Catkul (Gadar) Kegawatdaruratan Bedah Saraf Dr. Ardik L Sp.bs

dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Senin, 4 November 2013

Bedah Syaraf Catatan Kuliah

Naisya Balela

I1A010037

Kegawatdaruratan Bedah Saraf

DEFINISI

A. Gawat

1. Genting; berbahaya

2. Kritis; mengkhawatirkan

3. Sulit; terancam

B. Darurat

1. Keadaan sukar (sulit) yg tidak tersangka-sangka yg memerlukan penanggulangan

segera

2. Keadaan terpaksa

3. Keadaan sementara

ANATOMI

Kranium adalah rongga tertutup (rigid) yang berisi :

– Parenkim Otak

– Darah arteri

– Darah vena

– CSS (Liquor) / LCS

Apa yang terjadi bila ada massa/penambahan volume ?



Naisya Balela

I1A010037

HUKUM PASCAL

1. Pada ruang tertutup setiap penambahan volume akan menyebabkan peningkatan

tekanan.

2. Pada ruang tertutup setiap penambahan tekanan maka tekanan tersebut akan diteruskan

sama besar ke segala arah.

Misalnya berdasarkan prinsip ini :

Epidural hematom walaupun perdarahannya hanya dibagian epidural tetapi

karena ada penambahan volume yang terus menerus akan terjadi penambahan

tekanan dan bisa sampai ke batang otak.

Jika volume turun tekanan akan turun.

PATOFISIOLOGI

Massa intrakranial : penambahan massa intrakranial

– Gangguan

o CPP : cerebral perfussion pressure

o Autoregulasi : kemampuan hemoastatis untuk mengatur hemodinamik

o CBF : cerebral blood flow

o ICP : intracranial pressure

– Brain shift dan herniasi

Brain shift : pergeseran otak tandanya scalpnya terdorong

– Gangguan hipofisis, hipotalamus, dan pineal gland

Pineal gland pusat hormonal mengatur fisiologi otak dan fungsi tubuh



Naisya Balela

I1A010037

Contoh jika hormonal terganggu :

o Pyrexia sentral (demam atau dalam keadaan demam) setelah trauma

kepala

o Neurogenic pulmonary edema (NPE)

o Tachy atau Bradichardia

o Stress ulcer

o Hypoxemia dan anemia

o Electrolit imbalance

Sifat otak :

1. uncompressibel : tidak bisa dikompresi misal oleh tumor, perdarahan

2. undisplace : tidak bisa bergeser atau berpindah tempat

Sehingga jika ada tekanan mau lokal ataupun difus, akan berakibat buruk terhadap otak.

Misal ada pasien hidrocepalus,

dilakukan external drainase tetapi

kantongnya ditaruh dibawah (padahal

gk boleh), karena akan terjadi Over

Hidrasi pasien langsung kejang2

apnea mati

Kalau misalkan mau ditaruh dibawah,

harus diberi tekanan terlebih dahulu,

sehingga otak bisa ngatur pengeluaran

cairannya sendiri.



Naisya Balela

I1A010037

ICP / TIK (tekanan intrakranial)

Musuh utama di bidang Bedah Saraf

– Normal : 7 – 15 mmHg

– Intra Cranial Hipertensi : 20 – 25 mmHg

– Krisis bila > 40 mmHg : harus tindakan

Tekanan intrakranial diukur dengan ICP monitoring menggunakan probe yang ditaruh :

(tengkoraknya dilubangin)

- Di subdural : lebih baik disini

- Di intraparenkim : paling tepat disini tetapi sangat invasif karena merusak parenkim

- Di ekstradural

Tekanan intrakranial tidak boleh rendah dan tidak boleh tinggi, jika terlalu rendah

bahkan sampai negatif misal pada kasus hidrocephalus ketika mengeluarkan

cairan terlalu banyak menyebabkan terjadinya over hidrasi komplikasinya

pembuluh darah akan pecah

DOKTRIN MONRO KELLY kaya niup balon

muntah

Penambahan volume

penambahan tekanan

Titik kritis,

jika

ditambah

sedikit saja

volumenya

akan

langsung

menaikkan

tekanan



Naisya Balela

I1A010037

MONROE KELLIE PRINCIPLE

Darah vena dan CSF/LCS dibuang keluar

karena ada penambahan massa.

Darah vena susah diukur, LCS yang keluar

bisa diukur dengan CT SCAN gambaran

ventrikel menyempit.

Sulcus gyrus menghilang dan jika semakin

tinggi tekanannya sisternanya kena

juga. Maksimal keluar.

Sisterna Basalis penting untuk CT SCAN

Kritis,

tekanan

langsung

naik.

CBF mengurangi

aliran darah arterinya

Dengan Posisi Head Up bisa mengurangi aliran

darah vena karena jugular venous return.

Menurunkan ICP meningkatkan JVP sehingga

darah venanya berkurang.



Naisya Balela

I1A010037

PENINGKATAN ICP / TIK

Berpengaruh terhadap Cerebral Perfussion Pressure (CPP) mengukur oksigenasi

neuron.

– CPP = MAP – ICP

– MAP = (Sistol + 2 Diastol) : 3

MAP atau MABP (mean arterial blood pressure)

Menyebabkan Herniasi

TANDA PENINGKATAN TIK

Gejala awal Cushing Triad

– Nyeri kepala

– Muntah spontan

– Papil edema

- Muntah spontan : tanpa mual, langsung muntah gitu aja gk tau tempat.

- Bedanya dengan muntah GI tract dimulai dengan mual muntahnya tau

tempat.

- Trauma fasial muntah juga karena darah tertelan sehingga membuat

iritasi GI tract.

- Papil edema karena intrakranial sama intraokuler ? bedanya ?

Muntah :

1. GI tract ke

afferen dulu CTZ

efferen

peningkatan

kontraktilitas

mual, muntah.

2. Otak .... CTZ

tidak melewati

efferen langsung

muntah.



Naisya Balela

I1A010037

HERNIASI OTAK

Gejala Cushing Respon sebelum herniasi

1. Perubahan pada respirasi sering ireguler dan dalam seperti cheyne stokes

2. A widening (pelebaran) pulse pressure perbedaan antara sistolik dan

diastolik BP (selisih sistole dan diastole)

3. Bradkikardi (gangguan di brainstem atau medulla oblongata) slow heart

rate

TANDA HERNIASI UNCAL bisa didiagnosis dengan gejala klinis.

Pupil anisokor

Hemiparese

Lethargi (penurunan kesadaran)

Herniasi sentral brainstemnya

langsung tertekan apneu.

Jadi tidak terlihat gejala klinisnya.



Naisya Balela

I1A010037

KASUS BEDAH SARAF

Keadaan Gawat Darurat

Ancaman Kematian

• Gangguan ABC berpengaruh

ke fungsi otak

• Gangguan D (Disability)-TTIK:

• GCS ≤ 8

• Cushing respons

• Lateralisasi : tandanya

hemiparese, pupil

anisokor, penurunan GCS.

• Kejang terus menerus :

penurunan oksigenasi ke

otak.

• Sepsis / Gangguan Metabolik berat

Ya Ya

Ancaman Infeksi

• Open Fr. Depressed > 1 tabula

• Shunt expose

Tidak Ya

Herniasi uncus akan menekan n.3 disini ada parasimpatis yang numpang sehingga gejala awalnya

(anisokor dan gerakan bola mata masih normal) jika tekanannya semakin tinggi baru nekan

n.3 bisa diplopia (kaya ada bayangan dobel) dobelnya dimana lakukan pemeriksaan dengan

cara pasien suruh liat ke atas, bawah, samping biar tau itu kena n.3 , n.4, atau n.6.

Perbedaan manifestasi klinis trauma jika mengenai otak dan spinal :

1. Otak : gejalanya hemiparese dan unilateral.

2. Spinal : gejalanya bisa paraparese atau tetraparese dan bilateral.

Homenculus cerebri jika jalur ini tertekan menyebabakan hemiparese.

Sulcus sentralis ke bawah.

Untuk open fraktur depressed

jika GCS baik : tidak gawat, jika

GCS buruk : gawat

Golden

periode 6

jam

Dari ventrikel

kemana aja

Indikasi

operasi



Naisya Balela

I1A010037

Ancaman fungsi neurologis

• Parese – Plegie

Plegie susah untuk sembuh

< 2 %

Tidak Ya

1. Open fraktur depressed : tandanya prolaps serebri ada lukanya trus kaya

ada tahu putih yang hancur (otak) GCS bisa turun, bisa gk GCS 15 pun bisa.

2. 1 tabula : jarak tabula eksterna dan tabula interna. Kortikal luar diplo (isinya

darah vena) kortikal dalam.

3. Open fraktur depressed yang luas dengan prolaps serebri bisa saja sadar

karena peningkatan TIK tidak terjadi akibat cranium tidak rigid lagi karena

ada bagian yang terbuka.

4. Prolaps serebri (selain eloquent area) > 100 gram baru ada gangguan

neurologis.

5. Area-area tertentu dapat langsung mengalami defisit neurologis yang nyata

eloquent area 7 area brocca (afasia), calcarina, wernick, sulcus sentralis

(parese), ..., ..., ...,

6. kortikal tertekan jaringan granulasi fokus epilepsi.

7. status epileptikus gawat darurat.

8. infeksi meningonsefalitis abses.

9. Parese lebih bisa normal lagi dibanding plegie.

10. CVD pada stroke --> infark hemoragik jika masih parese masih

lumayan bagus.

11. Awake surgery misal pada area sulcus sentralis pas operasi, suruh

pasiennya gerak jika gak bisa langsung hentikan operasi.



Naisya Balela

I1A010037

ETIOLOGI PTIK

Kelainan Etiologi

Trauma Hematom, Contusio, Edema

Congenital Hydrocephalus, Tumor, Edema

Infeksi Abses, Tuberkuloma (jaringan

perkejuan bikin desak

ruang), Edema

Keganasan Tumor, Edema

Cerebro Vascular Disease Infark, Hematom, Edema

KEGAWATDARURATAN

Defisit neurologis yang progresif

– Nyeri kepala bertambah berat

– Muntah terus menerus

– Penurunan kesadaran

– Kejang

– Kelumpuhan / Parese

Munculnya tanda Cushing respons ancaman herniasi

Edema terbagi menjadi 4 : dasar terapi bedah saraf untuk brain edema.

1. Sitotoksik : kelainannya di pompa Na-K (akibat hipoksia, perlu ATP ADP) terjadi

perpindahan air akibat peningkatan permeabilitas membran sehingga air akan

mengikuti Na edema ekstrasel bisa di sel glia, bisa di sel neuron (Na di ekstrasel

yang banyak), (air, Na).

2. Vasogenik : blood brain barier rusak karena kompresi langsung.

3. Hidrostatik : BBB utuh, membran utuh, tetapi tekanan airnya terlalu tinggi.

4. Osmotik : hiperalbumin, hiperuremia, hiperglikemia bisa koma karena ada

brain edema.



Naisya Balela

I1A010037

PENANGANAN / TINDAKAN

Primary survey (ABCD) ATLS

Tergantung Etiologi

o

o Hydrocephalus : diversi cairan

EVD = External Ventricular Drainase

VP-Shunt = Ventriculo Peritoneal Shunt

o Hematom : Kraniotomi Evakuasi

o Tumor = Kraniotomi Tumor Removal

o Abses = External Drainase

o Brain Edema = Obat-obatan.

(Manitol, Corticosteroid)

o Fr. Spine tidak stabil / Kompresi : Decompresi / Stabilisasi

Manitol : bisa menyerap air jika

membrannya utuh, tipe sitotoksik, jika

BBB tidak utuh malah edem.

Corticosteroid : tipe vasogenik,

memperbaiki BBB.

BLOOD BRAIN BARIER : (sawar darah otak)

1. susah ditembus, karena harus melewati 3 mekanisme.

2. jumlahnya milyaran.

3. cuman vasogenik yang BBB nya rusak diperbaiki dengan kortikosteroid.

4. autoregulasi rusak otak bisa edem karena BBB nya terganggu.



Naisya Balela

I1A010037

Kasus :

Sebuah mobil dengan 3 penumpang, 1 sopir, 1 kenek, melaju dengan dengan kecepatan tinggi.

Saat menghindari mobil dari arah berlawanan, mobil tersebut menabrak pohon. Di daerah itu

hanya terdapat 1 dokter yang datang 1 menit setelah pasien terakhir datang, rumah sakit

dengan fasilitas rujukan berjarak 1 jam dengan fasilitas ambulance yang dimiliki puskesmas

hanya cukup untuk merujuk 1 pasien.

Pasien :

A : kenek L, 21 th tampak pucat, tidak bernafas, tidak ada nadi, pupil midriasis maksimal, RC (-).

mati

B : sopir J, 35 th, berdarah-darah diwajah, suara napas ngorok A, napas cepat 33x/menit B

sesak, liat pergerakan dada (N 12-20-24/menit), BP 80/60 mmHg C .

C : Penumpang M, 55 th, teriak-teriak ABC baik, karena kedua kaki tidak dapat digerakkan

D .

D : penumpang N, lecet diwajah, masih bisa berjalan.

E : penumpang K, 12 th, nampak gelisah penurunan GCS dan muntah-muntah.

Pasien Gangguan (ABCD) Prioritas Tindakan Prioritas Rujukan

A ABCD (mati) 5 5

B ABC 1 2

C D 2 3

D - 3 4

E D ? 4 1 harus cepat CT Scan

A : aliran udara, napas bunyi.

B : look pergerakan dada, listen, feel perkusi, sonor, dullness, hipersonor.

C : tensi, nadi, akral dingin.

D : cedera kepala yang kena dissability.

Jika ada gangguan AB dahulukan A nya.

ACLS BCLS cardiac trauma

Catkul (Gadar) Kegawatdaruratan Bedah Saraf Dr. Ardik L Sp.bs

Documents