STATUS ILMU PENYAKIT DALAM PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa : Andhika Haosana NIM : 406127112 Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn S Jenis kelamin : Laki - laki Usia : 61 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : PNS Pendidikan : SMA Alamat : DS SOGO 03/04 Tgl masuk RS : 20/6/2014 A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di ruang Bima dengan didukung catatan medis. Keluhan Utama : Muntah darah Riwayat Penyakit Sekarang: Onset dan kronologis 1 Andhika haosana FK Universitas Tarumanagara 406127112
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Andhika Haosana
NIM : 406127112
Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn S Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 61 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Pendidikan : SMA
Alamat : DS SOGO 03/04 Tgl masuk RS : 20/6/2014
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesa, tanggal 26 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di
ruang Bima dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Onset dan kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan muntah darah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Lokasi
Saluran Pencernaan atas
Kualitas
Muntah konsistensi encer, kadang ada sisa makanan ,darah merah agak kehitaman + ,
tidak menyembur,
Kuantitas
Sebanyak kurang lebih 3x per hari , dengan banyaknya ± ½ gelas belimbing
Faktor yang memperberat
makin berat dirasakan saat batuk,
Faktor yang memperingan
1 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Tidak ada.
Gejala yang menyertai
BAB darah, Lemas, mual, Perut Kembung
Kronologi
Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah sebanyak
3x per hari sebanyak ±1/2 gelas belimbing sejak 1 SMRS dengan konsistensi encer ,kadang
ada sisa makanan, darah merah agak kehitaman + , tidak menyembur, makin berat dirasakan
saat batuk, sehingga saat pasien datang ke IGD tampak lemas dan BAB darah kurang lebih
6-8x dalam seminggu SMRS dengan konsistensi encer, ampar + , warna hitam seperti petis,
kadang warna merah + , lendir -. Pasien juga mengeluh sejak BAB darah itu , dirasakan
perutnya semakin kembung terasa penuh dan sebah disertai scrotumnya makin membesar ± 5
hari SMRS sehingga pasien merasa mual. BAK seperti Teh ± seminggu SMRS
Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit lain sejak 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang serupa. Namun tidak diserta dengan perut yang kembung
Keluarga os mengatakan gejala muntah darah dan BAB darah pernah dialami setahun
yang lalu namun sempat diobati dirumah sakit dan sembuh . BAK tidak ada keluhan.
Sebelumnya pasien pernah dilakukan transfusi darah saat dirawat dirumah sakit
setahun yang lalu. Pemakaian jarum suntik untuk obat terlarang, kebiasaan minum jamu dan
alkohol disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, nyeri pinggang,
BAK yang sedikit dan tidak lancar serta nyeri saat berkemih. Nyeri dada disangkal ,
Setelah Masuk Rumah Sakit
Saat di bangsal Bima, pasien sangat lemas sehingga di transfuse 2 kolf prc.
Dua hari setelah masuk Rumah Sakit (23/06/14), pasien tampak lemas dan BAB
hitam - ,BAK seperti teh +, muntah darah -, Perut masih membesar terasa sebah
dan scrotum membesar
Tiga hari sampai dengan lima hari setelah masuk rumah sakit, perut membesar
(+), scrotum membesar + , BAB hitam (-),BAK seperti teh +, muntah darah (-).
Riwayat penyakit dahulu
2 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Riwayat Keluhan yang serupa setahun yang lalu.
Riwayat Hepatitis Disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
HT, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2014 pukul 10.15 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,0°C
Pernafasaan : 20 x/menit
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung : bentuk normal, secret (-), darah (-)
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis,
spider nevi +
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
3 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112
Spider nevi +
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+) basah
halus
Kanan - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-),Ronki (+) basah
halus
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea
midklavikularis sinistra.
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri : ICS VI linea midklavikularis sinistra 1 jari ke lateral
Batas atas : ICS IV linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (+) di daerah mitral, aorta,
tricuspid, mitral
Abdomen
Inspeksi : membuncit , tidak ada lesi.
Palpasi : Dinding perut : tegang, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Limpa : teraba pembesaran ginjal sebesar schuffner 1
Ginjal : tidak teraba membesar
4 Andhika haosanaFK Universitas Tarumanagara406127112