengan
mudah dan memberikan kemudahan untuk visualisasi dan penutupan pada
mukosa nasal.sebagai pembanding,salahsatu keuntungan secara teori dengan
prosedur font langenback adalah pembuatan bipedicled flaps yang
mempertahankan suplai darah anterior dan posterior, sementara anterior
pedicled yang memberikan tambahan perfusi, juga dihasilkan flap yang kurang
bebas bergerak dengan akses yang terbatas, begitu juga dengan visualisasi pada
jaringan teoi nasal. Untuk alas an ini, kami menggunakan teknik von langenback
hanya untuk cacat yang telatif kecil dalam palatum keras.
10
Gambar 44-2
Modifikasi teknik palatoplasty dua flap untuk penutupan fistula palatal residual.
A. Dua flap mukoperiostal yang besar dibuat dengan diseksi meluas sampai ke
titik posterior cacat fistula. Mukosa nasal dikembalikan sebagai lapisan terpisah.
B. Penutupan pada daerah rongga mulut. Awalnya midline ditutup dengan
menggunakan interrupted sutures, kemudian insisi lateral diperkirakan
Gambar 44-3
Modifikasi teknik Von Langenback untuk penutupan fistula residual.
A. Insisi dibuat pada fistula yang cacat disepanjang pertemuan muksa oral dan
nasal, dan ke lateral untuk menambah flap palatal. Perhatian ditujukan untuk
menjaga perlekatan jaringan lunak anterior guna meningkatkan suplai darah. Hal
ini akan menyebabkan mobilisasi flap dan visualisasi daerah cacat sulit dilakukan.
B. Daerah nasal ditutup pertama kali, kemudian penutupan daerah rongga mulut
dengan interrupted sutures.
11
Pada situasi dimana terdapat cacat yang besar (>1,5cm) keberhasilan
oenutupan mengharuskan ahli bedah menambah jaringan lunak dengan
menggunakan flap regional. Cacat fistula sampai palatum keras posterior atau
palatum lunak dapat dirawat dengan menggunakan prosedur palatoplaty
modifikasi, seperti yang dijelaskan di atas utamanya dengan flap pharyngeal.
Setelah flap palatal diperluas dan diseksi tepi nasal selesai, flap pharyngeal
dibuka. Flap jaringan lunak pharyngeal kemudian disatukan ke dalam daerah
penutupan tepi nasal dimana fistula tampak. Dengan menggunakan teknik ini,
sejumlah tambahan jaringan lunak diperlukan untuk perbaikan “tension-free”
pada cacat palatum. Ketika fistula terletak pada dua pee tiga anterior dari
palatum keras, prosedur pilihan untuk pengambilan tambahan jaringan lunak ke
anterior didasarkan pada flap dorsal lidah (gambar 44-4). Pertama, penutupan
sisa nasal dari cacat palatum dilakukan dengan turnover flap dengan multiple
interrupted sutures. Kemudian teknik ini memerlukan perluasan ke anterior
berdasar flap lidah yaitu panjangnya sekitar 5 cm dengan 1 – 2/3 lebar lidah.
Flap lidah diperluas sepanjang underlying musculature dan kemudian disisipkan
dengan menggunakan multiple mattress suture untuk penutupan pada daerah
rongga mulut. Recipent bed sampai ke lidah ditutup. Setelah pembedahan awal,
flap awal akan sembuh sekitar dua minggu. Pada saat itu, pasien kembali di
operasi. Intubasi dengan nasal-fiber optic diindikasikan untuk prosedur kedua
sebab lidah masih terjahit sampai pada langit-langit, membatasi visualisasi
12
normal dari jalan nafas. Flap kemudian dipotong dan ujung daerahdonor
dirapikan dan disipkan ke dalam lidah. Penggunaan flap lidah kea rah lateral dan
posterior juga telah diperlihatkan pada literature mengenai celah. Menurut
pendapat kami, flap kea rah anterior lebih diterima dengan baik oleh hamper
sebagian besar pasien dan memiliki derajat mobilitas yang lebih besar dengan
resiko yang lebih kecil untuk merusak flap dari insersi palatal.
13
Gambar 44-4
Penggunaan flap dorsal lidah anterior untuk mrnutupi fistula besar pada
palatum keras anterior. A. Diagram dari cacat palatal dan elevasi dari flap
lidah anterior. Turn over flap awalx digunakan untuk memperbaiki daerah
nasal kemudian flap lidah dilakukan. Lebar flap sekitar 2/3 lebar lidah dan
panjangnya sekitar 4-6 cm. B. Daerah donor ditutup dengan menggunakan
multiple interrupted sutures dan flap lidah disisipkan dan dijahit disekeliling
mukosa yang rusak. C dan D. Gambaran intraoperasi pada pembuatan flap
lidah dan penempatannya. A dan B diadaptasi dari Posnick JC. Bedah cleft-
orthognatic:the isolated cleft palate deformity.In:Posnick JC, Rose A, Ross
A,editor.Craniofacial and Maxillofacial in children and young adult. 1st ed.
Philadelphia (PA);W.B Saunders;2000.p.957-8.
14
Pembedahan Celah Palatum Sekunder untuk Penanganan Disfungsi
Velofaringeal.
Latar Belakang
Palatum sekunder tersusun dari palatum keras (bertulang) anterior dan palatum
lunak atau velum posterior. Dalam palatum lunak, otot levator velii palatine
membetuk dynamic sling yang meninggikan velum ke dinding faringeal
posterior selama menghasilkan sejumlah suara. Kelompok otot lainnya di dalam
velum, regio tonsillar pillar dan dinding faring juga mempengaruhi kualitas
resonansi selama pembentukan suara (gambar 44-2). Kombinasi palatum lunak
dan hubungan otot dinding faringeal menghasilkan apa yang disebut sebagai
mekanisme velofaringeal (velopharingeal/VP) (gambar 44-5A). Fungsi
mekanisme VP sebagai sphincter valve untuk meregulasi lairan udara antara
kavitas oral dan nasal dan menghasilkan kombinasi suara dari mulut dan hidung.
Tabel 44-2 Kelompok-kelompok Otot Yang Berperan Dalam Mekanisme Velopharyngeal