CBD Tabanan ILYANA

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/BRSU TABANAN

PERIODE: 16 JANUARI 2014 – 22 JANUARI 2014

NAMA DM : Nur Ilyana Jamaludin

(0902005211)

PEMBIMBING : dr. I Nengah Artika Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : MS

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Arsitek

Status : Belum menikah

Alamat : Koripan Abian Tuwung

MRS : 15 Januari 2014 ( 22.00 WITA)

Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2014 ( 11.00

WITA)

II. ANAMNESIS

1

Keluhan Utama : Batuk lama yang memberat sejak 1

minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

Pasien diantar keluarganya ke BRSU Tabanan pada tanggal

15 Januari 2014 jam 22.00 WITA dengan keluhan batuk lama

yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Batuk dikatakan

disertai dahak yang berwarna putih kekuningan yang agak

sulit dikeluarkan. Sejak 1 minggu terakhir, batuk

dikatakan semakin keras dan terjadi berterusan sepanjang

hari sehingga pasien sulit tidur dan beraktivitas

sehingga pasien berasa lemah dan hanya beristirehat di

tempat tidur. Menurut pasien, kadang-kadang batuknya yang

keras menyebabkan pasien sesak nafas dan nyeri pada

uluhati. Keluhan batuk dikatakan tidak membaik dengan

istirehat. Pasien menyangkal adanya konsumsi obat-obatan

untuk meredakan batuknya.

Menurut pasien batuk dikatakan terjadi sejak lama

yaitu sekitar Oktober 2012. Batuk dikatakan disertai

dahak yang berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Batuk

dikatakan tidak terlalu keras, dan pasien masih dapat

bekerja dan beraktivitas seperti biasa. Batuk juga

dikatakan dapat menghilang tanpa mengonsumsi sebarang

obat-obatan namun beberapa hari setelah itu batuk

dikatakan muncul kembali. Keadaan ini berterusan sehingga

sekarang dimana 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengatakan batuknya semakin memburuk dan terjadi

2

sepanjang hari sehingga menyebabkan sesak nafas dan nyeri

pada uluhati.

Selain itu pasien juga mengeluhkan sering panas

badan dan menggigil yang muncul bersamaan dengan keluhan

batuknya. Panas badan dikatakan muncul mendadak tinggi

dan sering disertai menggigil. Panas dikatakan dapat

membaik dengan obat penurun panas namun setelah itu panas

badan muncul kembali. Pasien juga mengatakan sering

berkeringat sepanjang hari walaupun berada di ruangan

yang berAC. Keringatan dikatakan memburuk terutama pada

malam hari. Sekitar Februari 2013, pasien mengatakan

terdapat benjolan pada leher kirinya. Benjolan awalnya

dirasakan agak keras dan kecil, makin lama makin membesar

dan makin bertambah jumlahnya. Benjolan tersebut tidak

sakit pada perabaan. Dalam hitungan minggu, pasien

mengatakan muncul benjolan-benjolan baru pada leher

kanannya. Benjolan-benjolan tersebut yang awalnya kecil,

menjadi semakin besar seiring waktu dan tidak berasa

sakit. Riwayat penurunan berat badan drastis sekitar 20kg

sejak Februari 2013 diakui oleh pasien.

Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu

Pada Januari 2013, pasien mengaku telah dapat meminum

obat TB yang diberikan oleh dokter namun nama obat pasien

mengatakan tidak ingat. Namun setelah 3 minggu dengan

pengobatan TB, pasien mengatakan dia telah disuruh

berhenti oleh dokter karena hasil BTA dikatakan negatif.

3

Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asma, kanker,

TB dan HIV dalam keluarga. Menurut pasien sewaktu kecil,

kakeknya mempunyai riwayat penyakit batuk yang lama

sebelum meninggal dunia, namun pasien kurang tahu tentang

penyakit kakeknya.

Riwayat sosial dan personal

Pasien merupakan seorang arsitek yang jarang melakukan

kunjungan ke situs-situs pembinaan dan banyak dari

waktunya dihabiskan untuk bekerja di kantor. Pasien

tidak pernah merokok namun kadang-kadang pasien mengaku

minum minuman beralkohol bersama teman-temannya. Pasien

menyangkal adanya riwayat seks bebas, tato, penggunaan

jarum suntik yang tidak steril secara bergantian dan

adanya riwayat transfusi darah sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 96x/mnt

Respirasi : 24x/mnt

Suhu aksila : 38.3°C

Berat badan : 63 kg

Tinggi badan : 172 cm

BMI : 21.3 kg/m2

4

Status General

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-

THT : Telinga : sekret (-), pendengaran

menurun (-)

Hidung : sekret (-), nafas cuping

hidung (-)

Tenggorok : tonsil T1/T1, pharing

hiperemis (-),

Lidah : ulkus (-), papil lidah

atropi (-), selaput putih (-) Mukosa

bibir : basah (+)

Leher : PR 5 + 2cm H2O, pembesaran kelenjar getah

bening kanan dan kiri (+), multiple,

ukuran bervariasi, terfiksasi, permukaan

rata, padat dan tidak nyeri pada perabaan

Thorax:

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas kanan : PSL D

batas kiri : MCL S ICS 5

Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular,

murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis

dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N/N ↑/↑ ↑/↑

Perkusi : Sonor/sonor5

Redup/redup Redup/redup

Auskultasi : vesikular +/+, rhonci-/-, wheezing -/-

+/+ -/--/-

+/+ +/+-/-

Abdomen : Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi : timpani di semua regio

Ekstremitas: hangat +/+ , edema -/-

+/+ -/-

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (15/01/2014)

PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN REMARKSWBC 25.2 103µL 4.0 – 10.0 HighRBC 4.17 106µL 4.5 – 5.5 LowHGB 11.0 g/dL 13.0 – 16.0 LowHCT 34.7 % 40 – 48 LowPLT 341 K/L 150 – 390 NormalMCV 83.2 fL 80 – 100 NormalMCH 26.4 Pg 26 – 34 NormalMCHC 31.8 g/dL 31.5 – 35.0 NormalRDW-CV 14.1 % 11.5 – 14.5 NormalNEUT 21.8

(86.2%)

K/L 2.0 – 6.9 High

EOS 0.127(0.5

%)

K/L 0 – 0.7 Normal

LYM 1.64(6.5%

)

K/L 0.6 – 3.4 Normal

MONO 1.62(6.4%

)

K/L 0 – 0.9 High

BASO 0.11(0.4%

)

K/L 0 – 0.2 Normal

Kimia Klinik (15.01.2014)

PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN REMARKSSGPT/ALT 35 IU/L 12 – 78 Normal

7

SGOT/AST 44 IU/L 15 – 37 High

BUN 7 mg/dL 7 – 18 Normal

Creatinine 0.9 mg/dL 0.6 – 1.3 Normal

Glucose

(random)

95 mg/dL 70 – 110 Normal

8

Pemeriksaan Radiologi

Roentgen dada AP (15.01.2014)

Cor: besar dan bentuk normal

Pulmo: tampak infiltrat dan multipel nodul irreguler

pada kedua lapang paru

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diafragma kanan kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan:

Pneumonia

Proses metastase paru suspek tumor paru

V. DIAGNOSIS KERJA

- Pneumonia + sepsis(membaik)

- Suspek tumor paru

- Obs. Multiple irregular nodules supraclavicular D et

S9

10

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi

- Masuk Rumah Sakit (MRS)

- IVFD NaCl 0.9% 20 tetes per menit

- O2 2L/menit

- Diet lunak tinggi kalori, tinggi protein

Kebutuhan energi basal = BBI x 30 Kkal = 64.8kg x 30

Kkal

= 1944 Kkal/hari

Koreksi:

Aktivitas ringan = 10% x 1944 = + 194.4

Stress metabolik = 20% x 1944 = + 388.8

Total kebutuhan energi harian = 2527Kkal/hari

- Paracetamol 3 x 500mg PO (bila suhu axilla >38.0ºC)

- Levofloxacin IV 1 x 500mg

- Cefotaxime 3 x C1

- Codeine 3 x 20mg

Planning Diagnosis

- Kultur dahak/ tes sensitivitas

- FNAB/biopsi nodul

- CT scan thorax

- Konsul hematologi onkologi

- Konsul radiologi onkologi

Monitoring

- Tanda-tanda vital

- Keluhan

11

- Balans cairan (cairan masuk – cairan keluar)

12