CASO CLÍNICO PEDIATRÍA

SESIÓN DE MORBI-MORTALIDAD.PEDIATRIA

DRA. LAURA MOTA MARTÍNEZ JEFA DE SERVICIO DE PEDIATRIA

ASESOR. DR. ISRAEL YBERRI ZARATE. MPUDRA. BELEN . M. MOTA GUILLEN R3 PEDIATRIADRA. JESSICA NERI ÁLVAREZ. R2 PEDIATRÍA.DRA. CLAUDIA N. BAUTISTA LIBREROS. R1 PEDIATRÍA.

FICHA DE IDENTIFICACIONFICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE: B.J.G.M.

SEXO: FEMENINO.

FECHA DE NACIMIENTO: 27/11/2012

EDAD: 1 año 5 meses.

ORIGINARIA: Yajalon, Chiapas.

LUGAR DE RESIDENCIA: Col. Chapol. Municipio de yajalon, Chiapas.

RELIGION: Testigo de Jehova.

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARESANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.

Madre de 26 años de edad, escolaridad primaria completa, ama de casa,

niega toxicomanias, alergias y enfermedades cronico-degenerativas.

Padre de 40 años de edad, escolaridad secundaria completa, chofer, niega toxicomanias, alergias y enfermedades cronico-degenerativas.

Hermano 10 años de edad, lo refieren aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.PATOLOGICOS.

Habita casa de materiales no duraderos.

Cuenta con todos los servicios basicos de urbanizacion

Convivencia con animales negada.

Alimentada con SM exclusivo hasta los 4 meses.

Ablactacion: 4° mes.

Integracion a la dieta familiar: 6° mes.

Esquema de vacunacion nacional: Completo para la edad.

ANTECEDENTES PERINATALESANTECEDENTES PERINATALES.

G:3, P:2, C:0, A:1.

Control prenatal regular, ingesta de hematinicos e inmunizaciones.

Embarazo normoevolutivo

Nace via vaginal, APGAR Y SA¿?, Peso: 3,800Kg, Talla: 51cm.

Egresa binomio sin complicaciones.

DESARROLLO PSICOMOTORDESARROLLO PSICOMOTOR. Sonrisa social: 2 meses.

Sostén Cefálico: 4 meses.

Sedestació´n: 7 meses.

Gateo: 10 meses.

Bipedestación: 11 meses.

Marcha: 12 meses.

PADECIMIENTO ACTUAL 15/03/2014. PADECIMIENTO ACTUAL 15/03/2014.

INGRESA A URGENCIAS

EXPLORACION FISICA.

Lactante femenino consiente, orientada, irritable,

con palidez de piel y tegumentos (++), ictericia +

adecuado estado de hidratación, normocéfala,

abdomen globoso, con matidez a la percusión en

hemiabdomen derecho, doloroso a la palpación

media y profunda, aparente hepatomegalia, red

venosa colateral, sin datos de irritación peritoneal.

SIGNOS VITALES

P/A 116/75 mmHgPAM 87 mmHgFC 116 lxminFR 34 rxminTEMP 37.8°CPESO: 10.4 KgTALLA: 83 cm

´BIOMETRIA HEMATICA PERFIL HEPATICO

Hb : 7.8 g/dl Proteínas totales 5.9 g/dlHcto: 23.2% Albumina 2.70 g/dlVol. Glob. M: 71.1 Fl Globulina 3.20g/dlConc. Media de Hb: 23.8 pg AST 39 U/LCon. Corp. M. de Hb 33.6g/dl ALT 27 U/LLeucocitos: 21,650 Fosfatasa Alcalina 470 U/LNeutrófilos: 51.2% BT 3.8 0mg/dlEosinófilos: 0.2% BD 2.90mg/dlBasófilos: 0.1% BI 0.90mg/dlMonocitos: 3.1%Linfocitos: 45.4%

LABORATORIOS AL INGRESO

PLAQUETAS GRUPO Y RH TIEMPOS DE C. PCR

188 000 O (+) TP: 16.8 seg.% DE ACT 33.6%TTP: 37.9 seg. INR 1.4

9mg/dl

PISO DE PEDIATRIA 17/03/2014

INDICACIONES

- Dieta normal

- Sello venoso

- Vitamina K 3 mg IV c/24 hrs

18/03/14:

18/03/14:

USG 20/MARZO/2014:

•IMAGEN QUISTICA SUGESTIVA DE QUISTE DE COLÉDOCO.

•LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD.

•VESICULA BILIAR HIPOPLÁSICA.

•SE SUGIERE COMPLEMENTAR CON TAC SIMPLE Y CONTRASTADA.

TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA (20/03/14):

•IMÁGEN EN RELACIÓN A QU´́ ÍSTE DE COLÉDOCO

•DATOS DE HEPATOPATI A CRÓNICA

•ASCITIS.

21/03/201421/03/2014

IDX: HEPATOESPLENOMEGALIA / QUISTE DE COLEDOCO / IDX: HEPATOESPLENOMEGALIA / QUISTE DE COLEDOCO / PBE COLANGITISPBE COLANGITIS INDICACIONES. Dieta normal Sello venoso Metronidazol (0/10)

Meropenem (60mg/kg/dia) 220 mg IV c/8 hrs (0/14)

IC A CIRUGIA PEDIATRICA.

VALORACION POR CX PEDIATRICAVALORACION POR CX PEDIATRICA

Paciente candidata a procedimiento quirurgico, en 3° nivel, ante el rechazo de traslado se realiza procedimiento en esta unidad.

CIRUGIA:

Dx preoperatorio: Quiste de colédoco

Dx posoperatorio: PO resección de quiste de colédoco/derivació´n biliodigestiva en Y de Roux transmesocolica

Hallazgos:

Dos conductos hepaticos, hígado con cambios de coloracion, consistencia leñosa y mínimo sangrado a la toma de biopsia.

INGRESA A UTIP 21:00HRS

IDX: PO Reseccion de Quiste de Colédoco / derivacion bilio digestiva en Y de Roux transmesocolica / descartar cirrosis hepatica.

Fase I de ventilacion, saturacion 95%,

Abdomen con herida Qx supraumbilical bordes limpios bien afrontados,

Penrose : Con gasto escaso serohematico,

SIGNOS VITALES

P/A : 90/77mmHgFC: 129 lpmFR: 37 rpmTemp: 36°CGlicemia: 115 g/dl

Indicaciones

-Ayuno

-Soluciones 1800

-Ceftriaxona (100mg/Kg/dia)-Metronidazol (30mg/Kg/dia)-Amikacina (15mg/Kg/dia)-Paracetamol y Ketorolaco

SNG a derivación.

Evolución

Día 3 postquirúrgico: Retiro de SNG

Día 8 postquirúrgico: Inicia dieta liquida

Día 9 postquirúrgico: Dieta blanda

Día 10 postquirúrgico: Dieta normal

Dia 11 postqururgico: Retiro de puntos

Dia 12 postquirurgico: EGRESO

BIOMETRIA HEMATICA

E.S PERFIL HEPATICO

Hb: 11.5 g/dl Sodio: 137 mmol/L P. Totales: 5.70 g/dlHcto: 34.2% Potasio: 5.9 mmol/L Albumina: 2.90 g/dlLeucocitos: 9370 Cloro: 107 mmol/L Globulina: 2.8g/dlNeutrofilos: 63% AST: 618 U/LEosinofilos: 0% ALT: 175 U/LBasofilos: 0.6% Fosfatasa Alcalina: 153

U/L

Monocitos: 13.5% BT: 22.32 mg/dlLinfocitos: 22.9% BI: 1.63 mg/dl

BD: 0.69%