Decisiones en triaje de urgencias de pediatría Caso clínico Diciembre 2011.

Decisiones en triaje de urgencias de pediatría

Caso clínico Diciembre Caso clínico Diciembre 20112011

1. Un lactante de 1mes y medio. La madre refiere llanto persistente y rechazo de tomas. Duerme en el cochecito. Afebril en triaje. FC 150, FR 43.

2. Una lactante de 2 meses, diagnosticada en su pediatra de bronquiolitis. Consulta por tos y rinorrea. Tranquila, sonríe a su madre. No se observa tiraje a su llegada. FR 40, FC 130, sat O2 98%.

3. Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Seguida en neurología por cefaleas. Está pálida, llega caminando apoyada en su madre. Afebril. FC 100, FR 24

4. Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Tiene historia previa de convulsiones febriles. En triaje: tranquila, sonrosada. Tª 39,6ºC, FC 125, FR 27

5. Niño de 18 meses. Caída casual en casa desde su altura golpeándose con el canto de una mesa. Viene en brazos del padre que llega corriendo con restos de sangre en la ropa. El niño llega llorando con fuerza. Sangra profusamente de una herida de unos 4 cm en cuero cabelludo. FC 130, FR 28

¿ quién tiene prioridad en el puesto de triaje?

Un lactante de 1mes y medio. La madre refiere llanto persistente y rechazo de tomas. Duerme en el cochecito. Afebril en triaje. FC 150, FR 43.En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene determinada por:

- 1º TEP (triángulo de evaluación pediátrica): en este paciente es normal. Supone un nivel IV o V

- 2º Motivo de consulta principal: irritabilidad que parece consolable y rechazo de tomas. Motivo de consulta inespecífico recogido en el nivel IV

- 3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia, mecanismo traumático): en este caso es imprescindible determinar la Tª que asociada a la edad sí podría determinar un aumento en el nivel de gravedad.

¿quién tiene prioridad en triaje?

Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Seguida en neurología por cefaleas. Está pálida, llega caminando apoyada en su madre. Afebril. FC 100, FR 24Esta niña presenta una característica diferencial evidente: su TEP (triangulo de evaluación pediátrica) no es normal. Es una paciente fisiológicamente inestable. El triaje en urgencias es el proceso de valoración clínica que ordena los pacientes en función de su grado de urgencia antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa. El grado de urgencia esta determinado por el riesgo de deterioro del paciente en función del tiempo transcurrido entre la aparición del problema y la instauración de un tratamiento efectivo. Es decir tiene una relación directa con el tiempo hasta la atención definitiva. ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? Un sistema de triaje debe identificar prioritariamente aquellos pacientes en los que ese deterioro ya ha aparecido.

¿ quién tiene prioridad en triaje?

Una lactante de 2 meses, diagnosticada en su pediatra de bronquiolitis. Consulta por tos y rinorrea. Tranquila, sonríe a su madre. No se observa tiraje a su llegada. FR 40, FC 130, sat O2 98%.

En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene determinada por:


- 2º Motivo de consulta principal: síntomas respiratorios con posibilidad de dificultad respiratoria que no se objetiva en triaje.

- 3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia, mecanismo traumático): dado el diagnóstico reciente de bronquiolitis conviene asegurarse de que no existen signos de distrés. Además de la ausencia de dificultad respiratoria clínica la normalidad de las constantes determina un nivel bajo de gravedad.


Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Tiene historia previa de convulsiones febriles. En triaje: tranquila, sonrosada. Tª 39,6ºC, FC 125, FR 27En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene determinada por:


- 2º Motivo de consulta principal: fiebre en una paciente de 5 años: nivel IV. Aunque conviene conocer el antecedente de las convulsiones no supone per sé un aumento en el nivel de gravedad.

- 3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia, mecanismo traumático): ni la Tª asociada a la edad ni el resto de constantes registradas suponen nivel de gravedad mayor.


Niño de 18 meses. Caída casual en casa desde su altura golpeándose con el canto de una mesa. Viene en brazos del padre que llega corriendo con restos de sangre en la ropa. El niño llega alerta, algo asustado, no presenta gesto de dolor. Llora cuando nos acercamos. Sangra profusamente de una herida de unos 4 cm en cuero cabelludo. FC 130, FR 28En la escala Canadiense de Triaje pediátrico la prioridad viene determinada por:


- 2º Motivo de consulta principal: TCE sin síntomas neurológicos y herida no complicada. Conviene explorar la herida para ver profundidad e iniciar hemostasia y anestesia tópica. Nivel IV

- 3º modificadores de nivel (constantes, dolor, Tª, glucemia, mecanismo traumático):las constantes generales son normales. Es obligado realizar una evaluación objetiva del dolor mediante la escala correspondiente a la edad.


Nivel I Inmediato Nivel II 15 min. Nivel III 30 min Nivel IV 60 min. Nivel V 120 min.

Nivel de gravedad Asistencia médica

ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO

1. TEP (triángulo de evaluación pediátrica)

2. Motivo de consulta principal

3. Modificadores de nivel:

- FR, FC y nivel de conciencia

- Escala de dolor, glucemia, Tª, mecanismo

traumático

Prioridad viene dada por:

ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO

Ningún lado alterado: niveles IV-V

Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II

Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

Área de boxes

Los niños con TEP alterado NO se quedan en la sala de espera

NIVEL DE GRAVEDAD EN FUNCIÓN DEL TEP

1. Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la mano. Constantes normales

2. Niño de 5 años con dolor abdominal 2 semanas y pérdida de peso. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen derecho. Aspecto normal. Constantes normales

3. Lactante con fiebre de 40,5ºC En su casa ha presentado una convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. Tª 39,2ºC; FC 140, FR 35

4. Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color. Constantes normales

Todos tienen TEP normal ¿quién tiene prioridad?


Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la mano. Constantes normalesEn urgencias el objetivo del triaje es ordenar a los pacientes en función de su grado de urgencia. El término Urgencia hace referencia a una situación clínica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo. Este paciente no presenta probablemente riesgo de deterioro vital pero presenta un motivo de consulta muy concreto (avulsión de diente definitivo) en el que el tiempo entre su inicio y su tratamiento es fundamental para un buen pronóstico, en este caso dental. La reimplantación del diente tendrá éxito si se realiza en la 1ª hora; si transcurren >6h el porcentaje de éxito es prácticamente nulo. La escala Canadiense de triaje asigna un nivel II a este problema concreto


Niño de 5 años con dolor abdominal 2 semanas y pérdida de peso. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen derecho. Aspecto normal. Constantes normales

En urgencias el objetivo del triaje es ordenar a los pacientes en función de su grado de urgencia, no su gravedad.• El grado de urgencia está relacionado con el riesgo de deterioro si se retrasa el tratamiento• La gravedad está relacionada con el pronósticoLa historia de este paciente hace pensar en una posible mala evolución a largo plazo pero no implica un riesgo importante de deterioro en las siguientes horas. Es un paciente con buen aspecto y con constantes normales. Fisiológicamente está estable.


Lactante de 26 meses con fiebre de 40,5ºC En su casa ha presentado una convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. Tª 39,2ºC; FC 140, FR 35

El antecedente reciente de convulsión febril aumenta el nivel de gravedad por las posibilidades de deterioro en las horas inmediatas. (recurrencia o complicaciones en la postcrisis) Aunque no es paciente con un nivel de gravedad mayor en este grupo. Supondría, teniendo un TEP y constantes normales un nivel III. Es fundamental constatar una situación neurológica normal y en caso de alteración de la misma realizar un Dx


Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color. Constantes normales

En la valoración inicial en triaje el nivel de gravedad no va asociado a un diagnóstico. Asma no es igual a un nivel de gravedad. Lo que se valora es un motivo de consulta y su repercusión en la situación del paciente: este paciente consulta por dificultad respiratoria que no se objetiva en la valoración clínica ni en el registro de constantes. Su riesgo de deterioro es por tanto menor y puede ser clasificado en un nivel de gravedad inferior (nivel IV)

El mismo síntoma puede determinar diferentes niveles según:

Edad: Fiebre; Vómitos Situación inmunológica: Inmunodeprimidos (II)

Prioridad por características propias del paciente:

Diabéticos Enfermedad metabólica Cardiopatía

Prioridad por motivo consulta específico: Avulsión diente definitivo (II) Parafimosis (II) Sospecha de intoxicación (II o III)

NIVEL DE GRAVEDAD EN RELACIÓN AL MOTIVO DE

CONSULTA

Estamos de turno en el puesto de triaje y llega una madre muy asustada con su hija de 3 años que mientras corría con la moto de juguete sufre una caída al chocar contra un bordillo. No llevaba casco. La madre está preocupada porque sangra mucho y al golpearse la cabeza ha tardado unos segundos en comenzar a llorar; además parece que le molesta que le toquen el brazo. La niña llega llorando, aunque se consuela ante las atenciones de su madre. Tiene una herida abierta, lineal sobre la ceja izquierda y al preguntarle refiere que tiene “pupa” en el antebrazo izquierdo. Sus constantes son las siguientes: FC 130, FR 30. Tiene un dolor de 3/10 según la escala FLACC.

¿ Cómo valoramos este paciente en triaje?

¿Cuáles son nuestras actuaciones?

1. Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, es un TCE leve con una herida simple. Le damos unas gasas a la madre para que haga presión sobre la herida y pasamos a la niña a la sala de espera.

2. Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, el mecanismo no es de riesgo, no presenta deformidad en la extremidad y tiene un grado leve de dolor. Administramos analgesia oral, aplicamos gel anestésico sobre la herida y damos a la madre instrucciones sobre lo que debe vigilar mientras espera a ser valorado por el pediatra.

3. Nivel III: La madre está muy angustiada, es una niña pequeña con antecedente de un TCE y tiene una posible fractura en el antebrazo. Paso a zona de boxes para vigilancia más exhaustiva

Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, es un TCE leve con una herida simple. Le damos unas gasas a la madre para que haga presión sobre la herida y pasamos a la niña a la sala de espera.

Probablemente sea ese el nivel de gravedad que le corresponde pero los criterios a seguir para decidirlo son:-TEP-Presencia o ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE-Mecanismo traumático-Valoración del grado de dolor-Localización y profundidad de la herida; deformidad o no de la extremidad y comprobación de pulsos adecuados.Además es obligado informar a la madre de lo que debe vigilar y transmitirle tranquilidad e iniciar una serie de medidas terapéuticas que están previamente protocolizadas (triaje avanzado) para aumentar el comfort del paciente y agilizar su valoración: administrar un analgésico adecuado al grado de dolor e iniciar anestesia tópica en la zona de la herida



Nivel IV: La niña tiene un nivel de conciencia normal, el mecanismo no es de riesgo, no presenta deformidad en la extremidad, los pulsos son palpables y tiene un grado leve de dolor. Administramos analgesia oral, aplicamos gel anestésico sobre la herida y damos a la madre instrucciones sobre lo que debe vigilar mientras espera a ser valorado por el pediatra.Los criterios para decidir la prioridad de esta paciente son:-TEP: normal-Presencia o ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE:no-Mecanismo traumático: no de riesgo-Valoración del grado de dolor: leve-Localización y profundidad de la herida: no complicada; deformidad o no de la extremidad y comprobación de pulsos adecuados.Además es obligado informar a la madre de lo que debe vigilar y transmitirle tranquilidad e iniciar una serie de medidas terapéuticas que están previamente protocolizadas (triaje avanzado) para aumentar el comfort del paciente y agilizar su valoración: administrar un analgésico adecuado al grado de dolor e iniciar anestesia tópica en la zona de la herida



Nivel III: La madre está muy angustiada, es una niña pequeña con antecedente de un TCE y tiene una posible fractura en el antebrazo. Paso a zona de boxes para vigilancia más exhaustivaLos criterios para decidir el nivel de gravedad son los siguientes:- TEP: normal (nivel IV o V)- Ausencia de síntomas neurológicos relacionados con el TCE (nivel IV)- Mecanismo traumático: ausencia de mecanismo de riesgo - Valoración del grado de dolor: grado leve (nivel IV)- Localización y profundidad de la herida: lineal, no afecta a genitales, superficial- Ausencia de deformidad de la extremidad y presencia de pulsos

Aunque la niña requiere vigilancia como cualquier TCE es probable que sea suficiente la supervisión por parte de su madre siempre y cuando se informe de lo que debe vigilar y se consiga tranquilizarla. Los criterios de urgencia y de valoración médica precoz ante una posible fractura son: necesidad de analgésico mayor e inmovilización urgente por deformidad y ausencia de pulsos.



RESUMEN: PUNTOS CLAVE DEL TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

El triaje en urgencias ordena los pacientes en función de su grado de urgencia. Este está determinado por el riesgo de deterioro del paciente en función del tiempo transcurrido entre la aparición del problema y la instauración de un tratamiento efectivo.

El 1º paso y más importante para decidir la prioridad en los pacientes pediátricos es el TEP (triángulo de evaluación pediátrica) Este paso selecciona los pacientes en los que el deterioro por la enfermedad ya ha comenzado.

La clasificación se completa con el motivo de consulta principal y una serie de modificadores de nivel (constantes vitales, escala de dolor, glucemia, y mecanismo traumático)

Un buen sistema de triaje debe además incluir una reevaluación constante de los pacientes en espera de ser vistos y un protocolo de triaje avanzado (serie de medidas terapéuticas antes de la valoración médica)

Decisiones en triaje de urgencias de pediatría Caso clínico Diciembre 2011.

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