CASE REPORT SOL

CASE REPORT

1. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. AL

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : IRT

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cijagra Rt01/02 Kab. Wil.

Kares

Masuk rumah sakit : 20 Juli 2006

Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2006

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Pandangan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :

7 bulan SMRS penderita mengeluh pandangan kabur

berangsur - angsur, awalnya mata kiri, kemudian mata

kanan. 3 bulan SMRS pandangan dirasakan semakin kabur

hingga hanya bisa melihat lambaian tangan disertai

nyeri kepala. Keluhan tidak disertai adanya demam,

kejang, muntah maupun penurunan kesadaran.

Riwayat bicara kacau ada. Riwayat tekanan darah

tinggi dan riwayat trauma pada mata tidak ada.

Penderita sudah diperiksa ke R umah Sakit cicendo dan

dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92 X/menit

Respirasi : 24 X/menit

Suhu : afebris

Gizi : Cukup

Turgor : Baik

B. Status interna

Kepala : Normocephal

Conjuctiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Leher : KGB tidak teraba

membesar

JVP tidak meningkat

2

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Paru-paru : VBS kanan = kiri

Jantung : Batas kiri jantung

1 jari LMCS

S1, S2 normal, Bunyi murni reguler

Abdomen : Datar, lembut

Hepar, lien tidak teraba

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Deformitas (-)

C. Pemeriksaan Lokalis

D. Pemeriksaan Psychis

- Isi kesadaran

- Hubungan psikologis

- Emosi

- Intelektual

- Pikiran

- Aliran

- Isi pikiran

- Kelakuan

E . Status Neurologis

1. Kesadaran

Posture :

3

GCS : E4, M6, V5

2. Rangsang meningen

Kaku kuduk : (-)

Tanda Lasegue : tidak terbatas

Tanda Kernig : tidak terbatas

Tanda Brudzinski I/II/III : (-)

3. Sistem Saraf Otak

N I :Penciuman : Subjektif: kesan normal

Objektif : parosmia

N II : Ketajaman Penglihatan : 1/~

Campus : tidak

dapat dinilai

Fundus oculi : tidak dilakukan

N III/IV/VI: Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Exophthalmus : -/-

Nystagmus : -/-

Gerakan bola mata :

kesan baik ke segala arah

Pupil :

Bulat, isokor ODS 4 mm

Refleks cahaya : +/+

Refleks konvergensi : baik

4

Posisi mata : simetris

N V : Sensorik

Rasa raba : kesan

normal

Rasa nyeri

: Kesan normal

Suhu :

Kesan normal

- Oftalmikus : baik

- Maksilaris : baik

- Mandibularis : baik

- Motorik : baik

N VII : Angkat alis mata : simetris

Lipatan hidung : simetris

Memejamkan mata : baik

Plika nasolabialis : simetris

Gerakan wajah : baik

N VIII Pendengaran : baik

Keseimbangan : tidak

dilakukan

N IX/X: Suara/bicara : baik

Kontraksi palatum : baik

Menelan : baik

Jachycardy : Kesan normal

N XI : Angkat bahu : baik, simetris

5

Menengok ke kanan-kiri : baik

N XII : Gerakan lidah : baik

Deviasi : -

Atrofi : -

Tremor/fasikulasi : -

4. Motorik

Kekuatan Tonus

Atrofi Fasikulasi

Anggota gerak atas : 5/5

normotonus (-) (-)

Batang tubuh : baik

Anggota gerak bawah : 5/5 normotonus

(-) (-)

Gerakan involunter : (-)

Cara berjalan/gait : tidak dilakukan

5. Sensorik Permukaan

Dalam

Permukaan : rasa raba : normal

rasa nyeri : normal

rasa suhu : normal

Dalam : kesan normal

6

6. Koordinasi

Cara bicara : baik

Tremor : +/+

Tes telunjuk hidung : baik

Tes tumit lutut : baik

Tes Romberg : baik

7. Saraf vegetatif : baik

8. Refleks

Anggota badan atas : Biceps : +/+

Triceps :

+/+

Radius :

+/+

Ulna

: +/+

Dinding perut : Epigastrik

: +/+

Hipogastrik :

+/+

Mesogastrik : +/+

Anggota badan bawah : - Patella : +/+

- Achilles

: +/+

Klonus : - Patella : -/-

7

- Achilles : -/-

Refleks patologis

Hoffman trommer : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikis : baik

Afasia motorik : baik

Afasia sensorik : baik

Ingatan : jangka pendek : baik

jangka panjang : baik

10. Liquor cerebrospinalis : tidak dilakukan

RESUME

ANAMNESA

Seorang wanita, 34 tahun, dirawat di RC III Rumah

Sakit Hasan Sadikin karena pandangan kabur. 7 bulan

SMRS penderita mengeluh pandangan kabur, awalnya mata

kiri, kemudian mata kanan. 3 bulan SMRS pandangan

dirasakan semakin kabur hingga hanya bisa melihat

lambaian tangan disertai nyeri kepala. Keluhan tidak

8

disertai adanya demam, kejang, muntah maupun penurunan

kesadaran. Riwayat bicara kacau ada.

Status generalis dalam batas normal. Dari

pemeriksaan neurologis didapatkan keadaan abnormal pada

saraf otak yaitu parosmia, visus mata 1/~ dan ukuran

pupil mata 4mm.

DIAGNOSA

SOL supratentorial e.c olfactory groove meningioma

DIAGNOSA BANDING

Laboratorium (21 Juli 2006)

Hematologi

Hb : 12,2 g/dl

L : 15600/mm3

LED: 40/65

Ht : 39%

Tr : 313000/mm3

Hitung jenis leukosit : 0/0/2/83/14/1

INR PT : 0,87

PT : 12,7

APTT : 24,9

Kimia klinik

9

SGOT : 26 u/l

SGPT : 10 u/l

Ureum : 34

Kreatinin : 0,7

Glukosa puasa : 97

Natrium : 140 mEq/L

Kalium : 4,3 mEq/L

Pemeriksaan rontgen

Kesan : - tidak tampak metastase intra pulmonal

- pembesaran jantung ringan

- tidak tampak TB paru aktif

CT Scan

No. 46421 Tanggal :

24 Juli 2006

Nama : Ny. Ayi Lalan CT Scan kepala

Umur :35 tahun

Klinis : mata tak dapat melihat

CT scan kepala dengan potongan axial slice interval 10

mm, dimulai daerah basis sampai vertex, tanpa memakai

kontras.

Jaringan lunak ekstra calvaria & calvaria masih

memberikan bentuk dan densitas yang normal. Sulci

10

corticalis & fissura sylvii serta fisura kedua hemisfer

& ruang sub arachnoidea masih dalam batas normal.

Ventrikel lateralis kanan kiri, 3 dan 4 normal.

Sisterna ambiens & basalis normal. Tampak massa

isodens, batas tegas, tepi irreguler di daerah

frontalis dan menempel pada falx cerebri anterior

disertai dengan bayangan hipodens di sekitarnya. Massa

tampak mendesak ventrikel lateralis dan pada pemberian

kontras tampak memberikan penyengatan.

Tidak tampak lesi hipo/hiperdens di cerebellum dan

batang otak pada semua segmen.

Daerah sella tursika & juxtarella serta daerah

cerebellopontine kanan-kiri masih dalam batas normal.

Bulbus oculi dan ruang retrobulbar dalam batas normal.

Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah.

Kesimpulan : massa di daerah frontalis dan menempel

pada falx cerebri anterior dengan edema perifokal yang

enhancement pada pemberian kontras, sugestif suatu

meningioma.

PROGNOSA : Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

11

12

13

14