CASE BASED DISCUSSION
ILMU PENYAKIT DALAM
BRSU TABANANNama DM: Komanga Arya (0902005033)Nama Pembimbing :
dr. I Wayan Sutarmawan, Sp.JPI. IDENTITAS PASIENNama
: INSUmur
: 59 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-lakiSuku
: Bali Agama
: Hindu
Pendidikan
: Tamat SMAStatus Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Tidak berkerjaAlamat
: Desa Antosari, Selemadeg Barat, TabananTanggal MRS
: 15/09/2013Tanggal Pemeriksaan: 17/08/2013
II. ANAMNESISKeluhan utama : Sesak napasRiwayat Penyakit
SekarangPasien datang dengan keluhan utama sesak napas dari 3 hari
SMRS. Sesak napas yang dialami pasien dikatakan berat pada seluruh
bagian dada, merasa sesak pada awal dan akhir pernapasan. Sesak
dirasakan pasien sangat berat sehingga mengganggu kegiatan
sehari-hari pasien. Dikatakan pasien, sesak tiga hari belakangan
ini dalam sehari bisa memberat 2 sampai 3 kali. Sesak yang dialami
pasien dikatakan memberat saat beraktivitas seperti jalan kaki,
naik tangga atau melakukan aktivitas yang berat dan sedikit membaik
jika pasien duduk dan beristirahat. Pasien juga mengatakan sesak
yang dialami membaik dengan duduk tegak. Sesak yang dialami pasien
dikatakan terjadi secara tiba-tiba. Pasien mengatakan pernah
mengalami sesak seperti ini sebelumnya sekitar 1 bulan yang lalu
namun dikatakan masih bisa ditahan. Namun saat ini sesak dikatakan
sangat berat sehingga pasien datang ke rumah sakit. Pasien
menyangkal sesak yang dialami secara bertahap, disebabkan oleh debu
atau pencetus yang lainnya.Pasien juga mengelukan nyeri dada dari 3
hari SMRS. Nyeri dada yang dirasakan pasien sekitar dada bagian
atas, terkadang ditengah dan kadang agak kekiri. Nyeri dada
dikatakan oleh pasien seperti tertusuk dan terasa sampai punggung
dan bahu pasien. Nyeri dada yang dirasakan pasien dikatakan berat
sampai pasien berhenti melakukan aktivitas. Dikatakan nyeri dada
bisa terjadi 2-3 kali dalam sehari dengan durasi 5-15 menit. Pasien
mengatakan saat nyeri dada terjadi, pasien merasa lebih nyaman
dengan membungkuk dan menekan dada pasien yang nyeri. Pasien
mengatakan nyeri dada yang terjadi secara tiba-tiba, terkadang
pasien mengaku nyeri dada dialami pasien saat pasien berolahraga
dan terasa dada berdebar keras. Pasien mengatakan pernah mengalami
keluhan nyeri dada ini 3 bulan yang lalu dan pada tahun 2012 pasien
mengatakan pernah dirawat inap dengan keluhan nyeri dada ini.
Pasien mengeluhkan muntah dan disertai dengan mual sejak 2 hari
SMRS. Mual yang dirasakan pasien diikuti dengan rasa yang tidak
nyaman pada perut. Muntah dikatakan pasien sampai pasien tidak
dapat makan, muntahan yang dikeluahkan pasien adalah makanan yang
dimakan pasien sekitar seperempat gelas tanpa adanya darah. Muntah
dikatakan pasien terjadi setiap pasien makan sesuatu. Mual dan
muntah pada pasien tidak membaik dengan minum air dan memberat saat
pasien makan sesuatu. Pasien mengatakan mual dan muntah terjadi
secara tiba-tiba tanpa adanya memakan yang asam, pedas, berminyak
ataupun telat makan sebelumnya.
Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk dikatakan
pasien mengganggu kegiatan sehari-hari dan terkadang pasien
terbangun dimalam hari karena mengeluhkan batuk ini. Batuk
dikatakan pasien hampir sepanjang hari dan mulai menurun sejak
masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan pasien membaik saat dahak
dapat dikeluarkan. Pasien mengatakan batuk dirasakan setelah minum
obat jantung yang diberikan waktu kontrol sehari sebelum batuk
timbul. Pasien mengatakan pernah batuk seperti ini sebelumnya namun
membaik dengan sendirinya atau pemberian obat dari dokter. Batuk
disertai dengan keluarnya dahak berwarna putih tanpa adanya darah,
tidak begitu banyak sekitar seperempat sendok.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri pada punggung ini dikatakan terasa setinggi perut. Nyeri yang
dirasakan berat sampai pasien membungkuk dan tidak berani
mengangkat berat. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba dan menetap
selama 2 minggu belakangan ini. Pasien mengatakan pada saat terasa
nyeri dipunggung, pasien membungkuk untuk memperingan nyeri yang
dialami pasien. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada
punggung terjadi secara tiba-tiba. Paien mengatakan beberapa bulan
sebelumnya pernah merasakan nyeri serupa namun pada saat istrahat,
pasien mengatakan keluhan membaik dan tidak memeriksakannya ke
dokter.
Pasien juga mengatakan sedikit kencing sejak 2 hari SMRS.
Dikatakan kencing sehari sekitar seperempat gelas saja, kencing
dikatakan berwarna kuning seperti teh agak kecoklatan. Dikatakan
pasien sudah memaksa untuk kencing namun tidak bisa keluar. Pasien
menyangkal nyeri pada saat kencing, ataupun rasa penuh pada perut
bagian bawah. Pasien mengatakan keluhan serupa sebelumnya pernah
dirasakan, namun menghilang dengan sendirinya. Pasien mengatakan
nafsu makan berkurang semenjak 3 hari yang lalu akibat mualnya dan
setiap makan langsung muntah. BAB dikatakan normal, namun dikatakan
berkurang.Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pada tahun 2012, pasien pernah mengalami
serupa dan sudah dapat dirawat inap dan dikatakan oleh dokter
dengan penyakit jantung. Pasien mengatakan pernah dilakuakan
ekokardiogram dan dikatakan ada pembesaran jantung dan kelainan
katup. Semenjak dirawat inap, pasien mengatakan sering kontrol ke
praktek swasta untuk penyakit jantung yang dialami. Namun 6 bulan
yang lalu pasien mengatakan tidak sempat kontol karena sibuk
upacara agama. Namun 4 bulan belakangan ini pasien mengatakan rajin
konrol untuk memeriksakan keadaannya. Pasien mengatakan diberikan 3
jenis obat yang sama dengan obat yang diberikan saat ini. Pasien
juga mengatakan pernah mengalami hipertensi beberapa tahun yang
lalu, namun saat ini tensi pasien dikatakan tensinya sudah stabil.
Pasien disarankan untuk sering kontrol penyakit jantung pasien.
Riwayat penyakit lain seperti penyakit liver, pankreas, TBC
disangkal oleh pasien. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku rutin meminum obat untuk mengontrol penyakit
jantung pasien namun waktu pemberian terkadang siang atau malam
hari . Pasien mengatakan kontrol rutin dari tahun 2012 dan selalu
minum obat yang diberikan setiap hari. Pasien juga pernah mempuyai
hipertensi dan sudah diobati oleh dokter dan dikatakan sudah sembuh
tanpa menggunakan obat, namun disuruh kontrol tekanan darah secara
teratur. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien. Riwayat penyakit liver, paru disangkal oleh
keluarga pasien.Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien sebelumnya berkerja sebagai satpam, namun sejak 2009
pasien mengatakan sudah berhenti sebagai satpam dan tinggal
dirumah, terkadang pasien mengatakan sering bertani di kebunnya
sendiri. Pasien mengatakan memiliki riwayat merokok 2 bungkus
perhari sekitar 5 tahun dan telah berhenti sejak 1,5 tahun yang
lalu. Pasien juga mengatakan sering minum minuman beralkohol, namun
saat ini dikatakan sudah berhenti. Hubungan pasien dengan keluarga,
anak pasien dikataka baik, begitu pula dengan tetangga pasien. III.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )
VAS
: 0/10
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 88 x/ menit
RR
: 20x/mnt
Suhu badan
: 36,3 C
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan
: 70 kg
BMI
: 24,2 kg/m2
Status general :
Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-THT
Telinga : secret -/-, hiperemis -/-
Hidung : secret (-)
Tenggorokan: tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Lidah: atropi papil lidah (-)
Leher: JVP = PR - 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada
pembesaran
Thorax
: Simetris, retraksi otot nafas (-)
Cor
Inspeksi
: Tampak pulsasi iktus cordis di MCL ICS V Sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (+)
Perkusi: Batas kanan jantung PSL Dextra
Batas kiri jantung membesar dua jari dari MCL S ICS V Auskultasi
: S1, S2 tunggal reguler, murmur sistolik MCL ICS V grade 4Pulmo
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis Palpasi : Vocal fremitus ` N
N
N N
N N
Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Auskultasi :
Vesikuler +/+ , ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen
Inspeksi: Distensi (-), meteorismus (-),Auskultasi: Bising usus
(+) normal
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, balotement (-/-), nyeri
ketok CVA (+/-)
Hepar teraba dengan tepi rata, lien tidak teraba Perkusi:
Timpani (+) NEkstremitas:
akral hangat + + Edema - -
+ + - -III. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap (15 September
2013)ParameterResultUnitRemarksReference range
WBC8,4103/L4,5 11,00
RBC5,31106/LH4,50 5,90
HGB14,1g/dL13,50 17,50
HCT46,6%41,00 55,00
MCV87,8fL80,00 100,00
MCH26,7Pg26,00 34,00
MCHC30,4g/dLL31,00 36,00
PLT190103/L150,0 440,0
Analisis gas darah dan elektrolit (15 September
2013)ParameterResultUnitRemaksReference range
SGOT25U/L11,00 33,00
SGPT25U/L11,00 50,00
BUN32mg/dLH8,00 23,00
Creatinine1,8mg/dLH0,60 1,30
Random blood glucose83mg/dL
Natrium132Mmol/LH136,00-145,00
Kalium4.9Mmol/L3,50-5,10
Clorida102Mmol/L98-109
Foto Thorax (15 September 2013)
Cor : kesan membesar, CTR 66% Pulmo : tampak bat wing appearance
Sinus prenicus kanan kiri tajam Diaphragma kanan normal, kiri sulit
dievaluasi Tulang-tulang tak tampak kelainan
kesan : Cardiomegali
Edema ParuBOF
Tampak bayangan batu multiple radiopaque yang terproyeksi
disepanjang traktus urinarius sebelah kiri setinggi VL 3-4 sisi
kanan setinggi VL 3 Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoasline kanan kiri simetris Distribusi gas usus normal bercampur
fecal material Sacroilliac dan hip joint kanan kiri normal
Distribusigas usus normal bercampur fecal material Bayangan hepar
dan lien tak tampak membesar Tampak osteophyte VL 2,3,4, pedicle
dan spatium intervertebralis baikKESAN : Suspek batu ginjal kanan
kiriEKG (4 April 2013)
Irama atrial, Atrial fibrilasi Axis kiri HR 63-80 x/min
Gelombang P normal PR interval normal QRS kompleks normal ST-T
change (-) LVH (+)Kesan: Atrial Fibrilasi, left ventricle
hypertrophy RESUME
Pasien laki-laki berumur 59 tahun datang dengan keluhan utama
sesak napas. Sesak dikatakan 3 hari SMRS, terasa berat pada dada.
Sesak yang dialami pasien dikatakan timbul secara tiba-tiba akibat
aktivitas yang berlebih dan memperingan disaat istrahat dan duduk
tegak. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri atas yang terasa
tertusuk dan terasa sampai kepunggung dan bahu sekitar 5-15 menit.
Nyeri dada pada pasien dikatakan terjadi secara tiba-tiba saat
pasien melakukan aktivitas fisik yang berlebih dan terasa
berdebar-debar. Selain itu juga pasien mengeluhkan mual dan muntah
serta batuk yang mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Pasien
mengatakan mengalami nyeri punggung sejak 2 minggu SMRS. Nyeri
punggung ini diikuti dengan dikeluhkan kencing yang sedikit dan
kencing berwarna kuning seperti air teh. Pasien mengatakan pernah
mengalami sesak dan nyeri dada pada yang sama tahun 2012 dan sempat
dirawat inap. Pada saat dirawat inap ini pasien mengaku sempat
dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan dikatakan mengalami
jantung yang membesar dan kerusakan pada katup.
Pada pemeriksaan fisik dada didapatkan iktus kordis yang tampak
dan teraba pada MCL ICS V sinistra dengan kuat angkat dan terdapat
perlebaran batas kiri jantung yaitu 2 jari dari ICS V sinistra.
Selain itu pasien juga didapatkan mumur sistolik pada ICS V
sinistra dengan grade 4. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar
yang teraba dan nyeri tekan pada epigastrium serta nyeri ketok CVA
yang positif pada bagian kanan.
Pada pemeriksaan penunjang thoraks photo didapatkan kesan edema
paru dan pembesaran jantung ke kiri. Pada pemeriksaan EKG pasien
didapatkan irama atrial dengan atrial fibrilasi dan left ventrikel
hypertrophy. Pada pemeriksaan BOF pasien didapatkan batu renal
dextra et sinistra.
IV. DIAGNOSIS- Cardiomyopathy dilated - Mitral Regurgitasi
- Atrial Fibrilasi
- Batu renal dextra et sinistraVI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi MRS IVFD NaCL 0,9% 20 tetes per menit Acetosal 1 x 100
mg Lisinopril 1 x 2,5 mg Antenolo 1 x 25 mg Paracetamol 3 x 500 mg
Ambroxol 3 x 1 cth Ranitidne 2 x 150 mgb. Rencana diagnostik:
Ekokardiografi Konsul urologi
c. Rencana Monitoring:
Vital sign
Keluhan
11