Case Report Neuro

CASE REPORT

Radikulopati lumbal e.c Hernia Nukleus Pulposus

Disusun oleh:Yusra Dina (110 2010 306)

Pembimbing:dr. H. Nasir Okbah, SpS

IDENTITAS PASIEN

• Nn. Citra

Nama

• 24 tahun

Umur

• Perempuan

Jenis Kelamin

• Belum menikah

Status Perkawinan

• Banyuresmi

Alamat

• Islam

Agama

• Belum bekerja

Pekerjaan

• S1

Pendidikan

• 28 September 2015

Tanggal masuk RS

• 80 35 17

No. CM

SUBYEKTIFDiambil dari Autoanamnesa pada tanggal 1 Oktober 2015

Nyeri pada punggung kiri bawah menjalar sampai kaki kiri sejak ± 1 bulan SMRS.

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada punggung

kiri bawah menjalar sampai kaki kiri sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian

belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh ada

rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini

dirasakan tidak setiap hari oleh pasien dan dirasakan apabila pasien melakukan

aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berlari, dan membawa barang yang berat.

Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Pasien juga mengeluh

sakitnya akan bertambah berat ketika pasien sedang batuk , bersin, dan mengejan

dan berkurang pada saat pasien sedang berbaring.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien. Tiga minggu SMRS pasien berobat ke

Rumah Sakit di daerah Bandung, dokter di Rumah Sakit tersebut mengatakan

bahwa pasien mengalami sakit saraf kejepit, dokter menyarankan pasien untuk

dirawat agar mendapat terapi untuk sakitnya namun pasien menolak untuk

dirawat dan meminta untuk berobat jalan saja.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS pasien merasakan sakitnya semakin bertambah hebat. Pasien menjadi

sulit untuk berjalan pada kaki kiri karena sakit dan pasien tidak dapat tidur terlentang

sehingga pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan. Namun dengan berbaring posisi

miring ke kanan pasien merasakan sakitnya berkurang. Gerakan kaki kiri pasien menjadi

terbatas dan pasien sulit untuk menekuk kaki kiri dikarenakan sakit. Pasien juga mengeluh

tidak dapat membungkuk dan jongkok karena sakit yang dirasakan semakin hebat. Pasien

merasakan sakitnya bertambah hebat ketika pasien sedang batuk dan mengejan. Pasien

mengeluh rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kesetrum. Rasa baal dirasakan terutama

pada daerah atas mata kaki kiri bagian luar. Pada daerah tersebut pasien mengeluh tidak

dapat merasakan sensasi nyeri. Kemudian pasien memutuskan untuk berobat kembali ke

dr. H. Nasir Okbah, Sp.S , dan dokter menyarankan agar pasien dirawat inap.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan mahasiswa yang baru saja lulus dan sedang mengikuti training

untuk pekerjaan. Pasien mengatakan sering dalam posisi duduk dan sering untuk

mengangkat beban yang berat pada tasnya.

Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien

menyangkal memiliki riwayat batuk lama, riwayat trauma / jatuh, riwayat

keganasan, dan riwayat batu ginjal.

• Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung dan trauma disangkal. Riwayat merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien berasal dari keluarga yang cukup. Pasien dirawat di ruang rawat inap kelas II. Pasien berobat di rumah sakit dengan membayar umum.

Riwayat Sosial Ekonomi

OBJEKTIF ( 1 Oktober 2015 )

Status Present• Kesadaran : Compos mentis• GCS : 15 (E 4.M6.V5)• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Nadi : 64 x/ menit• Respirasi : 21 x/ menit• Suhu : 36,2 oC• Kepala : Normocephal• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Status Interna

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak

terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba

pada ICS V linea midclavicula kiri

• Perkusi :• Batas jantung kanan : ICS

IV parasternal kanan• Batas jantung atas : ICS II

parasternal • Batas jantung kiri : ICS V

midclavicula kiri• Auskultasi : BJ I – II murni

reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru• Inspeksi : Simetris

hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis

• Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris hemitorak kanan-kiri

• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen• Inspeksi : Permukaan datar• Auskultasi : Bising usus (+)

normal• Perkusi : Timpani pada

keempat Kuadran abdomen• Palpasi : NT/NK/NL : -/-/-.

Hepar, lien, ginjal tidak diraba

Status Psikis

• Cara berfikir : Dalam batas normal • Perasaan hati : Dalam batas normal• Tingkah laku : Dalam batas normal• Ingatan: Dalam batas normal• Kecerdasan : Dalam batas normal

Status NeurologisKepala • Bentuk :

Normocephalus• Nyeri tekan : (-)• Simetris : (+)• Pulsasi : (-)

Leher• Sikap : Dalam

batas normal• Pergerakan: Dalam

batas normal• Kaku kuduk: (-)

Nervus kranialis• Subyektif : Tidak dilakukan• Dengan bahan : Tidak dilakukan

N. I (olfaktorius)

• Tajam penglihatan : Tidak dilakukan • Lapang peglihatan : Tidak dilakukan• Melihat warna & fundus okuli : Tidak dilakukan

N. II (optikus)

• Sela mata : Simetri kanan kiri sama• Pergerakan bulbus : Baik kesegala arah• Strabismus : (-)• Nistagmus : (-) • Eksopftalmus : (-)• Pupil• Besarnya : ± 2 mm• Bentuknya : Simetris bulat isokor

• Refleks cahaya : (+/+)• Refleks konsensual : Tidak dilakukan• Refleks konvergensi : Tidak dilakukan• Melihat kembar : (-/-)

N. III (oculomotor)

Nervus kranialis• Pergerakan mata (bawah-dalam) : Baik• Sikap bulbus : Simetris• Melihat kembar : (-)

N. IV (trochlearis)

• Membuka mulut : Dalam batas normal• Menguyah : Dalam batas normal• Mengigit : Dalam batas normal• Reflek kornea : Tidak dilakukan• Sensibilitas muka : Dalam batas normal

N. V (trigeminus)

• Pergerakan mata (ke lateral) : Dalam batas normal• Sikap bulbus : Simetris• Melihat kembar : (-)

N.VI (abducens)

• Mengerutkan dahi : Simetris kanan = kiri • Menutup mata : Dalam batas normal• Memperlihatkan gigi : Plica nasolabialis simetris

• Bersiul : Tidak dilakukan• Perasaan lidah• 2/3 bagian depan lidah : Tidak dilakukan

N.VII (fascialis)

Nervus kranialis•Detik arloji : Baik•Suara berbisik : Tidak dilakukan •Tes Weber : Tidak dilakukan•Tes Rinne : Tidak dilakukan•Tes Swabach : Tidak dilakukan

N.VIII ( vestibulo cochlear)

•Perasaan lidah•(1/3 bagian belakang) : Tidak dilakukan

•Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)

•Arkus faring : Dalam batas normal•Uvula : Tidak deviasi•Berbicara : Dalam batas normal•Menelan : Dalam batas normal

N.X (vagus)

•Menengok : Dalam batas normal•Mengangkat bahu : Dalam batas normal

N.XI (asesorius)

•Pergerakan lidah : Dalam batas normal•Lidah deviasi : (-)•Artikulasi : Dalam batas nrmal

N.XII (hipoglosus)

• Dalam batas normalFungsi luhur

• Badan• Respirasi : Torako

abdominal• Bentuk kolumna vetebralis : Dalam batas

normal• Pergerakan• kolumna vetebralis : Dalam batas

normal• Refleks kulit perut atas : Tidak

dilakukan • Refleks kulit perut tengah : Tidak

dilakukan • Refleks kulit perut bawah : Tidak

dilakukan

Badan dan

anggota gerak

Anggota gerak atasMotorik : +/+• Pergerakan : +/+• Kekuatan : 5/5 • Tonus : Baik• Atropi : (-)

Refleks • Biceps : +/+• Trisep : +/+• Brakio Radialis : +/+• Radius : +/+• Ulna : +/+• Hoffman/trommer : Tidak dilakukan• Sensibilitas : Dalam batas

normal• Taktil : Dalam batas

normal• Nyeri : (-)• Suhu : Dalam batas

normal• Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan• Lokalis : Tidak dilakukan• Getar : Tidak

dilakukan

Anggota gerak bawahMotorik : +/+•Pergerakan : +/+•Kekuatan : 5/5•Tonus : Baik•Atropi : (-)•Sensibilitas :Hipestesi pada daerah betis depan kiri

•Taktil : Dalam batas normal

•Nyeri : (-)•Suhu : Dalam batas normal

•Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

•Lokalis : Tidak dilakukan•Getar : Tidak dilakukan

Refleks fisiologis•Patella

: +/+ •Achilles : +/+

Refleks patologis•Babinsky : (-/-)•Chaddock : (-/-)•Openhaeim : (-/-)•Gordon : (-/-)•Schaefer : (-/-)•Mendel Bechtrew : Tidak dilakukan

•Rosolimo : Tidak dilakukan

•Klonus paha : (-/-)•Klonus kaki : (-/-)•Chvostex’s sign : (-)•Trousseau’s sign : (-)•Test Laseque : (-/+)•Test brudzinsky I/II/III/IV : (-)•Test kernig : (-/+)•Test bragard : (-/+)•Meningial Sign : Kaku kuduk (-)•Patrick: Tidak dilakukan

•Kontra patrick : Tidak dilakukan

• Cara berjalan : Tidak dilakukan

• Test Romberg : Tidak dilakukan

• Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan• Ataksia : Tidak dilakukan• Rebound phenomen : Tidak dilakukan

Koordinasi, Gait dan keseimbangan

• Tremor : (-)• Athetosis : (-)• Mioklonik : (-)• Khorea : (-)

Gerakan – gerakan abnormal

• Miksi : Dalam batas normal

• Defekasi : Dalam batas normal

Fungsi vegetatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium(29 Oktober 2015)

HematologiDarah rutin• Hemoglobin : 12,2 g/dL• Hematocrit : 36 %• Lekosit : 5.640 /mm3• Trombosit : 245.000 /mm3• Eritrosit : 4,05 juta/mm3• Laju endap darah : 26/45 mm/jam

2. Kimia klinik• AST (SGOT) : 22 U/L• ALT (SGPT) : 27 U/L• Ureum

: 25 mg/dL• Kreatinin : 0,7

mg/dL• Kolesterol Total

: 197 mg/dL• Kolesterol HDL

: 68 mg/dL• Kolesterol LDL

: 105 mg/dL• Trigliserida : 57

mg/dL• Glukosa darah puasa : 66

mg/dL• Asam urat : 2,9

mg/dL

Elektrolit• Natrium (Na) : 138

mEq/L• Kalium (K) : 4,2

mEq/L• Klorida (Cl) : 117

mEq/L• Kalsium (Ca bebas) : 4,34

mg/dL

2. Foto Vertebrae Lumbosakral AP dan Lateral(30 September 2015)

2. Foto Vertebrae Lumbosakral AP dan Lateral(30 September 2015)

RADIOLOGI EXPERTISE:

• Curve dan alignment vertebrae lumbosacral tampak normal.• Besar, bentuk dan densitas tulang vertebrae lumbosacral

tampak normal.• Facies articularis superior dan inferior tidak tampak sklerotik.• Discus dan foramen intervertebralis tidak tampak menyempit.• Paedicle normal.• Tidak tampak osteofit.

• Kesan : Corpora vertebrae lumbosacral tampak normal.

RINGKASAN

Perempuan, 24 tahun, datang dengan keluhan

nyeri pada punggung kiri bawah menjalar

sampai kaki kiri sejak ± 1 bulan SMRS.

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah

punggung bawah kiri, menjalar ke paha kiri

bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga

punggung kaki kiri.

Kesemutan (+) rasa kesetrum (+) dirasakan

tidak tiap hari, dirasakan saat

melakukan aktivitas berdiri, berlari, dan

membawa barang yang berat.

Keluhan hilang posisi berbaring.

Keluhan bertambah saat batuk , bersin, dan mengejan.

± 3 minggu SMRS pasien ke RS di daerah Bandung, dokter

mengatakan bahwa pasien mengalami sakit saraf kejepit,

dokter menyarankan untuk dirawat namun pasien

menolak untuk dirawat.

± 2 minggu SMRS pasien merasa sakitnya semakin bertambah hebat. Sulit berjalan (+) tidak

dapat tidur terlentang (+) pasien tidur dengan posisi miring ke

kanan. Gerakan kaki kiri terbatas (+), sulit menekuk kaki kiri (+).

Tidak dapat membungkuk (+) tidak dapat jongkok (+).

Sakitnya bertambah saat batuk dan mengejan. Baal (+) pada atas mata kaki kiri

bagian luar. Tidak merasakan sensasi nyeri

(+).

Kemudian berobat kembali

ke dr. H. Nasir Okbah, Sp.S ,

dokter menyarankan

pasien dirawat.

Sering dalam posisi duduk (+) sering

untuk mengangkat beban berat (+).

•Kesadaran : Compos mentis•GCS : 15 (E 4.M6.V5)•Tekanan darah : 110/70 mmHg•Nadi : 64 x/ menit•Respirasi : 21 x/ menit•Suhu : 36,2 oC•Jantung : Dalam batas normal•Paru dan abdomen : Dalam batas normal

Status Present

•Dalam batas normal

Status Psikis

•Cor : BJ I-II reg murmur (-), Gallop (-)•Pulmo: VBS ka = ki Rh-/-, Wh-/-

Status Interna

•Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)•Saraf Otak : Pupil bulat isokor•Motorik : 5 5 5 5•Tonus : Baik •Sensorik : Hipestesi pada daerah betis depan kiri•Fungsi Luhur : Baik•Fungsi vegetatif : Baik•Refleks fisiologis : (+/+)•Refleks patologis : (-/-)•Test Laseque : (-/+)•Test kernig : (-/+)•Test bragard : (-/+)

Status Neurologis

Radikulopati lumbal e.c Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis

Rencana AwalRe

ncan

a D

iagn

osis Hematologi lengkap

Foto Vertebrae Lumbosakral AP dan LateralMRI/CT Scan Vertebrae LumbosakralMyelographyNCSEMG

Renc

ana

tera

pi Terapi umum• Monitor tanda vital

T,N,R.S• Observasi nyeri punggungTerapi khusus • Inf RL + cernevit 20

gtt/mnt• Inj Ranitidin 2x1 IV• Inj Dynastat 2x½ IV• Inj Dexamethasone 3x1 IV• Tab Myores 2x½ PO• Tab Provelyn 2x75mg PO

Renc

ana

eduk

asi Hindari mengangkat

beban berat.Hindari kelelahan fisik.Istirahat yang cukup.Pola makan teratur.

Prognosis• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UPTERLAMPIR

DEFINISIRadikulopati merupakan keadaan

terjadinya gangguan pada radiks/serabut saraf, yang sesuai dengan distribusi

serabut sarafnya dan menyebabkan nyeri radikuler, dapat disertai dengan paresthesia

dan rasa raba yang berkurang, gangguan motorik (cram, atropi twiching dan refleks fisiologi yang menurun) serta nyeri pada

vertebra.

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

ANATOMI

ETIOLOGI• Degenerasi diskus intervertebralis• Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi• Trauma berat atau terjatuh• Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor Risiko

– Usia >30 tahun– Hamil – Body Mass Indeks (BMI)–Merokok, tidak olah raga– Faktor fisik/ pekerjaan– Jenis kelamin

Klasifikasi

• Hernia servikalis• Hernis thorakalis• Hernia lumbosakral

Patofisiologi

Patofisiologi

• Nukleus Pulposus dapat keluar melalui robekan ini. Serat sentral dari diskus merupakan area bebas nyeri, sehingga robekan awal tidak terasa sakit.

Progresifitas diskus

• Degenerasi diskus• Prolaps • Ekstrusi • Sequestrasi

ANAMNESIS• Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha

bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

• Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

• Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka).

• Nyeri Spontan• Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,

sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.• Riwayat mengangkat atau memutar badan saat memegang benda berat• Duduk lama• Riwayat jatuh• Tanyakan pada pasien mengenai umur, pekerjaan, juga tanyakan tentang status pekerjaan

dan hari terakhir kerja pasien• Tanyakan riwayat pengobatan sebelumnya seperti : operasi, obat-obatan, terapi psikiatrik

• Pemeriksaan Motoris– Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring

ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

– Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

• Tes Refleks– Refleks tendon achilles menurun atau menghilang

jika radiks antara L5 – S1 terkena.

Pemeriksaan fisik

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian

medial dari ibu jari kaki (L5).3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari

kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).– Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit– Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.

5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi.

6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.

7. Tes kernique

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan radiologis :– Foto polos Lateral (didapatkan

hilangnya lordosis pada lumbal) dan anterior posterior (menyempitnya diskus intervertebralis

– MRI– Scanning tulang ( bone scanning)

Diagnosis Banding

• Fraktur kompresi lumbal• Penyakit degeneratif diskus lumbal• Osteoporosis • Achiles tendon injuries and tendonitis• Nyeri panggul

Penatalaksanaan

• Non surgical– Istirahat diikuti mobilisasi bertahap– Terapi farmakologis– Fisioterapi dan latihan– Korset pinggang

Penatalaksanaan

• Surgical – Mikrodissektomi (gold standart)– Laminektomi lumbal– Chymopapain injection– Arthroscopic lumbar discectomy– Microendoscopic surgery

Mikrodissektomipasien dengan nyeri menjalar sampai kaki minimal 2 minggu dan tidak berkurang dengan terapi non-surgical

…ALHAMDULILLAH…TERIMAKASIH

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta

Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004

5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri- pinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010]

7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 9 Desember 2010]

8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.

9. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Mansjoer, Arif, et all., 2007.