CAUSAS DE FALLO DEL INJERTO HEPÁTICO Dr. Francisco Colina Anatomía Patológica - Hospital 12 de Octubre, Madrid Reunión de las Asociaciones Territoriales de Anatomía Patológica del Noroeste Hospital Universitario Río Hortega Valladolid 30 de noviembre de 2012
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CAUSAS DE FALLO DEL INJERTO HEPÁTICO
Dr. Francisco Colina Anatomía Patológica - Hospital 12 de Octubre, Madrid
Reunión de las Asociaciones Territoriales de Anatomía Patológica del Noroeste
Hospital Universitario Río Hortega
Valladolid
30 de noviembre de 2012
• MATERIAL:131 injertos perdidos/10 años/694 TxH – 75 explantes obtenidos al retrasplante – 56 (40 % exitus) obtenidos en autopsia: 20 exitus atribuidos a fracaso hepático
14 exitus atribuidos a fracaso mixto (hepático y extrahepático) 22 exitus de causa extrahepática
Fracaso del Trasplante Hepático: Material y Método
Seriación del hilio
Fracaso del Trasplante Hepático: Material y Método
RESULTADOS: Tipos y causas de fracasos
109 INJERTOS PERDIDOS POR SUS LESIONES HEPÁTICAS
Causa hepática de fracaso
Fracasos
atribuidos a causa única
Fracasos
atribuidos a causa múltiple
Total de fracasos
por esta causa (%) Trastornos circulatorios (1)
26
8
34 (31)
Rechazo crónico
33
1
34 (31)
Fallo primario
17
-
17 (16) Hepatitis B o C
6
5
11 (10)
Patología biliar
8
-
8 (7) Necrosis hemorrágica masiva (RH?)
1
-
1 (1)
Neoplasias
1
-
1 (1) Hepatopatía etílica (recidiva)
1
-
1 (1)
Miscelánea
3
-
3 (3)
(1).- En este apartado se incluyen los injertos con lesión isquémica con o sin lesión vascular. Quedan excluidos los injertos con necrosis limitada a la vía biliar (que se incluyen en la categoría de patología biliar) y los fallos primarios.
I - Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados
109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS
LESIONES HEPÁTICAS
Causas del fracaso: los TC (31%) y el RC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).
Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados
LESIONES PARENQUIMATOSAS POR DÉFICIT EN LA PERFUSIÓN HEMÁTICA: - Necrosis isquémicas zonales (n=15) - Infartos (n=12) - Necrosis isquémica de la vía biliar (n=8)
LESIONES VASCULARES - Trombosis de la arteria hepática (n=14). - Cambios escleróticos arteriales severos (donante con hipertensión art. maligna) (n=1). - Aneurisma disecante (n=1). - Estenosis arterial (n=2). - Trombosis portal, oclusiva (n=2) o no oclusiva (n=8).
En tres casos perdidos por TC, las lesiones isquémicas parenquimatosas no se acompañaron de lesiones vasculares en el injerto, siendo atribuidas a hipoperfusión de causa sistémica
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
Necrosis isquémicas zonales (n=15)
1 – 3150 días (208 451)
- No se acompañaron de lesiones vasculares (n=3): hipoperfusión de causa sistémica.
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
Infartos (n=12)
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
Trombosis arterial Estenosis arterial
(n=14) 1 -1006 días (140 218)
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
Cambios escleróticos arteriales severos (n=1)
33 días
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
Estenosis arterial por Neuroma de amputación
Día 1006
Amputation neuroma of the hepatic hilum after orthotopic liver transplantation. Colina F, García-Prats MD, Moreno E et al. Histopathology 1994; 25:151-157. Incidencia >1 cm en explantes de injertos: 27,9 % Día medio: 211 (89-775 días)
Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios
-Trombosis portal 4 – 296 días (77 94)
no oclusiva
oclusiva
I - Fracaso del Trasplante Hepático por Trastornos Circulatorios
oclusiva (n=2) o no oclusiva (n=8).
-Trombosis portal oclusiva (n=2) por linfoma hiliar de linfocitos del donante en n=1
I - Fracaso del Trasplante Hepático por Trastornos Circulatorios
Se diagnostico algún tumor maligno en 139 pacientes (10,9%) de los 1.277 trasplantados seguidos una media de 35,6 36,8 meses (mediana 23,8 meses)
MALIGNIDADES EN TRANSPLANTADOS
Trasplante Pacientes Pacientes
con malignidades
% Seguimient
o (meses)
Densidad de incidencia
( % trasplantados-año)
Hígado 412 46 11,2 27 30 5 %
Cardíaco 202 19 9,4 31,8 27 3,5 %
Renal 650 74 11,4 42,3 41,8 3,2 %
Cardíaco-renal 2 0 0,0 - -
Hepático-renal 11 0 0,0 - -
TOTAL 1277 139 10,9 35,6 36,8 3,7 %
Frecuencia y densidad de incidencia de malignidades por tipo de trasplante
Los tumores mas frecuentes fueron: - los de piel y labio (43,2%),
- los del sistema hematopoyetico (12,8%), - el sarcoma de Kaposi (8,8%) y - los de cabeza y cuello (7,4%).
109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS
LESIONES HEPÁTICAS
Causas del fracaso: los TC (31%) y el RC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).
Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados
Necrosis-fibrosis isquémicas de la vía biliar (n=8),
asociados con trombosis de arteria hepática
2 – 1006 días (143 205)
Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • • Trastornos Circulatorios)
-Fibrosis isquémica de la vía biliar
Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • Trastornos Circulatorios)
Necrosis isquémica de la vía biliar : Biloma hiliar (extrahepático)
Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • Trastornos Circulatorios)
109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS
LESIONES HEPÁTICAS
Causas del fracaso: el RC (31%) y los TC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).
Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados
Rechazo Crónico (31%)
Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico
53-1861 días (373 374)
Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico
Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico
No se observó una relación proporcional entre el grado de vasculopatía y el grado de ductopenia. Además, existieron casos de completa disociación entre ambos tipos de patología.
109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS
LESIONES HEPÁTICAS
Causas del fracaso: el RC (31%) y los TC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).
Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados
Fallo primario se incluyó todo injerto con mala función inicial (AST> 1500 UI/l ya en las primeras horas postrasplante) que no sobrevivió a las primeras dos semanas postrasplante, excluyendo otras causas de fracaso como las pérdidas por rechazo, complicaciones vasculares, hemorragia, sepsis, lesión cerebral o infarto de miocardio
Fracaso del Trasplante Hepático: Fallo Primario
2-12 días (5 3) 2--12 (3) 4 3
Fallo primario (16%)
Micro: relevante necrosis hepatocitaria monocelular diseminada y ocasionalmente de necrosis zonal centrolobulillar acompañadas o no de infartos fueron similares a las observadas en los injertos con patología isquémica.
Fracaso del Trasplante Hepático: Fallo Primario
CONCLUSIONES Un problema de perfusión hemática es la patogenia más frecuente en el fracaso del injerto hepático: -Trombosis y estenosis de arteria hepática y vena porta que originan isquemias parenquimatosas e isquemias biliares -Hipotensión arterial sin/con obstrucción vascular (shock/sepsis) -Vasculopatía del rechazo crónico -Permanece sin etiología clara el fallo primario si bien su morfología sugiere en su patogenia una alteración de la perfusión