Case Urologi - CA Testis

Presentasi KasusKanker TestisStase Bedah UrologiOleh :HenzaReani RestiPembimbing : dr. Amrizal, Sp. BU

IDENTITASNama: Tn. ASJenis Kelamin: Laki-laki Umur: 39 tahunPekerjaan: Pegawai SwastaAgama: IslamStatus Perkawinan: Menikah Alamat: Jl. Anggrek 1 No. 16 Gandaria Utara, Kebayoran BaruPendidikan : Tamat SLTAMasuk RS: 18 Februari 2014 Pengambilan Data: 24 Februari 2014

ANAMNESIS(1)Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Februari 2014Keluhan UtamaNyeri pada sekitar benjolan di skrotum sejak tanggal 23 Februari 2014.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di skrotum. Awalnya rasa nyeri dirasakan pada awal bulan Januari, sebelumnya selama benjolan itu ada tidak pernah dirasakan nyeri. Kemudian akibat rasa nyeri tersebut pasien berobat jalan ke poliklinik RS Fatmawati, dan dokter menyarankan untuk rawat jalan. Kemudian pada tanggal 18 Februari, pasien datang kembali ke IGD RS Fatmawati dikarenakan dari benjolan tersebut mengeluarkan banyak darah. Lalu dilakukan tindakan di IGD dan pasien kemudian di rawat inap sampai dengan sekarang.

ANAMNESIS (2)Pasien mengaku benjolan mulai muncul pada bulan Agustus tahun 2013. Awalnya benjolan terdapat pada skrotum kanan sebesar skrotum tersebut namun lama kelamaan semakin membesar hingga saat ini benjolan sebesar bola sepak dan skrotum kiri terdorong akibat benjolan tersebut, keluhan nyeri pada awalnya disangkal namun saat ini nyeri kembali muncul.

ANAMNESIS (3)Saat ini pasien kembali mengeluh nyeri pada benjolan serta pada perut bagian bawah setelah kateter terpasang. Sebelum kateter terpasang, pasien mengeluh tidak bisa kencing dan panas di daerah benjolan. Setelah dipasang selang kateter aliran urin lancar namun muncul bula-bula dengan ukuran bervariasi. Bula tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna kemerahan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma sebelumnya disangkal, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal pasien. Riwayat Operasi Sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ditemukan; hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit kanker dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaraan: Compos mentisTanda vital (24 Februari 2014)Tekanan darah : 100/60 mmHgFrekueni nadi: 75 kali/menitFrekuensi pernapasan: 16 kali/menitSuhu: 36,9 C

Status GeneralisKepala: Deformitas (-),Rambut: Hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)Mulut: Mukosa kering (-), oral hygiene kurang baik (halitosis)

Telinga : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), otore (-)Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), nyeri tekan sinus (-), rinore (-)Tenggorokan : Faring hiperemis (-)Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid dan kelenjar gatah bening tidak teraba membesar

Paru :Inspeksi: Simetris saat statis maupun dinamisPalpasi: Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan samaPerkusi : Sonor pada paru kiri dan kananAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistraPerkusi : Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial midklavikula sinistraBatas jantung kanan di linea sternalis dextraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Inspeksi : Datar, jejas (-) Palpasi : Turgor baik, defans muscular (+) pada abdomen bagian bawah disertai nyeri tekan, nyeri tekan pada kuadran lain (-), hepar dan limpa tidak teraba membesarPerkusi : timpani pada seluruh abdomenAuskultasi : Bising usus (+) normal

EkstremitasAkral hangat ++/++Edema --/++(pitting) CRT < 2

STATUS UROLOGISudut costo vertebrae : Inspeksi: tidak dapat dilakukan (krn pasien tdk dapat duduk)Palpasi: tidak dapat dilakukan Perkusi: tidak dapat dilakukan

Regio suprapubis :Inspeksi : massa (-), jejas (-),Palpasi: buli-buli tidak dapat diraba, nyeri tekan (+)Perkusi : tidak dapat dilakukan

STATUS UROLOGI (2)Genitalia eksterna:Penis : Inspeksi: OUE letak normal, sirkumsisi (+), hiperemis (-), bengkak (-), sekret(-)Palpasi: nyeri (-), sekret (-)

Skrotum : Inspeksi: tampak skrotum berwarna kemerahan, disertai beberapa bula dengan diameter bervariasi mulai 2cm-5cm yang mengeluarkan cairan berwarna kemerahan. Palpasi: terdapat massa berukuran 15x17x22cm, berbenjol-benjol, konsistensi padat, immobile, nyeri tekan (+).

Foto sebelum terpasang kateter

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan tanggal 19 Februari 2014

Pemeriksaan Nilai RujukanHasilHematologiHemoglobin 13,2-17,3 g/dl12.1 g/dlHematokrit 33-45%37 %Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul5.6 ribu/ulTrombosit 150-440 ribu/Ul328 ribu/ulEritrosit 4,40-5,90 juta/Ul4.05 juta/ulVER/HER/KHER/RDWVER80-100 fl91.4 flHER26-34 pg30.4 pgKHER32-36 g/dl33.2 g/dlRDW11,5-14,5 %15.1 %FUNGSI GINJALUreum20-40 mg/dl39Creatinin0.6-1.5 mg/dl0.8FUNGSI HATISGOT 0-34 u/l42SGPT0-40 u/l10

DIABETESNilai rujukanHasil Glukosa sewaktu70-140 mg/dl157 mg/dlELEKTROLIT Natrium (Na)135-147 mmol/l136 mmol/lKalium3.10-5.10 mmol/l2.91 mmol/lKlorida 95-108 mmol/l111 mmol/l

Pemeriksaan tanggal 22 Februari 2014

Pemeriksaan Nilai RujukanHasilHematologiHemoglobin 13,2-17,3 g/dl11.3 g/dlHematokrit 33-45%35 %Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul7.8 ribu/ulTrombosit 150-440 ribu/Ul272 ribu/ulEritrosit 4,40-5,90 juta/Ul3.66 juta/ulVER/HER/KHER/RDWVER80-100 fl94.5 flHER26-34 pg30.8 pgKHER32-36 g/dl32.6 g/dlRDW11,5-14,5 %14.2 %

Pemeriksaan tanggal 23 Februari 2014

Pemeriksaan Nilai RujukanHasilHematologiHemoglobin 13,2-17,3 g/dl10.7 g/dlHematokrit 33-45%33 %Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul12.8 ribu/ulTrombosit 150-440 ribu/Ul114 ribu/ulEritrosit 4,40-5,90 juta/Ul3.53 juta/ulVER/HER/KHER/RDWVER80-100 fl94.7 flHER26-34 pg30.3 pgKHER32-36 g/dl32.1 g/dlRDW11,5-14,5 %14.7 %

Thoraks AP Lat (09/01/14)Trakea ditengahMediastinum superior tak melebarCor : tidak membesar, CTR < 50%, aorta baikPulmo : kedua hilus tak menebal, curiga pemadatan infiltrat di suprahiler kiriHemidiafragma kanan kiri licinSinis costofrenikus kanan kiri lancipTulang-tulang iga dan soft tissue baikKesan :Cor dalam batas normal, pulmo : curiga pemadatan infiltrat di suprahiler kiri

Thoraks AP (20/02/14)Trakea ditengahMediastinum superior tak melebarCor : tidak membesar, CTR < 50%, aorta baikPulmo: hilus kanan tampak lebih memadat dibandingkan tanggal 09-01-2014, curiga nodul perihiler dan parakardial kananHemidiafragma kanan kiri licinSinus costofrenikus kanan kiri lancipTulang-tulang iga dan soft tissue baikKesan :Cor dalam batas normal, pulmo : dibandingkan foto tanggal 9/1/2014 curiga nodul metastasis dan lymphadenopaty hilus kanan

Pemeriksaan CT-Scan(01/05/2013)

Ct- Scan whole Abdomen dengan dan tanpa kontras media potongan aksial tebal irisan 10mm, dengan hasil sebagai berikut:Hepar: ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler. Densitas parenkim homogen normal. S istem bilier tidak melebar, tak tampak massa/SOL/asitesK.E : ukuran dan bentuk normal, dinding tidak melebar, tak ada batuPankreas : ukuran dan bentuk normal, densitas parenkim homogen normal, tak tampak SOL dan kalsifikasi pankreasLien : ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler, densitas parenkim normal, tak tampak SOLAorta : kaliber normal, tampak pembesaran KGB yang berkonglomerasi di sepanjang paraaorta dan parailiaka bilateralKedua ginjal : ukuran dan bentuk normal, korteks dan sinus ginjal baik, fungsi kedua ginjal dalam batas normal, sistem pelviokalises tidak melebar, tidak ada batu/SOL

Gaster : dinding reguler, teri si korteks media, besar dan bentuk normal, tak tampak massaUsus-usus : kaliber normal, sebagian terisi kontras media, tak tampak massa/SOL maupun penebalan dan pelebaran dinding ususBuli-buli : besar dan bentuk normal, dinding reguler terisi kontras, tak tampak filling defectRektum normalProstat : besar dan bentuk normal, tak tampak massa yang menyangat kontrasTestis kanan : tampak ukuran membesar 15,1 x 16,7 x 22,4 cm, densitas heterogen, menyangat kontras (49 HU menjadi 78 HU) dengan komponen nekrotik didalamnyaTestis kiri : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tak tampak penyangatan patologisKesan : massa testis kanan dengan komponen nekrotik di dalamnya ukuran 14,7x 14x 17,3 cm disertai limfadenopati sepanjang paraaorta dan di parailiaca bilateral

RESUMEPasien laki-laki, 39 tahun, dengan keluhan utama nyeri pada sekitar daerah genitalia sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus pada daerah perut bagan bawah dan serta nyeri hilang timbul pada daerah skrotum. Setelah kateter terpasang muncul bula di skrotumnya dan disertai rembesan warna kemerahan yang keluar dari bula. Pasien sebelumnya mempunyai benjolan di testis yang sudah berlangung selama 7 bulan, sebesar testis tersebut namun lama kelamaan semakin membesar, awalnya tidak terdapat nyeri, lalu pada awal bulan Januari kemarin pasien berobat jalan ke poli urologi dengan keluhan nyeri, dan pada tanggal 18 februari pasien datang ke IGD dikarenakan perdarahan dari benjolan di skrotumnya.

RESUME (2)Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa berukuran 15x17x 22cm, berbenjol-benjol, konsistensi padat, immobile, nyeri tekan (+), terdapat rembesan cairan bewarna merah, dan adanya beberapa bula dipermukannya.Dari pemeriksaan penunjang CT-Scan di dapatkan kesan : massa testis kanan dengan komponen nekrotik di dalamnya ukuran 14,7x 14x 17,3 cm disertai limfadenopati sepanjang paraaorta dan di parailiaca bilateral

DIAGNOSIS KERJATumor testis kanan dengan UlkusDIAGNOSIS BANDINGTorsio testisHernia scrotalisEpididimitis Orchitis

PENATALAKSANAANPro Debulking (Kamis, 27 Februari 2014)Tramadol 3x 100mgOmeprazol 2 x 20 mgDiet biasaPantau urinPROGNOSISAd vitam: Dubia ad MalamAd functionam: Malam Ad sanationam: Dubia ad malam

Analisis Masalah Epidemiologi Biasanya pada usia 20-35 tahun1(Pasien ini berusia 39 tahun) Pada ras asia insidensinya hanya 1.7 sedangkan untuk ras white bisa mencapai 6.31Pada pasien ini termasuk ke dalam kategori salah satu ras asia yang hanya 1.7 bisa dibilang sebagai kasus yang jarang.

Etiologi Sejauh ini etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti>90% kanker testis berasal dari sel germinal

Analisis Masalah

Analisis MasalahFaktor risiko :CryptorchidismRiwayat kanker testis sebelumnyaGenetikRiwayat pada keluargaInfertilitasEnvironmental exposure, contohnya diethylstilbestrol karena berhubungan dgn cryphtorchidism1

Analisis MasalahAda 2 tipe tumor sel germinal pada laki-laki:SeminomasPertumbuhan dan penyebaran tumor bersifat lambat.Terjadi peningkatan protein HCG (human chorionic Gonadotropin)Seminomas memiliki 2 jenis:Classical seminoma: Biasanya pada pria berusia 25-45 thnSpermatocytic seminoma: tipe yg jarang terjadi, biasanya pada usia 65 thn keatas.

Non-seminomasTerjadi pada usia remaja akhir dan awal usia 30anTumor marker yang dapat digunakan untuk menilai pronosis dan staging pada pasien antara lain adalahAFP (produced by yolk sac cells);hCG (expression of trophoblasts);LDH (lactate dehydrogenase).2Ada 4 tipe :Embryonal carcinoma alphafetoprotein (AFP), HCG.Yolk sac carcinoma biasanya pd infan, AFPChoriocarcinoma HCGTeratoma

Analisis MasalahKedua tipe tsb (seminomas & nonseminomas) dapat dibedakan berdasarkan pemeriksaan secara mikroskopik.Kebanyakan kanker testis mengandung kedua tipe tsb (seminomas & non-seminomas), namun dalam penatalaksanaannya diterapi berdasarkan tipe non-seminomas karena pola pertumbuhan dan penyebarannya seperti tipe non-seminomas.

Analisis MasalahGejala yang dikeluhkan pasien terutama adalah adanya benjolan yang tidak nyeri pada testis1(Pada pasien ini awalnya juga mengeluhkan adanya benjolan yang tidak nyeri)Ginekomastia dapat terjadi pada 7% pasien2, namun pada pasien ini tidak ditemukan adanya ginekomastiaBiasanya kanker testis lebih sering dikanan daripada dikiri3, pada pasien ini kanker testisnya terdapat di kanan

Analisis MasalahMetastasis Biasanya mengikuti aliran limfatik yang tersebar dari T1 sampai L4, pada daerah pre-cava, pre-aortic, para-cava, illiaca communis dextra dan sinistra 10% dari pasien dapat mengalami gejala yang berkaitan dengan adanya metastasis yaitu batuk atau sesak(metastasis ke paru), nyeri tulang (metastasis ke tulang), bengkak pada tungkai (obstruksi pada vena cava)3Pada pasien ini sudah ditemukan adanya nodul pada paru, pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka bilateral, dan secara klinis pasien mengalami sesak (25 Februari 2014).

Tata Laksana Kanker testis sangat sensitif dengan kemoterapi dan juga dapat disembuhkan walaupun sudah bermetastasis1Pada pasien dengan metastasis yang mengancam jiwa, pengobatan dapat dimulai dengan melakukan kemoterapi terlebih dahulu, dan orkiodetomi dapat ditunda sampai klinis sudah stabil2Pada pasien ini belum ada rencana untuk kemoterapi dan direncanakan untuk menjalani operasi terlebih dahulu?

Prognosis Dapat dilihat dari tipe histologinya (seminoma/non-seminoma), stage, tumor marker atau metastasisnyaSeminoma memiliki prognosis yang lebih baik dari pada nonseminoma1

Daftar PustakaSachdeva, Kush. Javedd, Mansoor. Makhoul, Issam. Testicular Cancer. Updated 2nd April 2012, Cited from http://emedicine.medscape.com/article/279007-treatment P. Albers (chairman), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology 2012Joseph C. Presti, Jr, MD. Tumors of The Testis. Smiths General Urology. Ed 17. p. 388. Lange

****