BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 55 tahun Alamat : Ngrayun Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Buruh tani Tanggal masuk RS : 8 April 2015 Tanggal pemeriksaan : 9 April 2015 Tanggal Operasi : 9 April 2015 II. ANAMNESA A. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang sudah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan hilang timbul terutama pada saat sedang berjalan. Nyeri tersebut terkadang menjalar ke ulu hati dan perut bagian kiri. Nyeri perut yang dirasakan pasien membuat pasien sulit tidur pada malam 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : Ngrayun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh tani
Tanggal masuk RS : 8 April 2015
Tanggal pemeriksaan : 9 April 2015
Tanggal Operasi : 9 April 2015
II. ANAMNESA
A. Keluhan utama :
Nyeri perut kanan bawah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang
sudah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul terutama pada saat sedang berjalan. Nyeri
tersebut terkadang menjalar ke ulu hati dan perut bagian kiri. Nyeri
perut yang dirasakan pasien membuat pasien sulit tidur pada malam
hari. Sebelum datang ke rumah sakit, pasien sudah berobat ke mantri
tetapi tidak ada perbaikan.
Pasien kadang merasakan mual, nafsu makan menurun, dan
demam. Tidak terdapat rasa ingin muntah. BAK normal, tidak nyeri,
warna kuning jernih. BAB normal, tidak nyeri, warna kuning
kecoklatan.
1
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : ya
Riwayat Penyakit Jantung/Paru : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Sakit Ginjal/Liver : disangkal
Riwayat Maag : ya
Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat Hipertensi dalam keluarga : ibu mengalami hipertensi
Riwayat DM dalam keluarga : disangkal
E. Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Pusing (-), Demam (-)
Sistem Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak napas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-)
Sistem Digestivus : Mual (+), Muntah (-), BAB lancar
Sistem Urogenital : BAK lancar, Nyeri berkemih (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-) dan nyeri otot (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 April 2015 di bangsal
Flamboyan RSUD Dr Harjono Ponorogo.
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Status Gizi : Obesitas
2
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Vital Sign :
TekananDarah : 160/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,3oC per axilla
B. Pemeriksaan fisik
a) Kepala/Leher
Jejas (-),nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-).
b) Mata
Konjungtiva : Anemis(-/-)
Sklera : Ikterus(-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor (+/+)
Palpebra : Edema (-/-)
c) Thoraks
Dinding thoraks : Jejas (-)
Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Ketinggalan gerak (-), Fremitus (N)
- Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki(-/-),
wheezing (-/-)
3
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V
sinistra sisi medial linea midclavicula
sinistra
- Perkusi : Batas jantung tidak membesar
Batas kiri jantung
Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea
parasternalis sinistra.
Bawah : SIC V sinistra di sisi medial linea
midclavicula sinistra.
Batas kanan jantung
Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea
parasternalis dextra.
Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea
parasternalis dextra.
- Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung
tidak ditemukan.
d) Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) titik Mc Burney, Rovsing sign
(+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), teraba
masa pada regio iliaka kanan.
e) Ekstremitas
Atas : edema tidak ditemukan, akral hangat.
Bawah : edema tidak ditemukan, akral hangat.
4
C. Status Lokalis
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) titik Mc Burney, Rovsing sign
(+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), teraba
masa pada regio iliaka kanan.
RESUME PASIEN
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang
sudah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul terutama pada saat sedang berjalan dan
terkadang menjalar ke ulu hati dan perut bagian kiri. Sebelum masuk
rumah sakit, pasien sudah berobat ke mantra namun tidak ada
perubahan.
Pasien merasakan nafsu makan menurun dan sedikit demam. BAK
normal, tidak nyeri, warna kuning jernih. BAB normal, tidak nyeri,
warna kuning kecoklatan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
apendisitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai
pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada
biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna
untuk kasus-kasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikan selama 5 hari
setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi
antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas
diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin
(100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis
terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan
menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi. Metronidazol aktif terhadap
bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan
jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin.
Keputusan pembedahan mudah diambil saat pasien dalam waktu 8-
10 hari dengan nyeri, pembengkakan naik-turun di fossa iliaka kanan, bisa
juga terdapat pus dan dapat dikeluarkan melalui insisi kecil pada tempat yang
utama. Masalah pembedahan yang utama timbul pada pasien pada hari ketiga
hingga kedelapan saat appendik telah melekat ke jaringan sekitarnya yang
29
dapat rusak selama proses appendiktomi yang sulit dengan adanya
kemungkinan perluasan sepsis intraperitoneal. Terapi lain yang dapat diajukan
adalah terapi konservatif atau non-operatif. Idealnya dilakukan saat pasien
punya riwayat appendicitis akut selama tiga hari atau lebih, saat tidak adanya
gannguan sistemik dan saat massa local dengan nyeri tekan terbatas pada fossa
iliaka kanan dan saat obstruksi usus tidak ada. Jika tidak ada indikasi
pengobatan konservatif maka dapat dikontrol dengan pemberian cairan
intravena dan gastric suction.
Pembedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai
melalui insisi Mc Burney . Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut
dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui
laparotomi.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.
3. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K, et al. A new approach to accurate diagnosis of acute appendicitis. World J Surg. Sep 2005;29(9):1151-6, discussion 1157.
4. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. May 1986;15(5):557-64
5. Bickell NA, Aufses AH, Rojas M. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. Mar 2006;202(3):401-6.
6. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. May 2006;141(5):504-6; discussioin 506-7.
7. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. Feb 2006;72(2):162-6.
8. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
9. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado score in acute Appendicitis. Retrieved at June 25th 2007. From: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf
10. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartz’s Principles of Surgery Volume 2. 8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34