Case Sentral Vertigo

PRESENTASI KASUS

VERTIGO DENGAN DM typeII DAN

HIPERTENSI grade II

Dipresentasikan pada tanggal: 14 Juli 2007

Oleh:

Hepta Nova S. K. D01.30277.00025.09

Pembimbing:

dr. H. Aswad Muhammad, Sp. S

Lab/SMF Penyakit SarafProgram Studi Kedokteran Umum

Universitas MulawarmanRSUD AW SJAHRANIE

Samarinda 2007I. REKAM MEDIS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Ny. H

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : menikah G0 P4 A0

Usia : 50 tahun

Agama : Islam

Suku : Kutai

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Ulin Samarinda

MRS : 12 Juni 2007

ANAMNESA

Keluhan Utama : Kepala terasa berputar

RPS : Kepala terasa berputar sejak sehari sebelum

MRS, pemandangan sekeliling juga terlihat

berputar. Saat berdiri, duduk, maupun

2

berbaring, juga terasa berputar. Bila berdiri,

badan terasa terdorong ke sebelah kiri. Mata

terbuka atau mata tertutup juga terasa berputar.

Disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali.

Pandangan terhadap sekeliling tidak terlihat

ganda. Kepala terasa berputar sebenarnya

sudah dirasakan sejak setahun yang lalu, namun

hanya muncul 5-6 bulan sekali. Timbul dan

hilang dengan sendirinya. Tangan dan kaki

dapat digerakkan. Pasien tidak pernah

menderita lumpuh separuh badan sebelumnya.

Pasien tidak pernah merasa kesemutan tangan

dan kaki. Pasien tidak merasa telinga

berdengung, tidak ada keluar cairan atau nanah

dari telinga.

RPD : Baru mengetahui mengidap penyakit kencing

manis sejak 3 tahun lalu, rutin minum obat

dengan dosis 1 kali sehari, tidak ingat nama

obatnya. Pasien tidak mengetahui kalau

menderita tekanan darah tinggi.

RPK : Keluarga pasien tidak ada yang menderita

kencing manis, tidak ada yang menderita

tekanan darah tinggi, juga tidak ada yang

menderita lumpuh separuh badan.

PEMERIKSAAN FISIK

TGL 19-06-2007

Kesan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6

3

Tekanan Darah : 180/90mmHg Suhu axiler : 36,3°C

Nadi : 84 kali per menit Pernafasan : 20 kali

per menit

Status Internus

Conjungtiva anemis -/- Sclera Ikterik -/-

Pernafasan simetris vesikuler rh-/-, wh-/-

S1 S2 reguler gallop - murmur –

Abdomen soepel

Nyeri tekan ulu hati

Hepar lien tak teraba

Bising usus + normal

Ekstremitas Superior edema -/- akral hangat

Ekstremitas Inferior edema -/- akral hangat

Status Neurologis

Meningeal sign

Kaku kuduk : - Kernig : -

Reflex fisiologis

Reflex biceps : +/+ Reflex patella : -/-

Reflex patologis

Reflex Babinski : -/- Reflex Hoffman : D- / S +

Reflex Tromner : D- / S +

4

Nervus Cranialis

N I : subyektif +/+ obyektif +/+

N II : visus normal

N III, IV, dan VI : kornea D et S deviasi ke sinistra

nistagmus +

: pupil: diameter 3mm, isokor, reflex cahaya +/+

N V : membuka mulut +, mengunyah +, menggigit +

sensibilitas +/+

N VII : m. occulomotor N, m. orbicularis oculi N, m.

nasalis N

m. orbicularis oris N, m. risorius N

N VIII : detik arloji D + / S –

N IX : uvula tidak terlihat

N X : reflex menelan +

N XI : memalingkan muka ke kanan-kiri +

mengangkat bahu +/+

N XII : lidah tidak deviasi

MOTORIK SENSORIK

5 4 + + Dilakukan tes dengan

benda tumpul dan benda

tajam

5 4 + +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB (12-06-2007)

Leukosit

GDS

:

:

16.300 (me↑)

470 (me↑)

SGOT

SGPT

:

:

38 (me↑)

44 (me↑)

EKG (12-06-2007):

Sinus Tachicardia

Atrial flutter

5

CT Scan 18 Juni 2007 dengan ekspertise:

1. Acute infark di hemispherium cerebelli kiri dengan edema

2. tidak tampak perdarahan, massa, maupun malformasi vaskuler

intra axial/extra axial.

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : hemiparese sinistra dengan parese N III, IV, VI,

VIII.

Diagnosa Topis : infark cerebelli sinistra

Diagnosa Etiologis : susp. trombosis

TERAPI

IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit

Piracetam 12gr per hari

Betahistine 6mg 3 x 1 tab

Cefotaxim inj 3 x 1 amp

Cimetidine inj. 3 x 1 amp

Insulin short acting inj 3 x 20 IU (sliding scale)

Captopril 25mg 3 x 1 tab

Amlodipine 5mg 1 x 1 tab

PROGNOSA

ad vitam : Dubia ad malam

ad fungsionam : Dubia ad malam

6

II. TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Serebelum terletak pada fossa posterior tengkorak dibelakang pons

dan medulla. Serebelum divaskularisasi oleh sistem arteri

vertebrobasiler yang juga memvaskularisasi batang otak1.

Bagian serebelum2:

☀ Archicerebellum, berfungsi untuk mempertahankan agar

seseorang berorientasi di dalam ruangan. Lesi didaerah ini

akan menyebabkan ataxia tubuh, limbung, dan terhuyung-

huyung.

7

☀ Paleocerebellum, mengendalikan otot-otot antigravitasi

tubuh.

☀ Neocerebellum berfungsi sebagai pengerem pada gerakan

di bawah kemauan, terutama gerakan yang memerlukan

pengawasan dan penghentian serta gerakan halus dari

tangan. Lesi pada daerah ini akan menghasilkan dismetria,

tremor, dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan

mengubah-ubah yang cepat.

Sentral vertigo dapat disebabkan oleh perdarahan atau iskemik pada

nukleus vestibularis serebelum dan onsetnya bertahap1. Gangguan

endokrin seperti diabetes mellitus dapat menimbulkan vertigo.

Dasarnya adalah timbulnya aterosklerosis yang dapat terjadi di arteri

vertebrobasiler dan cabang-cabangnya yang memvaskularisasi

serebelum sehingga menimbulkan gangguan peredaran darah ke

serebelum3. akibatnya terjadi iskemik jaringan serebelum yang dapat

berlanjut ke infark sehingga terjadi defisit neurologis yang tergolong

ke dalam stroke non hemorhagik (SNH)1.

8

SNH dapat terjadi oleh karena4:

Emboli

Emboli dapat berasal dari penyakit jantung seperti penyakit katup

jantung pada mitral stenosis, myokard infark, atrial fibrilasi,

maupun gagal jantung.

Trombosis

Trombosis dapat terjadi pada pembuluh darah besar yaitu sistem

arteri carotis, maupun pembuluh darah kecil yaitu srteri

intraserebral. Trombosis dapat berupa arterial stenosis oleh karena

turbulensi aliran darah, aterosklerosis, serta agregasi platelet.

Faktor Resiko SNH4:

Usia lanjut

Hipertensi

Perokok

Hiperkolesterol

Pengidap penyakit jantung:

o Penyakit jantung koroner

o Hipertrofi ventrikel kiri

o Atrial fibrilasi

9

Serebelum memberikan informasi posisi setiap otot dan tulang yang

sedang melaksanakan gerakan agar gerakan dapat sesuai. Hilangnya

fungsi serebelum menimbulkan gangguan koordinasi dari gerakan

yang ada, misalnya3:

☀ Ataxia, yaitu suatu cara berjalan terhuyung-huyung, limbung

seperti orang mabuk dengan langkah yang lebar dan cenderung

jatuh ke sisi lesi.

☀ Nystagmus.

☀ Pleurothotonos, yaitu kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.

Tes Romberg pada sentral vertigo dengan kelainan pada serebelum,

pasien tidak seimbang walaupun mata terbuka atau tertutup, bahkan

untuk menjaga keseimbangan saat duduk pun pasien mengalami

kesulitan5.

Finger to nose: untuk tes koordinasi. Pada kelainan di batang otak

atau serebelum, terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan

(ataxia).

Pemeriksaan Penunjang4:

Kimia darah lengkap (lipid profile, glukosa darah)

EKG untuk mengetahui ada tidaknya penyakit jantung seperti atrial

fibrilasi atau infark myokard.

CT Scan Kepala Non Kontras untuk mengetahui ada tidaknya

infark atau perdarahan pada otak.

Trans Cranial Doppler Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi

vaskuler apakah ada kelainan seperti emboli, stenosis, atau

aterosklerosis pada middle cerebral arteri, intracranial carotid

arteri, atau vertebrobasiler arteri.

MRI untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada otak, atau

infark dan area sekelilingnya yakni penumbra iskemik.

Penatalaksanaan stroke6

10

☀ Posisi kepala pada stroke non hemorhagik sesuai dengan

penelitian bahwa perfusi otak maksimal pada posisi supine. Tetapi

posisi ini tak direkomendasikan untuk perdarahan intrakranial

karena dapat meningkatkan tekanan intra kranial.

☀ Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi

pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang

menetap yaitu tekanan darah sistolik > 220mmHg atau diastolik >

120mmHg.

☀ Selama stroke iskemik fase akut, hiperglikemia dapat

memperberat kondisi pasien. Pada iskemik fokal, glukosa darah

harus dinormalkan dengan insulin untuk memperkecil daerah

infark otak tetapi menghindari hipoglikemi.

☀ Trombolitik agen, bila streptokinase bermanfaat pada myokard

infark, maka alteplase bermanfaat sebagai trombolitik pada SNH

akut. Dosisnya 0,9mg.KgBB IV selama 60 menit. Diberikan dalam

jangka waktu 3 jam sejak onset4.

☀ Pemberian antikoagulan heparin untuk mencegah berulangnya

cardioemboli stroke. Dosisnya 2 x 0,4cc sub kutan selama 5-7 hari.

Monitoring trombosit hari 1 dan 3, jika < 100.000 maka hentikan

pemberian.

☀ Peranan neuroprotektan pada stroke akut yaitu mencegah

kematian sel akibat iskemik.

Piracetam

Memperbaiki neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi

platelet, memperbaiki mikrosirkulasi. Indikasi stroke iskemik

akut dalam 7 jam pertama dari onset stroke.

Dosis dan cara pemberian:

Pemberian pertama 12gr per infus habis dalam 20

menit

Selanjutnya 12gr/24 jam dengan drip kontinyu s/d hari

ke 4

11

Hari ke 5 s/d akhir minggu ke 4 diberikan 4,8gr 3

x/hari PO.

Minggu 5 s/d 12 diberikan 2,4gr 2 kali sehari PO.

Citicoline

Menurunkan pembentukan asam laktat, menghambat

radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik,

meningkatkan aliran darah otak, meningkatkan konsumsi O2.

Indikasinya stroke iskemik < 24 jam setelah onset. Dosis dan

cara pemakaian: 250 – 1000mg per hari IV terbagi dalam 2 – 3

kali sehari selama 2 – 14 hari.

Penatalaksanaan vertigo7, 8:

Anti histamin:

☀ Meclizine 25mg PO 4 hingga 6 kali sehari. Menirunkan

eksitabilitas labirin dan menghambat konduksi jalur telinga dalam

dengan serebelum.

☀ Dimenhidrinat 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari. Mengurangi

stimulasi vestibuler dan menekan fungsi labirin.

Anti kolinergik: bekerja secara sentral dengan menekan konduksi

jalur vestibular-serebelar.

☀ Scopolamin 0.6mg PO 4 hingga 6 kali sehari atau 0.5mg Trans

Dermal 3 hari sekali.

Benzodiazepin: mendepresi segala level CNS termasuk formatio

retikularis dengan cara meningkatkan aktivitas GABA yaitu

neurotransmiter inhibitor di sistem vestibularis.

☀ Diazepam 5-10mg PO/IV/IM 4 hingga 6 kali sehari.

Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh

darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan

permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di

dalam labirin pada penyakit Meniere.

12

Phenotiazine: antidopaminergik yang efektif dalam menangani

emesis.

☀ Prometazin 25mg atau 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari untuk

mengatasi emesis.

III. PEMBAHASAN

Dari anamnesa terhadap pasien didapatkan:

☀ Tidak ada keluhan otogenik dari pasien, misalnya telinga terasa

penuh, telinga rasa grebeg-grebeg, atau penurunan pendengaran.

☀ Riwayat penyakit pasien adalah diabetes mellitus yang diketahui

sejak 3 tahun lalu dan rutin minum obat anti hiperglikemi oral.

☀ Sensasi badan dan pemandangan terasa berputar hingga

membuat pasien tak mampu duduk ataupun berdiri karena akan

seperti terdorong ke sebelah kiri.

☀ Sensasi berputar tersebut dirasakan sejak setahun yang lalu

namun hilang timbul dengan sendirinya.

Ini menggiring arah diagnosa menuju sentral vertigo. Karena

didapatkan salah satu gejala serebelar pleurothonos, yaitu

kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.

Selain itu, gangguan endokrin yaitu penyakit Diabetes Mellitus

yang diderita pasien dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis

pada endotel pembuluh darah sehingga aliran darah menjadi tidak

lancar, terjadi iskemik yang berlanjut ke infark.

Bila ini terjadi di sistem arteri vertebro-basiler yang

memvaskularisasi serebelum ataupun batang otak, maka akan terjadi

gangguan keseimbangan tubuh.

Inilah yang kemungkinan menyebabkan hilang-timbulnya

sensasi vertigo yang dialami pasien sejak setahun lalu, karena proses

infark di daerah serebelum tersebut terjadi sedikit demi sedikit dan

bertahap.

13

Dari pemeriksaan fisik ditemukan:

☀ Tekanan darah yang tinggi, tergolong Hipertensi Grade II

☀ Deviasi konjugat ke sinistra

☀ Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra

☀ Lateralisasi ke sinistra

Tekanan darah tinggi yang tidak dikontrol lambat laun dapat

menyebabkan terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah sehingga

terjadi trombosis yang kelanjutannya dapat mengakibatkan iskemik

maupun infark.

Deviasi konjugat ke sinistra kemungkinan dikarenakan infark

berada di lokasi serebelum dimana terdapat nukleus dari nervus III,

IV, dan VI. Sehingga terjadi gangguan okulomotor.

Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra karena pada

serebelum terdapat nukleus vestibularis, kemungkinan infark

mengenai lokasi nukleus vestibularis ini sehingga terjadi gangguan

pendengaran.

Lateralisasi ke sinistra yang merupakan hemiparese ipsilateral

terjadi karena area infark berada setelah dicussatio piramidalis

sehingga yang terjadi adalah ipsilateral, dan bukan kontralateral.

14

Dari pemeriksaan penunjang ditemukan:

☀ Peningkatan leukosit

☀ Peningkatan GDS

☀ Peningkatan SGOT dan SGPT

☀ EKG atrial flutter

☀ CT Scan infark cerebelli sinistra

Peningkatan leukosit dikarenakan melemahnya imunitas tubuh

yang lazim terjadi pada penderita Diabetes Mellitus.

Peningkatan GDS hingga 470 padahal pasien sudah teratur makan

obat hiperglikemi oral, ini menjadi penanda bahwa edukasi, diet

makanan, latihan jasmani, maupun obat sudah tak mampu lagi

mengendalikan kadar gula darah pasien sehingga dalam kasus ini

perlu dilakukan pemberian insulin.

Peningkatan SGOT dan SGPT yang agak sedikit meningkat

kemungkinan karena efek obat antihiperglikemi oral yang sudah 3

tahun dikonsumsi pasien yang bersifat hepatotoksik.

EKG atrial flutter merupakan salah satu penyakit jantung yang

dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhage.

CT Scan Kepala Non Kontras dengan ekspertise infark cerebelli

sinistra menyokong diagnosa ke arah sentral vertigo et causa infark

cerebelli sinistra.

Dari terapi:

☀ Pemberian piracetam

☀ Pemberian betahistin untuk mengatasi vertigo

15

☀ Pemberian cefotaksim

☀ Sliding scale insulin

☀ Kombinasi captopril dan amlodipine

Pemberian piracetam ditujukan untuk memperbaiki

neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi platelet, memperbaiki

mikrosirkulasi.

Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh

darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan

permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di

dalam labirin pada penyakit Meniere. Tapi dalam kasus ini pemberian

betahistine tidak tepat, karena bukan tergolong ke dalam penyakit

Meniere.

Pada pasien ini tidak ditemukan keluhan otogenik, sehingga untuk

mengatasi vertigo pada pasien ini dapat digunakan anti kolinergik

yang bekerja secara sentral menekan konduksi jalur vestibular-

serebelar ataupun benzodiazepin yang meningkatkan aktivitas GABA

sebagai inhibitor neurotransmiter di sistem vestibularis.

Pemberian cefotaksim sudah tepat untuk mengatasi infeksi pada

pasien ini yang memang rentan infeksi karena penurunan kekebalan

tubuh akibat penyakit Diabetes Mellitus yang diidapnya.

Sliding scale insulin, penting dilakukan karena pasien ini

mengalami infark dengan kondisi O2 yang turun, sedangkan glukosa

tinggi. Kadar glukosa yang tinggi ini dapat menimbulkan terjadinya

metabolisme anaerob yang memproduksi toksin-toksin yang dapat

memperluas daerah infark.

Kombinasi captopril dan amlodipin adalah usaha yang baik untuk

menurunkan tekanan darah pasien, namun dengan MAP yang harus di

atas 140 agar tidak terjadi perluasan iskemik maupun infark.

Prognosa:

Ad vitam: ad malam

Karena pada pasien ini kontrol glukosa darah tak mampu lagi

dilakukan oleh obat oral sehingga perlu diberikan insulin, dan ini

16

merupakan prognosis yang buruk bagi organ-organ vital pasien

karena mengakibatkan kerusakan mikrovaskuler, serta

makrovaskuler. Kerusakan makrovaskuler yaitu stroke sudah dialami

oleh pasien.

Ad fungsionam: ad malam

Karena terjadi infark di pusat pengatur keseimbangan tubuh yaitu

serebelum, tentu tak dapat diharapkan pulih sempurna karena sel

saraf pusat tak dapat beregenerasi, sehingga keluhan-keluhan

serebelar dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marill, K. A. Central Vertigo. Massachusetts:

http://www.emedicine.com/emerg/topic858.htm . 21 Juni 2007.

2. Chusid, J. G. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional.

Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 1990. 65-74.

17

3. Ngoerah. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Airlangga

University Press. 1990. 203-210.

4. Becker, J. U. Stroke, Ischemic. New York:

http://www.emedicine.com/emerg/topic558.htm. 21 Juni 2007.

5. Troost. B. T. Vertigo. Pensylvania: http://ivertigo.net. 29 Juni

2007.

6. PERDOSSI. Guidelines Stroke. Jakarta: PERDOSSI. 2004. 1-70.

7. Friedman. M. Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Cleveland:

http://www.emedicine.com/neuro/topic693.htm . 21 Juni 2007.

8. Swartz, R. Longwell, P. Treatment of Vertigo. California:

American Family Physician. 2005. http://www.aafp.org . 21 Juni

2007.

18