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Nombre: NN Edad: 66 años Género: Femenino Fecha de Nacimiento: 07/10/1949 Etnia: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Agricultura Lugar de nacimiento: Penipe Religión: Evangélico Residencia actual: Chillanes/Tiquiguis Residencia habitual: Bolívar Residencia Ocasional: Ninguno Instrucción: Primaria incompleta Dirección: Barrio Los Rosales Teléfono: 0983316772 Número de historia: 46067982 Fecha de ingreso: 2015/12/07
Motivo de Consulta:Tos
Disnea
Enfermedad Actual:
Paciente refiere que como fecha real 15 días y como fecha aparente 5 días, presenta tos continua de moderada intensidad sin causa aparente con expectoración verdosa de difícil eliminación, disnea de grandes esfuerzos que evoluciona a medianos y a pequeños esfuerzos, cianosis peribucal y distal, el mismo que se acompaña de dolor torácico tipo pleurítico que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, acompañado de alza térmica no cuantificada, por lo que acude por consulta externa a control de su patología donde médico tratante decide su ingreso.Paciente al momento refiere disminución de la sintomatología.
Revisión Actual de Aparatos y Sistemas Piel y faneras: sin patología aparente. Órganos de los sentidos: sin patología aparente Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual Cardiocirculatorio: sin patología aparente.
Gastrointestinal: sin patología aparente Genitourinario: sin patología aparente Anoperineal: sin patología aparente. Endocrino-metabólico: sin patología aparente Hemolinfático: sin patología aparente Osteomuscular: sin patología aparente Neurológico: cefalea holocraneana tipo opresivo de aparición insidiosa, de mismo tiempo
de evolución de la enfermedad actual, de intensidad moderada, sin causa aparente, que dura 30 minutos aproximadamente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos• Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año en tratamiento con Clonazepam 8 gotas al día
Alergias
• No refiere
Quirúrgicos
• No refiere
Traumatológicos:
• No refiere
Antecedentes Patológicos Familiares Padre fallecido a los 75 años, por cáncer de próstata Hermana de 55 años presenta cáncer al hígado Hermano 48 años presenta cáncer de próstata
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarquia: 13 años de edad.
Telarquía: 13 años de edad.
Pubarquía: 13 años de edad.
Menopausia: 50 años de edad.
FUM: Diciembre de 1999.
Ciclos menstruales: Regulares
Duración: 4 -5 días
Cantidad: moderada
Flujo: normal.
Inicio de vida sexual: 24 años de edad.
Compañeros sexuales: 2
Embarazos:4
Abortos: 0
Cesáreas: 0
Hijos vivos: 4
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos
Alimentación: 3 v/d, con predominio de frutas y verduras Micción: 3 v/día, 3 v/noche Deposición: 1 vez al día Sueño: Promedio 6 horas al día Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Tóxicos: No refiere
Condiciones socioeconómicas
Paciente vive en casa propia, de construcción mixta, vive sola, cuenta con 1 habitación, baño, sala, cocina, cuenta con todos los servicios básicos excepto gas por lo que cocina con leña, no posee animales intradomiciliarios.
La fuente de ingresos económicos depende exclusivamente de la paciente.
Fuente de información: Directa
Examen FísicoSignos Vitales
Presión arterial: 110/60 mmHg Pulso: 92 lpm
Frecuencia cardíaca: 92 lpm Frecuencia respiratoria: 22 rpm Temperatura axilar: 37,9°C Sat O2 con 3 litros: 94%
Medidas antropométricas Talla: 1,42m Peso: 42,7 kg IMC: 21 (Normal)
Examen físico GeneralPaciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, hidratado, febril.
Apariencia general: Regular
Actitud: Decúbito dorsal activo
Piel y faneras
Piel: seca y descamativa, elasticidad y turgencia disminuidas.
Pelo y Cuero cabelludo: Largo, negro con canas de implantación cóncava, delgado de difícil desprendimiento
Pestañas: cortas, de color negro, escasas, implantación normal, de difícil desprendimiento.
Cejas: color negro con cabeza, cuello y cola, de difícil desprendimiento.
Uñas: Aspecto hiperquerátosicas, forma convexa, implantación normal, color rosado pálido, llenado capilar 2 segundos
Examen físico regionalCABEZA:
Inspección
Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. Se observa cicatriz 3 cm de longitud aproximadamente, de bordes regulares, en región parietal derecha
Palpación
No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos
OJOS:
Párpados: presencia de siringoma
Córnea: redondeada, brillante.
Escleras: anictéricas
Conjuntivas: rosadas.
Pupilas: Isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación, reflejos consensuales presentes
OÍDOS
Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal
Conducto Auditivo externo permeable,
NARIZ
Pirámide nasal de forma e implantación normal
Fosas nasales permeables
Tabique nasal sin desviación
BOCA:
Mucosas orales: Húmedas, cianóticas
Labios: cianosis peribucal
Lengua: Húmeda de tamaño y movilidad normal
Piezas dentales: Incompletas superiores e inferiores, estado de higiene bueno.
Paladar: forma, tamaño y color normal.
Orofaringe: amígdalas no congestivas, no hipertróficas
CUELLO:
Corto, sin adenopatías, con movimientos activos y pasivos conservados, danza carotidea presente, ingurgitación yugular bilateral a 45º, Tiroides OB.
TÓRAX:
Inspección: Simétrico, retracciones intercostales y subcostales derecha
Palpación: Elasticidad normal, no doloroso.
CORAZÓN:
Inspección: Ápex visible
Palpación: Ápex palpable
Percusión: Matidez en área cardiaca conservada
Auscultación: R2 aumentado en intensidad en foco pulmonar
PULMONES:
Inspección: Movimientos respiratorios aumentados
Palpación: Expansibilidad disminuida de pulmón derecho, frémito aumentado en bases pulmonares
Percusión: matidez en bases pulmonares de predominio en pulmón derecho
Auscultación: Roncus diseminados en ambos campos pulmonares, estertores basales
ABDOMEN:
Inspección: latido epigástrico
Palpación: hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, abdomen suave, deprecible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
Percusión: Timpanismo
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
REGIÓN LUMBAR:
Inspección: Normal, presencia de cicatriz de aproximadamente 2 cm de longitud, bordes regulares.
Palpación: No doloroso
Percusión: Puñopercusión negativa
INGUINOGENITAL
No valorado
ANOPERINEAL
No valorado
EXTREMIDADES
Extremidades superiores: No edemas, pulsos distales presentes, deformidades de articulación interfalángica distal e intermedia
Extremidades inferiores: Simétricas, sin edema con presencia de pulsos distales, uñas hiperqueratósicas
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Psíquico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
• Paciente con GLASGOW 15/15 motor 6, ocular 4 y verbal 5.
• No signos de focalidad neurológica
• Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades.
• ROTs normoreflexia.
• Control de esfínteres positivo.
• Babinsky negativo
Diagnóstico
Signos Y Síntomas Síntomas:tos, expectoración, disnea, dolor precordial, astenia, cefalea, alza térmica no
cuantificada Signos:frecuencia cardiaca de 92, Frémito aumentado, estertores, expansibilidad
pulmonar disminuida en bases, danza carotídea, ingurgitación yugular, latido epigástrico, hepatomegalia, piel seca, cianosis, temperatura de 37.9, uñas hiperqueratosicas
Agrupación Sidrómica
Síndrome Respiratorio
Tos Disnea Expectoración verdosa Cianosis Astenia Taquipnea
Disminución de la expansibilidad en bases pulmonares Frémito aumentado Estertores Dolor torácico tipo pleuritico
Síndromes Cardiovasculares
Disnea
Danza carotidea
Ingurgitación yugular
Latido epigástrico
Hepatomegalia
Cianosis
Astenia
Síndrome Dermatológico
Piel seca y descamativa Onicomicosis Siringoma
Síndrome Principal: Síndrome respiratorio
Diagnóstico Diferencial EPOC con predominio de Enfisema
Gram de orina: Positivo para Gram NegativosElectrocardiograma. Fecha: 2015/10/13 Hora: 8:40
Interpretación:
F: 68 lpm
R: Sinusal
E: 120º
I: “P-R” 0,20 ms, “Q-T” 0.36ms, “R-R” regular
C: Presencia de “R” prima en V2 (bloqueo de rama derecha)
O: “P” picuda en DI, DII, DIII y aVF, Onda “T” negativa en V2, V3, V4, “S” profunda en V3
S:“S-T”normal, “P-Q” isoeléctrico.
Rx de Tórax PA
Radiografía de Tórax PA, muestra estructuras óseas normales, desviación de esófago, trama bronquial radiopaca diseminada en ambos campos pulmonares, se evidencia cardiomegalia.
Ecocardiografía 14 ∕12 ∕2015 07:00
Ritmo sinusal Mala ventana acústica Contractilidad global y segmentaria de VI y VD conservados Aparato Valvular Aórtico con ligera calcificación pero sin gradiente importante VD: 44mm AD: 52x46mm DG:FEVI: 69%
o Disfunción diastólica grado I ∕ IV en VIo Insuficiencia aórtica, mitral y tricuspidea ligerao Cavidades derechas dilatadas