CASE REPORT ULKUS DEKUBITUS.docx

CASE REPORT ULKUS DEKUBITUS

Disusun oleh

Ryan Permana Putra1102007246

Pembimbing

Letkol.(CKM) dr.Firmansyah Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRUMAH SAKIT MOH.RIDWAN MEURAKSA

JAKARTAPERIODE 12SEPTEMBER-19JANUARI

2012

I. STATUS PASIEN

1.1 Keterangan Umum

Nama : Tn.Ngadiman

Umur : 69 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jalan Angsana No.42 Rt 11/02 Jakpus

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tanggal masuk RS : 23-11-2012

NRM : 15.37.72

Tanggal Pemeriksaan : 23-11-2012

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Luka pada bagian punggung belakang

Keluhan tambahan : Disertai dengan adanya demam

Anamnesis khusus (alloanamnesa) :

Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung

bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan

pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu

juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan hemiparesis

dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk

mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan

keluarga dalam merawat pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

o Tekanan Darah : 100/60 mmHg

o Nadi :76x/ menit

o Pernafasan :20x/ menit

o Suhu :36,90C

Kepala : Normocephal

o Mata :

Konjungtiva :anemis +/+

Sclera :sklera tak ikterik -/-

Pupil : isokor

Reflex Cahaya: +/+

o Telinga :

Bentuk : Normotia

Liang : Lapang

Mukosa : Hiperemis -/-

Serumen : -/-

MT : Intak

o Hidung

Deviasi : (-)

Krepitasi : (-)

Pernafasan Cuping Hidung : (-)

o Mulut :

Bibir : sianosis (-)

Mukosa : basah

Lidah :kotor

Faring : hiperemis (-)

o Leher :

Trakea : deviasi(-)

JVP : Normal

Pembesaran KGB : Supraklavikula (-), sub mandibula(-)

Cor :

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Thorax :

o Inspeksi :Simetris saat statis dan dinamis

o Palpasi : Fremitus vocal kanan = kiri

o Perkusi : Sonor diseluruh lapang thoraks

o Auskultasi :Suara nafas vesikuler, ronchii -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : Datar

o Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

o Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Tidak dilakukan

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), udem (-)

STATUS LOKALIS

Status Lokalis:

Regio Perianal : Lumbo-Sacral

Inspeksi : Tampak ulkus pada regio lumbo sacral, tampak kehitaman, tidak ada

rembesan darah

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi :-

Auskultasi :-

1.4 Pemeriksaan Penunjang :

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Darah Rutin :

Hb : 8,9 gr/dl

Ht : 26%

Leukosit : 10.900/uL

Trombosit : 39.400/uL

LED : 130mm

GDS : 112

1.6 Diagnosis Kerja

Ulkus Dekubitus

Diagnosa banding

1.7 Usulan Pemeriksaan

o Cek Ur/Cr, SGOT/SGPT, Albumin, Protein, Globulin, Elektrolit

o Loading Cairan 250cc

o PRC 1 unit s/d Hb>10

1.8 Penatalaksanaan

Non medikamentosa :

- IVFD : RL 30 gtt/menit

- Antibiotik ( Ceftriaxone ) 2x 1gr skin test

- Ketorolac Drip 3x1

- Gentamycin 2x80mg IV

Khusus

- Rencana Debridement

1.9 Prognosis

- Quo ad vitam : ad malam

- Quo ad functionam : ad malam

Perkembangan Keperawatan

24/11/2012

S : Pusing sedikit, urin tampak merah pekat

O : Ku/Kes TSS/CM

: TD:100/60mmHg RR:24X/MNT

: N:100x/mnt S:36,5’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Tampak luka pada bagian lumbal

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Ulkus Dekubitus

P : IVFD Nacl 20tpm

Ceftriaxone 2x1gr IV

Ketorolac 3x1 Drip

Hasil Lab 24/11/2012

Protein Total : 4,7 g/dL

Albumin : 2,4 g/dL

Globulin : 2,3 g/dL

Ureum : 102 mg/dL

Creatinin : 2,08 mg/dL

Kalium : 4,0 mEq

Natrium : 122 mEq/L

Cholrida : 99 mEq/L

GDS : 87 mg/dL

25/11/2012

S : Tidak Ada Keluhan

O : Ku/Kes TSS/CM

: TD:130/80 mmHg RR:24X/MNT

: N:81 x/mnt S:36’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Tampak luka pada bagian lumbal

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Ulkus Dekubitus

P : IVFD Nacl 20tpm

Ceftriaxone 2x1gr

Ketorolac 3x1 Drip

Hasil Lab 25/11/2012

Hb : 11,2

Leu : 8600

Ht : 33%

Trom : 349.000

26/11/2012

S : Tidak Ada Keluhan

O : Ku/Kes TSS/CM

: TD: 130/90mmHg RR: 20X/MNT

: N: 80x/mnt S:36,6’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Tampak luka pada bagian lumbal

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Ulkus Dekubitus

P : IVFD Nacl 20tpm

Ceftriaxone 2x1gr

Ketorolac 3x1amp

27/11/2012

S : Sakit kepala, lemas, sulit tidur, mual-mual

O :Ku/Kes TSS/CM

: TD: 160/90mmHg RR:24X/MNT

: N: 88x/mnt S:37,4’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Tampak luka pada bagian lumbal

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A :Ulkus Dekubitus

P :IVFD Nacl 20tpm

Ceftriaxone 2x1gr

Ketorolac 3x1 amp

Ranitidin 3x1

Flagyl Supp 3x1

28/11/2012

S : Lemas (+), Mual (+)

O : Ku/Kes Tss/Cm

: TD:130/90 mmHg RR:24X/MNT

: N: 85x/mnt S:37’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Tampak luka terbalut verban, rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Ulkus Dekubitus

P : IVFD Nacil 20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV

Inj. Ketorolac 3x1 Drip

Inj. Ranitidin 3x1 IV

Flagyl Supp 3xsupp I

Hasil Lab

Hb : 11,2

Ht : 33%

Leu : 11.200

LED : 93

Trom : 266.000

Eosi : 1%

Stab : 2%

Seg : 82%

Lim : 13%

Mono : 2%

29/11/2012

S : Tidak ada keluhan

O : Ku/Kes Tss/Cm

: TD: 110/70 mmHg RR:20X/MNT

: N:76x/mnt S:35,8’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Luka Terbalut Verban, Rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Post Op Debridement

P : Infus RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Ketorolac 3x1

Flagyl Supp 3x1

Gentamycin 2x1

Ranitidin 3x1

Gv 2x/hari, ozon 1x/hari

30/11/2012

S : Tidak Ada Keluhan

O : Ku/Kes Tss/Cm

: TD:160/90 mmHg RR:20X/MNT

: N:80x/mnt S:35,3’c

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Luka terbalut Verban, rembesan darah (-)

P: Nyeri tekan (-)

P: -

A: -

A : Post Op Debridement Hari ke-I

P : Infus RL 30Tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Flagyl Supp 3x1

Ketorolac 3x1

Gv 2x/hari, Ozon 1x/hari

II. PEMBAHASAN

Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung

bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan

pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu

juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan paraplegi

dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk

mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan

keluarga dalam merawat pasien.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan

I : Tampak ulkus pada régio lumbosacral dengan warna hitam, tidak tampak adanya

rembesan darah

P : Nyeri Tekan (-)

P : -

A : -

Hasil Laboratorium :

Hb : 8,9 gr/dl

Ht : 26%

Leukosit : 10.900/uL

Trombosit : 39.400/uL

LED : 130mm

GDS : 112

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ditemukan menunjang pada diagnosa

Ulkus Dekubitus.Sehingga dalam perjalanan perawatannya pasien tetap di follow up Dan

dilakukan debridement terhadap daerah yang mati atau tidak dapat dipertahankan lagi.

III. TINJAUAN PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus

dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus

berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus

dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekebitus tidak

hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang menggunakan kursi

roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed ridden, bedridden, bed rest

injury, bedrest injury, air-filled beds, air-filled sitting device, low-airloss bed, low air-

loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration, pressure ulceration, dan decubitus

ulceration.1,2,3,4

Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk

sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar

setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah

baring lama di rumah sakit.2,3,

Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga

pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara

pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-

8% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.3,5,6

Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada perawatan

yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai 29%. Insiden

yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi karena

immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai 40%.3,4,5

Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka

insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian adalah

angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami penyembuhan

sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.3,4

Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi

tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi,

pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan pasien yang

menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien tersebut akan

mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan

sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari atau tak disadari

penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa orang tersebut untuk

merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang tertekan tersebut mengalami

kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada

bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg3,4

Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan.

Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi ulkus

dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan infeksi

yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus. 1,2

Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju

maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan,

memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit primer dan

mengancam kehidupan pasien.3,4,6 Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus

dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat

dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk mencegah

terjadinya ulkus dekubitus tersebut.

BAB IIDIAGNOSIS ULKUS DEKUBITUS

2.1 Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran

darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut

mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras

lainnya dalam jangka panjang.1,2,4,7

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana

terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung

dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada

bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk

mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap.

Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran

darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.3,5,8

Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah

suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh

internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory,

often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the

duodenum, resulting in necrosis of the tissue).Dorland's Medical Dictionary

menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan

pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.8

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus

dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas,

biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan

nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a

bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).8

2.2 Morbiditas dan Mortalitas

Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya

ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa

infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang

terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.8,9,10

Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis,

group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas species,

danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan

Bacteroidessp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap,

leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental.

Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.1,6,8,10

Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar

60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat

menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan

terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic,

karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.1,7,9

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan

yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai

kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama

dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang

menetap.1,2,4,8

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,

spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,

hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit

yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan kesadaran

mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan

mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8

Tabel 1. Klasifikasi Bakteri pada Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak1

2.4 Patofisologi

Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang

mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi

mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya

menjadi patomekanikal dan patofisilogi.1,4,8,10

a. Patomekanikal

Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus

dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;

1.Tekanan yang Lama

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan

yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan yang lama yang

melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan

terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi

asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan

iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.1,8,10

Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H  yang mirip dengan

histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine

diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh

darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut

masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.

Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda kerusakan awal terjadi

di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edema dan kerusakan sel-

sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang

kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap

awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel

epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen

dalam jangka waktu yang cukup lama.Selain itu, perubahan patologis oleh karena

tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan

kulit dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang

mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit

terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan1,4,8,10

Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari kapiler

pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bahwa

tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22

mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat

meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.8,10

Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60

mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis

pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan

35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.8,10

Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.

Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus

dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.1,4,6

2.Tekanan antar Permukaan

Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit

daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi

oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh yang bersandar

dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan antar permukaan

yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan

iskemik.8,11

Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen.

Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus

berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan densitasnya

(Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).6,8,12

3. Luncuran

Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan

bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus

terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958) menjelaskan bahwa

gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi

jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami

kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti pada bedah kepala dan leher

akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga memudahkan terjadinya ulkus

dekubitus (Defloor, 2000).6,8,11

4.Gesekan

Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang

saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus

karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma

makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan

meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan

dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan

sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.3,8,11

5. Immoblitas

Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring

diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan

daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien

posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling

berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput.

Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada

tekanan 50 mmHg.Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar

100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah

iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11

Gambar 1. Patofisologi terbentuknya Ulkus Dekubitus1

Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi yang

lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor.

Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang tertekan tidak diterima,

sehingga tidak melakukan perubahan posisi.1,4,8,10

Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan yang lama pada daerah

tertentu secara otomatis akanterjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit. Gerakan

perubahan posisi pada orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap malam. Bila

kurang dari 20 kali, maka akan berisiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.1,10

b. Patofisiologi

Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus

dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,

malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan

metabolisme yang tinggi.1,10,11,13

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit

akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang

berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami

deformasi dan kerusakan.Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan

sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit

secara progresif.Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM

yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi

kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi

darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses

penyembuhan pada ulkus dekubitus.1,11,13

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek

penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar

albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah

terbentuk daripada orang normal.Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam

patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.10,11,14

2.5 Gejala1,7,10,12

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang

paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.

Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,

trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,

scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensitersebut tergantung pada

posisi penderita.

Gambar 2. Area terbentuknya Ulkus Dekubitus pada Posisi Telentang1

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan

sampai terbentuknya suatu ulkus.Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis,

epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP

mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni8,13,14

1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan

dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat

eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

3. Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu

dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.Tepi ulkus

tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.Kadang-kadang

terdapat anemia dan infeksi sistemik.Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4. Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi.Dapat terjadi

artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia.Dapat sembuh dalam 3 - 6

bulan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus

dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat

dibagi menjadi tiga:5,13,14

1. Tipe normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit

sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi

karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-

pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada

pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping

faktor tekanan.Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya

bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal

dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri

pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.2,4,7

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus

yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat

multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan

sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia,

hipoalbuminemia, bahkan kematian.2,7,9

2.6 Pemeriksaan1,4,10,11

Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan

dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus

dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya.

Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan

penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,

1. Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada

masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula

spinalis.

2. Kultur Tinja

Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan

toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3. Biopsi

Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan

pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah

terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk

melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu

dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah

Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju

endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi

Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan

ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,

transferrin level, dan serum protein level,

6. Radiologis

Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scantulangatau MRI.

BAB IIIPENATALAKSANAAN INFEKSI PADA ULKUS DEKUBITUS

Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena

proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care

Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus

dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan

harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur

yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim,

ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, gula, dan

tindakan bedah.6,11,13

Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan

pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang

harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,4,6,10,12

1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.

2. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium

1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.

3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan

sekunder.

4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa

dan medikamentosa.

A. Nonmedikamentosa1,4,10,11

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi

pengaturan diet dan rehabilitasi medik.Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah

faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.

Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan

meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita

ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus

dekubitus.

Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus

adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi

ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu

penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih

terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

B. Medikamentosa3,4,6,12

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:

1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan

baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,

pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan

H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik

lainnya.

Table 2. Delapan Tipe Kompres Mayor dan karakteristiknya8

Major Dressing Categories

Key Performance Characteristics

Alginates (sheets and fillers)

Exudate absorption, obliterate dead space, and autolytic debridement

Foams (sheets and fillers) Obliterate dead space, retain moisture, exudate absorption, and mechanical debridement

Gauzes (woven and nonwoven)

Obliterate dead space, retain moisture, absorb exudate, and mechanical debridement

Hydrocolloids (wafers and fillers)

Occlusion, moisture retention, obliterate dead space, and autolytic debridement

Hydrogels (sheets and fillers)

Retain moisture and autolytic debridement

Transparent films Occlusion, retain moisture, and autolytic debridement

Wound fillers Obliterate dead space, absorb exudate, retain moisture, and autolytic debridement

Wound pouches Exudate control

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup,

yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit

dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi

sekunder dan mencegah faktor trauma.Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada

pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.

Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah

antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres

semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,

penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel

pembentuk film.

2. Mengangkat jaringan nekrotik.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan

yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses

penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain,

Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk

memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan

nyeri.

Biological debridement, or maggot debridement therapy. Metode ini

menggunakan maggot(belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena

itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004, FDA menyetujui

maggotsebagai live medical devicuntuk ulkus dekubitus.

Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan

enzimuntuk membuang jaringan nekrosis.

Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang

jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya

kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena

kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4,

pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau

pengerasan ligamen.

Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk

membuang jaringan yang sudah mati.

Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat

membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.

Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari

jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.

3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan

bila penderita mengalami sepsis dan selulitis.Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan

beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin

1%, seng sulfat 0,5%.Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek

bakterisidal.

Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena

akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi

gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan

sulfonamides.Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,

metronidazole dan trimethoprim.

4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus

dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:

Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,

ZnSO4).

Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan

memperbaiki keadaan vaskular.

5. Tindakan bedah

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III &IV dan

karenanya sering dilakukan tandur kulit,myocutaneous flap, skin graft serta

intervensi lainnya terhadap ulkus.

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound

Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka.Teknik ini

menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh

sebuah lapisan yang kedap udara.Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan

material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi

dan membentuk kulit baru.Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk

menetukan terapi selanjutnya.

BAB IVRINGKASAN

Ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang

tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian

sel dan nekrosis jaringan(NPUAP, 1989).

Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga

pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara

pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-

8% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.

Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000

orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi

empat sampai lima kali.

Infeksi kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus

mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas

species, CorynebacteriumdanBacteroides sp. Komplikasi yang dapat terjadi berupa

osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel

skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.

Berdasarkan faktor yang mempengaruhinya, mekanisme terbentuknya ulkus

dekubitusdibagi menjadi patomekanikal dan patofisilogi. Faktor patomekanikal meliputi

tekanan yang lama, gaya luncuran, gesekan, dan immobilitas. Sedangkan faktor

patofisiologi meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,

malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan

metabolisme yang tinggi.

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang

paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.Gejala

klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai

terbentuknya suatu ulkus.Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus

dekubitus menjadi empat stadium, yakni stadium1, stadium 2, stadium 3 dan stadium 4.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhannya ulkus dekubitus dibagi

menjadi tiga yakni tipe normal, tipe arterioskelerosis dan tipe terminal

Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang seperti kultur dan analisis urin, kultur tinja, biopsi dan kultur,

pemeriksaan darah, pemeriksaan keadaan nutrisi, dan pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan ulkus dekubitus meliputi nonmedikamentosa (istirahat, diet, dan

rehabilitasi medik) dan terapi medikamentosa yang terdiri dari mempertahankan keadaan

bersih pada ulkus dan sekitarnya, mengangkat jaringan nekrotik, menurunkan dan

mengatasi infeksi, merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi dan tindakan bedah.

Daftar Pustaka

1. Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.

DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6.

Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90

2. Staf Mayoklinik. 2007. Bedsores (pressure sores). Availaible from URL: www.mayoclinic.com

diakses tanggal 20 Juli 2008

3. Jr,Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL: www. emedicine.com

diakses tanggal 20 Juli 2008

4. Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubitus.

Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible from URL:

www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juli 2008

5. Anonim. 2008. Bedsore. Availaible from URL: www.wikipedia.org diakses tanggal 20 Juli

2008

6. Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles.

Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

7. Anonim. 2008. Bedsores. Availaible from URL: www.dermnetnz.orgdiakses tanggal 20

Juli 2008

8. Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care.Availaible from URL:

www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

9. Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What

doesn’t?Dalam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8

Augustus 2001. Availaible from URL: www.ccjm.org diakses tanggal 20 Juli 2008

10. Kirman,Christian N. 2008. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles.

Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

11. Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds.

fromURL: http://expertpages.com diakses tanggal 20 Juli 2008

12. Anonim. 2006.Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www.expertlaw.com diakses

tanggal 20 Juli 2008

13. Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL:

http://els.fk.umy.ac.iddiakses tanggal 20 Juli 2008

14. Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from

URL: www.apparelyzed.comdiakses tanggal 20 Juli 2008