BAB I TINJAUAN PUSTAKA I. Defenisi Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi padaanak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella Zostermenyerang kulit dan mukosa. Secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama di bagian sentral tubuh. Varicella padaanak, mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak adadan dengan adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya crusta, walaupun banyak juga lesi kult yang tidak berkembang sampai vesikel.Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya ringan. Komplikasi yang serius biasanya terjadi padadewasa dan pada anak dengan defisiensi imunitas seluler, dimana penyakit dapatbermanifestasi klinis berupa, erupsi sangat luas, gejala konstitusional berat, dan pneumonia.Terdapat kemungkinan fatal jika tidak ada terapi antivirus yang diberikan. II. Epidemiologi Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan penyakit infeksi paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak terinfeksi pada umur 15 tahun,dengan persentasi 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
I. Defenisi
Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi
padaanak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella
Zostermenyerang kulit dan mukosa. Secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan
kulit polimorf, terutama di bagian sentral tubuh. Varicella padaanak, mempunyai
tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak adadan
dengan adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan
pada akhirnya crusta, walaupun banyak juga lesi kult yang tidak
berkembang sampai vesikel.Normalnya pada anak, gejala sistemik biasanya
ringan. Komplikasi yang serius biasanya terjadi padadewasa dan pada anak
dengan defisiensi imunitas seluler, dimana penyakit dapatbermanifestasi klinis berupa,
erupsi sangat luas, gejala konstitusional berat, dan pneumonia.Terdapat kemungkinan
fatal jika tidak ada terapi antivirus yang diberikan.
I I . E p i d e m i o l o g i
Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan
penyakit infeksi pa l i ng s e r i ng pada anak -anak d i USA. Kebanyakan
anak t e r i n f eks i pada umur 15 t ahun , dengan persentasi dibawah 5%
pada orang dewasa. Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan musim
semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian t i ap
t ahunnya . Va r i ce l l a me rupakan penyak i t s e r i u s dengan pe r sen t a s i
kompl ika s i dan kematian tinggi pada balita, dewasa, dan dengan orang imun yang
terkompromi. Pada rumah tangga, persentasi penularan dari virus ini berkisar 65%-
86%.
Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana dikaitkan
dengan dua ben tuk ke sak i t an yang ben tuk p r ime r s ebaga i va r i s e l a
( ch i ckenpox) dan ben tuk sekunder sebagai herpes zoster. VZV merupakan
infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral udara atau sekresi
respirasi atau terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui
transmisi fetomaternal. Serangan sekunder meningkat pada kontak rumah yang rentan
melebihi 85%.
1
Meskipun infeksi primer asimptomatik adalah jarang, studi serologis
mendukung bahwa reinfeksi subklinis adalah sering. Jarangnya, pasien
dengan imunokompeten dapat menga l ami ep i sode kedua da r i va r i c e l l a .
Va r i ce l l a da l am ik l im t empe ra tu r l eb ih s e r i ng timbul pada usia
sebelum sekolah dan anak usia sekolah kurang dari usia 10 tahun dengan
insidensi tertinggi pada kelompok usia 3-6 tahun. Disamping prevalensi varisela pada
anak-anak , bebe rapa o r ang pada i k l im t empe ra tu r dapa t menena i
o r ang dewasa t anpa adanya papa ran : s ebuah s t ud i r ek ru t m i l i t e r d i
Un i t ed S t a t e s pada e r a p r evaks in menun jukkan bahwa 8% tentara
yang direkrut adalah seronegatif, dengan peningkatn angka seronegative
pada non kulit putih dan lebih tinggi angka seronegative pada tentara yang
asalnya di luar United States.
I I I . E t i o l o g i
Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang
termasuk kelompok He rpes V i ru s dengan d i ame te r k i r a -k i r a 150–200
nm. In t i v i ru s d i s ebu t c aps id yang berbentuk icosahedral, terdiri dari
protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan
rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta
dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius. Va r i ce l l a Zos t e r
V i ru s dapa t menyebabkan va r i c e l l a dan he rpe s zos t e r .
Kon t ak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena
itu varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella
sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang
akan muncul adalah Herpes Zoster.
I V . P a t o g e n e s i s
Vi rus Va r i ce l l a Zoos t e r masuk da l am mukosa na f a s a t au
o ro fa r i ng , kemud ian replikasi virus menyebar melalui pembuluh darah
dan limfe ( viremia pertama ) kemudian berkembang biak di sel retikulo
endhotellial setelah itu menyebar melalui pembuluh darah (v i r emia ke
dua ) maka t imbu l l ah demam dan ma la i s e . Pe rmu laan ben tuk l e s i
pada ku l i t mungkin infeksi dari kapiler endothelial pada lapisan papil
dermis menyebar ke sel epitel pada epidermis, folikel kulit dan glandula sebacea
2
dan terjadi pembengkakan. Lesi pertama ditandai dengan adanya makula yang
berkembang cepat menjadi papula, vesikel dan akhirnya menjadi crusta. Jarang lesi
yang menetap dalam bentuk makula dan papula saja.
Vesikel ini akan berada pada lapisan sel dibawah kulit. Dan
membentuk atap pada stratum korneum dan lusidum, sedangkan dasarnya
adalah lapisan yang lebih dalam. Degenarasi sel akan diikuti dengan
terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dimana kebanyakan dari sel
tersebut mengandung inclusion body intranuclear type A. Penularan secara
airborne droplet. Virus dapat menetap dan laten pada sel syaraf. Lalu dapat
terjadi reaktivitas maka dapat terjadi herpes Zooster.
V. Geja la Kl in i s
Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak
yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam
sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada
anak-anak yang lebih muda. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit
demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan l e m a h . G e j a l a - g e j a l a i n i
k h a s u n t u k i n f e k s i v i r u s . P a d a k a s u s y a n g l e b i h b e r a t , b i s a
didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian
timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di
sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah.
Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan
dengan dinding t i p i s . Ruam ku l i t i n i mungk in t e r a sa agak nye r i a t au
ga t a l s eh ingga dapa t t e rga ruk t ak s enga j a . J i ka l en t i ng i n i
d ib i a rkan maka akan s ege ra menge r ing memben tuk ke ropeng (krusta)
yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih
gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa
waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi.
Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan
segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi
ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. Setelah
mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih
lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih
sulit menghilang.
3
Papu l a d i mu lu t c epa t pecah dan memben tuk l uka t e rbuka
(u lkus ) , yang s e r i ng menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat
ditemukan di kelopak mata, saluran pernapasan bagian atas, rectum dan vagina.
Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan
gangguan pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher
bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut,
kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air
bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus.
Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang
dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat
atau bahkan berakibat fatal. Pada anak sehat yang sebelumnya normal, penyakit
ini secara umum dan biasanya jinak, dengan komplikasi yang paling sering
adalah infesi sekunder bakteri dari lesi kul it. Jaringan parut merupakan
komplikasi lain yang sering. Komplikasi neurologis meliputi encephalitis
dan ataxia cerebellar akut. Varisela encephalitis dengan insiden 0,1% secara
umum tampak mengalami nyeri kepala, kejang, pola pemikiran yang terganggu, dan
muntah, dengan angka mortalitas sebesar 5 hingga 20%. Ataxia serebelar
akut sedikit lebih jarang (0,025% insidensi) dibandingkan ensefalitis dan secara
umum tampak dalam 1 minggu ruam dengan a t ax i a , mun tah , pembica raan
yang t e rganggu , ve r t i go , dan a t au t r emor , dengan resolusi dalam 2
hingga 4 minggu.
Pada anak defisiensi imun atau kurang gizi yang tidak ditangani
dengan asiklovir i n t r avena , angka kema t i an be rk i s a r an t a r a 15 h ingga
18%. Kasus i n i d ika r ak t e r i s t i kan dengan penyebaran, dengan
pneumonia, miokarditis, artritis, hepatitis, perdarahan, dan ensefalopaty
(ataxia serebelar lebih sering). Super infeksi lesi kulit dengan
Staphylococcusaureus atau Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan
pioderma, impetigo, erysipelas, nephritis, gangrene, atau sepsis. Pada tropis
Amerika, varisella pada anak usia muda, anak kekurangan gizi dapat
berkomplikasi menjadi diare berat.
Orang dewasa tampak mempunyai penyakit yang lebih berat
dibandingkan dengan anak-anak. Dengan peningkatan 15 kali lipat pada
mortalitasnya. Varisella onset dewasa lebih sering berkomplikasi dengan
pneumonitis dan ensefalitis, dengan secara klinis pneumonitis lebih dari 15 % kasus.
4
Orang dari area tropis yang pindah ke area temperatur berada dalam
resiko untuk va r i s e l a onse t dewasa , t e ru t ama j i ka kon t ak dengan
anak u s i a muda . Va r i s e l a i bu pada ge s t a s i awa l men imbu lkan
s eca ra j a r ang ke s i nd rom va r i s e l a kongen i t a l yang d i t anda i dengan
defek kulit, atrofi ekstremitas, dan disfungsi sistem otonom. Maternal varisela pada
gestasi akhir dapat menimbulkan varisela neonatus, dengan angka mortalitas sama
tingginya dengan 30% pada bayi yang tidak diterapi.
Infeksi VZV rekuren bermanifestasi sebagai herpes zoster (shingles), sebuah
penyakit yang biasanya terlihat pada orang dewasa dengan usia lebih dari
50 tahun. Data menunjukkan perbedaan rasial dalam resiko timbulnya
zoster, dengan orang tua kulit putih lebih sering berada dalam resiko
dibandingkan dengan orang tua berkulit hitam. Zoster jugadapat timbul jarang pada
anak-anak. Zoster pada pasien imunnocompromise dapat menjadi lebih berat.
Pen ingka t an i n s idens i zo s t e r pada u s i a s ama ha lnya dengan
pa s i en imunocompromised dikarenakan penurunan anti-VZV cell-mediated
immunity. Menariknya,ada bukti bahwa paparan pada orang yang seropositive
terhadap varisela terlindungi dari perkembangan zoster, terutama dengan
menambah respon imunnya. Setelah infeksi primer,VZV (seperti HSV)
timbul pada keadaan latent dengan ganglia saraf kranial dan spinal. Stimuli
non spesifik seperti stress, imunodefisiensi atau malignansi dapat mengaktivasi virus
laten dengan keterlibatan distribusi saraf yang disalurkan melalui ganglion
yang terkena. He rpes zos t e r t imbu l s e t e l ah 3 - t o 4 -day ge j a l a
p rod roma l demam, l e su , dan gangguan gastrointestinal dan erupsi vesikular
kutaneus yang nyeri pada distribusi dermatomal. Ruam biasanya unilateral dan
sepanjang hanya satu dermatom. Pada kasus yang berat, erupsi dapat menjadi lebih
umum dan variseliform. Vesikel sembuh dalam 5 hari, tetapi post
herpeticneuralgia dapat saja ada. Postherpetic neuralgia, terlihat pada lebih
dari 50% pasien diatas 50 tahun, didefinisikan sebagai nyeri konstan atau
intermiten lebih dari durasi satu bulan pada a r ea yang me l iba tkan
de rma tom. In f eks i da r i ma t a , He rpes zos t e r ophthalmicus merupakan
kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan. Sindroma Ramsay Hun t
d ide f i n i s i kan s ebaga i ke t e r l i ba t an t r i a s da r i mea tu s aud i t o r i u s
eks t e rna l , hilangnya rasa pada lidah dan palsy fasialis ipsilateral.
5
Keterlibatan dari medula spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan atau palsy
saraf kranial.
Resiko dari ensefalitis meningkat pada orang tua dengan keterlibatan
saraf kranial dan pada pasien AIDS. Post zoster ensefalitis dapat timbul
dalam 3 bentuk : infark yangdikarenakan vaskulitis pembuluh darah besar, leuko
ensefalopati multifokal dan ventrikulitis.
V I . D I A G N O S I S
A. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Varisela biasanya mudah untuk didiagnosis berdasarkan lesi kulit yang timbul,
terutama bila ada riwayat terpajan varisela 2-3 minggu sebelumnya. Diagnosis klinis
dapat didasarkan atas adanya :
1. Erupsi papulovesikular yang dapat disertai demam dan gejala konstitusi
ringan yang dapat didahului oleh gejala prodormal.
2. Lesi kulit timbul dalam jumlah banyak dan dengan distribusi sentral
3. Lesi kulit berkembang cepat, mulai dari makula menjadi papul, vesikel,
pustul, dan terakhir menjadi krusta
4. Terdapat semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat dalam suatu
daerah anatomik
5. Terdapat lesi di mukosa mulut.
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tidak membantu dan tidak diperlukan untuk
menegakkan diagnosis varisela.
Pemeriksaan dengan pulasan tzanck test terhadap kerokan dasar vesikel
menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan
inklusi intarnuklear yang asidofilik (efek sitopatik VVZ). Tetapi hasil tersebut juga
ditemukan pada pada infeksi virus herpes simpleks (VHS). Gambaran histopatologik
maupun pemeriksaan dengan mikroskop elektron juga tidak bebeda dengan infeksi
VHS.
6
Diagnosis pasti adalah dengan mengisolasi VVZ pada kultur sel yang
diinokulasi dengan cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal, atau jaringan yang
terinfeksi, waalupun hanya 30-60 % positif. Selain itu dapat juga mengidentifikasi
antigen VVZ dari jaringan tersebut, antara lain dengan pemeriksaan imunofluoresen,