CASE REPORT A. Identitas Pasien Nama : Ny. H Umur : 54 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Status : Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Pasirwangi Tanggal Masuk: 27- 9-2015 B. Anamnesis 1. Autoanamnesis. Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing berputar sejak 4 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. gejala berkurang jika pasien menutup matanya. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit. Menurut keterangan pasien, Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan kepalanya ke sebelah kiri. Pasien merasa yang berputar lingkungan. Saat menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CASE REPORT
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pasirwangi
Tanggal Masuk : 27- 9-2015
B. Anamnesis
1. Autoanamnesis.
Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing berputar sejak 4 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang
sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan
hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. gejala berkurang jika pasien
menutup matanya. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit. Menurut keterangan
pasien, Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan
kepalanya ke sebelah kiri. Pasien merasa yang berputar lingkungan. Saat
menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah
sudah lebih dari 10x berwarna kuning dirasakan oleh pasien. Pasien juga
mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya. Pendengaran pasien
dirasakan menjadi terganggu karena bunyi ini. Tidak ada gangguan kesadaran, tidak
merasa kelemahan anggota gerak atau terasa kesemutan. Makan minum baik tidak
berkurang rasanya. Pandangan tidak dobel, bicara baik tidak ada kelainan. riwayat
trauma pada bagian kepala dan leher (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan .
Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat penyakit serupa (-)
1
b. Riwayat hipertensi (+) : Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak
dipantau dan tanpa pengobatan.
c. Riwayat Stroke sebelumnya (+) : pasien pernah menderita stroke 4 bulan SMRS
dan telah di obati oleh mantri.
d. Riwayat DM (-)
e. Riwayat asam urat (-)
f. Riwayat kolesterol (-)
g. Riwayat penyakit jantung (-)
h. Riwayat trauma kepala (-)
i. Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Riwayat hipertensi (-)
b. Riwayat DM (-)
c. Riwayat alergi (-)
d. Riwayat kolesterol (-)
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga dengan ekonomi cukup. Hidup dengan seorang
Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan kepalanya ke sebelah kiri ,saat menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah sudah lebih dari 10x dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : compos mentis
GCS (E4, V5, M6)TD : 170/ 100N : 84 x/menit
S : 36,2 C
RR : 20 x /menit
a. N. III (okulomotorius)
Nistagmus +
b. N. VIII (akustikus)
Kanan Kiri
Mendengar suara berisik - +
Mendengar suara detik arloji - -
Tes weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes rinne + +
Tes schwabah + +
12
Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:
Cara berjalan : lambat berhati-hati
Tes Romberg : bergoyang menjauhi garis tengah saat mata tertutup
Dix- Halipke Test : nistagmus (+)
Nistagmus : (+)
e. Diagnosis
Vertigo Vestibular Perifer
f. Diagnosis Banding
a. Vertigo sentral
Vertigo sentral dapat dikaitkan dengan gejala neurologis lain seperti tanda-tanda
serebelar, ataksia, diatria, diplopia, gangguan visual, atau kelemahan ekstremitas.
Pasien dapat memiliki faktor resiko penyakit serebrovaskuler, beberapa penyebab
vertigo sentral termasuk migrain, insufisiensi vertebrobasiler, stroke, TIA (transient
ischemia attack), tumor dan multipel sklerosis.
Pasien dengan vertigo sentral datang dengan keadaan pusing berputar seperti vertigo
perifer, dari anamnesis yang terperinci dapat diambil keputusan termasuk vertigo
sentral atau perifer. Meskipun vertigo sentral kurang umum, beberapa penyebab vertigo
sentral dapat berpotensi fatal sehingga dibutuhkan anamnesis baik.
b. Ménière's disease,yang ditandai vertigo,gangguan pendengaran (tinnitus : sensasi
/suara berdenging),penurunan pendengaran,seringkali berhubungan dengan rasa
tertekan pada telinga,serangan vertigo dapat mulai 1-24 jam,tetapi seringkali disertai
gangguan keseimbangan permanen/menetap dan telinga serasa berdenging yang bisa
semakin terasa memberat,penurunan pendengaran pada jenis ini bisa membaik,tetapi
bisa juga permanen
c. Neuritis Vestibuler
13
Pada vertigo ini disebabkan oleh virus, vertigo hebat namun durasi serangan lebih
panjang. Gejala tidak disertai gangguan telinga dan tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi.
g. Usulan Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dan GDS untuk mengetahui adakah kelainan lain seperti
anemia atau glukosa darah rendah yang dapat menyebabkan tubuh lemah dan mengeluh
pusing seperti berputar.
b. Pemeriksaan imaging
CT scan untuk menyingkirkan diagnosis dengan vertigo sentral yang disebabkan oleh
stroke perdarahan atau infark dan untuk mendeteksi adanya pelebaran aquaductus
koklearis dan vestibularis.
c. Konsul spesialis Telinga Hidung Tenggorok
h. Terapi
Inf Asering 15 tpm
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Pantoprazole 1 x 40 mg
Inf Asering 15 tpm
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Pantoprazole 1x40mg
Inj Neurotam 2 x 3 gr
Inj Kalmeco 2 x 1 amp
Merislon 3 x 12 mg po
Inj Kalmeco 2 x 1 amp
Merislon 3 x 12 mg po
i. Prognosa
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam
14
Follow up
Tanggal Catatan Instruksi
29/9/15 s/ Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan kepalanya ke sebelah kiri ,saat menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah sudah lebih dari 10x dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya
Riwayat HT +, stroke + , jantung -,
O/ KU : SST : 170/100N: 84x/ menit R: 20xS: 36,2 Vaskular breathing sound kanan dan kiri simetrisRonkhi -/- wheezing -/- jantung I-II murni reguler Murmur -/- gallop -/-
SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus +N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-
A/ Observasi Vertigo Perifer
P/
Inf Asering 15 tpm
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Pantoprazole 1x40mg
Inj Neurotam 2 x 3 gr
Inj Kalmeco 2 x 1 amp
Merislon 3 x 12 mg po
30/9/15 S/ Pusing yang terasa berputar sejak semalam
dirasakan semakin berat
P/
Inf Asering 15 tpm
15
O/ KU : SST : 200/110N: 84x/ menit R: 20xS: 36,2 Vaskular breathing sound kanan dan kiri simetrisRonkhi -/- wheezing -/- jantung I-II murni reguler Murmur -/- gallop -/-
SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus +N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-
A/ Observasi Vertigo Perifer
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Pantoprazole 1x40mg
Inj Neurotam 2 x 3 gr
Inj Kalmeco 2 x 1 amp
Merislon 3 x 12 mg po
/10/15 S/ Pusing yang berputar dirasakan semakin
membaik
O/ KU : SST : 180/120N: 80x/ menit R: 20xS: 36,2 Vaskular breathing sound kanan dan kiri simetrisRonkhi -/- wheezing -/- jantung I-II murni reguler Murmur -/- gallop -/-
SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus -N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-
A/ Observasi Vertigo Perifer
P/
Inf Asering 15 tpm
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Pantoprazole 1x40mg
Inj Neurotam 2 x 3 gr
Inj Kalmeco 2 x 1 amp
Merislon 3 x 12 mg po
Boleh Pulang
R/ Merislon 12mg 3x1 Po
AB vask 10 mg 0-0-1 Po
Neurotam 10 mg 0-0-1 Po
16
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek. Keluhan yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tidak stabil (giddiness) atau rasa pusing
(dizziness). Deskripsi dari keluhan penting agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala
sefalgi, terutama dikalangan awam keluhan antara pusing dan nyeri kepala sering
digunakan bergantian.
Vertigo (latin: vertere) adalah memutar-merujuk pada sensasi berputar sehingga
mempengaruhi keseimbangan yang umumnya disebabkan gangguan pada sistem
keseimbangan (Riyanto, 2004).
17
Vertigo merupakan gangguan yang disebabkan oleh penyakit vestibuler perifer
ataupun disfungsi sentral sehingga dibedakan antara vertigo sentral dan perifer. Istilah
vertigo perifer menunjukkan kelainan atau gangguan yang terjadi di sistem vestibuler,
pada end organ (utrikulus maupun kanalis semisirkularis ) maupun saraf perifer
(Wahyudi, 2012).
Syndrom meniere merupakan sekumpulan gejala berupa vertigo, gangguan
pendengaran, tinnitus dan rasa penuh didalam telinga (PERDOSSI, 2006).
B. Klasifikasi
Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di
perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular).7
1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara.
Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar
penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Yang
termasuk dalam kelompok ini antara lain :
Mabuk gerakan (motion sickness)
Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround)
berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan
sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan
yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca
waktu mobil bergerak.
Mabuk ruang angkasa (space sickness)
Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness).
Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis
semisirkularis dan otolit.
Vertigo ketinggian (height vertigo)
Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor
oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala
vegetatif.
2. Patologik : - sentral
- perifer
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :2
18
a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum
b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII)
c. Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah yang
rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik.
Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo
akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki
mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua
karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar. 7
Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentralLesi Sistem vestibuler (telinga dalam,
saraf perifer)Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)
Penyebab Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV), penyakit maniere, neuronitis vestibuler, labirintis, neuroma akustik, trauma